OŚWIADCZENIE POŚWIADCZAJĄCE SPEŁNIANIE PRZEZ

PRZEDSIĘBIORCĘ OSOBIŚCIE WYKONUJĄCEGO TRANSPORT

DROGOWY ORAZ PRZEDSIĘBIORCĘ OSOBIŚCIE WYKONUJĄCEGO

PRZEWOZY NA POTRZEBY WŁASNE WYMAGAŃ USTAWY Z DNIA

6.IX.2001r. O TRANSPORCIE DROGOWYM

___________________________________________________________________________

.................................................... ……….......................

(oznaczenie przedsiębiorcy) (miejscowość i data)

Oświadczenie poświadczające spełnianie przez kierowcę osobiście wykonującego

.....................................................................................................……….*)

wymagań określonych w art. 39a ust. 1 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o

transporcie drogowym (Dz. U. Nr 125, poz. 1371, z poźn. zm.)

Oświadczam, że mam ukończone 21 lat**) oraz posiadam:
a) prawo jazdy kategorii ...................... nr ...........,

b) orzeczenie lekarskie stwierdzające brak przeciwwskazań zdrowotnych do
wykonywania pracy na stanowisku kierowcy, ważne do dnia: ………....................,

c) orzeczenie psychologiczne stwierdzające brak przeciwwskazań
psychologicznych do wykonywania pracy na stanowisku kierowcy, ważne do dnia:

..................................,
d) zaświadczenie o ukończeniu kursu dokształcającego w zakresie przewozu

osób/rzeczy***) nr ................................

..................................

(czytelny podpis przedsiębiorcy)

________

*) Wpisać odpowiednio:
- transport drogowy,

- przewozy na potrzeby własne.
**) Skreślić w przypadku przedsiębiorcy osobiście wykonującego:

- transport drogowy rzeczy pojazdem samochodowym lub zespołem pojazdów o dopuszczalnej
masie całkowitej od 3,5 t do 7,5 t i niemającego ukończonych 21 lat,

- przewozy na potrzeby własne (nie dotyczy).
***) Niepotrzebne skreślić; nie dotyczy przedsiębiorcy osobiście wykonującego przewozy na

potrzeby własne.