Ocena czêstoci wystêpowania uszkodzeñ struktur wewn¹trzstawowych kolana u chorych z czynn¹ chrz¹stk¹
41
The prevalence of intraarticular lesions in patients with active
growth plate
Bira M.
, Paradowski P.T.
, Synder M.
, Witoñski D.
Medical University of £ód, Poland, Second Chair of Orthopedies:
Department of Orthopedies and Pediatrics Orthopedies,
e-mail: mbira@wp.pl;
Clinical Department of Reconsrtuction and
Knee Athroscopic Surgery
Anterior cruciate ligament (ACL) injuries are becoming increasin-
gly prevalent in children and adolescents. In those who had under-
gone ligament injuries progressive meniscal damage is frequently
observed. This, in turn, can lead to osteoarthritis in older age.
The aim of the study was to assess the prevalence of ACL injury
and/or other intraarticular lesions in patients with active growth
plate.
Materials and methods. 59 patients (30 girls and 29 boys) with an
average age of 15.5 years (range 7-16 years) were included in the
study. Thirty-nine injuries occurred during sports activities. Average
time between knee trauma and surgery was 7,3 months (range 1
week-3 years). The relationships between meniscal and ligament
injuries were analyzed by means of logistic regression.
Results. Of all 50 patients had meniscal tears (36 localized in the
medial side) and 35 ACL tears. Both type of injuries occurred toge-
ther in 26 patients. Three patients had undergone additional cartila-
ge injury. We observed that in patients with ACL injury medial meni-
scus tear was found with higher frequency (20 knees, 57%) than
lateral one (6 knees, 17%). Although meniscal tear was slightly hi-
gher distributed in boys (27/29) than in girls (23/30), sex appeared
not to be the risk factor to knee injury.
Conclusions. Anterior cruciate injuries are common in adolescents
and have similar character to those observed in adults. Higher inci-
dence of medial meniscus tear may be related to chronic anterolate-
ral knee instability caused by delay in surgical treatment.
Key words: arthroscopy, anterior cruciate ligament, meniscal inju-
ries, children
Pol. Merk. Lek., 2006, XXI, 121, 41
Ocena czêstoci wystêpowania uszkodzeñ struktur
wewn¹trzstawowych kolana u chorych z czynn¹ chrz¹stk¹
wzrostow¹
MIROS£AW BIRA
, PRZEMYS£AW TOMASZ PARADOWSKI
, MAREK SYNDER
, DARIUSZ WITOÑSKI
Uniwersytet Medyczny w £odzi, II Katedra Ortopedii:
Klinika Ortopedii i Ortopedii Dzieciêcej, kierownik: prof. dr hab. med. M. Synder;
Oddzia³ Kliniczny Chirurgii Rekonstrukcyjnej i Artroskopowej Stawu Kolanowego, kierownik: dr hab. med. D. Witoñski
Ocena czêstoci wystêpowania uszkodzeñ struktur wewn¹trz-
stawowych kolana u chorych z czynn¹ chrz¹stk¹ wzrostow¹
Bira M.
, Paradowski P.T.
, Synder M.
, Witoñski D.
Uniwersytet Medyczny w £odzi, II Katedra Ortopedii:
Klinika Ortopedii i
Ortopedii Dzieciêcej, e-mail: mbira@wp.pl;
Oddzia³ Kliniczny Chi-
rurgii Rekonstrukcyjnej i Artroskopowej Stawu Kolanowego
Uszkodzenia struktur wewn¹trzstawowych stawu kolanowego, w tym
wiêzad³a krzy¿owego przedniego (ligamentum cruciatum anterius
LCA), wystêpuj¹ coraz czêciej u dzieci i m³odzie¿y. Towarzysz¹ im
nierzadko uszkodzenia ³¹kotek. Oba typy uszkodzeñ powoduj¹ nie-
stabilnoæ stawu, a to z kolei mo¿e byæ w wieku doros³ym przyczyn¹
choroby zwyrodnieniowej tego stawu.
Celem pracy by³a ocena czêstoci wystêpowania uszkodzeñ LCA
oraz struktur wewn¹trzstawowych kolana u chorych z czynn¹ chrz¹st-
k¹ wzrostow¹.
