Ostre obrażenia więzadłowe stawu kolanowego

Opracował lek. med. Piotr Łukasik

Uszkodzenia układu więzadłowego należą do częstych obrażeń stawu kolanowego u sportowców. Dochodzi do nich najczęściej na skutek ostrych urazów z mechanizmu bezpośredniego lub pośredniego, rzadziej przyczyną jest uraz przewlekły. Do najbardziej urazowych sportów należą: piłka nożna, rugby, hokej na lodzie i narciarstwo zjazdowe.

Mechanizm urazu.
Uszkodzenia więzadeł stawu kolanowego mogą powstać w wyniku zadziałania kilku mechanizmów:

Siła działa na staw kolanowy od strony bocznej (siła koślawiąca) przy ustalonej stopie i lekkim zgięciu kolana. Powoduje to uszkodzenie MCL i łąkotki przyśrodkowej, a przy większej działającej sile także ACL i PCL. Ten mechanizm jest najczęstszy u piłkarzy.

Mechanizm przeciwny do poprzedniego, tzn. siła działa od strony przyśrodkowej (siła szpotawiąca). Powoduje on uszkodzenie LCL, rzadziej łąkotki bocznej, a przy dużej sile także uszkodzenie ACL i PCL.

Siła powodująca przeprost lub maksymalne zgięcie kolana. Tu najczęściej dochodzi do uszkodzenia ACL lub PCL.
Siła skręcająca staw kolanowy bez kontaktu z przeciwnikiem przy ustalonej stopie powoduje najczęściej uszkodzenie łąkotek, ACL. Ten mechanizm jest częsty u piłkarzy oraz narciarzy alpejskich (nie wypięcie się wiązania).

Objawy ostrych uszkodzeń więzadłowych.
Trudno jednoznacznie określić jakie są typowe objawy uszkodzeń więzadeł, które pozwalają jednoznacznie określić miejsce uszkodzenia w jego ostrej fazie. Silny ból, obrzęk często maskują objawy niestabilności. Wiele początkowych objawów może sugerować także inne uszkodzenia stawu kolanowego.

Do najczęstszych objawów uszkodzeń więzadeł należą:

• ból - silny, który narasta przy próbie ruchu lub obciążania kończyny. Należy jednak zwrócić uwagę, że poziom bólu nie jest proporcjonalny do stopnia uszkodzenia tkanek. Co więcej, im większy ból, tym mniejsze uszkodzenie i odwrotnie. Okazuje się, że w przypadku uszkodzenia rozległego dochodzi do rozerwania większości włókien nerwowych, stąd czucie bólu jest mniejsze

• trzask słyszalny w momencie urazu i uczucie „uciekania” kolana przy próbie obciążania. Ważne jest także , że tylko więzadło krzyżowe rozrywa się z trzaskiem, bo ani więzadła poboczne ani torebka stawowa nie dają takiego objawu podczas urwania

• bolesność uciskowa miejsca uszkodzenia. Pojawia się tylko w przypadku uszkodzenia więzadeł pobocznych

• krwiak podskórny widoczny w miejscu uszkodzenia więzadeł pobocznych,

• wysięk w stawie kolanowym. Szybkość pojawienia się wysięku może świadczyć o rodzaju uszkodzenia. W przypadku uszkodzenia ACL krwiak narasta powoli (6 - 24godz.), gdyż ulegająca uszkodzeniu gałązka unaczyniająca ACL daje niewielkie krwawienie, a w przypadku jednoczesnego uszkodzenia torebki stawowej obrzęk może być w ogóle trudno zauważalny (tzw.: „rozpłynięcie się wysięku”). Jednocześnie należy wspomnieć, że szybko narastający obrzęk dowodzi szybszego i większego krwawienia, co ma miejsce m. in. w uszkodzeniach chrzęstno-kostnych.

Wymienione objawy mogą sugerować uszkodzenia więzadłowe, ale w ostrej fazie urazu czasami trudno jest postawić jednoznaczną diagnozę. Dlatego konieczna jest dalsza diagnostyka.


