Zaburzenia

Zaburzenia

ś

ś

wiadomo

wiadomo

ś

ś

ci

ci

Klinika Chor

Klinika Chor

ó

ó

b Wewn

b Wewn

ę

ę

trznych, Nefrologii i Dializoterapii

trznych, Nefrologii i Dializoterapii

Uniwersytet Medyczny w

Uniwersytet Medyczny w

Ł

Ł

odzi

odzi

Zaburzenia

Zaburzenia

ś

ś

wiadomo

wiadomo

ś

ś

ci

ci

Krótkotrwałe utraty przytomno

ś

ci

Długotrwałe utraty przytomno

ś

ci

=

ś

pi

ą

czki

Kr

Kr

ó

ó

tkotrwa

tkotrwa

ł

ł

e utraty przytomno

e utraty przytomno

ś

ś

ci

ci

Zaburzenia w uk

Zaburzenia w uk

ł

ł

adzie nerwowym:

adzie nerwowym:

◙

◙

padaczka;

padaczka;

◙

◙

napady snu

napady snu

–

–

narkolepsja, zesp

narkolepsja, zesp

ó

ó

ł

ł

snu z bezdechem;

snu z bezdechem;

Zaburzenia w uk

Zaburzenia w uk

ł

ł

adzie kr

adzie kr

ąż

ąż

enia:

enia:

◙

◙

omdlenia

omdlenia

–

–

kr

kr

ąż

ąż

enie obwodowe;

enie obwodowe;

◙

◙

zesp

zesp

ó

ó

ł

ł

zatoki szyjnej;

zatoki szyjnej;

◙

◙

serce

serce

–

–

napady MAS;

napady MAS;

◙

◙

m

m

ó

ó

zg

zg

–

–

przej

przej

ś

ś

ciowe napady

ciowe napady

ischemiczne

ischemiczne

;

;

Zaburzenia metabolizmu i czynniki toksyczne:

Zaburzenia metabolizmu i czynniki toksyczne:

◙

◙

hipoglikemia;

hipoglikemia;

◙

◙

t

t

ęż

ęż

yczka;

yczka;

◙

◙

encefalopatia wrotna;

encefalopatia wrotna;

◙

◙

objawy uboczne lek

objawy uboczne lek

ó

ó

w hipotensyjnych, neuroleptyk

w hipotensyjnych, neuroleptyk

ó

ó

w

w

…

…

Napady psychogenne

Napady psychogenne

Zaburzenia

Zaburzenia

ś

ś

wiadomo

wiadomo

ś

ś

ci

ci

zaburzenia ilo

ś

ciowe – stopie

ń

kontaktu z otoczeniem zmniejsza

si

ę

od pełnego do całkowitego

braku kontaktu

zaburzenia ilo

ś

ciowe – stopie

ń

kontaktu z otoczeniem zmniejsza

si

ę

od pełnego do całkowitego

braku kontaktu

zaburzenia jako

ś

ciowe – kontakt z

otoczeniem Istnieje, ale jest

nieadekwatny,

ś

wiadomo

ść

jest zaw

ęż

ona, chory jest

przewa

ż

nie zdezorientowany

co do własnej osoby, miejsca

i czasu, cz

ę

sto ma halucynacje

zaburzenia jako

ś

ciowe – kontakt z

otoczeniem Istnieje, ale jest

nieadekwatny,

ś

wiadomo

ść

jest zaw

ęż

ona, chory jest

przewa

ż

nie zdezorientowany

co do własnej osoby, miejsca

i czasu, cz

ę

sto ma halucynacje

Podzia

Podzia

ł

ł

zaburze

zaburze

ń

ń

ś

ś

wiadomo

wiadomo

ś

ś

ci

ci

1.

1.

stan

stan

pomroczny

pomroczny

2.

2.

stan majaczeniowy

stan majaczeniowy

3.

3.

stan spl

stan spl

ą

ą

tania

tania

4.

4.

stan

stan

onejroidalny

onejroidalny

1.

1.

ś

ś

pi

pi

ą

ą

czka

czka

2.

2.

sopor

sopor

3.

3.

zm

zm

ą

ą

cenie

cenie

ś

ś

wiadomo

wiadomo

ś

ś

ci

ci

a)

a)

og

og

ł

ł

uszenie

uszenie

b)

b)

senno

senno

ść

ść

c)

c)

przedsenno

przedsenno

ść

ść

Zaburzenia jako

Zaburzenia jako

ś

ś

ciowe

ciowe

Zaburzenia ilo

Zaburzenia ilo

ś

ś

ciowe

ciowe

Ś

Ś

pi

pi

ą

ą

czka jest to stan utraty

czka jest to stan utraty

ś

ś

wiadomo

wiadomo

ś

ś

ci

ci

utrzymuj

utrzymuj

ą

ą

cy si

cy si

ę

ę

przez wiele godzin lub

przez wiele godzin lub

d

d

ł

ł

u

u

ż

ż

ej, w czasie kt

ej, w czasie kt

ó

ó

rego zastosowanie

rego zastosowanie

silnych bod

silnych bod

ź

ź

c

c

ó

ó

w fizycznych nie powoduje

w fizycznych nie powoduje

wybudzenia

wybudzenia

chorego.

chorego.

Ś

Ś

pi

pi

ą

ą

czka wyst

czka wyst

ę

ę

puje z regu

puje z regu

ł

ł

y u chorych,

y u chorych,

kt

kt

ó

ó

rych

dosz

rych

dosz

ł

ł

o

do

uszkodzenia

o

do

uszkodzenia

ś

ś

r

r

ó

ó

dm

dm

ó

ó

zgowia

i

mostu

lub

zgowia

i

mostu

lub

przy

przy

ś

ś

rodkowego podwzg

rodkowego podwzg

ó

ó

rza. Nie pojawia

rza. Nie pojawia

si

si

ę

ę

ona natomiast przy ogniskowym

ona natomiast przy ogniskowym

uszkodzeniu p

uszkodzeniu p

ó

ó

ł

ł

kul m

kul m

ó

ó

zgowych oraz

zgowych oraz

rdzenia przed

rdzenia przed

ł

ł

u

u

ż

ż

onego.

onego.

Ś

Ś

pi

pi

ą

ą

czka

czka

►

►

g

g

ł

ę

ł

ę

bokie zaburzenie

bokie zaburzenie

ś

ś

wiadomo

wiadomo

ś

ś

ci,

ci,

w kt

w kt

ó

ó

rym chory nie reaguje na

rym chory nie reaguje na

ż

ż

adne bod

adne bod

ź

ź

ce,

ce,

ź

ź

renice mog

renice mog

ą

ą

by

by

ć

ć

rozszerzone lub bardzo

rozszerzone lub bardzo

w

w

ą

ą

skie i

skie i

niereaguj

niereaguj

ą

ą

na

na

ś

ś

wiat

wiat

ł

ł

o, wszystkie

o, wszystkie

odruchy s

odruchy s

ą

ą

zniesione, jedynie jest zachowany

zniesione, jedynie jest zachowany

oddech.

Przypadki,

w

kt

oddech.

Przypadki,

w

kt

ó

ó

rych

zachodzi

rych

zachodzi

konieczno

konieczno

ść

ść

sztucznego

podtrzymywania

sztucznego

podtrzymywania

oddechu nazywamy

oddechu nazywamy

ś

ś

pi

pi

ą

ą

czk

czk

ą

ą

przekroczon

przekroczon

ą

ą

. W

. W

mniej g

mniej g

ł

ę

ł

ę

bokich stanach

bokich stanach

ś

ś

pi

pi

ą

ą

czkowych mog

czkowych mog

ą

ą

zachodzi

zachodzi

ć

ć

prymitywne reakcje na bodziec

prymitywne reakcje na bodziec

b

b

ó

ó

lowy, zachowana jest reakcja

lowy, zachowana jest reakcja

ź

ź

renic, cz

renic, cz

ę

ę

sto

sto

obecny jest objaw Babi

obecny jest objaw Babi

ń

ń

skiego.

skiego.

Sopor

Sopor

►

►

jest to stan

jest to stan

p

p

ó

ó

ł

ś

ł

ś

pi

pi

ą

ą

czkowy

czkowy

, chory

, chory

reaguje na silne bod

reaguje na silne bod

ź

ź

ce b

ce b

ó

ó

lowe, zapytany

lowe, zapytany

mo

mo

ż

ż

e odpowiada

e odpowiada

ć

ć

swoje nazwisko.

swoje nazwisko.

Senno

Senno

ść

ść

►

►

l

l

ż

ż

ejszy stopie

ejszy stopie

ń

ń

zaburze

zaburze

ń

ń

ś

ś

wiadomo

wiadomo

ś

ś

ci;

chory

po

obudzeniu

ci;

chory

po

obudzeniu

nawi

nawi

ą

ą

zuje kontakt z otoczeniem, ale jest to

zuje kontakt z otoczeniem, ale jest to

stan

kr

stan

kr

ó

ó

tkotrwa

tkotrwa

ł

ł

y

i

chory

zasypia

y

i

chory

zasypia

ponownie.

ponownie.

Przedsenno

Przedsenno

ść

ść

►

►

jest

najl

jest

najl

ż

ż

ejsz

ejsz

ą

ą

form

form

ą

ą

zaburze

zaburze

ń

ń

ś

ś

wiadomo

wiadomo

ś

ś

ci;

chory

ci;

chory

ł

ł

atwo

atwo

odwraca

uwag

odwraca

uwag

ę

ę

,

ma

sk

,

ma

sk

ł

ł

onno

onno

ść

ść

do

do

zasypiania, lecz budzi si

zasypiania, lecz budzi si

ę

ę

samorzutnie.

samorzutnie.

