WSTÊP

Zwi¹zek miêdzy nowotworem a chorob¹ nerek, obja-

wiaj¹c¹ siê najczêœciej jako zespó³ nerczycowy, zosta³

opisany po raz pierwszy przez Gallowaya w roku 1922

(1). W 1939 r. Cornig (2) zg³osi³ pierwszy przypadek

wspó³istnienia zespo³u nerczycowego i choroby Hodgki-

na, zwi¹zek ten zosta³ nastêpnie potwierdzony w doniesie-

niach innych autorów. Pierwsze badanie histopatologicz-

ne przedstawiaj¹ce w sposób przekonywaj¹cy zwi¹zek

miêdzy nowotworzeniem a zespo³em nerczycowym opu-

blikowa³ w 1966 r. Lee i wsp. (3). Spoœród 101 doros³ych

(wiek >40) pacjentów z zespo³em nerczycowym obserwo-

wanych przez tych badaczy w ci¹gu 10 lat u 11 (10,9%)

wyst¹pi³y nowotwory z³oœliwe (wszystkie o typie nowo-

tworów nab³onkowych), co przekracza³o 10-krotnie do-

brany pod wzglêdem wieku wskaŸnik uzyskany z wyka-

zów ubezpieczeniowych. Choroba nerek poprzedza³a

ustalenie rozpoznania nowotworu w 2/3 przypadków.

Spoœród 10 pacjentów z nowotworem, u których wykonano

biopsjê nerek, u 8 stwierdzono b³oniaste k³êbuszkowe zapa-

lenie nerek, u 1 glomerulopatie o typie zmian minimalnych,

u 1 zaœ k³êbuszkowe zapalenie nerek z odk³adaniem IgA

lub b³oniasto-rozplemowe k³êbuszkowe zapalenie nerek.

W 1974 r. Hopper stwierdzi³ 6% czêstoœæ wystêpowa-

nia raka wœród 82 doros³ych pacjentów z zespo³em ner-

czycowym towarzysz¹cym b³oniastemu k³êbuszkowemu

zapaleniu nerek (4). W 1975 r. Row i wsp. wykryli raka

u 7 spoœród 66 doros³ych pacjentów z zespo³em nerczy-

cowym (5). W nastêpnych latach setki badañ umo¿liwi³y

169

Onkol. Pol. 1999, 2, 3: 169-173

ISSN 1505-6732

Prace pogl¹dowe

Paranowotworowe k³êbuszkowe zapalenia nerek

Paraneoplastic glomerulonephritis

Anna Bronowicz

Zak³ad Podstawowej Opieki Zdrowotnej w £om¿y

STRESZCZENIE

Zwi¹zek miêdzy chorob¹ nowotworow¹ oraz uszkodzeniem nerek jest znany od dawna. K³ê-

buszkowe zapalenia nerek (kzn) s¹ czêst¹ manifestacj¹ uszkodzenia immunologicznego ne-

rek towarzysz¹cego chorobie nowotworowej. Najczêœciej spotyka siê b³oniaste i submikrosko-

powe k³êbuszkowe zapalenia nerek jako powik³anie towarzysz¹ce nowotworom. Ch³oniaki

z³oœliwe, choroba Hodgkina oraz nowotwory uk³adu oddechowego i przewodu pokarmowego

s¹ szczególnie sk³onne do wywo³ywania powik³añ immunologicznych w nerkach. Paranowo-

tworowe k³êbuszkowe zapalenia nerek objawiaj¹ siê najczêœciej w postaci zespo³u nerczyco-

wego. Stwierdzenie w biopsji nerek zmian o typie b³oniastego lub submikroskopowego k³ê-

buszkowego zapalenia nerek nakazuje wzmo¿enie czujnoœci diagnostycznej i rozwa¿enie

mo¿liwoœci istnienia choroby nowotworowej. Leczenie choroby podstawowej (nowotworu) nie-

jednokrotnie prowadzi do cofniêcia objawów zespo³u nerczycowego. Z kolei leczenie zespo-

³u nerczycowego kortykosteroidami i lekami immunosupresyjnymi mo¿e przyspieszyæ rozwój

choroby nowotworowej przez naruszenie kruchej równowagi immunologicznej.