Badanie fizykalne.
W przypadkach ostrych uszkodzeń więzadłowych badanie fizykalne jest często trudne do wykonania z uwagi na występujące dolegliwości bólowe, towarzyszący im odruchowy skurcz mięśni oraz niekiedy znaczny obrzęk, zwłaszcza po kilku godzinach od urazu. . Dlatego czasami warto posłużyć się badaniem w znieczuleniu, które znosi ból i odruchowe napięcie mięśni.
Do najczęstszych objawów mogących wskazywać na uszkodzenie więzadeł należą:

• przymusowe usztywnienie kończyny w zgięciu w stawie kolanowym, co może sugerować blok kolana i uszkodzenie łąkotki,

• obrzęk kolana - dodatni objaw balotowania rzepki. Może być słabo nasilony w I okresie od urazu, tj. w 6 - 12 godzin po urazie, w przypadku uszkodzenia więzadeł pobocznych bolesność palpacyjną w miejscu uszkodzenia, czasami widoczny krwiak, dodatnie wyniki testów więzadłowych. Pozwalają one ocenić czy doszło do uszkodzeń więzadeł, jakie więzadła zostały uszkodzone oraz w jakim stopniu.

Do wykonywanych rutynowo testów należą: patrz tabela

Objaw szuflady tylnej, który wykonuje się w zgięciu 90 st. w stawie kolanowym. Tylne przemieszczenie piszczeli względem uda wskazuje na objaw dodatni, który występuje przy różnego stopniu uszkodzeniu PCL. Należy w tym miejscu jeszcze wspomnieć o tzw. pseudo przedniej szufladzie. Jeżeli mamy do czynienia z uszkodzeniem PCL, to, podczas zgięcia w stawie kolanowym do 90 st. piszczel opada ku tyłowi. Próba przemieszczenia wtedy piszczeli ku przodowi powoduje, że mamy wrażenie, że objaw szuflady przedniej jest dodatni, a powodujemy tylko przemieszczenie piszczeli do pozycji prawidłowej.

Objaw Lachmanna polega na przednim przemieszczeniu piszczeli względem uda w zgięciu kolana do 30 st. Dodatni wynik testu wskazuje na różnego stopnia uszkodzenie ACL.

Oprócz wyżej wymienionych istnieje jeszcze wiele innych testów, które pozwalają ocenić układ więzadłowy stawu kolanowego. Są to m. in.:

• odmiany testu Lachmanna: aktywny test Lachmanna, test Lachmanna no-touch,

• dynamiczny test przedniego podwichnięcia tzw. pivot shift i jego odmiany,

• test „giving way” wg Jacob'a.

Należy w tym miejscu także wspomnieć o interpretacji opisanych testów. W zależności od stopnia rozluźnienia ( + - 0-5 mm., ++ - 6-10 mm., +++ - powyżej 11 mm) oraz i oceny tzw. Punktu końcowego (end point). Gdy jest on „twardy” to badane struktury nie są całkowicie uszkodzone, a gdy jest on „miękki” oznacza to, że są one całkowicie uszkodzone.

Badania dodatkowe.

• punkcja stawu. Obecność krwiaka może wskazywać na uszkodzenie więzadłowe. Jednak także w przypadku przytorebkowego uszkodzenia łąkotki (tzw. strefa red) oraz uszkodzeń kostnych także występuje krwiak. W tym ostatnim przypadku często możemy zauważyć w krwi oczka tłuszczu.

• badanie rtg, klasyczne i tzw. stresowe, w pozycjach wymuszonych,

• MRI,

• TK,

• USG,

• artroskopia.

Postępowanie lecznicze.
Sposób postępowania leczniczego zalezy od wielu czynników:

• Czy mamy do czynienia z ostrym czy przewlekłym uszkodzeniem,

• Czy doszło do uszkodzeń wewnątrz- czy zewnątrzstawowych,

• Od stopnia uszkodzenia struktur więzadłowych,

• Od wieku i stopnia aktywności fizycznej pacjenta.

Leczenie uszkodzeń więzadeł pobocznych (LCL, MCL).
W przypadku leczenia izolowanych uszkodzeń więzadeł pobocznych najczęściej stosujemy leczenie zachowawcze.