Materia³ i metody. Badaniem objêto 59 chorych (30 dziewcz¹t i 29 ch³op-
ców) w wieku 7-16 lat (rednia 15,5 lat). Podczas zajêæ sportowych urazu
dozna³o 39 osób sporód badanych. Czas od urazu do zabiegu operacyj-
nego wynosi³ od tygodnia do 3 lat (rednio 7,3 miesi¹ca). Analizy czêstoci
i oceny ryzyka wystêpowania poszczególnych typów uszkodzeñ dokona-
no z u¿yciem modeli regresji logistycznej.
Wyniki. U 50 chorych stwierdzono uszkodzenia ³¹kotek (36 przy-
padków dotyczy³o ³¹kotki przyrodkowej), a u 35 uszkodzenie LCA. Oba
typy uszkodzeñ wystêpowa³y jednoczenie u 26 chorych. U trojga pa-
cjentów wykazano ponadto uszkodzenie chrz¹stki stawowej. W bada-
nej grupie sporód 35 chorych z uszkodzeniem LCA a¿ u 26 stwierdzo-
no tak¿e uszkodzenie ³¹kotkowe. Natomiast 20 dzieci (57% z uszko-
dzeniami LCA) mia³o uszkodzon¹ ³¹kotkê przyrodkow¹ i 6 ³¹kotkê
boczn¹ (17%). Choæ zaobserwowano wiêksz¹ czêstoæ uszkodzeñ ³¹-
kotkowych u ch³opców (27 uszkodzeñ na 29 badanych chorych) ni¿ u
dziewcz¹t (23/30), to jednak p³eæ nie okaza³a siê istotnym czynnikiem
ryzyka wyst¹pienia tych uszkodzeñ.
Wnioski. Uszkodzenia obserwowane w stawach kolanowych cho-
rych z czynn¹ chrz¹stk¹ wzrostow¹ i z rozerwanym przednim wiê-
zad³em krzy¿owym maj¹ podobny charakter jak u doros³ych. Wiêk-
sza czêstoæ uszkodzeñ ³¹kotki przyrodkowej towarzysz¹ca w na-
szym materiale uszkodzeniom LCA wynika prawdopodobnie z pó-
nego zg³aszania siê chorych z niestabilnoci¹ przednio-boczn¹ na
leczenie specjalistyczne.
S³owa kluczowe: artroskopia, wiêzad³o krzy¿owe przednie, urazy
³¹kotkowe, dzieci
Pol. Merk. Lek., 2006, XXI, 121, 41
Uszkodzenia wiêzad³a krzy¿owego przedniego (ligamentum
cruciatum anterius LCA) s¹ jednym z najczêstszych na-
stêpstw urazów sportowych stawu kolanowego. Jeszcze w
latach 70. XX wieku uwa¿ano, ¿e uszkodzenie wiêzad³a u
osób niedojrza³ych szkieletowo wystêpuje rzadko [2, 16].
Coraz wiêksza aktywnoæ sportowa dzieci oraz mo¿liwoci
diagnostyczne stawu kolanowego, a tak¿e znaczne zainte-
resowanie specjalistów kontuzjami stawowymi u dzieci i m³o-
dzie¿y powoduj¹, ¿e uszkodzenia LCA i ³¹kotek stawowych
u osób z czynn¹ chrz¹stk¹ wzrostow¹ s¹ rozpoznawane co-
raz czêciej [10]. Problem ten nabiera szczególnego znacze-
nia, gdy¿ panuje przekonanie, ¿e uszkodzenia wewn¹trzsta-
wowe towarzysz¹ce rozerwaniu LCA u chorych niedojrza-
³ych szkieletowo mog¹ wp³ywaæ w du¿ym stopniu na czyn-
noæ kolana w wieku doros³ym.
Celem pracy by³a ocena czêstoci wystêpowania uszko-
dzeñ LCA oraz struktur wewn¹trzstawowych kolana u osób z
czynn¹ chrz¹stk¹ wzrostow¹.