S£OWA KLUCZOWE:

k³êbuszkowe zapalenie nerek, zespó³ nerczycowy, nowotwór, uszkodzenie immunologiczne

ABSTRACT

The association between the neoplasia and renal injury has been known for a long time. Glo-

merulonephritis is a frequent manifestation of immunological injury accompanying neoplastic

diseases. Membranous and minimal change glomerulopathies are seen the most often as

a complication of cancer. Malignant lymphomas, Hodgkin’s disease, brochogenic and gastro-

intestinal carcinomas are especially prone to inducing immunological injury in the kidney. Pa-

raneoplastic glomerulopathies manifest the most often as nephrotic syndrome. Having deter-

mined membranous or submicroscopic lesions on renal biopsy one should consider the

possibility of neoplastic disease. The treatment of the main disease (that is of cancer) often

leads to the withdrawal of symptoms of nephrotic syndrome. On the other hand treatment of

nephrotic syndrome with corticosteroids and immunosupressant drugs may accelerate the de-

velopment of cancer due to destroying the delicate immunological balance.

KEY WORDS:

glomerulonephritis, nephrotic syndrome, cancer, immunological injury

po³¹czenie ró¿nych nowotworów ³agodnych i z³oœliwych

z ró¿nymi glomerulopatiami. W niektórych wypadkach

zwi¹zek patogenetyczny miêdzy nerk¹ a guzem wydaje

siê nieodparty, jak np. miêdzy b³oniastym k³êbuszkowym

zapaleniem nerek a rakami oskrzelopochodnymi lub wywo-

dz¹cymi siê z przewodu pokarmowego; miêdzy submikro-

skopowym k³êbuszkowym zapaleniem nerek a ziarnic¹

z³oœliw¹. W innych przypadkach zwi¹zek ten jest s³abszy.

Rzeczywista czêstoœæ wystêpowania jawnej parano-

wotworowej choroby nerek u pacjentów z rakiem nie jest

znana, ale prawdopodobnie jest raczej ma³a. Subklinicz-

na postaæ choroby jest bez w¹tpienia znacznie czêstsza (2).

Jednak czêstoœæ wystêpowania raka wœród doros³ych pa-

cjentów z zespo³em nerczycowym spowodowanym przez

b³oniaste k³êbuszkowe zapalenie nerek jest znaczna, acz-

kolwiek wysokie wartoœci stwierdzone pocz¹tkowo przez

Lee i wsp. ogólnie nie zosta³y potwierdzone w innych

opublikowanych badaniach (3). W 1977 r. Eagen i Lewis

zebrali 171 przypadków zespo³u nerczycowego zwi¹zane-

go z nowotworem na podstawie danych z literatury (128 cy-

towañ) (6). Wœród stwierdzonych nowotworów znajdowa-

³y siê: raki – 67 przypadków, choroba Hodgkina – 63,

ch³oniaki nieziarnicze – 7, bia³aczki – 9, guzy embrional-

ne – 12, szpiczaki – 7 oraz ³agodne guzy – 6 przypadków.

Zmiany histologiczne w nerkach dostêpne w 134 przypad-

kach obejmowa³y: b³oniaste kzn – 46, submikroskopowe

kzn – 33, amyloidozê – 27, b³oniasto-rozplemowe kzn – 8

oraz 20 przypadków z innymi zmianami, jak k³êbuszko-

we zapalenie nerek z pó³ksiê¿ycami zewn¹trzw³oœniczko-

wymi, rozplemowe szkliwiej¹ce kzn, niesklasyfikowane

kzn oraz dysplazjê nerek i zakrzepow¹ mikroangiopatiê.

