Więzadło krzyżowe przednie ACL
Rozpoczyna się na powierzchni przyśrodkowej kłykcia bocznego kości udowej i biegnie ku dołowi, przodowi i środkowi, przyczepiając się na polu międzykłykciowym przednim kości piszczelowej.
Najważniejsza rola tego więzadła polega na ograniczaniu przedniego wysuwania się kości podudzia względem kości udowej, ograniczaniu nadmiernego zgięcia i wyprostu oraz forsownego koślawienia i szpotawienia w wyproście i w zgięciu.
Etiologia kontuzji ACL
ACL jest najczęściej uszkadzanym więzadłem stawu kolanowego
Rocznie 14 - 40 tysięcy uszkadza sobie ACL
Największa grupa ryzyka to ludzie młodzi, aktywni fizycznie uprawiający dyscypliny: piłka nożna, koszykówka, piłka ręczna, judo, narciarstwo, tenis, gimnastyka...)
Biomechanika stawu kolanowego
Ruchy bierne:
Więzadła krzyżowe są głównymi biernymi stabilizatorami stawu kolanowego w płaszczyźnie strzałkowej, czołowej i poprzecznej.
Podczas ruchu biernego wspomagają zamianę toczenia na ruch ślizgowy.
Hamują translakcję przy działaniu sił zewnętrznych.
W wyproście kontrolują rotację goleni, zapewniając stabilizację.
Pełnią rolę neurosensoryczną dzięki znajdującym się w nich prioproreceptorom.
Posiada własności lepkoelastyczne.
Z wiekiem wytrzymałość więzadeł znacznie się obniża.
Pozostaje w ciągłym, częściowym napięciu (najluźniejsze ok. 40 stopni).
Kolano w przeproście kontrolowane jest przez głównie ACL (napięcie).
Bierna rotacja zewnętrzna goleni znosi napięcie, a wewnętrzna obciąża ACL.
Ruchy czynne:
Podczas ruchu czynnego zgięcia hamują ślizg redukując siły ścinające.
W fazie końcowej wyprostu ACL kontroluje rotację wewnętrzną i zaryglowuje staw.
Kokontrakcja zginaczy i prostowników obciąża ACL tylko do około 22 stopni zgięcia.
Przysiad z wysuniętym środkiem ciężkości do przodu odciąża ACL kosztem PCL.
Podczas ekscentrycznej pracy mięśnia czworogłowego ACL jest mocno obciążone.
Diagnoza zerwania ACL
Testy kliniczne:
Test szuflady przedniej
Test Lachmana
- Pivot shift
Inne badania:
Rezonans magnetyczny
artroskopia
Rekonstrukcja ACL
Zabieg rekonstrukcji ACL przeprowadza sie technika artroskopowa. Zabieg ogranicza sie do 3 niewielkich nacięć zwanych portalami, oraz dłuższego nacięcia do pobrania ściegna.
Schemat postępowania usprawniającego:
OKRES PRZEDOPERACYJNY
1. Zmniejszenie wysiłku, stanu zapalnego i bólu
2. Odzyskanie pełnego zakresu ruchu i prawidłowego wzorca chodu
3. Uzyskanie jak najlepszej kontroli i siły mięśniowej, oraz propriocepcji
4. Poinformowanie pacjenta o operacji i instruktaż dotyczący rehabilitacji pooperacyjnej, oraz o sposobie zachowania siæ w celu ochrony przeszczepu
(siadanie, zmiana pozycji, dopasowanie kul i nauka chodu o kulach, chodzenie po schodach, nauka kokontrakcji).
WCZESNY OKRES POOPERACYJNY 1-14 dzień
1. zmniejszenie wysięku, obrzęku, stanu zapalnego i bólu, schładzanie stawu co 1,5 - 2 h, elewacja kończyny, masaż limfatyczny podudzia
2. ćwiczenia zakresu ruchu, zapobieganie zrostom pooperacyjnym, profilaktyka konfliktu SRU: CPM (0º . 0º . 45º) 3x1h dziennie podudzie w pozycji neutralnej lub w niewielkiej rotacji zewnętrznej, ćwiczenia bierne z terapeutą, ćw. samowspomagane zgięcia, stretching tylnej grupy mięśni uda, delikatna mobilizacja rzepki.
3. Odzyskanie kontroli mięśniowej, propriocepcji i czynnej stabilizacji stawu: nauka chodu o kulach lub bez z pełnym obciążeniem w granicach tolerancji bólowej pacjenta, stymulacja elektryczna mięśnia obszernego przyśrodkowego, ćwiczenia izometryczne mięśnia czworogłowego w wyproście lub w zgięciu z kokontrakcją mięśni kulszowo goleniowych.
4 -14 dzień (do zdjęcia szwów) Fizjoterapia 3 x w tygodniu, orteza wyprostna lub zgięciowa na noc do 6 tygodnia, chodzenie do około dwóch godzin dziennie,
1. Kontrola wysięku i bólu: schładzanie stawu (co 2 godz.) po ćwiczeniu z kompresją i elewacją kończyny, masaż lodem tylnej grupy mięśni uda.
2. Utrzymanie zakresu ruchu, uzyskanie pełnego wyprostu, profilaktyka konfliktu w SRU: ćwiczenia bierne z terapeutą (w leczeniu tyłem i w siadzie), ćwiczenia samowspomagane, np. ślizgi po ścianie, mobilizacja rzepki (we wszystkich kierunkach) i górnego zachyłka torebki stawowej, stretching manualny pasma biodrowo piszczelowego, stretching mięśni łydki i tylnej grupy mięśni uda w siadzie
3. Utrzymanie kontroli mięśniowej, poprawa propriocepcji i czynnej stabilizacji stawu: ćw. izometryczne mięśnia czworogłowego w wyproście lub w zgięciu ok. 30º, z kokontrakcją tylnej grupy mięśni uda, ćw. czynne wolne tylnej grupy mięśni uda w leżeniu przodem i w staniu, ćw. czynne wolne i z przyborami mięśni pośladkowych i przywodzicieli, nauka chodu i ćw. propriocepcji w staniu obunóż i jednonóż na stabilnym podłożu, ćw. propriocepcji z miękką piłką w siadzie i leżeniu tyłem w różnych kątach zgięcia stawu.
OKRES POWROTU FUNKCJI
2-6 tydzień
Powiększenie zakresu ruchu, uzyskanie prawidłowego stereotypu chodu, powrót do pracy i aktywności dnia codziennego.
1. Kontrola wysięku i bólu: schładzanie stawu kilka razy dziennie i po ćwiczeniach, fizykoterapia (po ok. 4 tygodniach od operacji)
2. Powiększanie zakresu ruchu zgięcia do 90º, profilaktyka konfliktu w SRU: ćwiczenia bierne i samowspomagane, mobilizacja rzepki, górnego zachyłka i blizn pooperacyjnych, stretching tylnej grupy mięśni uda, pasma biodrowo piszczelowego, mięsni łydki i mięśnia biodrowo-lędźwiowego, stymulacja mięśnia obszernego przyśrodkowego
3. Poprawa propriocepcji i ćwiczenie siły mięśniowej: ćw. równoważne w staniu obunóż i jednonóż na niestabilnym podłożu, nauka chodu po różnym podłożu, ćw. propriocepcji z wykorzystaniem piłek w siadzie i w leżeniu tyłem, ćw. izometryczne mięśnia czworogłowego w różnych kątach zgięcia (30º, 60º, 90º) z przyborami, w zamkniętych łańcuchach kinetycznych, ćw. tylnej grupy mięśni uda; samowspomagane, wolne i ze stopniowanym oporem; w siadzie, leżeniu przodem i w pozycji stojącej, ćw. przywodzicieli i mięśni obręczy biodrowej; wolne i z przyborami, ćw. mięśni łydki w zgięciu stawu kolanowego, przysiady z pochyleniem tułowia w przód, w zakresie ruchu 0º-60º , ćw. na rowerze stacjonarnym.
OKRES POWROTU FUNKCJI
6-9 tydzień
Fizjoterapia 3x w tygodniu, powiększenie zgięcia do 120°, chód naprzemienny po schodach.
