PAŃSTWOWA SZKOŁA WYŻSZA IM. PAPIEŻA JANA PAWŁA II

W BIAŁEJ PODLASKIEJ

WYDZIAŁ NAUK O ZDROWIU

Edyta Radzikowska
Nr albumu: 17857

ROLA FIZJOTERAPEUTY U PACJENTÓW Z USZKODZENIEM WIĘZADEŁ POBOCZNYCH KOLANA

PRACA LICENCJACKA

NA KIERUNKU FIZJOTERAPIA

Praca wykonana pod kierunkiem

tytuł naukowy, imię i nazwisko promotora(12)

Katedra ………………………………………………………..

Zakład ………………………………………………….………

Biała Podlaska, 2017

OŚWIADCZENIE AUTORA PRACY

Świadom odpowiedzialności prawnej oświadczam, że niniejsza praca dyplomowa została napisana przeze mnie samodzielnie i nie zawiera treści uzyskanych w sposób niezgodny z obowiązującymi przepisami.

Oświadczam, że przedstawiona praca nie była wcześniej przedmiotem procedur związanych z uzyskaniem tytułu zawodowego w wyższej uczelni.

Oświadczam ponadto, że niniejsza wersja pracy jest identyczna z załączoną wersją elektroniczną.

Oświadczam, że wyrażam/nie wyrażam zgodę/y na udostępnienie wersji elektronicznej niniejszej pracy w Bibliotece PSW im. Papieża Jana Pawła II w Białej Podlaskiej.

Biała Podlaska, dn. ………..………………

…………………………………….……. czytelny podpis autora pracy

OŚWIADCZENIE PROMOTORA

Oświadczam, że niniejsza praca została przygotowana pod moim kierunkiem
i stwierdzam, że spełnia warunki do przedstawienia jej w postępowaniu o nadanie tytułu zawodowego.

Biała Podlaska, dn. ………..………………

…………………………………….……. czytelny podpis promotora

„Nie sądzę aby istniało w świecie coś okrutniejszego niż strzaskane kolano. Jest tam nie wiem ile kości, ścięgien i innych rzeczy - poprzerywanych licho wie jak. ‘’

Denis Diderot "Kubuś Fatalista i jego Pan"

1. Wstęp.

Kolano to największy staw w organizmie człowieka. Jest on właściwie podstawową dźwignią , umożliwiającą chodzenie. Jest to dość dziwny staw – niby masywny , stabilny , obudowany dużą ilością mięśni i więzadeł , a nadal to taki ‘’kolos na glinianych nogach’’

Dość często jest ono nazywane ‘’koszmarem inżyniera’’ gdyż jego funkcjonowanie wymaga połączenia dwóch przeciwstawnych zadań – stabilności i ruchomości . I choć inżynier spisał się doskonale – współpraca mięśni i więzadeł sprawia że postawiony warunek jest spełniony , to człowiek mimo wszystko potrafi zdemolować tą konstrukcję. W związku z naszą aktywnością, w której praca tego stawu zachodzi w różnych kierunkach a także działaniem sił , kolano działające jako dzwignia długa , jest narażone na wiele różnorakich kontuzji. XXI wiek to zdecydowanie czas sportu – ludzie dbają o swoje ciało , chcą być w formie i cieszyć się piękną sylwetką . Sport to często też oderwanie od żmudnego dnia codziennego. Niestety większość z nich, tak bardzo popularnych i wszystkim znanym to tylko wymysł człowieka , który raczej nie traktował tego za zagrożenie a dobrą zabawę. Dość często budowa kolana nie jest przystosowana a dodając do tego determinację , brak systematyki i skłonność do ekstremalnych wrażeń gatunku ludzkiego sprawia że wcale nie trudno o ‘’tragedię’’

Jak zauważył w powyższym cytacie , Kubuś Fatalista , strzaskane kolano to nie ‘’kaszka z mleczkiem’’. Kolano to ‘’mieszanka ‘’ wszystkich struktur anatomicznych które ze sobą ściśle współpracują . Zniszczenie choćby jednej z nich uniemożliwia człowiekowi lokomocję.Każda z nich może być łatwo uszkodzona , niestety dość często uszkodzeniom tym ulegają więzadła , które właśnie spełniają najważniejszą rolę – stabilizują. Ich uszkodzenia mogą być różnorakie.

Celem tej pracy będzie przedstawienie procesu ‘’naprawczego’’ więzadeł pobocznych , i rola fizjoterapeuty w umożliwieniu powrotu wszystkich utraconych na skutek wypadku lub kontuzji sportowej funkcji więzadeł pobocznych .