Mechanizm powstawania stan

Mechanizm powstawania stan

ó

ó

w

w

ś

ś

pi

pi

ą

ą

czkowych

czkowych

Obustronne rozlane uszkodzenie kory m

Obustronne rozlane uszkodzenie kory m

ó

ó

zgu

zgu

→

→

pie

pie

ń

ń

m

m

ó

ó

zgu i pniowe uk

zgu i pniowe uk

ł

ł

ady aktywuj

ady aktywuj

ą

ą

ce ( tw

ce ( tw

ó

ó

r siatkowaty )

r siatkowaty )

pozostaj

pozostaj

ą

ą

nienaruszone. Ten rodzaj

nienaruszone. Ten rodzaj

ś

ś

pi

pi

ą

ą

czki nazywany

czki nazywany

jest stanem wegetatywnym, powstaje najcz

jest stanem wegetatywnym, powstaje najcz

ęś

ęś

ciej

ciej

wskutek anoksji.

wskutek anoksji.

Uszkodzenie pnia m

Uszkodzenie pnia m

ó

ó

zgu

zgu

→

→

w tym typie

w tym typie

ś

ś

pi

pi

ą

ą

czki

czki

dochodzi do upo

dochodzi do upo

ś

ś

ledzenia funkcji uk

ledzenia funkcji uk

ł

ł

ad

ad

ó

ó

w aktywuj

w aktywuj

ą

ą

cych.

cych.

Ś

Ś

pi

pi

ą

ą

czka ma charakter snu patologicznego. Rozr

czka ma charakter snu patologicznego. Rozr

ó

ó

ż

ż

nia

nia

si

si

ę

ę

dwa typy uszkodzenia pnia :

dwa typy uszkodzenia pnia :

a) pierwotne

a) pierwotne

–

–

krwotok lub zawa

krwotok lub zawa

ł

ł

pnia

pnia

b) wt

b) wt

ó

ó

rne

rne

–

–

wklinowanie w przebiegu proces

wklinowanie w przebiegu proces

ó

ó

w

w

uciskowych lub obrz

uciskowych lub obrz

ę

ę

ku m

ku m

ó

ó

zgu.

zgu.

Uszkodzenie mieszane

Uszkodzenie mieszane

→

→

zatrucia i zaburzenia

zatrucia i zaburzenia

metaboliczne.

metaboliczne.

Post

Post

ę

ę

powanie z chorym

powanie z chorym

nieprzytomnym

nieprzytomnym

ocena wydolno

ocena wydolno

ś

ś

ci oddechu i czynno

ci oddechu i czynno

ś

ś

ci

ci

serca

serca

bezpieczne u

bezpieczne u

ł

ł

o

o

ż

ż

enie chorego

enie chorego

ocena g

ocena g

ł

ę

ł

ę

boko

boko

ś

ś

ci zaburze

ci zaburze

ń

ń

ś

ś

wiadomo

wiadomo

ś

ś

ci

ci

wywiady

od

otoczenia

wywiady

od

otoczenia

–

–

ustalenie

ustalenie

przyczyny stanu nieprzytomno

przyczyny stanu nieprzytomno

ś

ś

ci

ci

Badanie nieprzytomnego

Badanie nieprzytomnego

1.

1.

stan od

stan od

ż

ż

ywienia ( wyniszczenie mo

ywienia ( wyniszczenie mo

ż

ż

e wskazywa

e wskazywa

ć

ć

np

np

.

.

na nowotw

na nowotw

ó

ó

r, niedobory pokarmowe );

r, niedobory pokarmowe );

2.

2.

stan pow

stan pow

ł

ł

ok sk

ok sk

ó

ó

rnych

rnych

–

–

blado

blado

ść

ść

, sinica,

, sinica,

ż

ż

ó

ó

ł

ł

taczka,

taczka,

zar

zar

ó

ó

ż

ż

owienie, zmiany naczyniowe, paj

owienie, zmiany naczyniowe, paj

ą

ą

czki, miejsca

czki, miejsca

po

po

wk

wk

ł

ł

uciach

uciach

;

;

3.

3.

ś

ś

lady uraz

lady uraz

ó

ó

w;

w;

4.

4.

stan uk

stan uk

ł

ł

adu kr

adu kr

ąż

ąż

enia

enia

–

–

cz

cz

ę

ę

sto

sto

ść

ść

rytmu serca,

rytmu serca,

miarowo

miarowo

ść

ść

, ci

, ci

ś

ś

nienie t

nienie t

ę

ę

tnicze;

tnicze;

5.

5.

stan oddechu

stan oddechu

–

–

obecno

obecno

ść

ść

oddech

oddech

ó

ó

w patologicznych

w patologicznych

Cheyene

Cheyene

’

’

a

a

i

i

Stokesa

Stokesa

, neurogenna

, neurogenna

hiperwentylacja

hiperwentylacja

,

,

oddech

oddech

apneustyczny

apneustyczny

;

;

6.

6.

zapach powietrza wydychanego

zapach powietrza wydychanego

–

–

alkohol, aceton,

alkohol, aceton,

zapach mocznicowy

zapach mocznicowy

7.

7.

gor

gor

ą

ą

czka

czka

–

–

zapalenie opon m

zapalenie opon m

ó

ó

zgowo

zgowo

–

–

rdzeniowych i

rdzeniowych i

m

m

ó

ó

zgu

zgu

Badanie nieprzytomnego

Badanie nieprzytomnego

cd

cd

.

.

Badanie neurologiczne

Badanie neurologiczne

objawy oponowe

objawy oponowe

–

–

u chorego g

u chorego g

ł

ę

ł

ę

boko nieprzytomnego ich brak nie

boko nieprzytomnego ich brak nie

wyklucza procesu oponowego; NIE BADA SI

wyklucza procesu oponowego; NIE BADA SI

Ę

Ę

OBJAW

OBJAW

Ó

Ó

W

W

OPONOWYCH

U CHORYCH Z URAZEM KR

OPONOWYCH

U CHORYCH Z URAZEM KR

Ę

Ę

GOS

GOS

Ł

Ł

UPA

UPA

SZYJNEGO !!!

SZYJNEGO !!!

stan

stan

ź

ź

renic

renic

–

–

jednostronne rozszerzenie w krwiaku pourazowym , w

jednostronne rozszerzenie w krwiaku pourazowym , w

udarze m

udarze m

ó

ó

zgowym;

zgowym;

ź

ź

renice szpilkowate

renice szpilkowate

-

-

morfina,

morfina,

ź

ź

renice szerokie

renice szerokie

–

–

atropina, sztywno

atropina, sztywno

ść

ść

ż

ż

renic

renic

.

.

ustawienie

ga

ustawienie

ga

ł

ł

ek

ocznych

ek

ocznych

–

–

u

g

u

g

ł

ę

ł

ę

boko

nieprzytomnych

boko

nieprzytomnych

obserwowane s

obserwowane s

ą

ą

ga

ga

ł

ł

ki

ki

„

„

p

p

ł

ł

ywaj

ywaj

ą

ą

ce

ce

”

”

, skojarzone zbaczanie mo

, skojarzone zbaczanie mo

ż

ż

e

e

wskazywa

wskazywa

ć

ć

na ognisko m

na ognisko m

ó

ó

zgowe;

zgowe;

obecno

obecno

ść

ść

odruch

odruch

ó

ó

w rog

w rog

ó

ó

wkowych

wkowych

–

–

wskazuje na g

wskazuje na g

ł

ę

ł

ę

boko

boko

ść

ść

ś

ś

pi

pi

ą

ą

czki;

czki;

niedow

niedow

ł

ł

ad mi

ad mi

ęś

ęś

ni twarzy

ni twarzy

–

–

objaw fajki

objaw fajki

–

–

ogniskowe uszkodzenie

ogniskowe uszkodzenie

m

m

ó

ó

zgu;

zgu;

obecno

obecno

ść

ść

pora

pora

ż

ż

e

e

ń

ń

ko

ko

ń

ń

czyn.

czyn.

SKALA

SKALA

Ś

Ś

PI

PI

Ą

Ą

CZKI Glasgow GCS

CZKI Glasgow GCS

OTWIERANIE OCZU

OTWIERANIE OCZU

reakcja spontaniczna

reakcja spontaniczna

–

–

4

4

ptk

ptk

,

,

na polecenie

na polecenie

–

–

3

3

ptk

ptk

,

,

na bodziec b

na bodziec b

ó

ó

lowy

lowy

–

–

2

2

ptk

ptk

,

,

brak

brak

–

–

1

1

ptk

ptk

.

.

REAKCJA S

REAKCJA S

Ł

Ł

OWNA

OWNA

zorientowanie

zorientowanie

–

–

5

5

ptk

ptk

,

,

spl

spl

ą

ą

tanie

tanie

–

–

4

4

ptk

ptk

,

,

niew

niew

ł

ł

a

a

ś

ś

ciwa

ciwa

–

–

3

3

ptk

ptk

,

,

niezrozumia

niezrozumia

ł

ł

e d

e d

ź

ź

wi

wi

ę

ę

ki

ki

–

–

2

2

ptk

ptk

,

,

brak

brak

–

–

1

1

ptk

ptk

.

.