1. Kontrola wysiłku i bólu do zakończenia procesu rehabilitacji: schładzanie stawu po ćwiczeniach i większym wysiłku, fizykoterapia
2. Profilaktyka konfliktu w SRU do zakończenia procesu rehabilitacji: mobilizacja rzepki i troczków bocznych, stretching: pasma biodrowo piszczelowego, mięśni kulszowo-goleniowych, łydki, biodrowo-lędźwiowego, czworogłowego, kontrola poprawnej techniki wykonywania ćwiczeń (bez koślawienia kolana, nadmiernej rotacji wewnętrznej uda i zewnętrznej podudzia), unikanie ćwiczeń w pozycjach końcowych aktualnego zakresu ruchu, głębokie przysiady, stretching mięśnia czworogłowego w zbyt dużym zgięciu stawu
3. Trening propriocepcji (wprowadzamy ćw. dynamiczne): przysiady na chwiejnym podłożu, przysiady z taśmami elastycznymi, ćw. równoważne w chodzie po miękkim i chwiejnym podłożu, ćw. rytmicznej stabilizacji w pozycji stojącej na różnym podłożu, nauka wybicia, wypady
4. Trening siły mięśniowej w zamkniętych i otwartych łańcuchach kinematycznych, powiększenie zakresu ruchu zgięcia do 120°: przysiady (0° . 9°), mini przysiady jednonóż, wstawanie z siadu (90° . 70°), wchodzenie i schodzenie ze stopni różnej wysokości, ćw. mięśni kulszowo-goleniowych; wolne, z przyborami oraz na przyrządach ze wzrastającym oporem w zakresie ruchu 20° . 90°; koncentryczne i ekscentryczne, rower stacjonarny, stepper
5. Wprowadzenie do ćwiczeń elementów charakterystycznych dla danej dyscypliny sportowej czy aktywności rekreacyjnej
PRZYGOTOWANIE DO AKTYWNOŚCI EKREACYJNEJ
I UPRAWIANIA SPORTU
9-12 tydzień
Osiągnięcie pełnego zakresu ruchu w stawie, zwiększenie intensywności ćwiczeń, pływanie, trucht, szersze wprowadzenie elementów ćwiczeń charakterystycznych dla danej dyscypliny sportowej czy aktywności rekreacyjnej.
1. Kontrola wysiłku i bólu, profilaktyka konfliktu w SRU
2. Trening siłowy i wytrzymałościowy w zamkniętych i otwartych łańcuchach kinematycznych: przysiady jednonóż, wypady z przyklękiem, wstawanie jednonóż z siadu, wchodzenie i schodzenie ze stopni różnej wysokości (przodem i tyłem), ćw. izometryczne i dynamiczne mięśnia czworogłowego w otwartym łańcuchu kinematycznym (90° . 70°), stepper (na całych stopach i z odrywaniem pięt), ćw. na suwnicy (90° . 20°) izometryczne i dynamiczne, rower stacjonarny jednonóż, ćw. mięśni kulszowo-goleniowych na przyrządach (20° . 90°)
3. Dynamiczne ćwiczenia propriocepcji i koordynacji: przysiady jednonóż na chwiejnym podłożu, wypady w różnych kierunkach na niestabilne podłoże, ćw. równoważne na batucie, ćw. równoważne w chodzie po zmiennym podłożu, trucht, nauka biegania, skakanka
PRZYGOTOWANIE DO AKTYWNOŚCI EKREACYJNEJ
I UPRAWIANIA SPORTU
12-16 tydzień
Jazda na rowerze w terenie, trucht w terenie, nauka zwrotów, hamowania, ćwiczenia na siłowni.
1. Kontrola wysiłku, bólu i profilaktyka konfliktu w SRU
2. Zwiększenie intensywności treningu siłowego i wytrzymałościowego, ćw. w zamkniętych i otwartych łańcuchach kinetycznych, ćw. aerobowe, rower, stepper, przysiady i wypady z przyklękiem pod obciążeniem, ćwiczenia na suwnicy (90º . 20º), ćwiczenia koncentryczne i ekscentryczne czynnego wyprostu (z szybkością 120º . 160º s.)w zakresie ruchu 90º . 30º, (90º . 60º), ćw. czynne zgięcia koncentryczne i ekscentryczne w zakresie 20º . 90º, ćw. przywodzicieli, odwodzicieli i mięśni łydki na przyrządach, stretching mięśni przed i po ćwiczeniach
3. Kontynuacja dynamicznych ćwiczeń propriocepcji i koordynacji: ćw. na batucie; skoki obunóż, jednonóż i z zatrzymaniem: wypady z przyklękiem na różne podłoże
4. Wprowadzenie elementów specjalistycznego treningu sportowego.
STOPNIOWY POWRÓT DO AKTYWNOŚCI REKREACYJNEJ I SPORTOWEJ
Powyżej 16 tygodnia
Specjalistyczny trening sportowy, powrót do lekkiej, aktywności rekreacyjnej, testy funkcjonalne (min. 75% w stosunku do nogi nieoperowanej).
1. Profilaktyka konfliktu w SRU
2. Kontynuacja treningu siłowego i wytrzymałościowego (zwiększenie obciążeń) oraz dynamicznych ćwiczeń propriocepcji i koordynacji. Zwracamy uwagę na poprawną technikę wykonywania ćwiczeń (bez rotacji wewnętrznej uda, zewnętrznej podudzia, czy koślawienia kolana), oraz prawidłowy zakres ruchu, trening biegowy; bieg tyłem, dostawny, po kopercie, przeplatanka, skip, biegi w terenie, hamowanie i zwroty pod obciążeniem, przeskoki przez przeszkody, zeskoki z różnych wysokości, ćw. na batucie, skoki ze zmianą kierunku
3. Specyficzne ćwiczenia sportowe w zależności od potrzeb: dwutakt, rzuty, dryblingi, żonglowanie piłką, serwis itp.
4. Testy funkcjonalne: przeskoki jednonóż przez przeszkodę (przód-tył i na boki), skoki jednonóż na dystans, wstawanie z siadu
POWRÓT DO PEŁNEJ AKTYWNOŚCI SPORTOWEJ
6 - 9 miesięcy po operacji
Warunkami powrotu są:
1. stabilny staw kolanowy
2. pełen bezbolesny zakres ruchu
3. testy funkcjonalne min. 85% w stosunku do nogi nieoperowanej
4. możliwość wykonywania wszystkich ruchów złożonych, charakterystycznych dla danej dyscypliny sportowej, bez żadnych symptomów.
Uszkodzenie wiazadła krzyoowego przedniego (WKP), jako jedno z najciaoszych uszkodzeń aparatu wiazadAowego stawu kolanowego, w wiakszoYci przypadków wymaga leczenia operacyjnego i spe-cjalistycznej rehabilitacji. Leczenie zachowawcze wybranych pacjentów (speAniajacych odpowiednie kryteria)daje zadowalajace rezultaty, ale zmuszeni sa oni do obnioenia poziomu, a nawet rezygnacji ze swojej aktywnoYci sportowej, i do ciagAej kontroli funkcjonowania stawu kolanowego (15, 27). Rehabilitacja po rekonstrukcji WKP budzi wciao wiele kontrowersji. Dotycza one najczaYciej: stopnia ograniczenia zakresu ruchu oraz czasu rozpoczacia obciaoania konczyny we wczesnej fazie pooperacyjnej, metodyki i intensywnoYci iwiczenusprawniajacych, jak równieo czasu powrotu pacjentów do normalnej codziennej aktywnoYci, a póaniej aktywnoYci rekreacyjnej i sportowej. Niemal wszystkie oYrodki, w których wykonywane sa rekonstrukcje wiazadeA, stworzyAy wAasne procedury po-stapowania pooperacyjnego i usprawniania, które czasem znacznie sia róonia, lecz opieraja sia na tych samych podstawowych zasadach, majacych na celu ochrona przeszczepu i powrót peAnej funkcji stawu kolanowego bez utraty jego stabilnoYci (5, 10,17, 18, 22, 23). Wyniki najlepiej przeprowadzonej operacji moga byi zniweczone przez póaniejsze niewAaYciwe postapowanie pacjenta lub nieodpowiednia rehabilitacja. GAównym celem rehabilitacji po rekon-strukcji WKP jest przywrócenie peAnej funkcji stawu kolanowego i caAej konczyny dolnej (tj. odzyskanie prawidAowej ruchomoYci, propriocepcji, siAy i koordynacji) oraz mooliwie jak najszybszy powrót pacjenta do aktywnoYci dnia codziennego, pracy oraz aktywnoYci rekreacyjnej czy sportowej, bez utraty stabilnoYci stawu. Zadaniem rehabilitacji jest równieo zapobieganie powtórnym urazom i przeciaoeniom innych czaYci ciaAa, które kompensuja niewydolnoYi kolana w Aancuchu kinematycznym podczas róonorodnej aktywnoYci(7).