Spis treści

Wstęp

Rozdział 1

Anatomia kolana

1. Kości , powierzchnie stawowe , więzadła stawu kolanowego

2. Mięśnie działające na staw kolanowy

3. Mechanika stawu kolanowego

Rozdział 2

Uszkodzenia więzadeł pobocznych kolana – więzadło poboczne piszczelowe (MCL)

2.1 Najczęstsze przyczyny uszkodzenia MCL

2.2 Rodzaje uszkodzeń MCL

2.3 Diagnostyka

Rozdział 3

Uszkodzenie więzadła pobocznego przyśrodkowego

3.1 Najczęstsze przyczyny uszkodzeń

3.2 Rodzaje uszkodzeń

3.3 Diagnostyka

Rozdział 4

Możliwości leczenia

4.1 Zabiegi chirurgiczne rekonstrukcji więzadeł

4.2 Rehabilitacja wczesna

4.3 Rehabilitacja późna

połączeniem kości udowej i piszczelowej , z wyłączeniem kości strzałkowej. Staw współtworzy również trzeszczka – rzepka. Jest to staw złożony ( zawiasowy zmod

2. ROZDZIAŁ 1

ANATOMIA STAWU KOLANOWEGO

1. Powierzchnie stawowe , więzadła

Staw kolanowy , jest największym stawem jaki występuje w ciele człowieka . Jest on yfikowany). Powierzchnie stawowe stawu kolanowego są tworzone przez kłykcie kości udowej oraz wklęsłe kłykcie kości piszczelowej i powierzchnie stawowe rzepki. Całość pokryta jest przez warstwę 5-7mm wysoce zorganizowanej i wyspecjalizowanej tkanki łącznej , inaczej zwanej -chrząstką szklistą.

• Kość udowa (femur)

K ość ta jest najmocniejszą i najdłuższą ze wszystkich występujących w układzie szkieletowym. Jej górny koniec rozpoczyna się głową kości udowej, która osadzona jest na szyjce kości udowej. Na głowie znajduje się ‘’dołek głowy’’ , gdzie przyczepia się więzadło głowy kości udowej. Idąc bocznie od szyjki , widoczny jest wystający krętarz większy. Poniżej niego , przyśrodkowo znajduje się niewielka wyniosłość – krętarz mniejszy kości udowej. Widocznie zgrubiały , dalszy koniec kości udowej utworzony jest poprzez dwa kłykcie :przyśrodkowy i boczny. Służą one do połączenia stawowego z kością piszczelową. Kłykcie różnią się wielkością – przyśrodkowy jest większy od bocznego. Przedziela je głęboki dół międzykłykciowy. Całość tworzy na przedniej stronie kości wklęsłą powierzchnię rzepkową –poprzez którą możliwe jest połączenie jej z rzepką. Powierzchnie boczne kłykci są ograniczone przez nadkłykcie : przyśrodkowe i boczne. Trzon tej kości ma powierzchnię przednią i dwie boczne. Ograniczają one w części dolnej trójkątne , gładkie pole – powierzchnię podkolanową.

• Rzepka (patella)

Zaczynając opis tej struktury , należy wziąć pod uwagę że część literatury uznaje ją za dużą trzeszczkę (wskazywać ma na to jej stosunek do ścięgna) ,część zaś uważa ją za kość (według tego poglądu jest to kość filogenetycznie stara , o charakterze wstecznym) Ta mała , spłaszczona kość jest elementem ścięgna końcowego mięśnia czworogłowego uda. Wyróżniamy w niej powierzchnię przednią i tylną . Powierzchnia przednia – chropowata , jest miejscem przyczepu wspomnianego powyżej ścięgna. Natomiast gładka powierzchnia tylna bierze udział w tworzeniu stawu kolanowego. Obie powierzchnie zbiegają się ze sobą w brzegach bocznych.

• Kość piszczelowa (tibia )

Jest to nie wątpliwie najbardziej znana struktura anatomiczna. Jej budowa jest ściśle związana z jej funkcją – przenoszenie masy ciała na stopę oraz podłoże. Zaliczamy ją do kości długich , dlatego też wyróżniać w niej będziemy nasadę bliższą oraz trzon nasady dalszej. Koniec bliższy łączy się z kością udową w stawie kolanowym oraz ze strzałką w stawie piszczelowo-strzałkowym. Nasada ta składa się z dwóch kłykci : przyśrodkowego i górnego , na których znajdują się odpowiednie powierzchnie stawowe. Powierzchnie stawowe oddziela od siebie wyniosłość międzykłykciowa , którą natomiast tworzą dwa guzki – międzykłykciowy przyśrodkowy i boczny. Pola te służą do przyczepu więzadeł krzyżowych. Trzon kości piszczelowej na przekroju ma kształt trójkątny. Jego brzeg przedni rozpoczyna się na guzowatości piszczelowej , i jest bardzo łatwy do wypalpownia. Natomiast brzeg przyśrodkowy jest nieco łukowaty. Brzeg międzykostny jest miejscem przyczepu błony międzykostnej i jest skierowany w stronę strzałki. Te trzy wymienione brzegi mają za zadanie oddzielić od siebie powierzchnie : przyśrodkową , boczną i tylną. W nasadzie dalszej wyróżniamy natomiast trzy zasadnicze elementy : kostkę przyśrodkową , powierzchnię stawową dolną oraz wcięcie strzałkowe. Ten element piszczeli służy do połączenia ze stopą w stawie skokowo – goleniowym. Od strony bocznej nasada dalsza posiada wcięcie , do którego przylega dalszy koniec strzałki.