M. Bira, P.T. Paradowski, M. Synder, D. Witoñski
42
MATERIA£ I METODY
Ocen¹ retrospektywn¹ objêto 59 chorych (30 dziewcz¹t, 29
ch³opców) w wieku od 7 do 16 lat (rednia 15,5 lat), u których
w latach 1997-2004 wykonano artroskopiê diagnostyczno-
operacyjn¹ stawu kolanowego. Czas od urazu stawu do za-
biegu operacyjnego wynosi³ od tygodnia do 3 lat (rednio 7,3
miesi¹ca). Dokumentacja zawiera³a dane dotycz¹ce uszko-
dzenia wiêzade³ krzy¿owych, chrz¹stki stawowej, ³¹kotek oraz
innych struktur wewn¹trzstawowych kolana. W analizie
uwzglêdniono wiek, p³eæ, mechanizm urazu (rodzaj uprawia-
nej dyscypliny sportowej), a tak¿e miejsce zamieszkania cho-
rych. Dane demograficzne badanych chorych przedstawio-
no w tabeli 1.
W celu oceny zwi¹zku miêdzy rodzajem uszkodzeñ sta-
wu kolanowego a mechanizmem urazu, p³ci¹ oraz miej-
scem zamieszkania zastosowano modele regresji logi-
stycznej. Ryzyko wyst¹pienia uszkodzeñ okrelano w 95%
przedzia³ach ufnoci (95% CIs). Ryzyko wyst¹pienia okre-
lonych typów uszkodzeñ kolana oceniano jako znamien-
ne przy poziomie istotnoci p£0,05. Do oceny zwi¹zków
miêdzy danymi zastosowano test korelacji rang Spearma-
na. Wspó³zale¿noci oceniano jako znamienne statystycz-
nie przy poziomie istotnoci p£0,05. Obliczenia statystycz-
ne wykonywano przy u¿yciu programu SPSS dla Windows
w wersji 13.0 (SPSS Inc.).
WYNIKI
Dzieci powy¿ej 14 roku ¿ycia stanowi³y 96% badanych. U 45
pacjentów (76%) przyczyn¹ urazu by³o uprawianie sportu
(najczêciej by³a to pi³ka no¿na). Jednoczesne uszkodzenie
LCA i ³¹kotki bocznej zaobserwowano u 6 pacjentów, a uszko-
dzenie wiêzad³a i ³¹kotki przyrodkowej u 20 leczonych.
Uszkodzenie LCA dotyczy³o najczêciej okolicy przyczepu
udowego. Uraz ³¹kotki mia³ zazwyczaj charakter pod³u¿ne-
go, pionowego uszkodzenia. U 3 chorych (5%) uszkodze-
niom pierwotnych i wtórnych stabilizatorów kolana towarzy-
szy³o uszkodzenie powierzchni chrzêstnej rzepki i k³ykci.
Charakterystykê uszkodzeñ struktur wewn¹trzstawowych
kolana przedstawiono w tabeli 1.
Ryzyko uszkodzenia LCA nie by³o zwi¹zane z miejscem
zamieszkania chorego, jego p³ci¹, czasem, jaki up³yn¹³ od
doznania urazu do zabiegu operacyjnego czy te¿ z charakte-
rem urazu (sportowy, niesportowy) zarówno wówczas, gdy
zmienne te by³y rozpatrywane oddzielnie, jak i w analizie sko-
jarzonej. Podobne wyniki uzyskano w analizie ryzyka wyst¹-
pienia uszkodzeñ ³¹kotek. Zaobserwowano przy tym wiêk-
sz¹ czêstoæ uszkodzeñ ³¹kotkowych u ch³opców (27 uszko-
dzeñ na 29 badanych chorych) ni¿ u dziewcz¹t (23/30), ale
wielkoæ ryzyka wyst¹pienia tych uszkodzeñ nie okaza³a siê
znamienna statystycznie (p = 0,08; OR = 4,8; 95%CI 0,9-
26,9). Ocena wp³ywu p³ci chorego bez uwzglêdnienia innych
rozpatrywanych cech równie¿ nie wykaza³a istotnoci staty-
stycznej (p = 0,1; OR = 4,1; 95%CI 0,8-21,8).