REAKCJA RUCHOWA

REAKCJA RUCHOWA

spe

spe

ł

ł

nia polecenia

nia polecenia

–

–

6

6

ptk

ptk

,

,

lokalizuje bodziec b

lokalizuje bodziec b

ó

ó

lowy

lowy

–

–

5

5

ptk

ptk

,

,

reakcja

reakcja

zgi

zgi

ę

ę

ciowa

ciowa

cofaniem

cofaniem

–

–

4

4

ptk

ptk

,

,

reakcja

reakcja

zgi

zgi

ę

ę

ciowa

ciowa

nieprawid

nieprawid

ł

ł

owa

owa

–

–

3

3

ptk

ptk

,

,

reakcja prostowania ko

reakcja prostowania ko

ń

ń

czyny

czyny

–

–

2

2

ptk

ptk

,

,

brak

brak

–

–

1

1

ptk

ptk

.

.

Chory w

Chory w

Chory w

Chory w śśśśpi

pi

pi

piąąąączce

czce

czce

czce

–––– GCS

GCS

GCS

GCS ≤≤≤≤ 8888

Najwa

Najwa

ż

ż

niejsze badania dodatkowe w

niejsze badania dodatkowe w

diagnostyce stan

diagnostyce stan

ó

ó

w nieprzytomno

w nieprzytomno

ś

ś

ci

ci

Badania laboratoryjne

Badania laboratoryjne

morfologia krwi

morfologia krwi

st

st

ęż

ęż

enie glukozy, mocznika, kreatyniny, bilirubiny, AST, ALT,

enie glukozy, mocznika, kreatyniny, bilirubiny, AST, ALT,

elektrolit

elektrolit

ó

ó

w;

w;

RKZ

RKZ

badanie moczu;

badanie moczu;

badanie p

badanie p

ł

ł

ynu m

ynu m

ó

ó

zgowo

zgowo

–

–

rdzeniowego;

rdzeniowego;

HbCO

HbCO

, barbiturany, alkohol

, barbiturany, alkohol

Badanie dna oka

Badanie dna oka

Badania elektrofizjologiczne: EKG, EEG

Badania elektrofizjologiczne: EKG, EEG

Badania radiologiczne:

Badania radiologiczne:

rtg

rtg

czaszki, CT, RM

czaszki, CT, RM

g

g

ł

ł

owy, badania angiograficzne

owy, badania angiograficzne

Ś

Ś

pi

pi

ą

ą

czka mo

czka mo

ż

ż

e by

e by

ć

ć

wywo

wywo

ł

ł

ana :

ana :

pierwotnym uszkodzeniem neuron

pierwotnym uszkodzeniem neuron

ó

ó

w lub

w lub

kom

kom

ó

ó

rek glejowych;

rek glejowych;

urazowymi lub

urazowymi lub

nieurazowymi

nieurazowymi

czynnikami

czynnikami

uszkadzaj

uszkadzaj

ą

ą

cymi o

cymi o

ś

ś

rodkowy uk

rodkowy uk

ł

ł

ad nerwowy;

ad nerwowy;

zaburzeniami przemiany materii;

zaburzeniami przemiany materii;

zaburzeniami czynno

zaburzeniami czynno

ś

ś

ci narz

ci narz

ą

ą

d

d

ó

ó

w

w

wewn

wewn

ę

ę

trznego wydzielania;

trznego wydzielania;

zatruciami egzogennymi.

zatruciami egzogennymi.

PIERWOTNE USZKODZENIE NEURON

PIERWOTNE USZKODZENIE NEURON

Ó

Ó

W LUB

W LUB

KOM

KOM

Ó

Ó

REK GLEJOWYCH

REK GLEJOWYCH

choroba Alzheimera;

choroba Alzheimera;

pl

pl

ą

ą

sawica Huntingtona;

sawica Huntingtona;

zesp

zesp

ó

ó

l

l

Ceutzfefeldta

Ceutzfefeldta

–

–

Jakoba

Jakoba

;

;

stwardnienie rozsiane.

stwardnienie rozsiane.

Rozpoznanie

Rozpoznanie

ś

ś

pi

pi

ą

ą

czki u chorych dotkni

czki u chorych dotkni

ę

ę

tych

tych

wymienionymi schorzeniami jest

wymienionymi schorzeniami jest

ł

ł

atwe na

atwe na

podstawie

d

podstawie

d

ł

ł

ugoletniego

neurologicznego

ugoletniego

neurologicznego

wywiadu chorobowego.

wywiadu chorobowego.

Ś

Ś

pi

pi

ą

ą

czka stanowi

czka stanowi

ko

ko

ń

ń

cow

cow

ą

ą

faz

faz

ę

ę

wieloletniego

trwania

wieloletniego

trwania

nieuleczalnej choroby

nieuleczalnej choroby

o.u.n

o.u.n

.

.

WT

WT

Ó

Ó

RNE USZKODZENIE O

RNE USZKODZENIE O

Ś

Ś

RODKOWEGO

RODKOWEGO

UK

UK

Ł

Ł

ADU NERWOWEGO

ADU NERWOWEGO

urazowe

urazowe

wstrz

wstrz

ą

ą

s m

s m

ó

ó

zgu

zgu

st

st

ł

ł

uczenie m

uczenie m

ó

ó

zgu;

zgu;

pourazowy obrz

pourazowy obrz

ę

ę

k m

k m

ó

ó

zgu;

zgu;

krwiak

krwiak

nadtward

nadtward

ó

ó

wkowy

wkowy

;

;

krwiak

krwiak

podtward

podtward

ó

ó

wkowy

wkowy

;

;

wyczerpanie cieplne;

wyczerpanie cieplne;

udar cieplny.

udar cieplny.

WT

WT

Ó

Ó

RNE USZKODZENIE O

RNE USZKODZENIE O

Ś

Ś

RODKOWEGO

RODKOWEGO

UK

UK

Ł

Ł

ADU NERWOWEGO

ADU NERWOWEGO

nieurazowe

nieurazowe

stany zapalne opon m

stany zapalne opon m

ó

ó

zgowych i m

zgowych i m

ó

ó

zgu

zgu

ropnie m

ropnie m

ó

ó

zgu

zgu

guzy m

guzy m

ó

ó

zgu,

zgu,

zaburzenia pochodzenia naczyniowego

zaburzenia pochodzenia naczyniowego

niedokrwienie m

niedokrwienie m

ó

ó

zgu po zatrzymaniu czynno

zgu po zatrzymaniu czynno

ś

ś

ci

ci

serca

serca

nieprawid

nieprawid

ł

ł

owe stany snu i czuwania

owe stany snu i czuwania

POURAZOWE

POURAZOWE

►

►

Ś

Ś

pi

pi

ą

ą

czka spowodowana urazem

czka spowodowana urazem

o.u.n

o.u.n

. jest na

. jest na

og

og

ó

ó

ł

ł

ł

ł

atwa do rozpoznania w przypadkach

atwa do rozpoznania w przypadkach

kiedy mo

kiedy mo

ż

ż

na w wywiadzie stwierdzi

na w wywiadzie stwierdzi

ć

ć

zwi

zwi

ą

ą

zek

zek

przyczynowo

przyczynowo

–

–

skutkowy

pomi

skutkowy

pomi

ę

ę

dzy

dzy

wyst

wyst

ą

ą

pieniem

zaburze

pieniem

zaburze

ń

ń

ś

ś

wiadomo

wiadomo

ś

ś

ci

a

ci

a

doznanym urazem. Znacznie trudniejsze mo

doznanym urazem. Znacznie trudniejsze mo

ż

ż

e

e

by

by

ć

ć

rozpoznanie u chorych, od kt

rozpoznanie u chorych, od kt

ó

ó

rych nie

rych nie

mo

mo

ż

ż

na uzyska

na uzyska

ć

ć

informacji ( stan upojenia

informacji ( stan upojenia

alkoholowego), albo kiedy mo

alkoholowego), albo kiedy mo

ż

ż

e nak

e nak

ł

ł

ada

ada

ć

ć

si

si

ę

ę

kilka przyczyn.

kilka przyczyn.

Najcz

Najcz

ę

ę

stsze przyczyny

stsze przyczyny

ś

ś

pi

pi

ą

ą

czki po przebytym

czki po przebytym

urazie to:

urazie to:

Wstrz

Wstrz

ą

ą

s m

s m

ó

ó

zgu

zgu

►

►

charakteryzuje si

charakteryzuje si

ę

ę

kr

kr

ó

ó

tkotrwa

tkotrwa

ł

ą

ł

ą

utrat

utrat

ą

ą

przytomno

przytomno

ś

ś

ci (bez tego objawu nie mo

ci (bez tego objawu nie mo

ż

ż

na

na

rozpozna

rozpozna

ć

ć

wstrz

wstrz

ą

ą

su

m

su

m

ó

ó

zgu).

W

stanie

zgu).

W

stanie

nieprzytomno

nieprzytomno

ś

ś

ci chory jest blady, stwierdza si

ci chory jest blady, stwierdza si

ę

ę

brak odruch

brak odruch

ó

ó

w i wiotko

w i wiotko

ść

ść

ko

ko

ń

ń

czyn a tak

czyn a tak

ż

ż

e

e

spadek ci

spadek ci

ś

ś

nienia t

nienia t

ę

ę

tniczego. Po odzyskaniu

tniczego. Po odzyskaniu

przytomno

przytomno

ś

ś

ci chorzy skar

ci chorzy skar

żą

żą

si

si

ę

ę

na nudno

na nudno

ś

ś

ci,

ci,

zawroty oraz b

zawroty oraz b

ó

ó

le g

le g

ł

ł

owy. Charakterystyczna

owy. Charakterystyczna

jest dla tego stanu kr

jest dla tego stanu kr

ó

ó

tkotrwa

tkotrwa

ł

ł

a niepami

a niepami

ęć

ęć

wsteczna.