Uszkodzenie I st. - odpoczynek + chłodzenie + elewacja kończyny + uciśnięcie (tzw. metoda RICE) połączona z unieruchomieniem kończyny i odpoczynkiem przez 2 - 3 dni, a następnie wdrożenie kinezy- i fizykoterapii.
Uszkodzenie II st. (a nawet III st.) stosujemy unieruchomienie. Pacjent porusza się o kulach. Następnie wprowadzamy ćwiczenia m. uda i stopniowo zwiększamy zakresu ruchu w stawie. Dobrze jest wtedy zastosować stabilizator z regulowanym zakresem ruchu. Na obciążanie kończyny zezwalamy po ustąpieniu dolegliwości bólowych i uzyskaniu pełnego wyprostu w stawie. Leczenie trwa ok. 6 - 8 tyg.

Leczenie operacyjne stosujemy w szczególnych przypadkach:

• Przy awulsyjnym oderwaniu przyczepu więzadła, szczególnie przy przemieszczeniu struktury kostnej,

• W przypadku niepowodzenia leczenia zachowawczego,

• Czasami w przypadku uszkodzeń mnogich, gdzie przy okazji innych zabiegów dokonujemy także szycia więzadeł pobocznych.

Leczenie uszkodzeń ACL.
Sposób postępowania w uszkodzeniach ACL jest sprawą bardzo kontrowersyjną. Zależy on między innymi od:

• Rodzaju uszkodzenia (częściowe, całkowite),

• Wieku chorego,

• Rodzaju aktywności zawodowej i sportowej pacjenta,

• Istniejących ewentualnie innych obrażeń stawu kolanowego,

• Zaawansowania procesu wzrostowego (w przypadku dzieci i młodzieży).

Leczenie zachowawcze.
Celem jest tu wyeliminowanie istniejącego bólu i obrzęku, likwidacja powstałego procesu zapalnego oraz przywrócenie, w jak najkrótszym czasie, normalnego zakresu ruchu w stawie i normalnej czynności mięśniowej. Sposób postępowania przedstawia się następująco:

1 tydz. - RICE, delikatne aktywne ruchy, unieruchomienie (najlepiej stabilizator pozwalający na zakres ruchu 20 - 120 st.), chodzenie o kulach bez obciążania kończyny.

2 - 6 tydz. - ćwiczenia izometryczne, zwiększanie zakresu ruchów w stawie, zwiększanie obciążania kończyny, hydroterapia.

Powyżej 6 tyg - rowerek leczniczy, pełne obciążanie kończyny, hydroterapia i kontynuacja ćwiczeń.

Leczenie operacyjne
Istnieje kilka metod leczenia operacyjnego ostrego uszkodzenia ACL.

• Szew pierwotny. Najczęściej szwy założone na końce urwanego więzadła przeprowadzane są śródkostnie przez kanały w kości. Metoda ta jest ostatnio rzadziej stosowana z uwagi na nie zadawalające wyniki.

• Szew pierwotny z równoczesnym wzmocnieniem tkanką autogenną (więzadło rzepki, ścięgno m. półścięgnistego, powięź).

• Pierwotna rekonstrukcja stosowana zamiast szwu pierwotnego.

• Późna rekonstrukcja więzadłowa. Metoda ta jest ostatnio często stosowana. W ostrym okresie stosujemy leczenie zachowawcze, a zabieg operacyjny wykonujemy w trybie planowym po ustąpieniu ostrych objawów i wyćwiczeniu stawu.

Operacyjne rekonstrukcje mogą polegać na zastosowaniu przeszczepów uszypułowanych lub wolnych, autogennych lub allogennych. Rodzaje przeszczepów: więzadło rzepki z fragmentami kostnymi rzepki i guzowatości piszczeli, ścięgno m. półścięgnistego, ścięgno m. czworogłowego z fragmentem rzepki, ścięgno m. podeszwowego i inne

Leczenie uszkodzeń PCL.
Uszkodzenie PCL to tylko ok. 10% uszkodzeń więzadłowych kolana i 20% uszkodzeń ACL. Z uwagi na nie zadawalające wyniki leczenia operacyjnego stosujemy najczęściej leczenie zachowawcze - opatrunki gipsowe lub stabilizatory oraz wczesne usprawnianie

---