OMÓWIENIE
Badania epidemiologiczne prowadzone w Stanach Zjedno-
czonych Ameryki Pó³nocnej wskazuj¹, ¿e 1-4% wszystkich
rekonstrukcji LCA dotyczy niedojrza³ych szkieletowo chorych
[11]. Czêstoæ rozerwania LCA u doros³ych okrela siê jako
wielkoæ 1/1750 osób poni¿ej 45. roku ¿ycia. Natomiast czê-
stoæ uszkodzeñ wiêzad³a u dzieci mieci siê w przedziale 1/
50 tys. do 1/200 tys. [4]. Uszkodzenie LCA u niedojrza³ych
szkieletowo pacjentów poni¿ej 14. roku ¿ycia obserwuje siê
czêciej u ch³opców [9]. Nasze badania potwierdzi³y, ¿e uszko-
dzenie o charakterze z³amania awulsyjnego koci piszczelo-
wej lub uszkodzenia czêciowe rozpoznaje siê u m³odszych
wiekiem pacjentów [1]. W miarê dojrzewania czêciej obser-
wuje siê natomiast pe³ne rozerwanie oraz uszkodzenia we-
wn¹trzstawowe o typie zbli¿onym do stwierdzanych u doro-
s³ych [8, 12]. Badania wskazuj¹ tak¿e, ¿e wród m³odych
kobiet graj¹cych w koszykówkê uszkodzenia LCA wystêpuj¹
8 razy czêciej ni¿ w tej samej grupie wiekowej mê¿czyzn
[14]. Williams i wsp. [17] w ocenie retrospektywnej 24 m³o-
dych chorych, u których wykonano artroskopiê z powodu
podejrzenia uszkodzenia ³¹kotek lub niekostnego uszkodze-
nia LCA, stwierdzili, ¿e u 56% tych chorych uszkodzeniu LCA
towarzyszy³o tak¿e uszkodzenie ³¹kotek. 21% uszkodzeñ ³¹-
kotek stanowi³y uszkodzenia obwodowe, które w artroskopii
wykazywa³y cechy samoistnego wygojenia [17]. W przepro-
wadzonych przez nas badaniach stwierdzilimy wspó³istnie-
nie uszkodzenia ³¹kotek z rozerwaniem LCA u 73% leczo-
nych. Uszkodzenia ³¹kotek czêciej towarzysz¹ urazom LCA
ni¿ wiêzad³a krzy¿owego tylnego [3, 6]. Czêstoæ uszkodzeñ
³¹kotek towarzysz¹cych ostremu rozerwaniu LCA wynosi,
wed³ug ró¿nych autorów, od 35 do 78%. S¹ to zazwyczaj
uszkodzenia typu r¹czka od wiadra [7, 13]. Dotycz¹ naj-
czêciej unaczynionej, 1/3 zewnêtrznej okolicy rogu tylnego
lub po³¹czenia ³¹kotkowo-torebkowego. Taka lokalizacja
umo¿liwia ich zszycie lub leczenie nieoperacyjne [14]. W sta-
nach przewlek³ego uszkodzenia LCA czêstoæ uszkodzeñ
³¹kotek znacznie siê zwiêksza a¿ do 53-97% [5]. W bada-
nej grupie 35 chorych z uszkodzeniem LCA a¿ u 26 stwier-
dzono tak¿e uszkodzenie ³¹kotkowe. Przy czym 20 dzieci
(57% z uszkodzeniem LCA) mia³o uszkodzon¹ tak¿e ³¹kotkê
przyrodkow¹, a 6 ³¹kotkê boczn¹ (17%). Obserwacja ta nie
jest zgodna z danymi przedstawionymi przez innych auto-
rów. W pracy analizuj¹cej wystêpowanie uszkodzeñ ³¹kotko-
wych ³¹cznie z rozerwaniem LCA u dzieci w wieku 10-14 lat
Millett i wsp. [10] wykazali nie tylko wiêksz¹ czêstoæ uszko-
dzeñ ³¹kotki bocznej, ale tak¿e znamienn¹ wspó³zale¿noæ
miêdzy czêstoci¹ uszkodzeñ ³¹kotki przyrodkowej a cza-
sem, który min¹³ od urazu do zabiegu operacyjnego. Ponie-