• Kość strzałkowa (fibula)

Jest cienką , długą kością podudzia. Jej budowa jest nieco inna , niż kości piszczelowej – jest cieńsza i mniej trwała. Zlokalizowana jest po stronie bocznej kości piszczelowej. W jej budowie wyróżniamy : nasadę bliższą , trzon oraz nasadę dalszą. Nasadę bliższą tworzy głowa strzałki , na której zlokalizowana jest powierzchnia stawowa , służąca do połączenia z kością piszczelową w stawie piszczelowo-strzałkowym. Trzon , podobnie jak w piszczeli , na swoim przekroju przypomina kształt trójkąta. Wyróżniamy w nim trzy brzegi : przedni , tylny oraz międzykostny. Ich zadaniem jest oddzielenie od siebie powierzchni stawowych : przyśrodkowej , bocznej i tylnej. Nasada dalsza przedłuża się w kostkę boczną na której zlokalizowana jest powierzchnia stawowa , służąca połączenia z kością skokową stopy w stawie skokowo-goleniowym. Ponad to koniec ten łączy się za pomocą więzozrostu z kością piszczelową. Kość ta nie bierze udziału w budowie stawu kolanowego.

• Więzadła

Staw kolanowy ze względu na fakt przenoszenia dużych obciążeń , posiada pewne ‘’zabezpieczenia’’ - jego torebka stawowa jest wzmocniona wieloma więzadłami. Również ze względu na fakt wykonywania tak ‘’sprzecznych’’ ze sobą ruchów posiada więzadła krzyżowe oraz więzadła powiązane z łąkotkami , otoczone torebką włóknistą. Ze względu na skomplikowaną budowę stawu wyróżniamy więzadła zewnętrzne i wewnętrzne.

Ryc.1 Staw kolanowy

Wśród nich wyróżniamy :

• WIĘZADŁA ZEWNĘTRZNE

• Więzadło poboczne strzałkowe

Zlokalizowane jest po stronie bocznej stawu , rozpinając się pomiędzy nadkłykciem bocznym kości udowej , a głową strzałki.

• Poboczne piszczelowe

Rozpoczyna się na nadkłykciu przyśrodkowym kości udowej , kończąc się na kłykciu przyśrodkowym kości piszczelowej. Oddaje włókna do łąkotki przyśrodkowej

Więzadła związane z rzepką :

• Więzadło rzepki

Swój początek bierze od wierzchołka rzepki , kończąc się na guzowatości kości piszczelowej. Więzadło to , jest przedłużeniem mięśnia , dokładniej ścięgna mięśnia czworogłowego uda. Pozostałe części tego mięśnia – tj. głowa boczna i przyśrodkowa , biegną po bokach rzepki , tworząc jej dwa troczki : boczny i przyśrodkowy

• Troczki rzepki

Tworzy je głowa boczna i przyśrodkowa mięśnia czworogłowego uda , tworząc dwa troczki : boczny i przyśrodkowy

Więzadła tylnej powierzchni torebki stawowej

• Więzadło podkolanowe skośne

• Więzadło podkolanowe łukowate

• WIĘZADŁA WEWNĘTRZNE

Więzadła krzyżowe

• Więzadło krzyżowe przednie

rozpoczynające się na powierzchni wewnętrznej , biegnąc z tyłu kłykcia bocznego kości udowej przez przednie pole międzykłykciowe , gdzie przyczepia się.

• Więzadło krzyżowe tylnie

Swój początek bierze od wewnętrznej powierzchni kłykcia przyśrodkowego kości udowej , przyczepiając się do pola międzykłykciowego tylnego.

Więzadła związane z łąkotkami :

• Więzadła poprzeczne kolana

• Więzadła łąkotkowo – udowe (przednie i tylne)

Mają swój początek od końca tylnego łąkotki bocznej , tuż obok więzadła krzyżowego krzyżowego (zarówno z przodu jak i tyłu więzadła) Kończą się na kłykciu przyśrodkowym kości udowej

1. MIĘŚNIE DZIAŁAJĄCE NA STAW KOLANOWY

Mówiąc o stawie kolanowym , nie możliwe jest zwrócenie uwagi na aparat mięśniowy , który pełni funkcję stabilizatora czynnego. Ponad to dzięki ich współpracy z powierzchniami stawowymi oraz więzadłami , możliwa jest kinematyka stawu. Na staw kolanowy oddziałują mięśnie uda i goleni. Mięśnie te można podzielić na następujące trzy grupy :

• GRUPĘ PRZEDNIĄ

Do tej grupy kwalifikujemy wszystkie prostowniki. Wśród niej znajduje się : mięsień czworogłowy uda , mięsień krawiecki a także mięsień stawowy kolana

Ryc.2 Grupa przednia m. uda

Mięsień krawiecki (musculus sartorius)

Mięsień ten jest najdłuższym, w całym układzie mięśniowym człowieka. Jego przyczep początkowy znajduje się na kolcu biodrowym przednim górnym. Biegnie on aż prawie do guzowatości piszczeli – przyczep końcowy znajduje się niewiele poniżej i przyśrodkowo niej. Jeżeli chodzi o zakres ruchu , to odpowiada on za : zginanie , odwodzenie oraz obraca udo na zewnątrz. Jest zginaczem stawu kolanowego.

Mięsień czworogłowy uda (musculus quadriceps femori)

Mięsień ten należy do grupy przedniej , i jest za razem najsilniejszym prostownikiem stawu kolanowego. Jak sama nazwa sugeruje mięsień posiada cztery głowy – mięsień prosty uda , mięsień obszerny boczny , mięsień obszerny przyśrodkowy i mięsień obszerny pośredni.