Program rehabilitacji dobierany jest indywidualnie dla każdego pacjenta, a różnice w tempie i sposobie usprawniania zależy od wielu czynników, tj.:
— techniki operacyjnej (wybór przeszczepu, rodzaj mocowania, zmienne Śródoperacyjne)
— czasu od urazu do operacji (adaptacja tkanek, mechanizmy kompensacyjne)
— współistniejących urazów (uszkodzenia chrząstki, łąkotek itp.)
— wieku, rodzaju i poziomu aktywności oraz kondycji fizycznej pacjenta
— motywacji, oczekiwań pacjenta oraz znajomości programu usprawniania.
Obecne techniki rekonstrukcji wiązadeł dają stabilne i wytrzymałe mocowanie co umożliwia wczesna mobilizacja ruchowa stawu. Jednak np. przy niskiej gęstości kości, podczas operacji może się okazać, złe zamocowanie przeszczepu (szczególnie w kości piszczelowej) nie jest wystarczająco mocne i rehabilitacja nie powinna być prowadzona zbyt intensywnie (opóźnienie obciążania kończyny, ograniczenie zakresu ruchu ćwiczeń, dłuższe używanie ortezy). Jako przeszczep do rekonstrukcji WKP najczęściej stosowanymi materiałami sa więzadło właściwe rzepki (PT), ścięgna mięśnia półścięgnistego i smukłego (StG);
rzadziej Yciagno miaYnia czworogAowego (QT). W Carolina Medical Center stosowane sa równieo allografty ze Yciagna piatowego.
Wybór przeszczepu oraz sposób jego mocowania ma wpAyw na postapowanie pooperacyjne szczególnie w poczatkowym okresie, kiedy pacjent powraca do aktywnoYci dnia codziennego. W trakcie rehabilitacji naleoy odpowiednio dostosowai technika i rodzaj wykonywanych iwiczen, aby nie prowokowai dolegliwoYci bólowych z miejsca pobrania przeszczepu. Pacjenci po rekonstrukcji WKP z uoyciem StG rozpoczynaja iwiczenia czynne zginaczy kolana oraz stretching przywodzicieli, po okoAo 4 tygodniach od operacji. U pacjentów tych, szczególnie wYród kobiet, wystapuje wiaksza tendencja do nadmiernej rotacji zewnatrznej podudzia i koYlawienia kolana podczas chodu po pAaskim podAoou, po schodach, oraz w trakcie iwiczen (zarówno w zamkniatych jak i otwartych Aancuchach kinetycznych), nio u pacjentów po rekonstrukcji z uoyciem PT. Powoduje to czaste dysfunkcje i ból stawu piszczelowo-strzaAkowego oraz naraoa na przeciaoenie boczny przedziaA stawu rzepkowo-udowego (SRU). Dlatego w ciagu caAego procesu rehabilitacji zwracamy szczególna uwaga na korekcja zaburzen biomechaniki ruchu konczyny dolnej, spowodowanych pobraniem Yciagien dwóch miaYni kontrolujacych ruch stawu (bardzo dobre efekty daje tu za-stosowanie technik PNF). W przypadku pacjentów po rekonstrukcji z uoyciem PT, kAadziemy duoy nacisk na mobilizacja blizny pooperacyjnej i rzepki, a takoe ostroonie dawkujemy iwiczenia oporowe i rozciagajace miasien czworogAowy. Znaczacy wpAyw na przebieg usprawniania ma równieo czas od urazu do operacji. W przypadku kiedy rekonstrukcja wiazadAa dokonywana jest bezpoYrednio, lub w krótkim czasie po urazie, musimy zAago-dzii skutki nie tylko urazu, ale równieo samej interwencji chirurgicznej. Istnieje wiaksze ryzyko powstania zwAóknien w stawie i ograniczenia zakresu ruchu. Faza ostra pooperacji trwa w tym przypadku dAuoej, rehabilitacja przebiega duoo Aagodniej, a czas powrotu pacjenta do codziennej aktywnoYci i uprawiania sportu wydAuoa sia (17). Operacja przeprowadzona miesiac, do dwóch po urazie, daje mooliwoYi przygotowania pacjenta do operacji: zmniejszenia wysiaku i bólu, odzyskania zakresu ruchu,
siAy miaYniowej i propriocepcji. Czas powrotu do peAnej aktywnoYci rekreacyjnej i sportowej jest wtedy krótszy, a ryzyko wy-stapienia powikAan duoo mniejsze. Rekonstrukcja wiazadAa czasto dokonywana jest póA roku, rok, a nawet kilka lat po urazie. W takich przypadkach, tj. u pacjentów z zastarzaAym uszkodzeniem, pozostaAe bierne stabilizatory oraz miaYnie w wiakszym stopniu przejmuja kontrola stabilnoYci stawu i nie sa w stanie przez tak dAugi okres czasu zapewnii prawidAowej artrokinematyki (1, 14, 19). Prowadzi to z reguAy do ich przeciaoenia, niewydolnoYci, lub uszkodzen, jak równieo uszkodzen chrzastki stawowej czy Aakotek wymagajacych leczenia operacyjnego, skojarzonego lub poprzedzajacego rekonstrukcja WKP (zabiegi rekonstrukcyjne i regeneracyjne chrzastki, szycie Aakotek). Pacjenci funkcjonujacy przez dAuoszy czas z uszkodzonym wiazadAem maja problemy w SRU, zaburzona propriocepcja, zmniejszona siAa miaYniowa, a takoe wyrobione mechanizmy kompensujace niepeAna wydolnoYi stawu kolanowego, mogace powodowai przeciaoenia innych czaYci ciaAa(nieprawidAowy chód, unikanie obciaoania konczyny, wadliwe stereotypy ruchu podczas róonej aktywnoYci) (15). Podczas rehabilitacji pooperacyjnej bardzo trudno u nich odtworzyi prawidAowe wzorce ruchowe i odbudowai zaufanie do operowanej konczyny.
Czynnikami, które determinuja intensywnoYi oraz progresja rehabilitacji, sa nie tylko ramy czasowe programu rehabilitacji, ale przede wszystkim aktualny stan kliniczny kolana (wysiak, zakres ruchu, kontrola miaYniowa) oraz wiek i kondycja fizyczna pacjenta. W zaleonoYci od rodzaju aktywnoYci sportowej, czy rekreacyjnej, oraz oczekiwan pacjenta, dobierane sa iwiczenia usprawniajace z elementami specyficznych iwiczen sportowych. Pomaga to przywrócii charakterystyczne dla danej dyscypliny stereotypy ruchowe oraz przeAamai bariera psychiczna i obawy przed powrotem do peAnej aktywnoYci sportowej. Wszystkie iwiczenia stosowane podczas rehabilitacji powinny byi bezbolesne i nie powodowai podraonienia stawu.
Szczegółowy program rehabilitacji po rekonstrukcji WKP, stosowany w CMC
przedstawia tabela 1. W procesie rehabilitacji można wyróżnić kilka etapów:
— przygotowanie do operacji,
— wczesna faza pooperacyjna; ostra, trwająca około dwóch tygodni (do zdjęcia szwów),
— faza powrotu funkcji stawu, trwająca do około dziewiątego tygodnia po operacji,
— okres przygotowania i stopniowego powrotu do aktywności rekreacyjnej i sportowej,
— pełny powrót do uprawiania sportu po około 6-9 miesiącach w zależności od rodzaju dyscypliny sportowej.
W okresie przygotowania do operacji staramy sia zmniejszyi ból, stan zapalny, odzyskai peAny zakres ruchu oraz propriocepcja i siAa miaYniowa; przy pomocy takich
samych Yrodków jak w okresie pooperacyjnym. Pacjent otrzymuje peAna informacja dotyczaca techniki zabiegu, toku i czasu trwania rehabilitacji. Poznaje równieo sposoby
zachowania sia w celu ochrony przeszczepu. Waonym elementem rehabilitacji jest wtedy mentalne przygotowanie pacjenta, okreYlenie celów jakie powinien osiagnai w poszczególnych etapach usprawniania, a takoe uYwiadomienie mu, oe peAny powrót do zdrowia zaleoy nie tylko od zastosowanej techniki operacyjnej, ale w równej mierze od odpowiedniej rehabilitacji, wymagajacej wspóApracy z lekarzem i terapeuta. Pacjent ma czas na uregulowanie spraw zawodowych i rodzinnych oraz uwzgladnienie w swoich codziennych zajaciach czasu na samodzielne iwiczenia i systematyczne zajacia z terapeuta przez okres kilku miesiacy (poczatkowo cztery, trzy, póaniej dwa razy w tygodniu, w zaleonoYci od postapów leczenia). W ciagu caAego procesu rehabilitacji kontrolujemy ból i wysiak.
