USZKODZENIA WIĘZADEŁ STAWU KOLANOWEGO

Wg. Niektórych statystyk w Polsce na 1000 osób występuje jeden uraz stawu kolanowego rocznie.

Z uszkodzeń wszystkich stawów 30% dotyczy stawu kolanowego. Liczba ta ukazuje wielkość problemu oraz dowodzi jak ważna jest prawidłowa diagnostyka.

Staw kolanowy ( articulatus genus) - największy staw ustroju ludzkiego, połączenie stawowe kości udowej i kości piszczelowej.

Powierzchnie stawowe:

• kłykcie kości udowej boczny i przyśrodkowy (głowa)

• kłykcie kości piszczelowej (panewka), wyniosłość międzykłykciowa

• powierzchnia tylna rzepki

Dla uzupełnienia ruchów w stawie kolanowym znajdują się :

krążki stawowe - łąkotki - dwa włóknisto-chrzęstne, półksiężycowate twory, znajdujące się na powierzchni stawowej kości piszczelowej. Pogłębiają powierzchnie stawowe , przy zgięciu stawu umożliwiają ruchy obrotowe. Przytwierdzone są do kości piszczelowej (powierzchnia płaska) przy pomocy pasm łącznotkankowych.

Wyróżnia się : łąkotkę boczną, łąkotkę przyśrodkową, ze względu na ich obecność oraz więzadeł krzyżowych staw dzieli się na 4 przedziały: prawy - lewy, górny i dolny.

Torebka stawowa jest silnie wzmocniona ściana przednią mięśnia czworogłowego uda, ściana tylną przez mięsień półścięgnisty, brzuchaty łydki, podkolanowy.

W obrębia jamy stawowej znajduje się ciało tłuszczowe podrzepkowe.

Ruch w stawie: zgięcia, wyprostu i rotacji (podczas zgięcia kolana)

Ze względu na funkcje i duże siły przenoszone przez staw, torebka stawowa wzmocniona jest wieloma więzadłami. Dodatkowo stabilizację zapewniają więzadła krzyżowe, które znajdują się w jamie stawu.

Układ więzadłowy:

• Więzadło rzepki (łac. ligamentum patellae) - jedno z więzadeł stawu kolanowego stanowiące środkową część wspólnego ścięgna mięśnia czworogłowego uda. przyczepia się dolnego brzegu i przedniej powierzchni rzepki. Biegnie ku dołowi, kończąc się przyczepem do guzowatości piszczeli

• Troczki rzepki (łac. retinacula patellae) - włókna ścięgniste wchodzące w skład układu więzadłowego stawu kolanowego.

• Więzadła poboczne piszczelowe i strzałkowe, wzmacniają ściany boczne torebki stawowej. Są silnie napięte w kolanie wyprostowanym i w tym położeniu wydatnie ustalają staw - na tym polega ich znaczenie. W położeniu zgiętym rozluźniają się i umożliwiają ruchy obrotowe (rotacyjne). Ze względu na więzadła poboczne nie mogą odbywać się w stawie kolanowym ruchy odwodzenia i przywodzenia.

• Więzadło podkolanowe skośne (łac. Ligamentum popliteum obliquum) - wzmacnia ścianę tylną torebki stawowej. Jest to mocne, płaskie więzadło biegnące z okolicy kłykcia bocznego kości udowej skośnie ku dołowi. Jego włókna częściowo gubią się w torebce stawowej, a częściowo przechodzą w ścięgno mięśnia półbłoniastego. Więzadło to hamuje nadmierne prostowanie stawu i ruchy obrotowe.

• Więzadło podkolanowe łukowate (łac. Ligamentum popliteum arcuatum) - przebiega w kształcie łuku wypukłego ku dołowi od kłykcia bocznego kości udowej do ściany tylnej torebki. Od więzadła tego dwiema zbieżnymi odnogami odchodzi pasmo które przyczepia się do głowy strzałki; nosi ono nazwę troczka więzadła łukowatego.