• Mięsień prosty uda (m.rectus femoris)

Jego przyczep początkowy obejmuje kolec biodrowy przedni oraz dolny brzeg panewki stawu biodrowego. Przebiega ku dołowi , tuż przed stawem kolanowym , przechodząc we wspólne ścięgno końcowe

• GRUPA PRZYŚRODKOWA

W tej grupie znajdują się przywodziciele , do których należy mięsień smukły

Mięsień smukły (łac.musculus gracilis)

Przyczepem początkowym mięśnia jest gałąź dolna kości łonowej - wzdłuż spojenia łonowego oraz gałąź kości kulszowej. Przebiega on wręcz idealnie wzdłuż powierzchni przyśrodkowej , ku dołowi gdzie przyczepia się poniżej guzowatości piszczeli , współtworząc tak zwaną gęsią stopkę.

• GRUPA TYLNA

Jest to grupa odpowiadająca za zginanie. Należą do niej : mięsień dwugłowy uda , mięsień półbłoniasty oraz półścięgnisty.

Mięsień półbłoniasty (musculus semimembranosus )

Mięsień ten położony jest pod mięśniem półścięgnistym. Jego przyczep początkowy stanowi guz kulszowy , który w połowie przebiegu przechodzi w brzusiec. Ścięgno końcowe dzieli się na trzy odnogi , z których jedna przyczepia się do kłykcia przyśrodkowego kości piszczelowej . Druga przechodzi w skośne więzadło podkolanowe , a trzecia w powięź goleni. Ta struktura mięśniowa odpowiada w stawie biodrowym za prostowanie i przywodzenie , natomiast w stawie kolanowym pełni funkcję zginacza i nawracacza.

Mięsień półścięgnisty (musculus semitendinous )

Jest to dość długi i smukły mięsień. Zlokalizowany jest w przyśrodkowo tylnej stronie uda. Rozpoczyna się na guzie kulszowym. Przyczep końcowy stanowi tkz. Gęsia stopka . Mięsień odpowiada za prostowanie , oraz słabo przywodzi w stawie biodrowym. W stawie kolanowym zaś odpowiada za zginanie i nawracanie.

Mięsień dwugłowy uda (musculus biceps femoris)

Zlokalizowany jest w tylno-bocznej okolicy uda. Jak sama nazwa wskazuje posiada on dwie głowy – długą i krótką. Przyczep początkowy pierwszej z nich znajduje się na guzie krótkim. Głowa krótka rozpoczyna się zaś w środkowej części kresy chropowatej kości udowej . Jeżeli chodzi o przyczep końcowy , to wspólne ścięgno obu głów dochodzi do głowy strzałki , która jest bocznym ograniczeniem dołu podkolanowego. Każda z głów pełni inną funkcję w aparacie ruchu. Głowa długa w stawie biodrowym jest prostownikiem , przywodzicielem i słabym odwracaczem uda.

Oprócz wyżej wymienionych mięśni na ruchy w tym stawie mają również wpływ mięśnie tylnej strony goleni –mięsień brzuchaty łydki , płaszczkowaty oraz podkolanowy.

2. Mechanika stawu kolanowego – rola więzadeł pobocznych

Staw kolanowy jest stawem zawiasowo-obrotowym. Posiada 2 stopnie ruchomości – wokół osi poprzecznej , która przechodzi przez kłykcie kości udowej , odbywa się zginanie i prostowanie. Jak widać , zachodzi w nim dużo , sprzecznych ruchów. W związku z tym jego budowa anatomiczna wykazuje pewne przystosowania , które zabezpieczają go przed konsekwencjami , zachodzących w nim ruchów.

Pierwszym z nich jest stabilizacja- określamy nią zdolność do kontroli ruchomości stawu , na które działają siły związane z ruchem. Dużą rolę odgrywają w tym więzadła- krzyżowe i poboczne. Więzadła poboczne mają za zadanie wzmacniać torebkę stawową w części bocznej i przyśrodkowej. Jednakże ich najważniejszą rolą jest umożliwienie w kolanie zachowania poprzecznej stabilności w trakcie ruchu wyprostu.

Mówiąc o mechanice tych więzadeł należało by zanalizować ich anatomię , z której wynikają ich właściwości biomechaniczne.

Więzadło poboczne przyśrodkowe :

Swój początek bierze od podskórnej powierzchni kłykcia przyśrodkowego , biegnąc do bliższej nasady kości piszczelowej. Jego przyczep udowy zlokalizowany jest w tylno górnej części kłykcia przyśrodkowego , ku tyłowi i dogłowowo w stosunku do linii łączącej punkty centralne wygięcia tylnej części kłykcia przyśrodkowego. Przyczep piszczelowy więzadła jest przesunięty ku tyłowi od przyczepów mięśni tworzących ‘’gęsią stopkę’’ –na przyśrodkowej powierzchni piszczeli.

Ryc. Więzadła kolana

Źródło:  http://alfamedyczna.pl/index.php?option=com_content&view=article&id=197:przypadek-pacjenta-uraz-stawu-wiezadla-bocznego-strzalkowego&catid=72&Itemid=285

Więzadło, kieruje się ukośnie , odgłowowo i ku przodowi , w taki sposób że w przestrzeni krzyżuje się z osią więzadła pobocznego bocznego []

Więzadło poboczne boczne

Rozciąga się od bocznej powierzchni kłykcia bocznego do głowy kości strzałkowej. Przyczep udowy zlokalizowany jest dogłowowo i ku przodowi w stosunku do linii łączącej punkty centralnego wygięcia tylnej części kłykcia bocznego. Jego przyczep piszczelowy położony jest ku przodowi od wyrostka rylcowatego kości strzałkowej. Położony jest on znacznie głębiej , aniżeli przyczep mięśnia dwugłowego uda. Więzadło to na całej długości nie ma żadnego połączenia z torebką stawową . Całe więzadło kieruje się ukośnie , odgłowowo i ku tyłowi. W przestrzeni można dostrzec , iż krzyżuje się z osią więzadła pobocznego przyśrodkowego.

