Uszkodzenia więzadeł krzyżowych stawu kolanowego.

Fizjoterapia zachowawcza i pooperacyjna.

YoungTherapist, Warszawa 2007

Staw kolanowy jest największym stawem ludzkiego organizmu. Jako część kończyny dolnej jest odpowiedzialny za lokomocję, a więc przenoszenie obciążeń całego ciała. Anatomicznie jest to staw zawiasowy zmodyfikowany - a więc głównymi ruchami jest zginanie i prostowanie. Prócz wymienionych ruchów zachodzą także ruchy rotacyjne i ruchy odwiedzenia i przywiedzenia, lecz te dwa ostatnie nie są świadomie kontrolowane.

Ze względu na pełnioną funkcję podporową - niemal każda dysfunkcja stawu kolanowego jest dość wyraźnie odczuwana przez pacjenta, a jej zaniedbanie może prowadzić do dużych ograniczeń możliwości ruchowych i codziennych czynności.

Staw kolanowy jest stawem z natury niestabilnym, szczególnie w pozycji zgięcia. Głównymi strukturami chroniącymi go przed nadmierną ruchomością są więzadła - głównie krzyżowe przednie i tylne oraz poboczne piszczelowe i strzałkowe. Więzadła te są odpowiedzialne za właściwą mechanikę stawu oraz odgrywają bardzo ważna rolę w kontroli sensomotorycznej (propriocepcji), o której przeczytacie Państwo w dalszej części artykułu.

Uszkodzenie więzadeł krzyżowych kolana - głównie krzyżowego przedniego (WKP ; ACL) - jest bardzo często spotykaną kontuzją, głównie wśród młodych i aktywnych osób. Uraz ACL wiąże się z zaburzeniem mechaniki stawu - nadmierne wysuwanie się piszczeli w przód oraz osłabiona kontrola ruchów rotacyjnych. Charakterystyczne dla uszkodzeń ACL jest fakt, że rzadko dochodzi do izolowanego zerwania samego więzadła. Zazwyczaj towarzyszą temu dodatkowe uszkodzenia takie jak np.: triada O'Donoghue, czyli zerwanie ACL, uszkodzenie brzeżne łąkotki przyśrodkowej i przyśrodkowej torebki stawowej oraz więzadła pobocznego piszczelowego. Niewydolność tak wielu struktur powoduje silne ograniczenie funkcji, a także brak zaufania samego pacjenta do własnego kolana.

Najczęstszym błędem, jaki popełniany jest przez sam personel medyczny jest szybka i pochopna diagnostyka stawu. Tak popularny objaw szuflady przedniej jest w pierwszych chwilach, nawet dniach mało zaznaczony ze względu na odruchowe wzmożone napięcie układu mięśniowego. Stąd też dochodzi do najokrutniejszych pomyłek jak np.: umieszczenie stawu w opatrunku gipsowym z nadzieją, że coś się wyjaśni. Unieruchomienie stawu z obecnym krwiakiem śródstawowym może prowadzić do poważnych zrostów ograniczających funkcję stawu oraz może stanowić początek zmian degeneracyjnych powierzchni stawowych.

Sam uraz jest tym bardziej bolesny im mniejsze jest uszkodzenie tak, więc najbardziej bolesne jest częściowe uszkodzenie więzadła. Zazwyczaj w ciągu 24 - 48 godzin dochodzi do obrzęku stawu. Szybkie narastanie obrzęku - do 24 godzin - świadczy o krwawieniu dostawowym i jest bezwzględnym wyznacznikiem zgłoszenia się do lekarza.

Jeśli stwierdzono uszkodzenie ACL to należy podjąć decyzję o dalszym postępowaniu. Na stan dzisiejszy metodą z wyboru jest rekonstrukcja więzadła pod warunkiem spełnienia pewnych kryteriów takich jak - aktywność pacjenta wymagająca pełnej sprawności stawu, młody wiek (do 48 lat), świadomość i determinacja do rehabilitacji pooperacyjnej, która jest nieodłącznym elementem leczenia. Należy pamiętać, że uszkodzenie więzadeł krzyżowych prowadzi do niestabilności stawu, przeciążeń i w następstwie do zmian zwyrodnieniowych stawu.

Operacje wykonywane najczęściej to rekonstrukcja z wykorzystaniem autogennego przeszczepu (własnej tkanki) z więzadła własnego rzepki (BTB) lub ścięgien mięśni półścięgnistego i smukłego (St/G). Decyzję o wyborze metody podejmuje chirurg. W przypadku rekonstrukcji BTB przeszczepione więzadło posiada nawet do 170% wytrzymałości więzadła oryginalnego, lecz osłabieniu podlega więzadło własne rzepki, na co należy zwrócić szczególną uwagę w programie usprawniania. Przeszczep St/G jest mniej obciążający sam układ stawowy, a wydolność więzadła wynosi około 70-80% więzadła oryginalnego.

Operacje przeprowadza się artroskopowo, a więc nie otwiera się stawu, co jest ogromną zaletą, gdyż okres usprawniania jest znacznie krótszy niż przy otwarciu stawu.