wa¿ badane przez wymienionych autorów dzieci by³y opero-
wane rednio oko³o trzech miesiêcy po przebytym urazie,
mo¿na przypuszczaæ, ¿e wiêksza liczba chorych z uszko-
dzeniami ³¹kotki przyrodkowej w naszych badaniach wyni-
ka z przewlek³ej niestabilnoci stawu kolanowego bêd¹cej
Charakterystyka
Grupa badana
n = 59
Dane demograficzne
dziewczêta [%]30 (51)
wiek, rednia ± SD
15,5±1,3
czas od urazu do zabiegu [miesi¹ce], rednia ± SD
7,3±6,8
miejsce zamieszkania *
du¿e miasto [%]45 (76)
ma³e miasto [%]10 (17)
wie [%]4 (7)
Charakter i umiejscowienie urazu
sportowy [%]45 (76)
kolano prawe [%]32 (54)
Rodzaj uszkodzenia [%]
izolowane LCA
9 (15)
LCA + ³¹kotka przyrodkowa
20 (34)
LCA + ³¹kotka boczna
6 (11)
³¹kotka przyrodkowa
16 (27)
³¹kotka boczna
8 (14)
uszkodzenia chrz¹stki
3 (5)
Tabela 1. Charakterystyka chorych
Table 1. Characteristics of patients
SD odchylenie standardowe; * ma³e miasto do 50 tys. mieszkañców,
du¿e miasto powy¿ej 50 tys. mieszkañców
SD standard deviation; * small town up to 50 000 inhabitants, big town
more than 50 000 inhabitants
Ocena czêstoci wystêpowania uszkodzeñ struktur wewn¹trzstawowych kolana u chorych z czynn¹ chrz¹stk¹
43
nastêpstwem pónego (rednio po 7 miesi¹cach) podjêcia
leczenia operacyjnego.
Najczêstszym typem uszkodzenia ³¹kotki jest uszkodze-
nie pod³u¿ne, a najczêstsz¹ lokalizacj¹ urazu okolica rogu
tylnego. W naszym materiale uszkodzenie chrz¹stki stawo-
wej obserwowalimy rzadko, stwierdzaj¹c je tylko w 3 bada-
nych przypadkach.
W dostêpnym pimiennictwie jako dyscypliny sportowe
najczêciej powoduj¹ce uszkodzenie LCA ³¹cznie z uszko-
dzeniem ³¹kotek wymienia siê pi³kê no¿n¹, narciarstwo al-
pejskie i koszykówkê. Tak¿e wród naszych chorych urazy
kolana powstawa³y najczêciej podczas gry w pi³kê no¿n¹.
Uszkodzenie ³¹kotek obserwowano jednakowo czêsto u obu
p³ci. Uszkodzenie ³¹kotki przyrodkowej wystêpowa³o zna-
cz¹co rzadziej u dzieci poni¿ej 14. roku ¿ycia. Podobnie jak
w innych badaniach, prewalencja uszkodzeñ ³¹kotki przyrod-
kowej zwiêksza³a siê wraz z wiekiem, natomiast w odniesie-
niu do ³¹kotki bocznej pozostawa³a na wzglêdnie sta³ym po-
ziomie [5, 15].
WNIOSKI
Uszkodzenia obserwowane w kolanach chorych z czynn¹
chrz¹stk¹ wzrostow¹ i z rozerwanym przednim wiêzad³em krzy-
¿owym maj¹ podobny charakter jak u doros³ych. Uszkodzenie
³¹kotki przyrodkowej obserwuje siê rzadziej u dzieci ni¿ u
m³odzie¿y i doros³ych. Rzadsze wystêpowanie uszkodzeñ
chrz¹stki stawowej mo¿e wi¹zaæ siê z lepszym rokowaniem
odleg³ym w tej grupie leczonych. Wiêksza czêstoæ uszkodzeñ
³¹kotki przyrodkowej towarzysz¹ca w naszym materiale uszko-
dzeniom przedniego wiêzad³a krzy¿owego wynika prawdopo-
dobnie z pónego zg³aszania siê chorych z niestabilnoci¹
przednio-boczn¹ na leczenie specjalistyczne.