OKRES PRZEDOPERACYJNY (pacjent z zastarzaAym uszkodzeniem)
1. Zmniejszenie wysiaku, stanu zapalnego i bólu
2. Odzyskanie peAnego zakresu ruchu i prawidAowego wzorca chodu
3. Uzyskanie jak najlepszej kontroli i siAy miaYniowej, oraz propriocepcji
4. Poinformowanie pacjenta o operacji i instruktao dotyczacy rehabilitacji pooperacyjnej, oraz o sposobie
zachowania sia w celu ochrony przeszczepu (siadanie, zmiana pozycji, dopasowanie kul i nauka cho-
du o kulach, chodzenie po schodach, nauka kokontrakcji).
WCZESNY OKRES POOPERACYJNY (faza ostra — optymalizacja gojenia)
1-4 dzien
1. Zmniejszenie wysiaku, obrzęku, stanu zapalnego i bólu
— schAadzanie stawu co 1,5-2 h, elewacja konczyny (staw skokowy powyoej kolana, kolano powyoej
biodra).
— masaż limfatyczny podudzia
2. ćwiczenia zakresu ruchu, zapobieganie zrostom pooperacyjnym, profilaktyka konfliktu w stawie rzep-
kowo-udowym (SRU):
— CPM (0 -0 -45 ) 3x1h dziennie podudzie w pozycji neutralnej lub w niewielkiej rotacji zewnatrz-o o o
nej
— ćwiczenia bierne z terapeuta
— iw. samowspomagane zgięcia
— stretching tylnej grupy miaYni uda (kolano w niewielkim zgiaciu)
— delikatna mobilizacja rzepki
3. Odzyskanie kontroli mięśniowej, propriocepcji i czynnej stabilizacji stawu:
— nauka chodu o kulach lub bez z peAnym obciaoeniem w granicach tolerancji bólowej pacjenta, po
pAaskim podAoou i po schodach (dostawnie)
— stymulacja elektryczna miaYnia obszernego przyYrodkowego
— iwiczenia izometryczne miaYnia czworogAowego w wyproYcie lub w zgiaciu z kokontrakcja miaYni
kulszowo goleniowych
4-14 dzien (do zdjacia szwów)
Fizjoterapia 3x w tygodniu, orteza wyprostna lub zgiaciowa (w zaleonoYci od zalecen) na noc do
6 tyg. po operacji, chodzenie do okoAo dwóch godzin dziennie, instruktao do iwiczen w domu.
1. Kontrola wysiaku i bólu:
— schAadzanie stawu (co 2 godz.) w poAaczeniu z kompresja i elewacja konczyny
— masao lodem tylnej grupy miaYni uda
2. Utrzymanie zakresu ruchu, uzyskanie peAnego wyprostu (przeprostu; jeYli wysiak jest minimalny),
profilaktyka konfliktu w SRU:
— iwiczenia bierne z terapeuta (w leoeniu tyAem i w siadzie)
— iwiczenia samowspomagane, np. Ylizgi po Ycianie, zginanie w siadzie na krawadzi
— mobilizacja rzepki (we wszystkich kierunkach) i górnego zachyAka torebki stawowej
— stretching manualny pasma biodrowo piszczelowego
— stretching miaYni Aydki i tylnej grupy miaYni uda w siadzie
3. Utrzymanie kontroli miaYniowej, poprawa propriocepcji i czynnej stabilizacji stawu.
— iw. izometryczne miaYnia czworogAowego w wyproYcie lub w zgiaciu ok. 30 , z kokontrakcja tylnejo
grupy miaYni uda
— iw. czynne wolne tylnej grupy miaYni uda (poczatkowo z wyprostowanym kolanem), w leoeniu
przodem i w staniu
— iw. czynne wolne i z przyborami miaYni poYladkowych i przywodzicieli.
— nauka chodu i iw. propriocepcji w staniu obunóo i jednonóo na stabilnym podAoou
— iw. propriocepcji z miakka piAka w siadzie i leoeniu tyAem w róonych katach zgiacia stawu.
OKRES POWROTU FUNKCJI
2-6 tydzien
Powiakszenie zakresu ruchu, uzyskanie prawidAowego stereotypu chodu, powrót do pracy i aktywnoYci
dnia codziennego (prowadzenie samochodu). Naleoy unikai ruchów skratnych pod obciaoeniem.
1. Kontrola wysiaku i bólu:
— schAadzanie stawu kilka razy dziennie i po iwiczeniach
— fizykoterapia (po ok. 4 tygodniach od operacji)
2. Powiakszanie zakresu ruchu zgiacia do 90 , profilaktyka konfliktu w SRU:o
— iwiczenia bierne i samowspomagane
— mobilizacja rzepki, górnego zachyAka i blizn pooperacyjnych
— stretching tylnej grupy miaYni uda, pasma biodrowo piszczelowego, miasni Aydki i miaYnia biodro-
wo-ladawiowego
— stymulacja miaYnia obszernego przyYrodkowego
3. Poprawa propriocepcji i iwiczenie siAy miaYniowej:
- iw. równowaone w staniu obunóo i jednonóo na niestabilnym podAoou
— nauka chodu po róonym podAoou (miakki materac, deska do iw. równowaonych)
— iw. propriocepcji z wykorzystaniem piAek tzw. „szwedzkich” w siadzie i w leoeniu tyAem
— iw. izometryczne miaYnia czworogAowego w róonych katach zgiacia (30 ,60 ,90 ) z przyborami,o o o
w zamkniatych Aancuchach kinetycznych
— iw. tylnej grupy miaYni uda; samowspomagane, wolne i ze stopniowanym oporem; w siadzie, leoe-
niu przodem i w pozycji stojacej
— iw. przywodzicieli i miaYni obraczy biodrowej; wolne i z przyborami
— iw. miaYni Aydki w zgiaciu stawu kolanowego
— przysiady z pochyleniem tuAowia w przód, w zakresie ruchu 0 -60 (takoe na niestabilnym podAoou)o o
— iw. na rowerze stacjonarnym (wysokie ustawienie siodeAka)
6-9 tydzien
Fizjoterapia 3x w tygodniu, powiakszenie zgiacia do 120°, chód naprzemienny po schodach. Unikamy
ruchów skratnych pod obciaoeniem.
1. Kontrola wysiaku i bólu do zakonczenia procesu rehabilitacji:
— schAadzanie stawu po iwiczeniach i wiakszym wysiAku
— fizykoterapia
2. Profilaktyka konfliktu w SRU do zakonczenia procesu rehabilitacji:
— mobilizacja rzepki i troczków bocznych
— stretching: pasma biodrowo piszczelowego, miaYni kulszowo-goleniowych, Aydki, biodrowo-ladawio-
wego, czworogAowego
— kontrola poprawnej techniki wykonywania iwiczen (bez koYlawienia kolana, nadmiernej rotacji we-
wnatrznej uda i zewnatrznej podudzia)
— unikanie iwiczen w pozycjach koncowych aktualnego zakresu ruchu, np.: rower ze zbyt niskim sio-
deAkiem, gAabokie przysiady, stretching miaYnia czworogAowego w zbyt duoym zgiaciu stawu
3. Trening propriocepcji (wprowadzamy iw. dynamiczne):
— przysiady na chwiejnym podAoou
— przysiady z taYmami elastycznymi
— iw. równowaone w chodzie po miakkim i chwiejnym podAoou (chód w tyA, ze wspiaciem na palce,
z ugiaciem kolan, z wysoko unoszonymi kolanami)
— iw. rytmicznej stabilizacji w pozycji stojacej na róonym podAoou
— nauka wybicia (podskoki na miakkim i twardym podAoou)
— wypady
4. Trening siAy miaYniowej w zamkniatych i otwartych Aancuchach kinematycznych, powiakszenie zakre-
su uchu zgiacia do 120°:
— przysiady (0°-9°)
— mini przysiady jednonóż
— wstawanie z siadu (90°-70°)
— wchodzenie i schodzenie ze stopni róonej wysokoYci (przodem)
— iw. miaYni kulszowo-goleniowych; wolne, z przyborami oraz na przyrzadach ze wzrastajacym opo-
rem w zakresie ruchu 20°-90°; koncentryczne i ekscentryczne
— rower stacjonarny (stopniowe obnioanie siodeAka)
— stepper (w niewielkim zakresie ruchu)
5. Wprowadzenie do iwiczen elementów charakterystycznych dla danej dyscypliny sportowej czy aktyw-
noYci rekreacyjnej:
— kozłowanie, oonglowanie piAka, odbijanie, rzuty, iw. z rakieta tenisowa itp.