Po

przebytym

wstrz

wsteczna.

Po

przebytym

wstrz

ą

ą

sie

nie

sie

nie

stwierdza

si

stwierdza

si

ę

ę

jednak

jednak

ż

ż

adnych

objaw

adnych

objaw

ó

ó

w

w

neurologicznych ani anomalii w zapisie EEG.

neurologicznych ani anomalii w zapisie EEG.

St

St

ł

ł

uczenie m

uczenie m

ó

ó

zgu

zgu

►

►

charakteryzuje si

charakteryzuje si

ę

ę

d

d

ł

ł

ugotrwa

ugotrwa

ł

ą

ł

ą

utrat

utrat

ą

ą

przytomno

przytomno

ś

ś

ci ( nie jest to jednak bezwzgl

ci ( nie jest to jednak bezwzgl

ę

ę

dn

dn

ą

ą

regu

regu

ł

ą

ł

ą

)

wsp

)

wsp

ó

ó

ł

ł

istniej

istniej

ą

ą

c

c

ą

ą

z

objawami

z

objawami

ogniskowymi, czyli obecno

ogniskowymi, czyli obecno

ś

ś

ci

ci

ą

ą

niedow

niedow

ł

ł

ad

ad

ó

ó

w,

w,

zaburze

zaburze

ń

ń

mowy, ataksji, i/lub wsp

mowy, ataksji, i/lub wsp

ó

ó

ł

ł

istniej

istniej

ą

ą

cymi

cymi

zmianami zapisie EEG. Mog

zmianami zapisie EEG. Mog

ą

ą

do

do

ł

ą

ł

ą

cza

cza

ć

ć

si

si

ę

ę

objawy

wzmo

objawy

wzmo

ż

ż

onego

ci

onego

ci

ś

ś

nienia

nienia

ś

ś

r

r

ó

ó

dczaszkowego na skutek obrz

dczaszkowego na skutek obrz

ę

ę

ku m

ku m

ó

ó

zgu.

zgu.

Stan

Stan chorych

jest na og

jest na og

ó

ó

ł

ł

ci

ci

ęż

ęż

ki. Badany p

ki. Badany p

ł

ł

yn

yn

m

m

ó

ó

zgowo

zgowo

–

–

rdzeniowy mo

rdzeniowy mo

ż

ż

e by

e by

ć

ć

krwisty lub

krwisty lub

ksantochromiczny

ksantochromiczny

. Szczeg

. Szczeg

ó

ó

lnie niebezpieczne

lnie niebezpieczne

jest st

jest st

ł

ł

uczenie pnia m

uczenie pnia m

ó

ó

zgu, w kt

zgu, w kt

ó

ó

rym stwierdza

rym stwierdza

si

si

ę

ę

ci

ci

ęż

ęż

kie zaburzenia regulacji autonomicznej,

kie zaburzenia regulacji autonomicznej,

oddechu, kr

oddechu, kr

ąż

ąż

enia, wyst

enia, wyst

ę

ę

puje hipertermia oraz

puje hipertermia oraz

sztywno

sztywno

ść

ść

odm

odm

ó

ó

ż

ż

d

d

ż

ż

eniowa

eniowa

.

.

Pourazowy obrz

Pourazowy obrz

ę

ę

k m

k m

ó

ó

zgu

zgu

►

►

wyst

wyst

ę

ę

puje najcz

puje najcz

ęś

ęś

ciej jako powik

ciej jako powik

ł

ł

anie

anie

st

st

ł

ł

uczenia m

uczenia m

ó

ó

zgu, mo

zgu, mo

ż

ż

e pojawia

e pojawia

ć

ć

si

si

ę

ę

w

w

drugiej lub trzeciej dobie po urazie.

drugiej lub trzeciej dobie po urazie.

W obrazie klinicznym dominuj

W obrazie klinicznym dominuj

ą

ą

b

b

ó

ó

le

le

g

g

ł

ł

owy, wymioty apatia i senno

owy, wymioty apatia i senno

ść

ść

oraz

oraz

zwolnienie t

zwolnienie t

ę

ę

tna. Na dnie oka stwierdza

tna. Na dnie oka stwierdza

si

si

ę

ę

zmiany zastoinowe.

zmiany zastoinowe.

Krwiak

Krwiak

nadtward

nadtward

ó

ó

wkowy

wkowy

►

►

stanowi powik

stanowi powik

ł

ł

anie ci

anie ci

ęż

ęż

kich uraz

kich uraz

ó

ó

w czaszki i

w czaszki i

powstaje na skutek gromadzenia si

powstaje na skutek gromadzenia si

ę

ę

krwi w

krwi w

przestrzeni

przestrzeni

nadoponowej

nadoponowej

.

Zazwyczaj

ma

.

Zazwyczaj

ma

miejsce z

miejsce z

ł

ł

amanie ko

amanie ko

ś

ś

ci czaszki. W obrazie

ci czaszki. W obrazie

klinicznym charakterystyczne jest to,

klinicznym charakterystyczne jest to,

ż

ż

e po

e po

ust

ust

ą

ą

pieniu wstrz

pieniu wstrz

ą

ą

su

su

ś

ś

wiadomo

wiadomo

ść

ść

chorego

chorego

powraca, a nast

powraca, a nast

ę

ę

pnie po up

pnie po up

ł

ł

ywie czasu

ywie czasu

zaczynaj

zaczynaj

ą

ą

si

si

ę

ę

szybka wzmaga

szybka wzmaga

ć

ć

b

b

ó

ó

le g

le g

ł

ł

owy i

owy i

zaburzenia

zaburzenia

ś

ś

wiadomo

wiadomo

ś

ś

ci. Wyst

ci. Wyst

ę

ę

puj

puj

ą

ą

objawy

objawy

o

o

ś

ś

rodkowego uszkodzenia nerwu twarzowego

rodkowego uszkodzenia nerwu twarzowego

oraz niedow

oraz niedow

ł

ł

ady ko

ady ko

ń

ń

czyny g

czyny g

ó

ó

rnej i dolnej.

rnej i dolnej.

T

T

ę

ę

tno zwalnia, a po stronie krwiaka dochodzi

tno zwalnia, a po stronie krwiaka dochodzi

do rozszerzenia si

do rozszerzenia si

ę

ę

ź

ź

renicy

renicy

.

.

Krwiak

Krwiak

podtward

podtward

ó

ó

wkowy

wkowy

►

►

powstaje na skutek nagromadzenia si

powstaje na skutek nagromadzenia si

ę

ę

krwi

krwi

ż

ż

ylnej pomi

ylnej pomi

ę

ę

dzy opona tward

dzy opona tward

ą

ą

a

a

paj

paj

ę

ę

czyn

czyn

ó

ó

wk

wk

ą

ą

. Rozr

. Rozr

ó

ó

ż

ż

nia si

nia si

ę

ę

krwiak

krwiak

ostry oraz przewlek

ostry oraz przewlek

ł

ł

y. Objawy w krwiaku

y. Objawy w krwiaku

ostrym s

ostrym s

ą

ą

takie same jak krwiaku

takie same jak krwiaku

nadtward

nadtward

ó

ó

wkowym

wkowym

.

W

postaci

.

W

postaci

przewlek

przewlek

ł

ł

ej zmiany rozwijaj

ej zmiany rozwijaj

ą

ą

si

si

ę

ę

powoli,

powoli,

nawet do kilku miesi

nawet do kilku miesi

ę

ę

cy, wyst

cy, wyst

ę

ę

puj

puj

ą

ą

na

na

og

og

ó

ó

ł

ł

u ludzi starszych, a uraz mo

u ludzi starszych, a uraz mo

ż

ż

e by

e by

ć

ć

stosunkowo nieznaczny.

stosunkowo nieznaczny.

Wyczerpanie cieplne

Wyczerpanie cieplne

►

►

jest najcz

jest najcz

ęś

ęś

ciej skutkiem d

ciej skutkiem d

ł

ł

u

u

ż

ż

szego

szego

nara

nara

ż

ż

enia na gor

enia na gor

ą

ą

cy mikroklimat. W

cy mikroklimat. W

nast

nast

ę

ę

pstwie utraty wody i elektrolit

pstwie utraty wody i elektrolit

ó

ó

w z

w z

potem

pojawiaj

potem

pojawiaj

ą

ą

si

si

ę

ę

objawy

objawy

odwodnienia.

Odwodnienie

jest

odwodnienia.

Odwodnienie

jest

bezpo

bezpo

ś

ś

redni

redni

ą

ą

przyczyn

przyczyn

ą

ą

pocz

pocz

ą

ą

tkowo

tkowo

b

b

ó

ó

l

l

ó

ó

w g

w g

ł

ł

owy, a nast

owy, a nast

ę

ę

pnie zamroczenia,

pnie zamroczenia,

zapa

zapa

ś

ś

ci i

ci i

ś

ś

pi

pi

ą

ą

czki. Temperatura cia

czki. Temperatura cia

ł

ł

a jest

a jest

prawid

prawid

ł

ł

owa.

owa.