• Więzadło krzyżowe przednie (łac. Ligamentum cruciatum anterius) - rozpoczyna się na powierzchni przyśrodkowej kłykcia bocznego kości udowej i biegnie ku dołowi, przodowi i środkowi, przyczepiając się na polu międzykłykciowym przednim kości piszczelowej. Najważniejsza rola tego więzadła polega na ograniczaniu przedniego względem kości udowej, ograniczaniu nadmiernego zgięcia i wyprostu oraz forsownego koślawienia i szpotawienia w wyproście i w zgięciu.

• Więzadło krzyżowe tylne (łac. Ligamentum cruciatum posterius) - biegnie od powierzchni bocznej kłykcia przyśrodkowego kości udowej do pola międzykłykciowego tylnego. Więzadło to składa się z dwóch oddzielnych części zróżnicowanych anatomicznie i funkcjonalnie. Taka budowa więzadła gwarantuje jego podstawową funkcję, jaką jest zabezpieczenie tylnego przemieszczania piszczeli oraz ograniczanie maksymalnego wyprostu i zgięcia.

• Więzadło poprzeczne kolana (łac. Ligamentum transversum genus)

• Więzadło łąkotkowo-udowe przednie (łac. Ligamentum meniscofemorale anterius)

• Więzadło łąkotkowo-udowe tylne (łac. Ligamentum meniscofemoraleposterius)

Uszkodzenia więzadeł kolana:

• uszkodzenia więzadeł stawu kolanowego (skręcenie, rozluźnienie, naderwanie, zerwanie)

• występują coraz częściej, powszechne jak urazy łąkotek

• głównie dotyczą osób uprawiających sporty kontaktowe: piłka nożna, koszykówka, hokej, narciarstwo lub w wyniku tzw. urazów wielomiejscowych,

• uszkodzenia więzadeł kolana są zwykle wynikiem zderzenia się np. graczy

• podczas ruchów skrętnych i innych, wykraczających poza normalny zakres ruchu w stawie

Wszystkie więzadła współpracują w celu utrzymania stabilności kolana, a im większym obciążeniom jest staw poddawany, tym większa jest liczba zaangażowanych więzadeł. Urazy mieszane (kilku więzadeł) powstają po silnym zderzeniu, które może być dodatkowo powikłane masywnym obrzękiem kolana i krwawym wysiękiem wewnątrz stawu.

Staw kolanowy we właściwej pozycji utrzymują stabilizatory bierne i czynne:

Stabilizacja bierna zapewniana jest głównie przez:

a) więzadła poboczne kolana-zapobiegające nadmiernym przesunięciom w `płaszczyźnie lewo-prawo' (płaszczyzna czołowa),
b) więzadła krzyżowe-stabilizacja przednio-tylna,
c) łąkotki.

Stabilizatory czynne to muskulatura uda.

1. prostowniki (przednia część uda) to mięsień czworogłowy uda

2. zginacze na tylnej części uda, czyli-mięsień dwugłowy uda, półścięgnisty i półbłoniasty.

Mechanizmy urazu:

• najczęstszy :uderzenie w staw kolanowy od strony zewnętrznej (bocznej) przy lekko zgiętym i obciążonym kolanie lub w stopę od wewnątrz (od strony przyśrodkowej). Kiedy siła urazu jest bardziej nasilona, uszkodzeniu ulega także łąkotka przyśrodkowa (jest połączona z więzadłem), więzadło krzyżowe przednie i tylne (rzadziej) -efektem jest niestabilność przyśrodkowa i przednio-tylna.

• uderzenie w staw od strony przyśrodkowej lub w stopę od strony bocznej przy obciążonym i lekko zgiętym; uszkodzeniu ulega więzadło poboczne strzałkowe (boczne). Ciężki uraz-naruszenie więzadła krzyżowego przedniego i tylnego. Powstaje wtedy niestabilność boczna i przednio-tylna.

• po nadmiernym wyproście (uderzenie w staw od przodu) lub zgięciu (upadek na zgięte kolano)-kombinacja uszkodzeń więzadeł krzyżowych, pobocznych i tylnej części torebki stawowej.

• uraz skrętny bez kontaktu. Przy skręcie tułowia, zgiętym kolanie, gdy stopa jest ustalona do podłoża (np. narciarstwo )uszkodzeniu ulegają więzadła (najczęściej krzyżowe przednie) i łąkotki (częściej przyśrodkowa).