PRZYGOTOWANIE DO AKTYWNOyCI REKREACYJNEJ
I UPRAWIANIA SPORTU
9-12 tydzien
Osiagniacie peAnego zakresu ruchu w stawie, zwiakszenie intensywnoYci iwiczen, pAywanie, trucht,
szersze wprowadzenie elementów iwiczen charakterystycznych dla danej dyscypliny sportowej czy ak-
tywnoYci rekreacyjnej.
1. Kontrola wysiaku i bólu, profilaktyka konfliktu w SRU
2. Trening siAowy i wytrzymaAoYciowy w zamkniatych i otwartych Aancuchach kinematycznych:
— przysiady jednonóo
— wypady z przyklakiem
— wstawanie jednonóo z siadu
— wchodzenie i schodzenie ze stopni róonej wysokoYci (przodem i tyAem)
— iw. izometryczne i dynamiczne miaYnia czworogAowego w otwartym Aancuchu kinematycznym
(90°-70°)
— stepper (na caAych stopach i z odrywaniem piat)
— iw. na suwnicy (90°-20°) izometryczne i dynamiczne
— rower stacjonarny jednonóo
— iw. miaYni kulszowo-goleniowych na przyrzadach (20°-90°)
3. Dynamiczne iwiczenia propriocepcji i koordynacji:
— przysiady jednonóo na chwiejnym podAoou
— wypady w róonych kierunkach na niestabilne podAooe
— iw. równowaone na batucie
— iw. równowaone w chodzie po zmiennym podAoou
— trucht, nauka biegania (bieg w miejscu na róonym podAoou)
— skakanka
12-16 tydzien
Jazda na rowerze w terenie, trucht w terenie, nauka zwrotów, hamowania, iwiczenia na siAowni.
1. Kontrola wysiaku, bólu i profilaktyka konfliktu w SRU
2. Zwiakszenie intensywnoYci treningu siAowego i wytrzymaAoYciowego, iw. w zamkniatych i otwartych
Aancuchach kinetycznych, iw. aerobowe.
— rower, stepper
— przysiady i wypady z przyklakiem pod obciaoeniem
— iwiczenia na suwnicy (90 -20 )o o
— iwiczenia koncentryczne i ekscentryczne czynnego wyprostu (z szybkoYcia 120 -160 sek)w zakreo o -
sie ruchu 90 -30 , (90 -60 )o o o o
— iw. czynne zgiacia koncentryczne i ekscentryczne w zakresie 20 -90o o
— iw. przywodzicieli, odwodzicieli i miaYni Aydki na przyrzadach
— stretching miaYni przed i po iwiczeniach
3. Kontynuacja dynamicznych iwiczen propriocepcji i koordynacji:
— iw. na batucie; skoki obunóo, jednonóo i z zatrzymaniem:
— wypady z przyklakiem na róone podAooe
4. Wprowadzenie elementów specjalistycznego treningu sportowego
STOPNIOWY POWRúT DO AKTYWNOyCI REKREACYJNEJ I SPORTOWEJ
Powyoej 16 tygodnia
Specjalistyczny trening sportowy, powrót do lekkiej aktywnoYci rekreacyjnej, testy funkcjonalne (min.
75% w stosunku do nogi nieoperowanej).
1. Profilaktyka konfliktu w SRU
2. Kontynuacja treningu siAowego i wytrzymaAoYciowego (zwiakszenie obciaoen) oraz dynamicznych
iwiczen propriocepcji i koordynacji. Zwracamy uwaga na poprawna technika wykonywania iwiczen
(bez rotacji wewnatrznej uda, zewnatrznej podudzia, czy koYlawienia kolana), oraz prawidAowy zakres
ruchu.
— trening biegowy; bieg tyAem, dostawny, po kopercie, przeplatanka, skip, biegi w terenie
— hamowanie i zwroty pod obciaoeniem
— przeskoki przez przeszkody, zeskoki z róonych wysokoYci
— iw. na batucie, skoki ze zmiana kierunku
3. Specyficzne iwiczenia sportowe w zaleonoYci od potrzeb:
— dwutakt, rzuty, dryblingi, oonglowanie piAka, serwis itp.
4. Testy funkcjonalne:
— przeskoki jednonóo przez przeszkoda (przód-tyA i na boki)
— skoki jednonóo na dystans
— wstawanie z siadu
POWRÓT DO PELNEJ AKTYWNOyCI SPORTOWEJ
6-9 miesięcy po operacji, w zależności od rodzaju aktywności sportowej.
Warunkami powrotu są:
— stabilny staw kolanowy
— pełen bezbolesny zakres ruchu
— testy funkcjonalne min. 85% w stosunku do nogi nieoperowanej
— możliwości wykonywania wszystkich ruchów złożonych, charakterystycznych dla danej dyscypliny
sportowej, bez żadnych symptomów.
W poczatkowej fazie schAadzamy staw co 1,5-2 godziny, przez 10 do 15 minut, w poAaczeniu z niewielka kompresja i elewacja konczyny. W przypadku wzmooonego napiacia i bólu przywodzicieli i zginaczy stosujemy takoe masao lodem. W miara ustapowania wysiaku i stanu zapalnego ograniczamy schAadzanie do 2-3 razy dziennie, a do zakonczenia rehabilitacji schAadzamy staw zawsze po iwiczeniach i wiakszym wysiAku. Po okoAo 3- 4 tygodniach od zabiegu rozpoczynamy stosowanie przeciwbólowych i przeciwzapalnych zabiegów fizykoterapeutycznych, w zaleonoYci od potrzeb (ultradawiaki, TENS, prady interferencyjne). Aby zmniejszyi dolegliwoYci bólowe czy dyskomfort podczas iwiczen, stosujemy (w zaleonoYci od potrzeb) róonego rodzaju taping odciaoajacy staw rzepkowo udowy, piszczelowo strzaAkowy, a takoe ciaAa Hoffy i wiazadAo rzepki. Do okoAo szóstego tygodnia kolano jest unieruchomione na noc w ortezie wyprostnej lub zgiaciowej (w zaleonoYci od wskazan). owiczenia zakresu ruchu stawu rozpoczynamy w dniu operacji, przy uoyciu szyny CPM, w zakresie na jaki pozwala tolerancja bólowa pacjenta. Powiakszenie zakresu ruchu uzyskujemy dziaki stopniowanym iwiczeniom biernym z terapeuta, mobilizacji rzepki i górnego zachyAka stawu, iwiczeniom samowspomaganym, iwiczeniom czynnym wolnym zginaczy oraz iwiczeniom rozciagajacym. Po okoAo dziewiaciu tygodniach pacjent powinien uzyskai peAen zakres ruchu stawu. Odzyskanie funkcjonalnego zakresu ruchu, szczególnie wyprostu (przeprostu), jest bardzo waone dla przywrócenia prawidAowego wzorca chodu i profilaktyki dolegliwoYci ze SRU (16). Jednak zbyt wczesne i intensywne iwiczenia forsujace wyprost i zgiacie, szczególnie przy istniejacym wysiaku, powoduja nie tylko zwiakszenie bólu, ale równieo zwiakszaja obciaoenie biernych stabilizatorów stawu i moga spowodowai rozciagniacie przeszczepu. Unikamy iwiczen w pozycjach koncowych aktualnego zakresu ruchu oraz rotacji wewnatrznej podudzia, szczególnie podczas iwiczen biernych, z uwagi na zwiakszenie obciaoenia przeszczepu (12). Obciaoanie konczyny dozwolone jest w dniu operacji, w zaleonoYci od tolerancji bólowej, ale w fazie ostrej ograniczamy chodzenie do dwóch-trzech godzin dziennie. Do odzyskania peAnej kontroli miaYniowej pacjent porusza sia z pomoca kul.
Niezwykle ważnym elementem usprawniania po rekonstrukcji WKP jest iwiczenie propriocepcji. WKP jest jedna ze struktur stawowych zawierajacych mecha-noreceptory. Jego uszkodzenie powoduje zaburzenie odczuwania pozycji stawowej i kinestezji, osAabia odruch nerwowo miaYniowy chroniacy przed nadmiernym przednim przemieszczeniem piszczeli (opóaniona reakcja odruchowa miaYnia podkolanowego i zginaczy kolana) (1, 9, 19). Nie wiadomo do konca po jakim czasie od rekonstrukcji, ale z pewnoYcia rola neurosensoryczna WKP i kinestezja stawu kolanowego, zostaje w wiakszej czaYci przywrócona (19).
