Uszkodzenia więzadeł krzyżowych stawu kolanowego.
Fizjoterapia zachowawcza i pooperacyjna.

YoungTherapist, Warszawa 2007

Staw kolanowy jest największym stawem ludzkiego organizmu. Jako część
kończyny dolnej jest odpowiedzialny za lokomocję, a więc przenoszenie obciążeń
całego ciała. Anatomicznie jest to staw zawiasowy zmodyfikowany – a więc
głównymi ruchami jest zginanie i prostowanie. Prócz wymienionych ruchów
zachodzą także ruchy rotacyjne i ruchy odwiedzenia i przywiedzenia, lecz te dwa
ostatnie nie są świadomie kontrolowane.
Ze względu na pełnioną funkcję podporową – niemal każda dysfunkcja stawu
kolanowego jest dość wyraźnie odczuwana przez pacjenta, a jej zaniedbanie
może prowadzić do dużych ograniczeń możliwości ruchowych i codziennych
czynności.

Staw kolanowy jest stawem z natury

niestabilnym, szczególnie w pozycji zgięcia.
Głównymi strukturami chroniącymi go przed
nadmierną ruchomością są więzadła – głównie
krzyżowe przednie i tylne oraz poboczne
piszczelowe i strzałkowe. Więzadła te są
odpowiedzialne za właściwą mechanikę stawu
oraz odgrywają bardzo ważna rolę w kontroli
sensomotorycznej (propriocepcji), o której
przeczytacie Państwo w dalszej części
artykułu.
Uszkodzenie

więzadeł krzyżowych

kolana – głównie krzyżowego przedniego
(WKP ; ACL) - jest bardzo często spotykaną
kontuzją, głównie wśród młodych i aktywnych
osób. Uraz ACL wiąże się z zaburzeniem
mechaniki stawu – nadmierne wysuwanie się
piszczeli w przód oraz osłabiona kontrola
ruchów rotacyjnych. Charakterystyczne dla
uszkodzeń ACL jest fakt, że rzadko dochodzi
do izolowanego zerwania samego więzadła.
Zazwyczaj towarzyszą temu dodatkowe
uszkodzenia takie jak np.: triada O’Donoghue,
czyli zerwanie ACL, uszkodzenie brzeżne
łąkotki przyśrodkowej i przyśrodkowej torebki
stawowej oraz więzadła pobocznego
piszczelowego. Niewydolność tak wielu
struktur powoduje silne ograniczenie funkcji, a
także brak zaufania samego pacjenta do
własnego kolana.
Najczęstszym błędem, jaki popełniany
jest przez sam personel medyczny jest szybka
i pochopna diagnostyka stawu. Tak popularny
objaw szuflady przedniej jest w pierwszych
chwilach, nawet dniach mało zaznaczony ze
względu na odruchowe wzmożone napięcie
układu mięśniowego. Stąd też dochodzi do
najokrutniejszych pomyłek jak np.:
umieszczenie stawu w opatrunku gipsowym z
nadzieją, że coś się wyjaśni. Unieruchomienie
stawu z obecnym krwiakiem śródstawowym

może prowadzić do poważnych zrostów
ograniczających funkcję stawu oraz może
stanowić początek zmian degeneracyjnych
powierzchni stawowych.
Sam uraz jest tym bardziej bolesny im
mniejsze jest uszkodzenie tak, więc najbardziej
bolesne jest częściowe uszkodzenie więzadła.
Zazwyczaj w ciągu 24 – 48 godzin dochodzi do
obrzęku stawu. Szybkie narastanie obrzęku –
do 24 godzin – świadczy o krwawieniu
dostawowym i jest bezwzględnym
wyznacznikiem zgłoszenia się do lekarza.
Jeśli stwierdzono uszkodzenie ACL to
należy podjąć decyzję o dalszym
postępowaniu. Na stan dzisiejszy metodą z
wyboru jest rekonstrukcja więzadła pod
warunkiem spełnienia pewnych kryteriów
takich jak – aktywność pacjenta wymagająca
pełnej sprawności stawu, młody wiek (do 48
lat), świadomość i determinacja do rehabilitacji
pooperacyjnej, która jest nieodłącznym
elementem leczenia. Należy pamiętać, że
uszkodzenie więzadeł krzyżowych prowadzi do
niestabilności stawu, przeciążeń i w
następstwie do zmian zwyrodnieniowych
stawu.
Operacje wykonywane najczęściej to
rekonstrukcja z wykorzystaniem autogennego
przeszczepu (własnej tkanki) z więzadła
własnego rzepki (BTB) lub ścięgien mięśni
półścięgnistego i smukłego (St/G). Decyzję o
wyborze metody podejmuje chirurg. W
przypadku rekonstrukcji BTB przeszczepione
więzadło posiada nawet do 170%
wytrzymałości więzadła oryginalnego, lecz
osłabieniu podlega więzadło własne rzepki, na
co należy zwrócić szczególną uwagę w
programie usprawniania. Przeszczep St/G jest
mniej obciążający sam układ stawowy, a
wydolność więzadła wynosi około 70-80%
więzadła oryginalnego. Operacje

przeprowadza się artroskopowo, a więc nie
otwiera się stawu, co jest ogromną zaletą,
gdyż okres usprawniania jest znacznie krótszy
niż przy otwarciu stawu.