B³oniaste kzn dotyczy³o 68,75% doros³ych pacjentów

z zespo³em nerczycowym i z nowotworami nab³onkowy-

mi; nerczyca lipidowa (submikroskopowe kzn) wystêpo-

wa³a u 50% pacjentów z zespo³em nerczycowym i ziarni-

c¹ z³oœliw¹. Yamauchi i wsp. stwierdzili wystêpowanie

raka u pacjentów z submikroskopowym kzn u 9% pacjen-

tów (7). Podobn¹ czêstoœæ podali tak¿e Row i wsp. oraz

Lee i wsp. (3, 5).

Na podstawie w³asnych obserwacji Lee i wsp. po raz

pierwszy zasugerowali, ¿e „ka¿dy pacjent z zespo³em

nerczycowym maj¹cy ponad 40 lat powinien przechodziæ

badania skriningowe w kierunku chorób nowotworo-

wych” (3). W 1991 r. Glassock i wsp. wysunêli podobn¹

propozycjê: „Pacjenci powy¿ej 50 roku ¿ycia z zespo³em

nerczycowym, u których wykazano po biopsji b³oniaste

kzn, powinni byæ zbadani dok³adnie w kierunku raka,

zw³aszcza raka p³uc, ¿o³¹dka i jelita grubego” (8).

Niektórzy badacze podaj¹ w w¹tpliwoœæ, czy czêstoœæ

wystêpowania raka wœród doros³ych pacjentów z zespo-

³em nerczycowym rzeczywiœcie powinna wzbudzaæ tak¹

uwagê (9). Chocia¿ u osób z nowotworami czêsto wystê-

puj¹ kr¹¿¹ce kompleksy immunologiczne i krioimmuno-

globuliny, a u 17 do 40% daje siê wykazaæ rozsiane z³o-

gi kompleksów immunologicznych w mezangium

i œcianach naczyñ w³osowatych k³êbków, to jednak

u mniej ni¿ 1% wystêpuje powa¿ne uszkodzenie k³êbu-

szków i jawna choroba nerek (8). Alpers i Cotran w swo-

jej obszernej pracy przegl¹dowej z 1986 r. stwierdzaj¹, ¿e

drobiazgowe poszukiwanie nowotworów u wszystkich

doros³ych pacjentów z b³oniastym kzn wydaje siê przesa-

d¹ (9). Procedury wykraczaj¹ce poza postêpowanie odpo-

wiednie dla rutynowych badañ skriningowych pacjentów

w okreœlonym wieku i dane z wywiadu, s¹ zgodnie z obe-

cnie dostêpnymi danymi, nieuzasadnione.

Nowotworom towarzysz¹ najczêœciej 2 typy k³êbu-

szkowych zapaleñ nerek: b³oniaste i submikroskopowe.

One te¿ bêd¹ przedmiotem dalszych rozwa¿añ.

B£ONIASTE K£ÊBUSZKOWE ZAPALENIE NEREK

B³oniaste kzn jest typem uszkodzenia k³êbuszków ner-

kowych spostrzeganym w wielu ró¿norodnych choro-

bach. U dzieci z zespo³em nerczycowym w wieku <14 lat

wystêpuje niezmiernie rzadko (1-4%). U doros³ych odpo-

wiada za 25-32% zespo³ów nerczycowych. Stwierdzono

silny zwi¹zek miêdzy b³oniastym kzn a poszczególnymi

antygenami ludzkich leukocytów (HLA) (np. HLA-DR2,

MTI, HLA-DRW3, HLA-B18 i BF1). Wieloczynnikowa

predyspozycja gospodarza i ekspozycja na antygeny

w wymuszonych warunkach wydaj¹ siê niezbêdne do roz-

woju b³oniastego kzn (10).