Udar cieplny

Udar cieplny

►

►

powstaje

najcz

powstaje

najcz

ęś

ęś

ciej

w

wyniku

ciej

w

wyniku

skojarzonego

dzia

skojarzonego

dzia

ł

ł

ania

wysokiej

ania

wysokiej

temperatury i zwi

temperatury i zwi

ę

ę

kszonej wilgotno

kszonej wilgotno

ś

ś

ci

ci

wzgl

wzgl

ę

ę

dnej. W nast

dnej. W nast

ę

ę

pstwie za

pstwie za

ł

ł

amania si

amania si

ę

ę

mechanizm

mechanizm

ó

ó

w

termoregulacyjnych

w

termoregulacyjnych

temperatura cia

temperatura cia

ł

ł

a podnosi si

a podnosi si

ę

ę

do 41

do 41

°

°

C.

C.

Sk

Sk

ó

ó

ra jest sucha i gor

ra jest sucha i gor

ą

ą

ca. Wzrostowi

ca. Wzrostowi

temperatury towarzyszy zamroczenie,

temperatury towarzyszy zamroczenie,

nast

nast

ę

ę

pnie dochodzi do drgawek utraty

pnie dochodzi do drgawek utraty

przytomno

przytomno

ś

ś

ci.

ci.

NIEURAZOWE

NIEURAZOWE

►

►

Stany zapalne m

Stany zapalne m

ó

ó

zgu i opon m

zgu i opon m

ó

ó

zgowych

zgowych

charakteryzuj

charakteryzuj

ą

ą

si

si

ę

ę

utrzymuj

utrzymuj

ą

ą

ca

si

ca

si

ę

ę

gor

gor

ą

ą

czk

czk

ą

ą

, b

, b

ó

ó

lami g

lami g

ł

ł

owy oraz dodatnimi

owy oraz dodatnimi

objawami

oponowymi.

Decyduj

objawami

oponowymi.

Decyduj

ą

ą

ce

ce

znaczenie w rozpoznaniu ma badanie

znaczenie w rozpoznaniu ma badanie

p

p

ł

ł

ynu m

ynu m

ó

ó

zgowo

zgowo

–

–

rdzeniowego.

rdzeniowego.

►

►

Ropnie m

Ropnie m

ó

ó

zgu

zgu

mog

mog

ą

ą

powstawa

powstawa

ć

ć

drog

drog

ą

ą

krwiopochodn

krwiopochodn

ą

ą

u

u

chorych

z

rozstrzeniami

oskrzeli,

chorych

z

rozstrzeniami

oskrzeli,

zapaleniem wsierdzia oraz ropniami p

zapaleniem wsierdzia oraz ropniami p

ł

ł

uc

uc

lub powstawa

lub powstawa

ć

ć

przez ci

przez ci

ą

ą

g

g

ł

ł

o

o

ść

ść

chorych ze

chorych ze

stanami zapalnymi zatok obocznych

stanami zapalnymi zatok obocznych

nosa,

ucha

nosa,

ucha

ś

ś

rodkowego

oraz

po

rodkowego

oraz

po

otwartych

urazach

czaszki.

Obraz

otwartych

urazach

czaszki.

Obraz

kliniczny jest cz

kliniczny jest cz

ę

ę

sto nie do odr

sto nie do odr

ó

ó

ż

ż

nienia

nienia

od wyst

od wyst

ę

ę

puj

puj

ą

ą

cego u chorych z guzem

cego u chorych z guzem

m

m

ó

ó

zgu.

zgu.

►

►

Guzy m

Guzy m

ó

ó

zgu

zgu

wyst

wyst

ą

ą

pienie

pienie

ś

ś

pi

pi

ą

ą

czki u chorych guzem m

czki u chorych guzem m

ó

ó

zgu

zgu

wyprzedzaj

wyprzedzaj

ą

ą

cz

cz

ę

ę

sto takie objawy jak b

sto takie objawy jak b

ó

ó

le

le

g

g

ł

ł

owy, wymioty, spowolnienie psychiczne,

owy, wymioty, spowolnienie psychiczne,

zmiany

charakterologiczne

oraz

objawy

zmiany

charakterologiczne

oraz

objawy

ogniskowe. W badaniu stwierdza si

ogniskowe. W badaniu stwierdza si

ę

ę

tarcz

tarcz

ę

ę

zastoinow

zastoinow

ą

ą

na

dnie

oka,

bradykardi

na

dnie

oka,

bradykardi

ę

ę

.

.

Pojawienie

si

Pojawienie

si

ę

ę

ś

ś

pi

pi

ą

ą

czki

mo

czki

mo

ż

ż

e

by

e

by

ć

ć

spowodowane nag

spowodowane nag

ł

ł

ym krwawieniem do tkanki

ym krwawieniem do tkanki

nowotworowej, otaczaj

nowotworowej, otaczaj

ą

ą

cej tkanki m

cej tkanki m

ó

ó

zgowej,

zgowej,

do przestrzeni nad

do przestrzeni nad

–

–

lub

lub

podtward

podtward

ó

ó

wkowej

wkowej

, lub

, lub

te

te

ż

ż

nag

nag

ł

ł

ym zaklinowaniem

ym zaklinowaniem

ś

ś

r

r

ó

ó

dm

dm

ó

ó

zgowia.

zgowia.

►

►

Uwarunkowane naczyniowo

Uwarunkowane naczyniowo

◙

◙

krwotok m

krwotok m

ó

ó

zgowy

zgowy

–

–

wyst

wyst

ę

ę

puje najcz

puje najcz

ęś

ęś

ciej w przebiegu

ciej w przebiegu

nadci

nadci

ś

ś

nienia t

nienia t

ę

ę

tniczego, niekiedy r

tniczego, niekiedy r

ó

ó

wnie

wnie

ż

ż

wskutek

wskutek

p

p

ę

ę

kni

kni

ę

ę

cia t

cia t

ę

ę

tniak

tniak

ó

ó

w. Choroba zaczyna si

w. Choroba zaczyna si

ę

ę

nagle,

nagle,

niekiedy

poprzedzona

bywa

b

niekiedy

poprzedzona

bywa

b

ó

ó

lami

g

lami

g

ł

ł

owy

i

owy

i

przemijaj

przemijaj

ą

ą

cymi objawami ogniskowymi. Krwotok ujawnia

cymi objawami ogniskowymi. Krwotok ujawnia

si

si

ę

ę

najcz

najcz

ęś

ęś

ciej w dzie

ciej w dzie

ń

ń

, podczas emocji lub wysi

, podczas emocji lub wysi

ł

ł

ku

ku

fizycznego. Przewa

fizycznego. Przewa

ż

ż

nie wyst

nie wyst

ę

ę

puje silny b

puje silny b

ó

ó

l g

l g

ł

ł

owy oraz

owy oraz

objawy ogniskowe zale

objawy ogniskowe zale

ż

ż

ne od miejsca krwawienia. W

ne od miejsca krwawienia. W

ci

ci

ą

ą

gu kilku minut chory traci przytomno

gu kilku minut chory traci przytomno

ść

ść

, do

, do

ł

ą

ł

ą

czaj

czaj

ą

ą

si

si

ę

ę

wymioty, niekiedy drgawki. W najbardziej typowych

wymioty, niekiedy drgawki. W najbardziej typowych

przypadkach

przypadkach

badanie przedmiotowe wykazuje stan

badanie przedmiotowe wykazuje stan

ś

ś

pi

pi

ą

ą

czkowy,

podwy

czkowy,

podwy

ż

ż

szone

ci

szone

ci

ś

ś

nienie

t

nienie

t

ę

ę

tnicze,

tnicze,

przekrwienie twarzy i wspomniane objawy ogniskowe.

przekrwienie twarzy i wspomniane objawy ogniskowe.

◙

◙

zakrzep t

zakrzep t

ę

ę

tnic m

tnic m

ó

ó

zgowych

zgowych

–

–

pocz

pocz

ą

ą

tek choroby nie jest

tek choroby nie jest

gwa

gwa

ł

ł

towny, wyst

towny, wyst

ę

ę

puje on najcz

puje on najcz

ęś

ęś

ciej u os

ciej u os

ó

ó

b starszych,

b starszych,

kt

kt

ó

ó

rzy nie wykazuj

rzy nie wykazuj

ą

ą

cech przewlek

cech przewlek

ł

ł

ego nadci

ego nadci

ś

ś

nienia

nienia

t

t

ę

ę

tniczego. U chorych tych stwierdza si

tniczego. U chorych tych stwierdza si

ę

ę

cechy

cechy

uog

uog

ó

ó

lnionej mia

lnionej mia

ż

ż

d

d

ż

ż

ycy.

ycy.

◙

◙

krwawienie

krwawienie

podpaj

podpaj

ę

ę

czyn

czyn

ó

ó

wkowe

wkowe

–

–

jego istota jest

jego istota jest

nag

nag

ł

ł

e

krwawienie

do

zewn

e

krwawienie

do

zewn

ę

ę

trznych

przestrzeni

trznych

przestrzeni

p

p

ł

ł

ynowych

ynowych

tzn

tzn

mi

mi

ę

ę

dzy opon

dzy opon

ą

ą

mi

mi

ę

ę

kk

kk

ą

ą

a paj

a paj

ę

ę

czyn

czyn

ó

ó

wk

wk

ą

ą

.

.

Cechuje

si

Cechuje

si

ę

ę

nag

nag

ł

ł

ym

silnym

b

ym

silnym

b

ó

ó

lem

g

lem

g

ł

ł

owy

owy

umiejscowionym w potylicy i karku, po

umiejscowionym w potylicy i karku, po

ł

ą

ł

ą

czonym z

czonym z

wymiotami. W chwil

wymiotami. W chwil

ę

ę

potem pojawia si

potem pojawia si

ę

ę

utrata

utrata

przytomno

przytomno

ś

ś

ci

lub

napad

drgawek.