Rehabilitacja

Decyzja o rekonstrukcji więzadła

powinna

łączyć się z rehabilitacją

przedoperacyjną, co niestety w naszym kraju
jest rzadko uwzględniane, szczególnie w
ośrodkach państwowych. Celem rehabilitacji
przedoperacyjnej jest: uzyskanie jak najlepszej
funkcji stawu – ruchomości, kontroli i siły ;
nauczenie poruszania się o kulach ;
instruktarz, czego pacjent powinien unikać w
danym okresie. Uzyskanie dobrej kondycji
stawu przed operacją wiąże się z szybszym i
efektywniejszym powrotem funkcji po operacji,
natomiast znajomość techniki poruszania się o
kulach, znajomość ćwiczeń i ograniczeń
powoduje, że pacjent czuje się bardziej
komfortowo, a więc czas pooperacyjny nie jest
dla niego dużym zaskoczeniem.

Wiele osób uważa, że rehabilitacja po

rekonstrukcji ACL polega głównie na
odzyskaniu ruchomości stawu i wzmocnieniu
siły mięśniowej, główne m.czworogłowego uda,
który jest wyraźnie osłabiony. Jest to najlepszy
przykład błędnego myślenia, spowodowany
niewiedzą na temat układu ruchu i funkcji, jaką
pełni ACL w kolanie.
Jak wspomniałem wcześniej – ACL jest
odpowiedzialny za mechanikę stawu, a także
za kontrolę sensomotoryczną (propriocepcję).
Termin ten oznacza kontrolę nad funkcją i
ułożeniem stawu. Propriocepcja jest to czucie
głębokie, a więc funkcja układu nerwowego.
Więzadła, mięśnie, torebka stawowa, powięzi,
powierzchnie stawowe posiadają receptory
nerwowe, które w wyniku określonych
bodźców wytwarzają impulsy nerwowe,
biegnące do ośrodkowego układu nerwowego
(rdzenia, mózgu). W przypadku ACL są to
receptory, które wysyłają impulsy wtedy, gdy
dochodzi do napięcia więzadła. Impulsy te
wędrują do rdzenia kręgowego oraz do mózgu.
W rdzeniu kręgowym zostaje wygenerowana
impulsacja zwrotna do mięśni, które
wspomagają więzadło w funkcji
(zabezpieczając w ten sposób staw), natomiast
impulsy biegnące do mózgu są analizowane i
w ich wyniku wyzwalane są odpowiednie
reakcje równoważne całego ciała, dzięki
którym potrafimy zachowywać stabilność

stawu oraz postawy. W przypadku
uszkodzonego więzadła najlepszym dowodem
upośledzenia tego mechanizmu jest objaw
uciekania kolana. Sama operacja nie przywróci
propriocepcji więzadła, lecz odpowiednie
postępowanie przedoperacyjne i pooperacyjne
trenuje pozostałe struktury, które niejako
przejmują funkcję utraconej impulsacji z ACL.
Innym ważnym aspektem związanym z
ćwiczeniami jest to, że nabywanie samej siły
mięśniowej nie jest wykładnikiem stabilizacji
stawu – przykładem są tutaj sportowcy, którzy
ulegają uszkodzeniom ACL. Prócz siły ważna
jest kontrola współgrania grup mięśniowych,
które stabilizują dany staw. W przypadku
kolana jest to m.czworogłowy uda, grupa
gęsiej stopki (m.półścięgnisty, półbłoniasty i
smukły), m.dwugłowy uda i m.naprężacz
powięzi szerokiej. Odpowiednie współdziałanie
tych grup mięśniowych w sytuacjach
„kryzysowych” dla stawu jest podstawą
zachowania bezpieczeństwa. Ćwiczenia siłowe
wyrabiają jak sama nazwa wskazuje siłę, lecz
nie kontrolę. Trening sensomotoryczny
(równoważny) jest podstawą wyrabiania
mechanizmów współgrania grup mięśniowych
samego stawu, jak i całego ciała. Przy
rehabilitacji pooperacyjnej ważne jest, aby
ćwiczenia te były jak najskuteczniejsze przy
jednoczesnym zachowaniu warunków
odciążania przeszczepu.
Podsumowując - rehabilitacja
pooperacyjna będzie polegała na:

• Odzyskaniu

ruchomości stawu

• Ochranianiu przeszczepu i stwarzaniu

mu jak najlepszych warunków do
przyjęcia

• Wzmocnieniu siły mięśniowej oraz

poprawie kontroli sensomotorycznej
(propriocepcji)

• Zapobieganiu

komplikacjom

pooperacyjnym (np.: zrosty, konflikt w
stawie rzepkowo-udowym)

• Przywróceniu

pełnej funkcji stawu

Czas powrotu do pełnej funkcji zależy od
aktywności samego pacjenta, jego wymagań i
rodzaju operacji. Ważne są także zabiegi
dodatkowe, jakie wykonano podczas
rekonstrukcji (łąkotki, powierzchnie stawowe,
itd.). Zazwyczaj można przyjąć, że pełen
powrót do funkcji (jak na przykład sport)
nastąpi po 9 – 12 miesiącach po operacji,
natomiast należy zaznaczyć, że powrót do
czynności dnia codziennego może nastąpić
nawet po 6-8 tygodniach, mając nadal na
uwadze dbałość o przeszczep.

Karol Szapel

YoungTherapist

– Fizjoterapia i Terapia Manualna

Gabinet:

Kontakt:

Przychodnia Medycyny Rodzinnej

kom.: [phone]

ul. Wrocławska 7a Warszawa-Bemowo

e-mail: [e-mail]

rejestracja: 022 638 51 10

www.youngtherapist.pl

3