Ćwiczenia propriocepcji wprowadzamy we wczesnej fazie pooperacyjnej, rozpoczynajac nauka chodu z wykorzystaniem istniejacego zakresu ruchu, po twardym i miakkim podAoou (co przyYpiesza odzyskanie kontroli miaYniowej), oraz iwiczenia statyczne: w staniu obunóo, jednonóo, i z przyborami bez obciaoenia waga ciaAa. Stopniowo zwiakszamy skala trudnoYci, przechodzac do iwiczen równowaonych w staniu obunóo i jednonóo, na coraz mniej stabilnym podAoou, a nastapnie do dynamicznych iwiczen równowaonych i koordynacyjnych, z wAaczeniem elementów niektórych dyscyplin sportowych, np.: rzutów piAka, kozAowania czy iwiczen z rakieta tenisowa.
Rozpoczynamy nauka biegania: progresywnie — od podskoków, truchtu w miejscu, biegu w tyA i w przód, do sprintu, biegu ze zmiana kierunku oraz zeskoków z róonej wysokoYci. Owiczenia propriocepcji Aaczymy z iwiczeniami siAy miaYniowej w zamkniatych Aancuchach kinetycznych, np.: z przysiadami czy wypadami pod obciaoeniem w róonych kierunkach na niestabilne podAooe. Trening propriocepcji jest waonym elementem profilaktyki powtórnych urazów i powinien byi stosowany równieo po zakonczeniu rehabilitacji.
Po implantacji przeszczep przechodzi seria zmian komórkowych, które w efekcie daja nowa tkanka (nowe wiazadAo). WedAug badan histologicznych, caAkowity okres przebudowy trwa okoAo trzech lat (13). Miadzy szóstym a dwunastym tygodniem po operacji proces ten przebiega najbardziej gwaAtownie i wtedy wiazadAo jest najmniej odporne mechanicznie (6,13). Niewielkie napraoenia sa korzystne, poniewao stymuluja tworzenie sia nowego kolagenu i ukierunkowuja jego wAókna wzdAuo dziaAania siAy obciaoajacej, co po prawia wAaYciwoYci strukturalne i mechaniczne „nowego” wiazadAa (12, 13, 23). JeYli przeszczep jest prawidAowo umieszczony w stawie, to siAy dziaAajace na kolano przy codziennej aktywnoYci nie powoduja jego nadmiernego rozciagania. Natomiast iwiczenia siAy miaYniowej wykonywane w niewAaYciwy sposób, moga powodowai zbyt duoe odksztaAcenie przebudowujacego sia przeszczepu i w konsekwencji
niepowodzenie leczenia operacyjnego (20, 23, 24). W trakcie rehabilitacji naleoy zwrócii szczególna uwaga na ochrona
przeszczepu przed nadmiernymi obciaoeniami podczas iwiczen. Od poczatku usprawniania stosujemy iwiczenia zarówno w zamkniatych jak i otwartych Aancuchach kinetycznych, zwracajac uwaga na poprawna technika ich wykonywania, zachowanie odpowiedniego zakresu ruchu, pradkoYci i prawidAowej pozycji przy iwiczeniach. W trakcie iwiczen stosujemy równieo dodatkowe napiacie tylnej grupy miaYni uda (kokontrakcja), co zmniejsza przednia siAa Ycinajaca, obciaoajaca przeszczep (11, 24, 20). Trening siAy miaYniowej rozpoczynamy od iwiczen izometrycznych, w wyproYcie i w zgiaciu stawu kolanowego ok. 30°, z przyborami, w otwartych i zamkniatych Aancuchach kinetycznych. Stopniowo przechodzimy do iwiczen izometrycznych i dynamicznych pod czaYciowym (do odzyskania kontroli miaYniowej) i caAkowitym obciaoeniem waga ciaAa. Nie stosujemy iwiczen wyprostu w otwartych Aancuchach kinetycznych (iw. siAy mm czworogAowego) w zakresie ruchu 30° -0°, poniewao wraz ze zmniejszaniem siakata zgiacia podczas tego typu ruchu gwaAtownie wzrasta napraoenie przeszczepu, co mooe spowodowai jego trwaAe odkształcenie. owiczenia wyprostu z oporem zewnatrznym w otwartych Aancuchach kinetycznych rozpoczynamy w okoAo 9 tygodn po operacji, poczatkowo izometryczne w katach zgiacia 90 -70 . Nastapnie wproo o wadzamy iwiczenia dynamiczne, w zakresie ruchu 90 -70 i90 -40 , z pradkoYciao o o o katowa (120°-160°/sec), co zmniejsza przednie przesuniacie piszczeli i obciaoenie przeszczepu (4, 20, 26). Po odzyskaniu kontroli miaYniowej rozpoczynamy przysiady (po okoAo 2-3 ty-godniach) oraz iwiczenia wstawania z sia du, stopniowo zwiakszajac ich zakres ruchu od 0 -50° do 0 -100°~120° oraz do-o o dajac zewnatrzne obciaoenie. Podczas wykonywania tego typu iwiczen zwracamy uwaga na utrzymanie pochylenia tuAowia i miednicy w przód, co wywoAuje automatyczna kokontrakcja zginaczy i polepsza czynna stabilizacja stawu podczas ruchu (24). Po okoAo 12 tygodniach od operacji pacjent rozpoczyna samodzielne iwiczenia na siAowni, wedAug instruktaou otrzymanego od swojego terapeuty. W tym czasie mooe równieo powrócii do lekkiej aktywnoYci rekreacyjnej. Aby ocenii stopien powrotu funkcji stawu kolanowego i wydolnoYi caAej konczy ny, przeprowadzamy testy funkcjonalne. Rodzaj zastosowanych testów zaleoy od kondycji fizycznej pacjenta. Moga to byi: skoki jednonóo na dystans, przeskoki przez przeszkoda w przód, w tyA, i do boków lub na wyznaczone pole, wstawanie z siadu jednonóo, czy wchodzenie na stopien. Wynik testu dla konczyny operowanej granicach 85%-90% (w stosunku do drugiej konczyny) pozwala na peAny powrót do uprawiania sportu. Oprócz dobrych wyników testów, powrót do peAnej aktywnoYci sportowej uwarunkowany jest odzyskaniem peAnego zakresu ruchu, dobrej propriocepcji i koordynacji, prawidAowej równowagi miaYniowej oraz brakiem wysiaku i bólu podczas aktywnoYci fizycznej (21).
Po zakonczeniu rehabilitacji pacjenci pozostaja pod kontrola lekarza przez około 2 lata. Aby zachować prawidłowy stosunek siAy miaYni zginaczy i prostowników stawu kolanowego oraz ustrzec się przed powtórny mi urazami, powinni oni kontynuować trening siły mięśniowej we Własnym zakresie, a także włączyć do treningu sportowego ćwiczenia rozciągające i propriocepcji. Dzięki odpowiedniej technice operacyjnej oraz systematycznej, indywidualnie dobranej rehabilitacji pacjenci szybko wracają do codziennej aktywności, pracy oraz aktywności rekreacyjnej i sportowej. Dobre odległe wyniki po rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego pacjentów operowanych w Carolina Medical Center świadczą o tym, że technika operacyjna i program rehabilitacji stosowany przez nasz zespół, sa optymalne dla powrotu pełnej funkcji kolana.
Rehabilitacja po uszkodzeniu więzadeł krzyżowych stawu kolanowego
Staw kolanowy [articulatio genus] -to największy staw w organizmie człowieka. W skład tego stawu wchodzą
powierzchnie stawowe trzech kości : udowej,
piszczelowej, rzepki. Na płaskiej powierzchni
kości piszczelowej znajdują się łąkotki stawowe.
Staw ten posiada bardzo silne rozbudowany
aparat więzadłowy. Z przodu kolano zamyka rzepka,
jednocześnie je ochraniając. Odbywają się ruchy
zgięcia-wyprostu i roatcyjnye,gdzie fizjologicznie
zachodzą tylko podczas zginania.
Odbywają się w fazie toczenia i ślizgu.
Więzadło krzyżowe przednie [lig.cruciatum anterius]
rozpoczyna się na powierzchni
przyśrodkowej kłykcia bocznego
kości udowej i biegnie ku dołowi,
przodowi i środkowi, przyczepiając
się na polu międzykłykciowym
przednim kości piszczelowej.
Ogranicza nadmierne przemieszczanie
się piszczeli względem k.udowej
ograniczając nadmierne zgięcie i wyprost oraz
forsowne koślawienia i szpotawienia w
wyproście i w zgięciu, oraz rotacje goleni.
Więzadło krzyżowe tylne
[lig.cruciatum posterius]
rozpoczyna się na wewnętrznej powierzchni kłykcia przyśrodkowego kości udowej .Biegnie skośnie w dół i bocznie. Końcowy przyczep znajduje się w polu międzykłykciowym tylnym kości piszczelowej.