Rehabilitacja

Decyzja o rekonstrukcji więzadła powinna łączyć się z rehabilitacją przedoperacyjną, co niestety w naszym kraju jest rzadko uwzględniane, szczególnie w ośrodkach państwowych. Celem rehabilitacji przedoperacyjnej jest: uzyskanie jak najlepszej funkcji stawu - ruchomości, kontroli i siły ; nauczenie poruszania się o kulach ; instruktarz, czego pacjent powinien unikać w danym okresie. Uzyskanie dobrej kondycji stawu przed operacją wiąże się z szybszym i efektywniejszym powrotem funkcji po operacji, natomiast znajomość techniki poruszania się o kulach, znajomość ćwiczeń i ograniczeń powoduje, że pacjent czuje się bardziej komfortowo, a więc czas pooperacyjny nie jest dla niego dużym zaskoczeniem.

Wiele osób uważa, że rehabilitacja po rekonstrukcji ACL polega głównie na odzyskaniu ruchomości stawu i wzmocnieniu siły mięśniowej, główne m.czworogłowego uda, który jest wyraźnie osłabiony. Jest to najlepszy przykład błędnego myślenia, spowodowany niewiedzą na temat układu ruchu i funkcji, jaką pełni ACL w kolanie.

Jak wspomniałem wcześniej - ACL jest odpowiedzialny za mechanikę stawu, a także za kontrolę sensomotoryczną (propriocepcję). Termin ten oznacza kontrolę nad funkcją i ułożeniem stawu. Propriocepcja jest to czucie głębokie, a więc funkcja układu nerwowego. Więzadła, mięśnie, torebka stawowa, powięzi, powierzchnie stawowe posiadają receptory nerwowe, które w wyniku określonych bodźców wytwarzają impulsy nerwowe, biegnące do ośrodkowego układu nerwowego (rdzenia, mózgu). W przypadku ACL są to receptory, które wysyłają impulsy wtedy, gdy dochodzi do napięcia więzadła. Impulsy te wędrują do rdzenia kręgowego oraz do mózgu. W rdzeniu kręgowym zostaje wygenerowana impulsacja zwrotna do mięśni, które wspomagają więzadło w funkcji (zabezpieczając w ten sposób staw), natomiast impulsy biegnące do mózgu są analizowane i w ich wyniku wyzwalane są odpowiednie reakcje równoważne całego ciała, dzięki którym potrafimy zachowywać stabilność

stawu oraz postawy. W przypadku uszkodzonego więzadła najlepszym dowodem upośledzenia tego mechanizmu jest objaw uciekania kolana. Sama operacja nie przywróci propriocepcji więzadła, lecz odpowiednie postępowanie przedoperacyjne i pooperacyjne trenuje pozostałe struktury, które niejako przejmują funkcję utraconej impulsacji z ACL.

Innym ważnym aspektem związanym z ćwiczeniami jest to, że nabywanie samej siły mięśniowej nie jest wykładnikiem stabilizacji stawu - przykładem są tutaj sportowcy, którzy ulegają uszkodzeniom ACL. Prócz siły ważna jest kontrola współgrania grup mięśniowych, które stabilizują dany staw. W przypadku kolana jest to m.czworogłowy uda, grupa gęsiej stopki (m.półścięgnisty, krawiecki i smukły), m.dwugłowy uda i m.naprężacz powięzi szerokiej. Odpowiednie współdziałanie tych grup mięśniowych w sytuacjach „kryzysowych” dla stawu jest podstawą zachowania bezpieczeństwa. Ćwiczenia siłowe wyrabiają jak sama nazwa wskazuje siłę, lecz nie kontrolę. Trening sensomotoryczny (równoważny) jest podstawą wyrabiania mechanizmów współgrania grup mięśniowych samego stawu, jak i całego ciała. Przy rehabilitacji pooperacyjnej ważne jest, aby ćwiczenia te były jak najskuteczniejsze przy jednoczesnym zachowaniu warunków odciążania przeszczepu.

Podsumowując - rehabilitacja pooperacyjna będzie polegała na:

• Odzyskaniu ruchomości stawu

• Ochranianiu przeszczepu i stwarzaniu mu jak najlepszych warunków do przyjęcia

• Wzmocnieniu siły mięśniowej oraz poprawie kontroli sensomotorycznej (propriocepcji)

• Zapobieganiu komplikacjom pooperacyjnym (np.: zrosty, konflikt w stawie rzepkowo-udowym)

• Przywróceniu pełnej funkcji stawu

Czas powrotu do pełnej funkcji zależy od aktywności samego pacjenta, jego wymagań i rodzaju operacji. Ważne są także zabiegi dodatkowe, jakie wykonano podczas rekonstrukcji (łąkotki, powierzchnie stawowe, itd.). Zazwyczaj można przyjąć, że pełen powrót do funkcji (jak na przykład sport) nastąpi po 9 - 12 miesiącach po operacji, natomiast należy zaznaczyć, że powrót do czynności dnia codziennego może nastąpić nawet po 6-8 tygodniach, mając nadal na uwadze dbałość o przeszczep.

Karol Szapel

YoungTherapist - Fizjoterapia i Terapia Manualna

Gabinet: Kontakt:

Przychodnia Medycyny Rodzinnej kom.: [phone]

ul. Wrocławska 7a Warszawa-Bemowo e-mail: [e-mail]

rejestracja: 022 638 51 10 www.youngtherapist.pl

3

---