Objawy:

- ostry ból w chwili urazu ustępujący z czasem; nasila się przy próbie ruchu i obciążenia kolana,

- tkliwość na bocznej/przyśrodkowej stronie stawu sugeruje zerwanie więzadła pobocznego

- niestabilność często zauważona jest dopiero po pewnym czasie przy próbie obciążenia kolana

- krwawy, utrudniający ruchomość wysięk w stawie, świadczy o urazie więzadeł krzyżowych i/lub torebki stawowej położonych wewnątrz stawu

Uszkodzenia towarzyszące:

- uszkodzenie łąkotek,
- złamanie awulsyjne, czyli oderwanie fragmentu kości w miejscu przyczepu więzadła do kości piszczelowej, strzałkowej lub udowej,
- naciągnięcie tętnicy podkolanowej lub nerwu strzałkowego

Postępowanie diagnostyczne powinno odbywać się kompleksowo , zawierać wiele kluczowych elementów umożliwiających zaplanowanie właściwego programu leczenia.

Ważny jest:

• starannie zebrany wywiad - należy wziąć pod uwagę okoliczności urazu, mechanizm, czas trwania choroby, ogólny problem pacjenta,

• należy wykluczyć choroby układowe, metaboliczne, neurologiczne,

• ocena chodu, pomiar zakresu ruchomości, badanie palpacyjne stawu, pomiar obwodów (ocenić wysięk, obrzęk, zróżnicować torbiele)

Niezwykle ważnym narzędziem uzupełniającym diagnostykę jest szereg testów klinicznych/ czynnościowych dzięki którym można sprawdzić poszczególne struktury stawu jak ich funkcje. Dodatkową pozytywną zaletą testów jest możliwość monitorowania postępów rehabilitacji.

Badanie najlepiej podzielić na 3 grupy:

• testy rzepki,

OBJAW CHEŁBOTANIA -

OBJAW BALOTOWANIA RZEPKI - obecność płynu w stawie

OBJAW ZAHLENA - procesy zapalne , zmiany zwyrodnieniowe, urazy

TEST McCONNELLA - zwężenie szpary stawu udowo- rzepkowego

TEST POPRZECZNEGO PRZEMIESZCZENIA RZEPKI - zmiany zwyrodnieniowe, chodnromolacja rzepki

• testy określające rodzaj niestabilności uszkodzenia danego więzadła

TEST DREYERA - uszkodzenie ścięgien mięśnia czworogłowego uda, zestarzałe złamanie rzepki

TEST POPRZECZNEGO PRZEMIESZCZENIA RZEPKI - wiotkości i podwichnięcia aparatu więzadłowego

TEST OBRONNY FAIRBANKA - uszkodzenie więzadeł

TEST SZUFLADY - uszkodzenie więzadeł krzyzowych

TEST KOSLAWIENIE - SZPOTAWIENIA - uszkodzenie j.w

TEST cross over ARNOLDA - przerwanie ciągłości więzadła krzyżowego przedniego

• testy łąkotkowe

Leczenie :

Artroskopia - polega na wprowadzeniu do wnętrza stawu specjalnej rury metalowej z układem optycznym, czyli tzw. artroskopu i bezpośrednim oglądaniu struktur wewnątrzstawowych.

Artroskopię można podzielić na: diagnostyczną, kiedy określa się rodzaj patologii wewnątrz stawu oraz operacyjną, kiedy po sprecyzowaniu rozpoznania wprowadza się przez skórę do stawu specjalne narzędzia chirurgiczne i pod kontrolą obrazu widzianego w artroskopie wykonuje się niektóre zabiegi terapeutyczne.

Badanie pozwala sprecyzować rozpoznanie i ustalić właściwe postępowanie lecznicze. Ponadto, artroskopia umożliwia jednocześnie przeprowadzenie wewnątrzstawowo operacji naprawczych, np. usunięcie uszkodzonej części łąkotki czy wycięcie przerośniętej błony maziowej, co pozwala często uniknąć operacyjnego otwierania stawu i skrócić po zabiegu okres powrotu do pełnej sprawności fizycznej.

Artroskopię kolana stosuje się nie tylko w diagnostyce i leczeniu przewlekłych schorzeń kolana, ale także w jego świeżych uszkodzeniach, zwłaszcza ze stwierdzonym krwiakiem śródstawowym.