Łączy kość udową i piszczelową, zabezpiecza tylnemu przemieszczaniu się piszczeli względem uda, stabilizuje staw przy wyproście i zgięciu.
Mechanizm uszkodzenia więzadeł
Skręcenie stawu kolanowego - nadmierne rozciągnięcie lub naderwanie więzadeł. Okolica stawu puchnie i staje się bolesna, objawy nasilają się podczas ruchu. Wyróżniamy skręcenie lekkie, średnie, ciężkie.
Nadmierny wyprost przez uderzenie w staw od przodu, lub zgięcie przy upadku na zgięte kolano .
Uderzenie w staw od strony wewnętrznej lub w stopę od zewnątrz; Uszkodzeniu ulegają więzadło poboczne strzałkowe, więzadła krzyżowe.Niestabilność boczna i przednio - tylna.
uderzenie w staw kolanowy od strony zewnętrznej lub w stopę od wewnątrz. Niestabilność przyśrodkowa i przednio - tylna.
Objawy
ostry ból w chwili urazu ustępujący z czasem; nasila się przy próbie ruchu i obciążenia kolana,
tkliwość na bocznej/przyśrodkowej stronie stawu,
obrzęk kolana - dodatni objaw balotowania rzepki. Może być słabo nasilony w I okresie od urazu, tj. w 6 - 12 godzin po urazie
niestabilność często zauważona jest dopiero po pewnym czasie przy próbie obciążenia kolana,
krwawy, utrudniający ruchomość wysięk w stawie, świadczy o urazie więzadeł krzyżowych i/lub torebki stawowej położonych wewnątrz stawu.
Testy funkcjonalne dla oceny
więzadła krzyżowego przedniego
Objaw Finoschietto
to badanie przedniej szufladki w zgięciu st.kolanowego do 90 stopni. Wynik dodatni świadczy o uszkodzeniu WKP i przednim przemieszczeniu się kości piszczelowej. Zostaje zaburzony w stawie mechanizm tocząco - ślizgowy.
Test Lachmana
Leżenie na plecach, zgięcie st.kolanowy do 15 - 30 stopni. Terapeuta jedną ręką chwyta udo, drugą pociąga do przodu podudzie.
Przy wykonywaniu badania, koniec ruchu musi być „miękki” wtedy jest to dodtani wynik badania i świadczy o uszkodzeniu WKP. Każde „twarde” uderzenie przemawia za zachowaniem integralności WKP i jeśli osiąga ono 3mm- pełna integralność, powyżej 5mm - integralność względna z możliwością przebytego wcześniej rozciągnięcia.
Test szarpnięcia Hughstona
Leżenie na plechach, st.kolanowy zgięty do
60 - 70 stopni, obejmujemy jedną ręką stopę i rotujemy do wewnątrz podudzie. Drugą ręką wywieramy nacisk kierowany koślawo.
St.kolanowy prostujemy przy niewielkiej rotacji wewnętrznej podudzia ,jeśli WKP jest uszkodzone wtedy boczna część bliższej nasady kości piszczelowej przy zgięciu ok. 20 stopni przemieszcza się gwałtownie do przodu.
Test Lachmana po stabilizacji
Leżenie tyłem, badający układa udo chorego na swoim, jedną ręką pociąga piszczel do przodu, podczas gdu drugą slni fiksuje udo chorego na swoim udzie.
Wyniki interpretuje się jak w klasycznym teście Lachamana. To badanie dzięki odpowiedniej pozycji umożliwia zbadanie osoby otyłej lub silnie umięśnionej, gdyż uderzenie „miekkie” lub „twarde” jest łatwe do oceny.
Testy funkcjonalne dla oceny
więzadła krzyżowego tylnego
Leżenie tyłem, st.kolanowy zgięty do 90 stopni. Test wykonywany jest podnobnie jak w tescie na szufladkę przednią, natomiast ruch skierowany jest do tyłu, oraz oceniany w rotacji zewnętrznej i wewnętrznej podudzia.
Wynik dodatni, będzie świadczył o niestabilności tylno - bocznej, która w pobliżu wyprostu powoduje maksymalne tylne przemieszczenie, a w 90 stopniach zgięcia maksymalną tylno - boczną rotacje i niewlieką tylną szufladkę.
Test skurczu mięśnia czworogłowego uda
Leżeniana plecach, uszkodzona kończyna zgięta do 90 stopni i ustawiona w rotacji zewnętrznej. Pacjentowui poleca się napiąć mięsień czworogłowy i unieść kończynę z kozetki.
Przy niestabilności tylno - bocznej rotacja zewnętrzna soty, powoduje że boczna część piszceli przemieszcza się do tyłu w stosunku do bocznego kłykcia st.kolanowego powodują że grzbietowo podwinięte plateau piszceli przemieszcza się brzusznie do pozycji zrepenowanej.
Test tylnego opadania
Leżenie tyłem, oba st.kolanowe ustawione równolegle w zgięciu 90 stopni.
Przy obserwacji od strony bocznej obu sylwetek bliższych nasad kośći piszczelowych w chorym kolanie opada do tyły nasada kości piszczelowej. W tej pozycji tylna szufladka zależy od siły ciężkości, oraz stanow wyraźny objaw uszkodzenia WKT.
Łagodny test tylno - boczny (szufladka)
Siad na kozetce, kończyny dolne poza kozetką swobodnie zwisają, stopa chorej kończyny oparta na udzie badającego . Obejmuje on obiema rękami bliższą nasadękości piszczelowej i spycha ją opuszkami kciuków grzbietowo.
Ruch szufladki bocznego plateau kości piszczelowej do tyłu świadczy o niestabilnośći tylno - bocznej.
Test Godfreya
Leżnie na plechach, oba stawy biodrowe i kolanowe zgina się do kąta 90 stopni, podudzia są podtrzymywane przez badającego i jednocześnie wywierany jest nacisk, skierowany grzbietowo na guzowatość piszczelową uszkodzonego stau kolanowego.
Już w pozycji wyjściowej widoczne jest opadanie bliższej części k.piszczelowej jako wyraz niewydolnego WKT. Przy nacisku od strony brzusznej na piszczel tylne przemieszczenie bocznego plateau piszczeli staje się bardziej wyraźne.
Działanie rehabilitacyjne po skręceniach
Bezpośrednoie zachowanie po skręceniu
Cel :
-łagodzenie bólu,
-hamowanie wewnętrznego krwawienia,
-niedopuszczanie do szkodliwych obrzęków.
Działanie zapobiegawcze :
- Oziębienie urażonego miejsca poprzez okład z lodu co 2 godziny przez 10 miunt;
- Unieruchomienie kończyny dolnej w opatrunku uciskowym z bandaża i waty;
- Ułożenie kończyny powyżej poziomu serca
- Takie postępowanie powinno trwać ok. 2 - 3 doby.
Skręcenia lekkie
Po 3 dobach
Naprzemienne ciepłe i zmine kąpiele chorego stawu.
-Ciepła woda o temp. 38 - 40 stopni przez
3 min.
-Zimna woda o temp. 15 - 20 stopni przez 1 min.
Między kąpielami wykonywanie łagodnych ćw.czynnych w odciążeniu lub samowspomagane uszkodzonego stawu w bezbolesnym zakresie ruchu. 5 - 4 razy dziennie po 5 powtórzeń,
Stosowanie opatrunków uciskowych oraz ułożenie kończyny powyżej poziomu serca.
W okresie 7 dni
-Ćw.izmoetryczne kończyny unieruchomionej,
- Ćw.synegristyczne: kontralateralne, ipsilateralne
Następnie wprowadza się ćw.izometryczne prowadzone ręką terapeuty we wszystkich płaszczyznach.
Po około 2 tygodniach
- ćw.czynne,
- ćw.oporowe delikatnie wykonywane
Po upłuwie ok. 3- -4 tygodni
-Można rozpocząć pełne obciążanie kończyny oraz trening siłowy
-ćw.równoważne
Skręcenia średnie
Działanie przeciwbólowe, hamowanie krwawień, zmniejszanie obrzęków, odpowiednie ułożenie kończyny,
Unieruchomienie w tutorze od 2 - 6 tygodni,
Ćw.izometryczne co 1 godzinę
Ćw.synergistyczne 4 - 5 razy dziennie
Po zdjęciu opatrunku gipsowego,dodatkowa stabilizacja badnażem elastycznym
Dalsze ćwiczenia takie jak w skręceniach lekkich.