PIMIENNICTWO
1. Aichroth P.M., Patel D.V., Zorrilla P.: The natural history and treatment of
rupture of the anterior cruciate ligament in children and adolescents. A
prospective review. J. Bone Joint Surg. [Br], 2002, 84(1), 38-41.
2. Bales C.P., Guettler J.H., Moorman C.T.: 3
H@
. Anterior cruciate ligament
injuries in children with open physes: evolving strategies of treatment.
Am. J. Sports Med., 2004, 32(8), 1978-1985.
3. DeHaven K.E.: Meniscectomy vs. repair: Clinical experience. W: Mow V.
C. i wsp., (ed.): Knee Meniscus: Basic and Clinical Foundations. New
York, Raven Press, 1992, 131.
4. Griffin L.Y., Agel J., Albohm M.J. i wsp.: Noncontact anterior cruciate liga-
ment injuries: risk factors and prevention strategies. J. Am. Acad. Or-
thop. Surg., 2000, 8(3), 141-150.
5. Indelicato P.A., Bittar E.S.: A perspective of lesions associated with ACL
insufficiency of the knee. A review of 100 cases. Clin. Orthop. Relat. Res.,
1985, 198, 77-80.
6. Iobst C.A., Stanitski C.L.: Acute knee injuries. Clin. Sports Med., 2000,
19(4), 621-635.
7. Keene G.C., Bickerstaff D., Rae P.J. i wsp.: The natural history of meni-
scal tears in anterior cruciate ligament insufficiency. Am. J. Sports Med.,
1993, 21(5), 672-679.
8. Kellenberger R., von Laer L.: Nonosseous lesions of the anterior cruciate
ligaments in childhood and adolescence. Prog. Pediatr. Surg., 1990, 25,
123-131.
9. Luhmann S.J.: Acute traumatic knee effusions in children and adolescents.
J. Pediatr. Orthop., 2003, 23(2), 199-202.
10. Millett P.J., Willis A.A., Warren R.F.: Associated injuries in pediatric
and adolescent anterior cruciate ligament tears: does a delay in treat-
ment increase the risk of meniscal tear? Arthroscopy, 2002, 18(9),
955-959.
11. Nottage W.M., Matsuura P.A.: Management of complete traumatic an-
terior cruciate ligament tears in the skeletally immature patient: cur-
rent concepts and review of the literature. Arthroscopy, 1994, 10(5),
569-573.
12. Prince J.S., Laor T., Bean J.A.: MRI of anterior cruciate ligament injuries
and associated findings in the pediatric knee: changes with skeletal ma-
turation. Am. J. Roent., 2005, 185, 756-762.
13. Rubin D.A., Paletta G.A. Jr.: Current concepts and controversies in
meniscal imaging. Magn. Reson. Imaging. Clin. N. Am., 2000, 8(2),
243-270.
14. Schmale G.A., Simonian P.T.: Meniscal Repair in Children and Adole-
scents. Sports Med. Arthros. Rev., 2004, 12(1), 60-68.
15. Thornton D.D., Rubin D.A.: Magnetic resonance imaging of the knee
menisci. Semin. Roentgenol., 2000, 35(3), 217-230.
16. Vaquero J., Vidal C., Cubillo A.: Intra-articular traumatic disorders of the
knee in children and adolescents. Clin. Orthop. Relat. Res., 2005, 432,
97-106.
17. Williams J.S. Jr., Abate J.A., Fadale P.D. i wsp.: Meniscal and nonosse-
ous ACL injuries in children and adolescents. Am. J. Knee Surg., 1996,
9(1), 22-26.
Otrzymano 26 stycznia 2006 r.
Adres: Miros³aw Bira, Klinika Ortopedii i Ortopedii Dzieciêcej Uniwersytetu
Medycznego, 91-002 £ód, ul. Drewnowska 75, tel. (0 60) 264 50 98, e-mail:
mbira@wp.pl