WSKAZANIA DO WYKONANIA BADANIA

1 Urazy stawów.
2 Niestabilności ruchów w stawach.
3 Złamania śródstawowe.
4 Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS).
5 Zmiany zwyrodnieniowe.
6 Obecność ciał obcych w stawie.
7 Nowotwory w obrębie stawów.

Najczęściej występującymi powikłaniami mogą być: krwiak stawu, wysięk w stawie; bardzo rzadko może dochodzić do ropnego zapalenia stawu. Jeśli jest taka potrzeba, badanie może być okresowo powtarzane. Wykonywane jest u pacjentów w każdym wieku, a także u kobiet ciężarnych.

• Zabieg rekonstrukcji (przeszczepu) więzadła

W wybranych przypadkach rekonstrukcja może być przeprowadzana jednoetapowo. Zabieg ma za zadanie odtworzenie funkcji.

Wskazaniem do rekonstrukcji jest obecność klinicznych objawów niestabilności kolana, wraz z współistnieniem subiektywnych objawów niestabilności (uciekania kolana). Zwykle materiałem używanym do wykonania przeszczepu jest własna tkanka chorego (więzadłowa lub ścięgnista), którą pobiera się poprzez wykonanie niewielkiego cięcia w okolicy operowanego stawu kolanowego.

Najczęściej używa się ścięgien mięśni półścięgnistego. Pobrany przeszczep wprowadza się do wcześniej przygotowanych otworów w kości piszczelowej i kości udowej i mocuje za pomocą kotwic, śrub interferencyjnych lub innych implantów.

• Technikę dwupęczkowa, inaczej "czterotunelowa"

Polega ona na niezależnym zamocowaniu dwóch podwójnie złożonych przeszczepów. Są one przeprowadzone pod nieco innym kątem w stosunku do siebie, w 2 tunelach wytworzonych w kości piszczelowej i w 2 kości udowej. Przeszczepy stabilizuje się każdy osobno, pod napięciem 70N.

Warunkiem zastosowania tej techniki są odpowiednie wymiary pobranego ścięgna

artroskopowa rekonstrukcja jednopęczkowa więzadła krzyżowego przedniego

Obraz zrekonstruowanego więzadła krzyżowego tylnego

• Rekonstrukcja rewizyjna - określa się powtórną operację której celem jest ustabilizowanie kolana po pierwszym, lub kolejnym nieudanym zabiegu rekonstrukcji. Operacja taka jest zawsze trudniejsza od pierwotnej rekonstrukcji więzadłowej. Wykonanie jej może odbyć się:

- jednoetapowo: (usunięcie resztek przeszczepu, rozwiercenie tuneli lub w przypadku nieprawidłowego ich umiejscowienia wykonanie nowych, oraz zaimplantowanie przeszczepu pobranego z innej okolicy ciała np. ścięgna mięśnia prostego uda, więzadła rzepki lub allograftu)

- dwuetapowo : w pierwszym etapie usunięcie implantów i przeszczepu, uzupełnienie ubytków w kości (spowodowanych wykonaniem kanałów) kością własną lub mrożoną. W drugim etapie po kilku miesiącach ponowne wykonanie rekonstrukcji uszkodzonego więzadła, z zastosowaniem wyżej wymienionych rodzajów przeszczepów.

Rehabilitacja przed i pooperacyjna:

Decyzja o rekonstrukcji więzadła powinna łączyć się z rehabilitacją przedoperacyjną, co niestety w naszym kraju jest rzadko uwzględniane, szczególnie w ośrodkach państwowych.

Celem rehabilitacji przedoperacyjnej jest:

• uzyskanie jak najlepszej funkcji stawu - ruchomości, kontroli i siły

• nauczenie poruszania się o kulach

• instruktarz, czego pacjent powinien unikać w danym okresie usprawniania

Uzyskanie dobrej kondycji stawu przed operacją wiąże się:

• z szybszym i efektywniejszym powrotem funkcji po operacji

• znajomością techniki poruszania się o kulach,

• znajomością ćwiczeń i ograniczeń co powoduje, że pacjent czuje się bardziej komfortowo, a więc czas pooperacyjny nie jest dla niego dużym zaskoczeniem.