Skręcenia ciężkie
Jedyne leczenie drogą operacyjną (artroskopia)
Zwichnięcia
Usprawnianie dostosowane do zasadniczego leczenie które może być operacyjne lub nieoperacyjne.
W czasie pierwszych kilku tygodni po nastawieniu stawu konieczne jest unieruchomienie kończyny w opatrunku giposwym. Wtym czasie program usprawiniani jest taki sam jak przy skręceniu.
Fizjoterapia po artroskopi stawu kolanowego
Artroskopia - wziernikowanie stawu za pomocą układu optycznego połączonego lub nie z kamerą i monitorem, należy do małoinwazyjnych technik diagostyczno - operacyjnych.
Zabieg ten stosuje się ja przy
plastyce więzadła krzyżowego
przedniego. Materiałem używanym do
wykonania przeszczepu jest
tkanka chorego więzadłowa lub
ścięgnista,którą pobiera się poprzez
wykonanie niewielkiego cięcia w okolicy operowanego stawu kolanowego. Najczęściej używa się ścięgien mięśni półścięgnistego i smukłego lub rzadziej niewielkiego odcinka więzadła właściwego rzepki z bloczkami (kawałkami) kostnymi.
Proces usprawniania po artroskopi dzieli się na 3 etapy
I etap - ok. 6 - 8 tygodni po zabiegu do czasu zrośnięcia się ścięgien w kanały kostne
Restrykcje w zakresie ruchu oraz rodzaju aktywności
Ochrona przeszczepu
II etap - ok. 6 - 12 tydzień
Odzyskanie funkcjonalnego zakresu ruchu,
Odzyskaniemasy mięśniowej,
Odzyskanie sprawności kończyny w zakresie codziennej lokomocji,
Prowadznie ćwiczen tylko w łańcuchach kinematycznych zamknętych ,dzięki czemu uzyskuje się lepszą stabilizacje, mniejsze ryzyko powikłań i urazu.
III etap - 12 tydzień - 6 miesięcy
Powrót do pełnej sprawności operowanej kończyny
Postępowanie we wczesnym okresie pooperacyjnym
Odpowiednie ułożenie kończyny operowanej
lekkie zgięcie w stawie kolanowym oraz uniesienie w c elu poprawy krążenia i przyspieszeniu resorbcji krwiaka
Dodatkowo można stosować stabilizator, ortezę ,okłady z lodu
Ćwiczenia
ć.czynne odcinków nie objętych uneruchomieniam,
Ć.izometryczne
Ćw.synergistyczne,
Wyuczenie mechanizmów odciążających,
Ćw.bierne na szynie CPM
Ćw.blokowe w odciążeniu
Ćwiczenia nie mogą wyzwalać bólu, muszą wzmacniać siłę mięśniową, zwiększać zakres ruchu po operowanym stawie. Po wygojeniu się rany pooperacyjnej korzystnie będą wpływać ćwiczenia w basenie.
Naukę chodu rozpoczyna się w 2- 3 dobie po zabiegu.Należy unikać obrotów, skrętów ciała.
Fizjoterapia po uszkodzeniu wiązadła krzyżowego przedniego ACL
Budowa :
ACL - wewnątrzstawowe więzadło stawu kolanowego, przyczepia się do wewnętrznej powierzchni kłykcia bocznego kości udowej. Biegnie skośnie w dół i przyśrodkowo. Końcowy przyczep znajduje się w polu miedzykłykciowym przednim kości piszczelowej. Jest jednym z czterech głównych stabilizatorów stawu kolanowego.
Pełni funkcję stabilizacji stawu szczególnie w położeniach zgięciowych, łączy kość udową z piszczelowa, zabezpiecza kość piszczelową przed znacznym przesunięciem kości w przód pozwalając przy tym na wykonywanie czynności fizycznych w których występują siły ścinające, obrotowe, ściskające.
Przyczyny urazu i ryzyko :
1. Mechaniczna : bez kontaktowa, kontaktowa.
2. Anatomiczna.
3. Hormonalna.
4. Płeć : kobiety.
5. Dysbalans mięśniowy pomiędzy : m.czworogłowym, a m.dwugłowym uda (osłabiony mięsień dwugłowy uda).
6. Słabe mięsnie : m.czworogłowy, m.dwugłowy uda.
Większość przypadków uszkodzenia więzadła krzyżowego przedniego powstaje z przyczyny
mechanicznej - kontaktowej , podczas : biegu , szybkiej zmiany pozycji w koszykówce,
sportach zimowych (siły ścinające) lub podczas zmniejszenia prędkości, lądowania po skoku
- zgięcie stawów kolanowych (siły kompresujące) oraz podczas grania na twardych powierzchniach
gdzie wysoki jest współczynnik tarcia.
Najbardziej powszechnym mechanizmem uszkodzenia jest kombinacja takich ruchów jak :
nagłe zatrzymanie i skręt lub obrót na nodze.
Sporty w których występuje duże ryzyko uszkodzenia :
piłka nona, koszykówka, rugby, hokej, narciarstwo.
Objawy i zmiany :
- w trakcie uszkodzenia występuje charakterystyczny trzask (świeży uraz)
- samoistne ugięcie , uciekanie „giving way” kolana (stary uraz)
- rzadko występuje ból, lub po kilku godzinach
- obrzęk , wylew krwi do stawu
utrudnione poruszanie
W wyniku uszkodzenia, staw kolanowy staje sie niestabilny, w późniejszym okresie może to spowodować zmiany zwyrodnieniowe stawu kolanowego lub uszkodzenie łąkotek.
Fizjoterapia
Cele ogólne :
- przywrócenie pełnej funkcji stawu (stabilizacja, koordynacja, propriocepcja, siła)
- szybki powrót pacjenta do czynności dnia codziennego
- prewencja powtórnym urazom oraz przeciążeniom
Cele po operacji :
- działanie przeciwbólowe
- poprawa ukrwienia
- stopniowe zwiększanie zakresu ruchomości a do osiągnięcia pełnego zakresu (ok.9tyg.)
- obciążenie kończyny do granicy bólu
- odzyskanie balansu mięśniowego
Wytyczne usprawniania :
- program rehabilitacji dostosowuje się indywidualnie dla każdego pacjenta
- program rehabilitacji uzależniony jest od techniki wykonania rekonstrukcji
- efekty rehabilitacji zależą od :
• możliwości regeneracyjnych indywidualnych pacjenta
• czasu urazu do operacji (im starszy uraz tym większy zasięg patologicznej kompensacji, im więcej czasu mamy do operacji tym lepiej możemy przygotować
pacjenta do zabiegu tak aby wyeliminować komplikacje, skutki pooperacyjne)
• wieku pacjenta, jego aktywności, motywacji, zaangażowania, oczekiwań
• urazy, choroby współistniejące
Etapy usprawniania:
1. Przed operacja :
- zmniejszenie bólu, poprawa zakresu ruchomości, poprawa chodu,
- edukacja pooperacyjna : jakich pozycji unikać, nauka chodu o kulach, chodzenie po schodach
2. Po operacji
- faza ostra - do 2 tygodni
- faza powrotu funkcji - do 9 tygodnia
- faza powrotu do aktywności - 6,9 miesiąc po operacji
PROGRAM USPRAWNIANIA
Zaproponuje kilka programów rehabilitacyjnych w tym protokół Fowler-Kennedy.
Bezpośrednio po operacji postępujemy zgodnie z metodą RICE
R - Rest
I - Ice
C - Compression
E - Elevation
- zimne kompresy ( żelki, worek z kostkami lodu, masa, krioterapie)
czas trwania : 10-15 minut
ile razy : co 1,5-2 h
kiedy : po operacji, po ćwiczeniach
Ćwiczenia
Trening rehabilitacyjny rozpoczyna sie w pierwszej dobie pooperacyjnej i obejmuje on :
mobilizacje rzepki, ćwiczenia izometryczne m.czworogłowgo, stymulacje mięśni uda.
Ćwiczenia w zamkniętych łańcuchach kinematycznych rozpoczyna się bezpośrednio po zabiegu.
Stosowanie szyny CMP. Do 4tygodnia zakres zgięcia nie przekracza 90°.
Czego unikać, a co wykonywać po rekonstrukcji:
zastosować stabilizator, orteze
- stopa zawsze musi byc podparta
- zmieniając kierunek ruchu nie wykonuj zwrotu na nodze operowanej
- chodzenie po schodach krokiem dostawnym
FIZJOTERAPIA W CHIRURGII
WIĘZADŁA KRZYŻOWE KOLANA
__________________________________________________________________________________
1
__________________________________________________________________________________
psarna@interia.pl