Zaburzenia

ci

lub

napad

drgawek.

Zaburzenia

ś

ś

wiadomo

wiadomo

ś

ś

ci mog

ci mog

ą

ą

trwa

trwa

ć

ć

r

r

ó

ó

ż

ż

nie d

nie d

ł

ł

ugo, im d

ugo, im d

ł

ł

u

u

ż

ż

ej, tym

ej, tym

rokowanie si

rokowanie si

ę

ę

pogarsza. Badaniem przedmiotowym

pogarsza. Badaniem przedmiotowym

stwierdza si

stwierdza si

ę

ę

objawy oponowe, kt

objawy oponowe, kt

ó

ó

re rozwijaj

re rozwijaj

ą

ą

, si

, si

ę

ę

w

w

ci

ci

ą

ą

gu kilku godzin, objawy ogniskowe (niedow

gu kilku godzin, objawy ogniskowe (niedow

ł

ł

ad

ad

po

po

ł

ł

owiczy, afazja), do

owiczy, afazja), do

ść

ść

znamienne jest pora

znamienne jest pora

ż

ż

enie

enie

nerw

nerw

ó

ó

w

ruchowych

ga

w

ruchowych

ga

ł

ł

ek

ocznych.

Najcz

ek

ocznych.

Najcz

ę

ę

stsz

stsz

ą

ą

przyczyn

przyczyn

ą

ą

krwotok

krwotok

ó

ó

w

w

podpaj

podpaj

ę

ę

czyn

czyn

ó

ó

wkowych

wkowych

s

s

ą

ą

t

t

ę

ę

tniaki

tniaki

m

m

ó

ó

zgu, na kolejnych miejscach s

zgu, na kolejnych miejscach s

ą

ą

urazy, skazy

urazy, skazy

krwotoczne, zaka

krwotoczne, zaka

ż

ż

enia, nadci

enia, nadci

ś

ś

nienie t

nienie t

ę

ę

tnicze.

tnicze.

◙

◙

zator t

zator t

ę

ę

tnic m

tnic m

ó

ó

zgowych

zgowych

–

–

pocz

pocz

ą

ą

tek choroby

tek choroby

jest gwa

jest gwa

ł

ł

towny, podobny jak w krwotoku

towny, podobny jak w krwotoku

m

m

ó

ó

zgowym. U chorych cz

zgowym. U chorych cz

ę

ę

sto spotyka si

sto spotyka si

ę

ę

wad

wad

ę

ę

serca, migotanie przedsionk

serca, migotanie przedsionk

ó

ó

w oraz zatory w

w oraz zatory w

innych cz

innych cz

ęś

ęś

ciach cia

ciach cia

ł

ł

a. (Zator gazowy

a. (Zator gazowy

–

–

d

d

ł

ł

ugotrwa

ugotrwa

ł

ł

a

praca

pod

wod

a

praca

pod

wod

ą

ą

i

nag

i

nag

ł

ł

a

a

dekompresja; zator t

dekompresja; zator t

ł

ł

uszczowy

uszczowy

–

–

u chorych

u chorych

ci

ci

ęż

ęż

kimi rozleg

kimi rozleg

ł

ł

ymi z

ymi z

ł

ł

amaniami ko

amaniami ko

ś

ś

ci.)

ci.)

◙

◙

zakrzepica zatok

zakrzepica zatok

ż

ż

ylnych

ylnych

–

–

zakrzepica zatoki

zakrzepica zatoki

jamistej spotykana jest u chorych procesem

jamistej spotykana jest u chorych procesem

ropnym wargi g

ropnym wargi g

ó

ó

rnej lub ucha

rnej lub ucha

ś

ś

rodkowego.

rodkowego.

Zakrzepica zatoki pod

Zakrzepica zatoki pod

ł

ł

u

u

ż

ż

nej mo

nej mo

ż

ż

e powstawa

e powstawa

ć

ć

u

u

chorych, kt

chorych, kt

ó

ó

rych wyst

rych wyst

ą

ą

pienie

pienie

ś

ś

pi

pi

ą

ą

czki by

czki by

ł

ł

o

o

poprzedzone

wyst

poprzedzone

wyst

ę

ę

powaniem

ci

powaniem

ci

ęż

ęż

kich

kich

og

og

ó

ó

lnoustrojowych schorze

lnoustrojowych schorze

ń

ń

np

np

. posocznicy

. posocznicy

.

.

►

►

Stany

Stany

ś

ś

pi

pi

ą

ą

czkowe

spowodowane

czkowe

spowodowane

niedokrwieniem m

niedokrwieniem m

ó

ó

zgu u chorych po

zgu u chorych po

d

d

ł

ł

u

u

ż

ż

szym zatrzymaniu czynno

szym zatrzymaniu czynno

ś

ś

ci serca.

ci serca.

►

►

Nieprawid

Nieprawid

ł

ł

owe stany czuwania i snu

owe stany czuwania i snu

-

-

epizodycznie

wyst

epizodycznie

wyst

ę

ę

puj

puj

ą

ą

ce

okresy

ce

okresy

wzmo

wzmo

ż

ż

onej senno

onej senno

ś

ś

ci trwaj

ci trwaj

ą

ą

ce do kilku

ce do kilku

dni, migrena podstawna

dni, migrena podstawna

.

.

ZABURZENIA PRZEMIANY

ZABURZENIA PRZEMIANY

MATERII

MATERII

Zaburzenia przemiany w

Zaburzenia przemiany w

ę

ę

glowodanowej

glowodanowej

.

.

Hipoglikemia

Hipoglikemia

►

►

niedob

niedob

ó

ó

r glukozy mo

r glukozy mo

ż

ż

e by

e by

ć

ć

spowodowany wieloma r

spowodowany wieloma r

ó

ó

ż

ż

nymi przyczynami,

nymi przyczynami,

kt

kt

ó

ó

re mo

re mo

ż

ż

na usystematyzowa

na usystematyzowa

ć

ć

w czterech

w czterech

grupach:

grupach:

☻

☻

hipoglikemia reaktywna

hipoglikemia reaktywna

☻

☻

hipoglikemia objawowa

hipoglikemia objawowa

☻

☻

hipoglikemia egzogenna (leki

hipoglikemia egzogenna (leki

–

–

doustne leki

doustne leki

hipoglikemizuj

hipoglikemizuj

ą

ą

ce

ce

, insulina; etanol).

, insulina; etanol).

☻

☻

hiperinsulinizm

hiperinsulinizm

pierwotny (

pierwotny (

insulinoma

insulinoma

)

)

Niezale

Niezale

ż

ż

nie

od

przyczyny

wywo

nie

od

przyczyny

wywo

ł

ł

uj

uj

ą

ą

cej

cej

hipoglikemi

hipoglikemi

ę

ę

w obrazie klinicznym wyst

w obrazie klinicznym wyst

ę

ę

puj

puj

ą

ą

objawy niedoboru glukozy w

objawy niedoboru glukozy w

o.u.n

o.u.n

. oraz

. oraz

aktywacji

uk

aktywacji

uk

ł

ł

adu

wsp

adu

wsp

ó

ó

ł

ł

czulnego.

czulnego.

Ś

Ś

pi

pi

ą

ą

czk

czk

ę

ę

hipoglikemiczna poprzedzaj

hipoglikemiczna poprzedzaj

ą

ą

na og

na og

ó

ó

ł

ł

takie

takie

objawy, jak: b

objawy, jak: b

ó

ó

le g

le g

ł

ł

owy, zlewne poty, stany

owy, zlewne poty, stany

l

l

ę

ę

kowe, zaburzenia mowy, widzenia i orientacji,

kowe, zaburzenia mowy, widzenia i orientacji,

hiperkinezja i drgawki. Sk

hiperkinezja i drgawki. Sk

ó

ó

ra chorych jest blada i

ra chorych jest blada i

pokryta potem, t

pokryta potem, t

ę

ę

tno dobrze wype

tno dobrze wype

ł

ł

nione, oddech

nione, oddech

nie jest ani pog

nie jest ani pog

ł

ę

ł

ę

biony, ani przyspieszony,

biony, ani przyspieszony,

mi

mi

ęś

ęś

nie

szkieletowe

wykazuj

nie

szkieletowe

wykazuj

ą

ą

wzmo

wzmo

ż

ż

one

one

napi

napi

ę

ę

cie, brak jest objaw

cie, brak jest objaw

ó

ó

w odwodnienia, za

w odwodnienia, za

ś

ś

na obydwu ko

na obydwu ko

ń

ń

czynach dolnych obecny jest

czynach dolnych obecny jest

dodatni objaw Babi

dodatni objaw Babi

ń

ń

skiego.

skiego.