Wiele osób uważa, że rehabilitacja po rekonstrukcji ACL polega głównie na odzyskaniu ruchomości stawu i wzmocnieniu siły mięśniowej, główne m. czworogłowego uda, który jest wyraźnie osłabiony.

Rehabilitacja pooperacyjna - cel:

• odzyskaniu ruchomości stawu

• ochranianiu przeszczepu i stwarzaniu mu jak najlepszych warunków do przyjęcia

• Wzmocnieniu siły mięśniowej oraz poprawie kontroli sensomotorycznej (propriocepcji)

• zapobieganiu komplikacjom pooperacyjnym (np. zrosty, konflikt w stawie rzepkowo-udowym)

• zapobieganie powtórnym urazom i przeciążeniom bez utraty stabilności stawu

Kinezyterapia: - przykłady metod

• ćwiczenia w zamkniętych oraz otwartych łańcuchach kinematycznych - angażując duże zespoły dynamiczne, odtwarzają bardziej funkcjonalne wzorce ruchowe i charakteryzują się zwiększeniem komponenty sił kompresujących w stosunku do ścinających - co ma niebagatelne znaczenie przy usprawnianiu regenerującego się przeszczepu. Zapewniają one też lepszą dynamiczna stabilizację, aktywizują jednocześnie mięśnie agonistyczne, synergistyczne i antagonistyczne.

• ćwiczenia w odciążeniu ( bez oporu, późniejszym okresie z oporem)

• trening siły mięśnia czworogłowego rozpoczynano od ćwiczeń izometrycznych w wyproście stawu kolanowego (zaraz po zabiegu)

• pionizacja pacjenta o kulach be obciążania operowanej kończyny ( w 2 dobie po zabiegu)

• ćwiczenia czynne tylniej strony uda ( mięsni pośladkowych, kulszowo goleniowych)

• ćwiczenia czynne ( w 2 tyg usprawniania) , czynne z oporem ( w 4 tyg usprawniania)

• relaksacja poizometryczna mięśnia kulszowo - goleniowego oraz czworogłowego

• neuromobilizacja nerwu udowego

• trening priopriorecepcji - ACL jest jedną ze struktur stawowych zawierających wiele mechanoreceptorów, jego uszkodzenie powoduje zaburzenie odczuwania pozycji stawowej i kinestezji, osłabia odruch nerwowo mięśniowy chroniący przed nadmiernym przednim przemieszczeniem piszczeli. Jako pierwsze wprowadza się ćwiczenia przenoszenia ciężaru ciała na miękkim materacu, stopniowo utrudnia się je w postaci chodu przy drabinkach po miękkim podłożu, o kulach by w końcowym etapie pacjenci pokonywali miękkie i nierówne podłoże samodzielnie.

Po uzyskaniu pewnego i bezbolesnego chodu zwiększano trudność wykonywanych ćwiczeń wprowadzając ćwiczenia równoważne w staniu obunóż a następnie jednonóż. Kolejno wprowadza się ćwiczenia dynamicznych zmian pozycji oraz bardziej skomplikowane ćwiczenia koordynacyjne.

• mobilizacja rzepki

• gimnastyka w basenie

• po uzyskaniu zadawalającej ruchomości oraz braku bólu przechodzi się do ćwiczeń przysiadów w zakresie ruchu 0º - 60º (przy utrzymaniu pochylenia tułowia i miednicy w przód co wywołuje automatyczna kokontrakcję zginaczy i polepsza czynną stabilizację stawu podczas ruchu

• jazdy na rowerze treningowym z wysoko uniesionym siodłem

• łagodny trening na atlasie oraz ćwiczenia na steperze (po 3 tyg od zabiegu)

• nauka chody o jednej kuli z częściowym obciążaniem , następnie nauka chodu bez kul , nauka prawidłowego chodu

Fizykoterapia:

• elektrostymulacja mięśnia czworogłowego,

• magnetoterapię,

• laseroterapie

• krioterapię ciekłym azotem

• masaż funkcyjny mięśnia czworogłowego,

Zaopatrzenie ortopedyczne: kule łokciowe, stabilizator stawu kolanowego zaraz po zabiegu (długi na goleń i udo, następnie krótki).

---