Oczywiście tylko i wyłącznie te dwa więzadła nie zapewnią stabilności kolana. Pośrednią rolę odgrywają również więzadła łąkotkowo-rzepkowe oraz troczki rzepki. Ich rolą jest utrzymanie w kontakcie rzepki wraz z bloczkiem udowym. Biomechanicznie więzadła poboczne są w napięciu w trakcie ruchu wyprostu. Ich rozluźnienie następuje wraz ze zgięciem stawu kolanowego. Podczas tego procesu niezmiernie ważny jest fakt zmian długości więzadeł podczas ruchu wyprostnego i zgięciowego. , jak również niewielkie zwiększenia kąta inklinacji.

Ryc : więzadła poboczne i ich mechanika

3. ROZDZIAŁ 2

USZKODZENIA WIĘZADEŁ POBOCZNYCH KOLANA –WIĘZADŁO POBOCZNE PISZCZELOWE (MCL)

3.1 Najczęstsze przyczyny uszkodzeń MCL.

Uszkodzenia więzadeł pobocznych , to wbrew pozorom dość częsty przypadek . Następują w momencie gdy staw kolanowy znajduje się w pozycji wyprostnej , a owe więzadła znajdują się w napięciu. Omawiane w tym rozdziale tego typu uszkodzenia są bardzo trudne do zdiagnozowania , gdyż często mechanizm który je powoduje , degeneruje jeszcze inne więzadła a często też kość piszczelową. Tak obszerne zmiany wywołują szereg objawów , które trudno przypisać odpowiednim więzadłom .

Mechanizm który odpowiada tym zmianom są przede wszystkim duże obciążenia , które powodują szpotawienie stawu a także torsję wewnętrzną piszczeli. Urazy tego typu są bardzo charakterystyczne dla sportowców zajmujących się koszykówką , piłką nożną a w szczególności są zmorą narciarzy , ze względu na silne działanie koślawiące. Uszkodzenia te najczęściej zachodzą gdy kolano jest w pozycji zgięcia. Również pojawiają się gdy staw wykonuje ruch rotacyjny zewnętrzny. Najczęściej dochodzi do urazu gdy na kolano mają wpływ siły zewnętrzne , jednak w dyscyplinie sportu jaką jest narciarstwo , może dojść do uszkodzeń MCL , bez zaistnienia tego czynnika. Również do urazu dochodzi w momencie gdy więzadło jest nadmiernie naciągnięte . Nawet zwykły upadek je może spowodować , pod warunkiem że stopa pozostaje nieruchomo na podłożu.

3. Rodzaje uszkodzeń MCL

Do uszkodzenia tych struktur dochodzi na skutek działania urazu bezpośredniego na boczną powierzchnię kolana. Uraz prowadzi do nadmiernego koślawienia kolana. Najbardziej predysponowane na tą kontuzję są osoby uprawiające sporty – piłkę nożną , narciarstwo , koszykówkę czy też sporty walki. Przed przystąpieniem do omawiania rodzajów uszkodzeń więzadeł należy zapoznać się z ogólnie przyjętą medyczną klasyfikacją tych uszkodzeń , która przedstawia się w następujący sposób :

Stopień I

Mikrouraz bez zmiany długości – więzadło wrażliwe na ucisk , prawidłowa wiotkość walgizacyjna (0-5mm)

Stopień II

Naciągnięcie więzadła bez przerwania – zwiększona wiotkość z twardym punktem końcowym (5-10mm) w dwudziestu stopniach zgięcia kolana

Stopień III

Całkowite przerwanie więzadła – zwiększona wiotkość walgizacyjna (>10mm) z miękkim punktem końcowym, w zgięciu stawu kolanowego do 30 stopni

W przypadku MCL wyróżnić można trzy – od najlżejszego w zwyż , stopnie uszkodzenia :

• Naciągnięcie

• Naderwanie

• Zerwanie (całkowite )

Najczęstszą kontuzją tego więzadła jest uszkodzenie izolowane. Dość często mogą wystąpić urazy towarzyszące :

• Uszkodzenie MCL +ACL

• MCL + PCL

• MCL+MM

• MCL + MM+ ACL ( zwane jako – ‘’ nieszczęśliwa triada O’ Donoghue’a)

• Skręcenie MCL

Skręcenie MCL to stan zapalny , podrażnienie lub częściowe oddzielenie wewnętrznego więzadła zawiasowego stawu kolanowego. [] W zależności od nasilenia objawu koślawienia może być ono w różnym stopniu – I , II bądź III. Jest to najczęstszy uraz więzadła MCL. U pacjentów u których występuje III stopień skręcenia – całkowite zerwanie więzadła dużą niestabilnością , musi być poddane szerszej diagnostyce , nakierunkowanej na współistniejące uszkodzenia ACL lub/i łąkotki przyśrodkowej.