Hiperglikemia

Hiperglikemia

►

►

podwy

podwy

ż

ż

szone st

szone st

ęż

ęż

enie

enie

glukozy w surowicy krwi, spowodowane

glukozy w surowicy krwi, spowodowane

zaburzeniem metabolizmu glukozy

zaburzeniem metabolizmu glukozy

( bezwzgl

( bezwzgl

ę

ę

dny lub wzgl

dny lub wzgl

ę

ę

dny niedob

dny niedob

ó

ó

r

r

insuliny ); mo

insuliny ); mo

ż

ż

e doprowadzi

e doprowadzi

ć

ć

do

do

powstania:

powstania:

◙

◙

ś

ś

pi

pi

ą

ą

czki

czki

hipermolarnej

hipermolarnej

◙

◙

ś

ś

pi

pi

ą

ą

czki ketonowej

czki ketonowej

◙

◙

ś

ś

pi

pi

ą

ą

czki

czki

mleczanowej

mleczanowej

Ś

Ś

pi

pi

ą

ą

czka

czka

hipermolarna

hipermolarna

►

►

zesp

zesp

ó

ó

ł

ł

ten rozwija

ten rozwija

si

si

ę

ę

u os

u os

ó

ó

b z cz

b z cz

ęś

ęś

ciowym niedoborem insuliny,

ciowym niedoborem insuliny,

kt

kt

ó

ó

ry zapobiega powstawaniu ketozy. Cech

ry zapobiega powstawaniu ketozy. Cech

ą

ą

charakterystyczna

s

charakterystyczna

s

ą

ą

warto

warto

ś

ś

ci

ci

glikemii

glikemii

osi

osi

ą

ą

gaj

gaj

ą

ą

ce 700

ce 700

–

–

1000 mg%. W obrazie

1000 mg%. W obrazie

klinicznym

dominuj

klinicznym

dominuj

ą

ą

cechy

znacznego

cechy

znacznego

odwodnienia

(odwodnienie

hipertoniczne).

odwodnienia

(odwodnienie

hipertoniczne).

Pojawiaj

Pojawiaj

ą

ą

si

si

ę

ę

objawy

wstrz

objawy

wstrz

ą

ą

su

su

hipowolemicznego

hipowolemicznego

oraz niewydolno

oraz niewydolno

ś

ś

ci nerek

ci nerek

pochodzenia

pochodzenia

przednerkowego

przednerkowego

. U tych chorych

. U tych chorych

nie stwierdza si

nie stwierdza si

ę

ę

kwasicy,

kwasicy,

acetonurii

acetonurii

ani te

ani te

ż

ż

oddechu

oddechu

Kussmaula

Kussmaula

.

.

Ś

Ś

pi

pi

ą

ą

czka ketonowa

czka ketonowa

►

►

zesp

zesp

ó

ó

ł

ł

ten rozwija si

ten rozwija si

ę

ę

na skutek

na skutek

ostrego niedoboru insuliny, kt

ostrego niedoboru insuliny, kt

ó

ó

ry powoduje r

ry powoduje r

ó

ó

ż

ż

nego

nego

rodzaju zaburzenia metaboliczne klinicznie objawiaj

rodzaju zaburzenia metaboliczne klinicznie objawiaj

ą

ą

ce

ce

si

si

ę

ę

ostro narastaj

ostro narastaj

ą

ą

cym odwodnieniem hipertonicznym,

cym odwodnieniem hipertonicznym,

zaburzeniami elektrolitowymi, kwasic

zaburzeniami elektrolitowymi, kwasic

ą

ą

metaboliczn

metaboliczn

ą

ą

,

,

wstrz

wstrz

ą

ą

sem

sem

oligowolemicznym

oligowolemicznym

oraz utrat

oraz utrat

ą

ą

ś

ś

wiadomo

wiadomo

ś

ś

ci.

ci.

Wyst

Wyst

ą

ą

pienie

pienie

ś

ś

pi

pi

ą

ą

czki poprzedzaj

czki poprzedzaj

ą

ą

objawy ostrzegawcze

objawy ostrzegawcze

wynikaj

wynikaj

ą

ą

ce ze

ce ze

ź

ź

le kontrolowanej cukrzycy. S

le kontrolowanej cukrzycy. S

ą

ą

to

to

wzmo

wzmo

ż

ż

one pragnienie, wielomocz, szybka utrata masy

one pragnienie, wielomocz, szybka utrata masy

cia

cia

ł

ł

a. Nast

a. Nast

ę

ę

pnie pojawia si

pnie pojawia si

ę

ę

sucho

sucho

ść

ść

b

b

ł

ł

ony

ony

ś

ś

luzowej

luzowej

jamy ustnej, cz

jamy ustnej, cz

ę

ę

sto pokrytej br

sto pokrytej br

ą

ą

zow

zow

ą

ą

tre

tre

ś

ś

ci

ci

ą

ą

z

z

ł

ł

o

o

ż

ż

on

on

ą

ą

ze

ze

z

z

ł

ł

uszczonych kom

uszczonych kom

ó

ó

rek, resztek zwymiotowanej tre

rek, resztek zwymiotowanej tre

ś

ś

ci

ci

ż

ż

o

o

ł

ą

ł

ą

dkowej z domieszk

dkowej z domieszk

ą

ą

krwi. Sk

krwi. Sk

ó

ó

ra jest wiotka,

ra jest wiotka,

odwodniona, utrzymuje si

odwodniona, utrzymuje si

ę

ę

objaw fa

objaw fa

ł

ł

du. Ga

du. Ga

ł

ł

ki oczne

ki oczne

trac

trac

ą

ą

napi

napi

ę

ę

cie. Stwierdza si

cie. Stwierdza si

ę

ę

oddech kwasicy, zapach

oddech kwasicy, zapach

acetonu w powietrzu wydechowym. Twarz mo

acetonu w powietrzu wydechowym. Twarz mo

ż

ż

e by

e by

ć

ć

zar

zar

ó

ó

ż

ż

owiona,

ko

owiona,

ko

ń

ń

czyny

blade,

zimne.

Ci

czyny

blade,

zimne.

Ci

ś

ś

nienie

nienie

skurczowe waha si

skurczowe waha si

ę

ę

w granicach 100

w granicach 100

mmHg

mmHg

,

,

rozkurczowe jest

rozkurczowe jest

nieoznaczalne

nieoznaczalne

. T

. T

ę

ę

tno jest szybkie i

tno jest szybkie i

nitkowate. Pow

nitkowate. Pow

ł

ł

oki brzuszne mog

oki brzuszne mog

ą

ą

by

by

ć

ć

twarde, bolesne,

twarde, bolesne,

z zaznaczonymi objawami otrzewnowymi. Wszystkie te

z zaznaczonymi objawami otrzewnowymi. Wszystkie te

objawy mijaj

objawy mijaj

ą

ą

po wyr

po wyr

ó

ó

wnaniu nawodnienia.

wnaniu nawodnienia.

Ś

Ś

pi

pi

ą

ą

czka

czka

mleczanowa

mleczanowa

►

►

jest to cz

jest to cz

ę

ę

ste

ste

powik

powik

ł

ł

anie wyst

anie wyst

ę

ę

puj

puj

ą

ą

ce u chorych z

ce u chorych z

cukrzyc

cukrzyc

ą

ą

,

leczonych

,

leczonych

biguanidami

biguanidami

.

.

Szczeg

Szczeg

ó

ó

lne

predyspozycje

wykazuj

lne

predyspozycje

wykazuj

ą

ą

chorzy z uszkodzon

chorzy z uszkodzon

ą

ą

czynno

czynno

ś

ś

ci

ci

ą

ą

w

w

ą

ą

troby.

troby.

W obrazie klinicznym dominuj

W obrazie klinicznym dominuj

ą

ą

objawy

objawy

kwasicy (oddech

kwasicy (oddech

Kussmaula

Kussmaula

), w powietrzu

), w powietrzu

wydechowym nie stwierdza si

wydechowym nie stwierdza si

ę

ę

zapachu

zapachu

acetonu.

Obserwuje

si

acetonu.

Obserwuje

si

ę

ę

objawy

objawy

odwodnienia.

odwodnienia.

Zaburzenia przemiany bia

Zaburzenia przemiany bia

ł

ł

kowej

kowej

Ś

Ś

pi

pi

ą

ą

czka

czka

paraproteinowa

paraproteinowa

►

►

spotykana

spotykana

jest w schy

jest w schy

ł

ł

kowej fazie szpiczaka

kowej fazie szpiczaka

mnogiego

oraz

mnogiego

oraz

makroglobulinemii

makroglobulinemii

Waldenstr

Waldenstr

ö

ö

ma

ma

.

.

Zaburzenia gospodarki wodno

Zaburzenia gospodarki wodno

–

–

elektrolitowej oraz

elektrolitowej oraz

kwasowo

kwasowo

–

–

zasadowej.

zasadowej.

◙

◙

stany odwodnienia

stany odwodnienia

hipo

hipo

–

–

,

,

izo

izo

–

–

oraz hipertonicznego.

oraz hipertonicznego.

◙

◙

przewodnienie

przewodnienie

(zatrucie wodne ).

(zatrucie wodne ).

◙

◙

hipo

hipo

–

–

i

i

hipernatremia

hipernatremia

.

.

◙

◙

hipokalcemia

hipokalcemia

►

►

ś

ś

pi

pi

ą

ą

czka

czka

hipokalcemiczna

hipokalcemiczna

wyst

wyst

ę

ę

puje

puje

rzadko

u

chorych

przewlek

rzadko

u

chorych

przewlek

ł

ą

ł

ą

niedoczynno

niedoczynno

ś

ś

ci

ci

ą

ą

gruczo

gruczo

ł

ł

ó

ó

w

przytarczycznych.

Jej

wyst

w

przytarczycznych.

Jej

wyst

ą

ą

pienie

pienie

poprzedza wyst

poprzedza wyst

ą

ą

pienie objaw

pienie objaw

ó

ó

w t

w t

ęż

ęż

yczki.

yczki.