Cechy kliniczne

Idiopatyczne b³oniaste kzn manifestuje siê jako bez-

objawowy bia³komocz lub patologiczny obraz osadu mo-

czu w 7-54% przypadków; 40% mo¿e nie mieæ zespo³u

nerczycowego w chwili badania (11). Nieleczone idiopa-

tyczne kzn mo¿e zakoñczyæ siê ca³kowit¹ lub czêœciow¹

spontaniczn¹ remisj¹ w 25%, w 15% utrzymuje siê bia³-

komocz, w 35% dochodzi do koñcowego stadium prze-

wlek³ej niewydolnoœci nerek, w 25% przypadków pacjen-

ci umieraj¹ z przyczyn pozanerkowych. W idiopatycznym

b³oniastym kzn leczenie immunosupresyjne we wcze-

snym okresie choroby (np. krótki kurs prednizonu, cyklo-

fosfamid lub metyloprednizolon na zmianê z chlorambu-

cylem) wydaj¹ siê mieæ niewielki natychmiastowy

dobroczynny wp³yw, ale mo¿e zmniejszyæ prawdopodo-

bieñstwo niewydolnoœci nerek w przysz³oœci (10).

Patogeneza

W obrazie z mikroskopu œwietlnego widoczne s¹ po-

grubia³e b³ony podstawne bez zwiêkszonej iloœci komórek

w mezangium. Badania immunohistologiczne wykazuj¹

obfite, rozsiane, ziarniste depozyty IgG3 i C3 ze zmien-

nymi iloœciami IgA, IgM i fibryny wokó³ pêtli naczyñ

w³osowatych (11).

Dobrym modelem b³oniastego kzn jest doœwiadczalnie

wywo³ane zapalenie nerek typu Heymanna (12). Wywo-

³uje siê je immunizuj¹c szczury homogenatami homolo-

gicznej kory nerek z kompletnym adiuwantem Freunda,

uzyskuj¹c w efekcie masywny bia³komocz i delikatne

ziarniste depozyty IgG i C3 wzd³u¿ b³ony podstawnej

w miejscach ma³ych kompleksów immunologicznych.

170

Onkol. Pol. 1999, 2, 3: 169-173

ISSN 1505-6732

Paraneoplastic glomerulonephritis

Anna Bronowicz

Wiele endogennych i egzogennych antygenów mo¿e

mieæ udzia³ w powstawaniu b³oniastego kzn, a schemat

patofizjologiczny zaproponowany w 1979 r. przez Dixo-

na i Wilsona (13) zosta³ poddany niewielkim zmianom

(14). Do antygenów mog¹cych mieæ udzia³ w rozwoju

b³oniastego kzn nale¿¹: endogenne – DNA, nab³onek ce-

wek nerkowych, antygen rakowo-p³odowy (CEA), inne

guzy (rak p³uca, czerniak), tyreoglobulina; egzogenne –

antygen HBs, krêtek blady, antygeny nicieni, rtêæ i zwi¹z-

ki pochodne rtêci, z³oto, penicylamina, tridion. Podobnie

jak w innych glomerulopatiach wywo³anych przez mecha-

nizmy immunologiczne, kompleksy immunologiczne

tworz¹ siê na miejscu na powierzchni b³ony podstawnej

lub komórek nab³onkowych, gdzie odk³adany jest kr¹¿¹-

cy antygen lub zlokalizowane s¹ w³asne antygeny tkanki

nerkowej. W modelu Dixona i Wilsona odnosz¹cym siê

do przewlek³ej choroby posurowiczej wykazano, ¿e katio-

nowe BSA zwi¹zane jest z anionowymi sialoproteinami

na typie IV kolagenu b³ony podstawnej. Przeciwcia³a an-

ty-BSA wi¹¿¹ siê nastêpnie z obcym antygenem zlokali-

zowanym ju¿ w obrêbie b³ony podstawnej, tworz¹ kom-

pleksy immunologiczne na miejscu i inicjuj¹ reakcjê

tkankow¹, w której wa¿n¹ rolê odgrywaj¹ hemodyna-

miczne i komórkowe mechanizmy immunologiczne (13).

Dodatkowym czynnikiem patogenetycznym w rozwoju

b³oniastego kzn mo¿e byæ obni¿ona aktywnoœæ proteoli-

tyczna metaloproteinaz oraz katepsyn B i L w k³êbu-

szkach nerkowych, wywo³ana zwiêkszonym wydaleniem

tych enzymów proteolitycznych z moczem, co prowadziæ

mo¿e do zmian strukturalnych k³êbuszka, kumulacji bia-

³ek, destrukcji i szkliwienia. Zwiêkszone wydalanie enzy-

mów proteolitycznych mo¿e te¿ uczestniczyæ w uszka-

dzaniu b³ony podstawowej k³êbuszka nerkowego, co

wykazali w swej pracy Senatorski i wsp. (14).