2.3 Diagnostyka

W przypadku uszkodzenia więzadła pobocznego piszczelowego , mamy doczynienia z szeregiem dość specyficznych objawów , do których możemy zaliczyć :

• Ból z tyłu kolana , po zewnętrznej stronie kolana

• Obrzęk kolana , który może pojawić się od dwóch do 24 godzin po urazie

• Dźwięk zrywania , pękania lub rozdzierania

• Trudności z chodzeniem , oraz towarzyszący ból przy obciążaniu kończyny

• Uczucie braku stabilności w kolanie (kolano uciekające do tyłu )

Aby rozwiać wszelkie wątpliwości , co do postawienia diagnozy , należy wykonać następujące testy diagnostyczne :

BADANIE OBJAWÓW NIESTABILNOŚCI

• Objaw odwiedzeniowy

• Objaw przywiedzieniowy

• Objaw szufladkowy przedni

• Test Lachmana

• Objaw Pivot – Shift

• Objaw szarpnięcia

Wymienione powyżej testy , są pomocne w postawieniu diagnozy. Mają one wykazać występujące w stawie kolanowym , zaistniałe objawy , które sygnalizują uraz w stawie kolanowym. Niestety testy nie dają jednoznacznej odpowiedzi , i muszą być odpowiednio zanalizowane. Poniższa tabela , ukazuje jak można zróżnicować objawy.

Z W I Ą Z E K M I Ę D Z Y W Y N I K A M I B A D A Ń K L I N I C Z N Y C H I P A T O L O G I C Z N Y C H
Umiejscowienie	Wynik badań klinicznych	Wynik badań patologicznych
N I E S T A B I L N O Ś C I P R O S T E
Przyśrodkowa	Dodatni test odwiedzeniowy przy 30 stopniach	Rozciągnięcie lub częściowe pęknięcia przyśrodkowego więzadła pobocznego
Boczne	Dodatni test przywiedzieniowy przy 30 stopniach	Rozciągnięcie lub częściowe pęknięcia pobocznego więzadła bocznego
Przednie	Przednia szuflada , test Lachmanna	Izolowane rozdarcie przedniego więzadła krzyżowego
Tylne	Tylna szuflada	Izolowane rozdarcie tylnego więzadła krzyżowego
N I E S T A B I L N O Ś C I R O T A C Y J N E
Przednio-środkowe (najczęstsze)	Przednia szuflada w rotacji zewnętrznej ,test Lachmanna , test ‘’Pivot – shift’’	Więzadło krzyżowe przednie , więzadło poboczne przyśrodkowe i torebka tylno-przyśrodkowa część torebki ew. tylny róg łąkotki przyśrodkowej
Przednio- boczne	Przednia szuflada w rotacji wewnętrznej ew. test ‘’Pivot-shift’’	Więzadło krzyżowe przednie , więzadło poboczne boczne i boczna część torebki , więzadło łukowate , ew. pasmo biodrowo-piszczelowe
Tylno – boczne	Tylna szuflada w rotacji wewnętrznej , tylno przyśrodkowe podwichnięcie w zgięciu i koślawości	Więzadło łukowate , więzadło poboczne boczne , boczna część torebki , ścięgno podkolanowe, tylne i ew. przednie więzadło krzyżowe , m. brzuchaty łydki

Z W I Ą Z E K M I Ę D Z Y W Y N I K A M I B A D A Ń K L I C Z N Y C H I P A T O L O G I C Z N Y C H
U M I E J S C O W I E N I E	W Y N I K B A D A Ń K L I N I C Z N Y C H	W Y N I K B A D A Ń P A T O L O G I C Z N Y C H
N I E S T A B I L N O Ś C I Z Ł O Ż O N E
Przednio – boczne i tylno przyśrodkowe	Przednia szuflada w rotacji wewnętrznej tylna w rotacji zewnętrznej	Niestabilność rotacyjna przednio-boczna i tylno - boczna
Przednio – boczne i przednio - przyśrodkowe	Przednia szuflada w rotacji zewnętrznej i wewnętrznej , dodatni test przywiedzieniowy i odwiedzeniowy	Niestabilność rotacyjna przednio-boczna i przednio-przyśrodkowa
Przednio – przyśrodkowe i tylno-przyśrodkowe	Przednia szuflada w rotacji zewnętrznej , tylna szuflada w rotacji wewnętrznej , test odwiedzeniowy	Niestabilność rotacyjna przednio-środkowa i tylno-przyśrodkowa
Zwichnięcie kolana	Pełna niestabilność	Pełne uszkodzenie aparatu więzadłowo-torebkowego

O C E N A Z A K R E S U N I E S T A B I L N O Ś C I
S T O P I E Ń	S Y M B O L	Z A K R E S	P R Z E S U N I Ę C I E L U B O B R Ó T
I	+	Lekki	3-5mm lub do 5 stopni
I I	++	Średni	5-10mm lub do 10 stopni
III	+++	Wyraźny	10mm lub do 15 stopni

3. ROZDZIAŁ 3

USZKODZENIA WIĘZADŁA POBOCZNEGO STRZAŁKOWEGO (LCL)

4.1 Najczęstsze przyczyny uszkodzeń

Rolą więzadeł pobocznych jest , zarówno piszczelowego jak i strzałkowego jest stabilizacja podudzia podczas ruchów wykonywanych w kierunkach przyśrodkowych i bocznych. Działalność samodzielna LCL polega na usztywnieniu kolana w pozycji wyprostnej , a także zapobiega nadmiernemu szpotawieniu.