◙

◙

hiperkalcemia

hiperkalcemia

►

►

ś

ś

pi

pi

ą

ą

czka

czka

hiperkalcemiczna

hiperkalcemiczna

mo

mo

ż

ż

e

e

wyst

wyst

ą

ą

pi

pi

ć

ć

w przebiegu pierwotnej nadczynno

w przebiegu pierwotnej nadczynno

ś

ś

ci

ci

przytarczyc, nowotwor

przytarczyc, nowotwor

ó

ó

w ko

w ko

ś

ś

ci, przedawkowania

ci, przedawkowania

witaminy

D,

witaminy

D,

sarkoidozy

sarkoidozy

.

Wyst

.

Wyst

ą

ą

pienie

pienie

ś

ś

pi

pi

ą

ą

czki

czki

poprzedzone jest objawami takimi jak nudno

poprzedzone jest objawami takimi jak nudno

ś

ś

ci,

ci,

wymioty,

b

wymioty,

b

ó

ó

le

brzucha,

zaparcia,

os

le

brzucha,

zaparcia,

os

ł

ł

abienie,

abienie,

wielomocz prowadz

wielomocz prowadz

ą

ą

cy do odwodnienia.

cy do odwodnienia.

ZABURZENIA NARZ

ZABURZENIA NARZ

Ą

Ą

D

D

Ó

Ó

W

W

WYDZIELANIA WEWN

WYDZIELANIA WEWN

Ę

Ę

TRZNEGO

TRZNEGO

Ś

Ś

pi

pi

ą

ą

czka pochodzenia przysadkowego

czka pochodzenia przysadkowego

►

►

w obrazie klinicznym wyst

w obrazie klinicznym wyst

ę

ę

puj

puj

ą

ą

objawy

objawy

niedoczynno

niedoczynno

ś

ś

ci tarczycy ( woskowata

ci tarczycy ( woskowata

blado

blado

ść

ść

i obrz

i obrz

ę

ę

k

k

ś

ś

luzowaty sk

luzowaty sk

ó

ó

ry,

ry,

hipotermia,

hipotonia,

bradykardia,

hipotermia,

hipotonia,

bradykardia,

zwolnienie

cz

zwolnienie

cz

ę

ę

sto

sto

ś

ś

ci

i

sp

ci

i

sp

ł

ł

ycenie

ycenie

oddech

oddech

ó

ó

w); hipoglikemia spowodowana

w); hipoglikemia spowodowana

brakiem

kortyzolu;

wypadni

brakiem

kortyzolu;

wypadni

ę

ę

cie

cie

ow

ow

ł

ł

osienia

okolicy

osienia

okolicy

ł

ł

onowej

i

pod

onowej

i

pod

pachami.

pachami.

Ś

Ś

pi

pi

ą

ą

czka pochodzenia

czka pochodzenia

nadnerczowego

nadnerczowego

►

►

spowodowana jest upo

spowodowana jest upo

ś

ś

ledzeniem wydzielania

ledzeniem wydzielania

hormon

hormon

ó

ó

w kory nadnerczy :

w kory nadnerczy :

mineralo

mineralo

–

–

i

i

glikokortykosteroid

glikokortykosteroid

ó

ó

w

w

, prowadzi przez to do

, prowadzi przez to do

odwodnienia, zaburze

odwodnienia, zaburze

ń

ń

elektrolitowych oraz

elektrolitowych oraz

hipoglikemii. Prze

hipoglikemii. Prze

ł

ł

om

om

nadnerczowy

nadnerczowy

stanowi

stanowi

faz

faz

ę

ę

wst

wst

ę

ę

pn

pn

ą

ą

do

wyst

do

wyst

ą

ą

pienia

pienia

ś

ś

pi

pi

ą

ą

czki.

czki.

Charakteryzuje si

Charakteryzuje si

ę

ę

on nudno

on nudno

ś

ś

ciami, b

ciami, b

ó

ó

lami

lami

brzucha, wymiotami, wzrostem temperatury,

brzucha, wymiotami, wzrostem temperatury,

objawami odwodnienia, tachykardi

objawami odwodnienia, tachykardi

ą

ą

. Opr

. Opr

ó

ó

cz

cz

tego spotyka si

tego spotyka si

ę

ę

przebarwienia sk

przebarwienia sk

ó

ó

ry i b

ry i b

ł

ł

on

on

ś

ś

luzowych (choroba

luzowych (choroba

Addisona

Addisona

).

).

Ś

Ś

pi

pi

ą

ą

czka

czka

tyreotoksyczna

tyreotoksyczna

►

►

pojawia si

pojawia si

ę

ę

jako zej

jako zej

ś

ś

cie prze

cie prze

ł

ł

omu

omu

tyreotoksycznego

tyreotoksycznego

,

,

kt

kt

ó

ó

ry cechuje si

ry cechuje si

ę

ę

wzrostem temperatury,

wzrostem temperatury,

obfitymi potami, tachykardi

obfitymi potami, tachykardi

ą

ą

, niepokojem

, niepokojem

ruchowym, biegunk

ruchowym, biegunk

ą

ą

, stanami spl

, stanami spl

ą

ą

tania.

tania.

Prze

Prze

ł

ł

om ten mo

om ten mo

ż

ż

e pojawia

e pojawia

ć

ć

si

si

ę

ę

po nag

po nag

ł

ł

ym

ym

odstawieniu lek

odstawieniu lek

ó

ó

w

w

tyreostatycznych

tyreostatycznych

, po

, po

zadzia

zadzia

ł

ł

aniu bod

aniu bod

ź

ź

c

c

ó

ó

w

w

stresotw

stresotw

ó

ó

rczych

rczych

u

u

chorych z

chorych z

hipertyreoz

hipertyreoz

ą

ą

lub u chorych po

lub u chorych po

resekcji

tarczycy

nieodpowiednio

resekcji

tarczycy

nieodpowiednio

przygotowanych do zabiegu.

przygotowanych do zabiegu.

Ś

Ś

pi

pi

ą

ą

czka

czka

hipotyreotyczna

hipotyreotyczna

►

►

mo

mo

ż

ż

e

e

pojawi

pojawi

ć

ć

si

si

ę

ę

u chorych pierwotn

u chorych pierwotn

ą

ą

lub

lub

wt

wt

ó

ó

rna

niedoczynno

rna

niedoczynno

ś

ś

ci

ci

ą

ą

tarczycy.

tarczycy.

Towarzysz

Towarzysz

ą

ą

jej

objawy

takie

jak

jej

objawy

takie

jak

woskowata blado

woskowata blado

ść

ść

i obrz

i obrz

ę

ę

k

k

ś

ś

luzowaty

luzowaty

sk

sk

ó

ó

ry, hipotermia, hipotonia, bradykardia,

ry, hipotermia, hipotonia, bradykardia,

zwolnienie

cz

zwolnienie

cz

ę

ę

sto

sto

ś

ś

ci

i

sp

ci

i

sp

ł

ł

ycenie

ycenie

oddech

oddech

ó

ó

w.

w.

Ś

Ś

PI

PI

Ą

Ą

CZKI SPOWODOWANE OSTRYMI

CZKI SPOWODOWANE OSTRYMI

ZATRUCIAMI EGZOGENNYMI

ZATRUCIAMI EGZOGENNYMI

Leki, szczególnie leki nasenne.

Alkohol etylowy.

Tlenek w

ę

gla.

Rozpuszczalniki organiczne.

Ś

rodki owadobójcze i ochrony ro

ś

lin.

Ś

PI

Ą

CZKI O ZŁO

ś

ONEJ ETIOLOGII

Ś

pi

ą

czka w

ą

trobowa

►

mo

ż

e powsta

ć

u

chorych z ci

ęż

kim uszkodzeniem uprzednio

zdrowego narz

ą

du (

ś

pi

ą

czka endogenna) w

przebiegu wzw, działania hepatotoksyn, u
ci

ęż

arnych, u chorych z ci

ęż

kim wstrz

ą

sem;

lub te

ż

u chorych wykazuj

ą

cych cechy

przewlekłego

post

ę

puj

ą

cego

uszkodzenia

w

ą

troby (

ś

pi

ą

czka egzogenna) w przebiegu

marsko

ś

ci w

ą

troby, nowotworu pierwotnego

lub przerzutowego w

ą

troby. W pierwszym

przypadku dochodzi do rozpadu hepatocytów,
w

drugim

za

ś

do

wypadni

ę

cia

funkcji

odtruwaj

ą

cej w

ą

troby. W obrazie chorobowym

dominuje

ż

ółtaczka, zaburzenia krzepni

ę

cia

krwi.

Ś

Ś

pi

pi

ą

ą

czka mocznicowa

czka mocznicowa

►

►

wyst

wyst

ę

ę

puje u

puje u

chorych z przewlek

chorych z przewlek

ł

ą

ł

ą

niewydolno

niewydolno

ś

ś

ci

ci

ą

ą

nerek.

Zaburzenia

nerek.

Zaburzenia

ś

ś

wiadomo

wiadomo

ś

ś

ci

s

ci

s

ą

ą

poprzedzone takimi objawami jak brak

poprzedzone takimi objawami jak brak

ł

ł

aknienia, nudno

aknienia, nudno

ś

ś

ci, wymioty, biegunka,

ci, wymioty, biegunka,

szaro

szaro

–

–

ziemisto

ziemisto

–

–

ż

ż

ó

ó

ł

ł

te zabarwienie

te zabarwienie

sk

sk

ó

ó

ry, szron mocznicowy, zapach moczu

ry, szron mocznicowy, zapach moczu

w

powietrzu

wydechowym,

dr

w

powietrzu

wydechowym,

dr

ż

ż

enie

enie

metaboliczne, nadci

metaboliczne, nadci

ś

ś

nienie t

nienie t

ę

ę

tnicze.

tnicze.