Uszkodzenia tych struktur zazwyczaj mają charakter pośredni lub bezpośredni. Do uszkodzenia może dojść poprzez :

• Uderzenie w przyśrodkową stronę kolana (uraz bezpośredni)

• Zadziałanie na zewnętrzną stronę stopy zbyt dużej siły , która przekracza normy fizjologiczne więzadła.

Powyższe z urazów charakteryzują się silnym działaniem szpotawiącym , które charakteryzuje się jako ‘’uciekanie’’ stawu do zewnątrz . Zjawisku temu najczęściej towarzyszy jednoczesna rotacja podudzia.

3.2 Rodzaje uszkodzeń

Mówiąc o rodzajach uszkodzeń więzadła pobocznego strzałkowego , należało by wymienić przede wszystkim stopnie ich uszkodzeń : []

STOPIEŃ I

niewielkie uszkodzenie, które nie przekracza przerwania ciągłości 1/3 włókien więzadła. Rozwarcie szczeliny stawowej sięga maksymalnie do 5mm. I⁰ charakteryzuje się niewielkim upośledzeniem funkcji stawu.

STOPIEŃ II

obejmuje przerwanie ciągłości więzadła pomiędzy 1/3 a 2/3 włókien. Rozwarcie szczeliny stawu znajduje się w granicach 5mm-9mm. Pojawia się niewielka niestabilność stawu.

STOPIEŃ III

całkowite przerwanie włókien więzadła, które objawia się dużą niestabilnością stawu. Rozwarcie szczeliny stawowej osiąga wartości 10-15 mm.

3.3 Diagnostyka

Pacjent z urazem więzadła pobocznego strzałkowego może zgłaszać następujące objawy :

• Odczucie bólowe podczas badania palpacyjnego stawu

• Niewielka lub znaczna niestabilność stawu

• Nadmierny przeprost kolana podczas chodu

• Bardzo widoczny obrzęk po stronie bocznej stawu ,pojawiający się bezpośrednio po urazie , lub szybko narastający.

• Widoczny krwawy wylew

3. ROZDZIAŁ 4

MOŻLIWOŚCI LECZENIA

5.1 Zabiegi chirurgiczne w rekonstrukcji więzadeł

W zależności od objawów i rodzajów uszkodzeń oraz zdolności regeneracyjnych więzadeł różne decyzje , mogą być podjęte przez przez zespół chirurgiczny. Nie zdarza się , by operowano częściowe uszkodzenia więzadła pobocznego przyśrodkowego – ze względu na duże zdolności regeneracyjne odpowiednia rehabilitacja może przywrócić pełną sprawność. Jednakże przypadek w którym mamy doczynienia z pełnym przerwaniem struktury , niezbędna jest interwencja chirurgiczna. Do operacji kwalifikuje się również złożona sytuacja urazu więzadła pobocznego przyśrodkowego – PCL ,PCL + ACL. Postęp techniki i nauk medycznych , sprawił że obecnie chirurgia dysponuje całym ‘’wachlarzem’’ zabiegów.

• ARTROSKOPIA

Artroskopia to niewątpliwie zabieg powszechnie znany , i kojarzący się ludziom niezwiązanym z medycyną wraz z kolanem. Ten rodzaj zabiegu jest wykorzystywany przez lekarzy zarówno pod względem diagnostycznym – pozwala określić rodzaj patologii wewnątrz stawu a także operacyjną , gdzie podczas kontroli widzianego obrazu , za pomocą wprowadzonych do wnętrza stawu specjalnych narzędzi chirurgicznych wykonuje się niektóre zabiegi terapeutyczne. Badanie to oprócz pomocy w diagnostyce umożliwia jednocześnie przeprowadzenie wewnątrzstawowych operacji naprawczych , np. usunięcie uszkodzonej części łąkotki .

Artroskopia jest obecnie najlepszym rozwiązaniem chirurgicznym , ponieważ pozwala uniknąć operacyjnego otwierania stawu kolanowego a co za tym idzie , skraca po zabiegu powrót do pełnej sprawności fizycznej.

Zabieg znajduje zastosowanie nie tylko w diagnostyce ale i również w leczeniu przewlekłych schorzeń kolana , ale przede wszystkim w Świerzych uszkodzeniach – zwłaszcza w przypadku występowania krwiaka śródstawowego.

• ZABIEG REKONSTRUKCJI (PRZESZCZEPU WIĘZADŁA)

W zależności od przypadku , rekonstrukcja może być przeprowadzana –jedno , lub wieloetapowo. Zadaniem tego zabiegu jest odtworzenie struktury zerwanego więzadła , oraz przywrócenie jego funkcji.

Do zabiegu kwalifikują się przede wszystkim osoby z obecnością klinicznych objawów niestabilności stawu , wraz w występowaniem subiektywnych objawów niestabilności – uciekania kolana.

Do przeszczepu używana jest własna tkanka chorego . Tkanka musi być pochodzenia więzadłowego lub ścięgnistego. Najczęściej używa się ścięgien mięśnia półścięgnistego . Zabieg polega głównie na przygotowaniu otworów w kości piszczelowej oraz udowej , następnie wprowadzeniu pobranego przeszczepu i umocowaniu za pomocą ‘’kotwic’’ lub innych implantów

• TECHNIKA DWUPĘCZKOWA – ‘’DWUTUNELOWA’’

Szerokie przyczepy i duża złożoność anatomiczna więzadła pobocznego przyśrodkowego , pozwala na wykorzystanie innej , małoinwazyjnej operacji , z jednoczesnym użyciem ścięgien zginaczy.

Operacji tej zawsze towarzyszy artroskopia kolana. Cała procedura chirurgiczna polega na niezależnym umocowaniu dwóch podwójnie złożonych przyczepów. Łączone ze sobą elementy przeprowadzane są w dwóch wytworzonych w kości piszczelowej i udowej tunelach , w minimalnie innym kątem w stosunku do siebie. W przypadku uszkodzeń MCL i ich złożoności urazu – dodatkowe rotacyjne niestabilności przednio oraz tylno- przyśrodkowe , przeprowadzenie ‘’pęczków’’ dobierane jest indywidualnie do urazu.

Mówiąc o operacyjnej rekonstrukcji więzadła , należy zaznaczyć że decyzja ta powinna się łączyć nie tylko z rehabilitacją pooperacyjną , ale przedoperacyjną. Niestety w Polsce , w szczególności w ośrodkach państwowych aspekt ten jest niestety pomijany. Rehabilitacja przedoperacyjna pozwala pacjentowi przywrócić powrót do zdrowia , a także przygotowuje psychicznie i uczy pacjenta postępowania w nowej sytuacji.

Celem rehabilitacji przedoperacyjnej jest :

• Uzyskanie możliwie najlepszej ruchomości , kontroli i siły stawu – po zabiegu funkcje stawu będą znacznie osłabione , dlatego bardzo ważne jest uzyskanie jak największej sprawności.

• Edukacja pacjenta przez fizjoterapeutę , na temat ograniczeń ruchowych występujących po operacji , przedstawienie i oswojenie pacjenta ze znalezieniem się w nowej sytuacji

• Nauka chodu o kulach

5.2 Rehabilitacja wczesna

W przypadku nie tylko uszkodzeń więzadeł , ale i innych struktur główną rolę gra czas. Odpowiednia diagnoza a następnie wdrożenie leczenia i rehabilitacji gwarantują przywrócenie utraconych na skutek kontuzji funkcji. Pierwszym elementem , który wypadało by zastosować w przeciągu 72 godzin po powstaniu kontuzji , jest metoda PRICE. Brzmiąca poważnie nazwa , określa algorytm postępowania w przypadku urazu. Każda z liter , jest skrótem z angielskiego słowa :

Ryc. Algorytm postępowania PRICE. Zródło : http://dorehabilitacji.pl/index.php/pl/metoda-rice

I tak , zgodnie z tłumaczeniem słów każdy z poszczególnych kroków oznacza :

• PROTECTION  OCHRONA

Przede wszystkim chodzi o ochronę miejsca kontuzji. Uzależniona jest ona od urazu. Na tym etapie mogą nam służyć bandaże , stabilizatory , ortezy itd.

• REST ODPOCZYNEK

Element ten jest kluczowy w regeneracji tkanek. Chore , a do tego obciążone tkanki mają skłonność do reakcji zapalnych i bólu. W przypadku gdy organizm jest obciążony kontuzją reakcje te spowalniają powrót do zdrowia , powodując pogorszenie stanu. Odpoczynek powinien trwać do momentu w którym kontuzjowany bez większych trudności może wykonać ruch w prawie pełnym zakresie.

• ICE  LÓD

Słowa tego nie należy tłumaczyć dosłownie , a skojarzyć je z krioterapią. Dowiedziono naukowo że zimno bardzo dobrze pomaga w walce ze stanem zapalnym. Ponad to powoduje uśmierzenie bólu. Do tego zabiegu możemy używać ciekłego azotu , bądź też stosować zimne okłady np. z lodu

• COMPRESSION  UCISK

Pomiędzy zabiegami z zakresu krioterapii należy stosować delikatny ucisk kontuzjowanego miejsca. Możemy wykorzystać do tego bandaże elastyczne. Te czynności pomagają zapobiegać przykrym konsekwencjom zbyt dużej opuchlizny , która doprowadza do spowolnionego przepływu krwi , oraz powoduje znaczną utratę funkcji

• ELEVATION  UNIESIENIE

Technika ta wspomaga walkę z opuchlizną. Ułożenie kończyny dolnej pod odpowiednim kątem zwiększa odpływ żylny . Wspomagając pompę żylną jednocześnie powoduje przyśpieszenie usunięcia metabolitów.

Oczywiście samo zastosowanie algorytmu PRICE , nie sprawi że pacjent w pełni wróci do sił. Postępowanie to ma za zadanie przede wszystkim skrócić czas kontuzji oraz ograniczyć niepożądane skutki urazu jakimi są opuchlizna i krwawienie.

5.3 Rehabilitacja pózna

3. BIBLIOGRAFIA

Michał Reicher, Adam Bochenek: Anatomia człowieka. Wyd. 8. T. I: Anatomia ogólna. Kości, stawy i więzadła. Mięśnie. Warszawa: PZWL, 2008. ISBN 9788320038460

21