Paranowotworowe b³oniaste k³êbuszkowe

zapalenie nerek

Wydaje siê istnieæ silny zwi¹zek miêdzy b³oniastym

kzn a nowotworami nab³onkowymi, szczególnie zlokali-

zowanymi w oskrzelach i przewodzie pokarmowym (15).

Wœród pacjentów z zespo³em nerczycowym i tymi nowo-

tworami 60-70% mo¿e mieæ b³oniaste kzn, podczas gdy

czêstoœæ wystêpowania b³oniastego kzn wœród pacjentów

z nowotworami hematologicznymi wynosi tylko ok. 1%

(16). W literaturze znajdujemy opisy wystêpowania b³o-

niastego kzn u pacjentów z rakami p³askokomórkowymi

i podstawnokomórkowymi skóry, guzami nosogardzieli,

gruczolakorakiem jajnika (17), piersi (18), nerek (19),

gruczo³u krokowego (20), trzustki, szyjki macicy i raka-

mi niezró¿nicowanymi (17), jak równie¿ ziarnic¹ z³oœli-

w¹, ch³oniakomiêsakiem, przewlek³¹ bia³aczk¹ limfatycz-

n¹ (16), czerniakiem (21), guzem Wilmsa i rakiem

tarczycy (17). B³oniaste kzn równie¿ towarzyszy ró¿no-

rodnym nowotworom ³agodnym: guzom chromoch³on-

nym nadnercza, guzom k³êbka szyjnego, guzom rdzenia

krêgowego i neuroblastomie (17).

Zmiany histologiczne w paranowotworowym b³onia-

stym kzn s¹ identyczne ze zmianami w idiopatycznym, ale

ustalenie zwi¹zku przyczynowego wymaga spe³nienia na-

stêpuj¹cych kryteriów: 1) œcis³y zwi¹zek czasowy (np.

<12miesiêcy) pomiêdzy ujawnieniem siê klinicznym cho-

roby nerek i nowotworu; 2) usuniêciu guza lub remisji

choroby nerek; 3) nawrotowi guza towarzyszy nawrót ne-

fropatii; 4) wykazanie antygenu guza i zwi¹zanego z nim

przeciwcia³a w depozytach k³êbkowych (17). Przy u¿yciu

techniki immunofluorescencji wykazano obecnoϾ anty-

genu rakowo-p³odowego w tych samych obszarach k³êb-

ka, w których obecne by³y w³asne IgG pacjentów w przy-

padkach gruczolakoraków ¿o³¹dka (22) i p³uc (23).

Wykazano obecnoœæ antygenu zwi¹zanego z czerniakiem

w depozytach k³êbkowych pacjenta z b³oniastym kzn

i czerniakiem z³oœliwym (21). Immunoglobuliny wyelu-

owane z nerki pacjentów z b³oniastym kzn z rakami

oskrzelopochodnymi reaguj¹ z antygenami guzów (23).

Eluaty k³êbkowe reagowa³y z w³asnymi tkankami raka ¿o-

³¹dka u trzech pacjentów i z innymi ludzkimi guzami

przewodu pokarmowego (22).

U chorych z paranowotworowym zespo³em nerczyco-

wym rozpoznanie objawowego bia³komoczu powodowa-

nego przez b³oniaste kzn zazwyczaj jest dokonywane

równoczeœnie z rozpoznaniem nowotworu z³oœliwego lub

oba te schorzenia s¹ rozpoznawane w zakresie roku jed-

no od drugiego (24). Wiêkszoœæ autorów sk³onna jest wi-

dzieæ zwi¹zek przyczynowy miêdzy rakiem a b³oniastym

kzn tylko wtedy, gdy sekwencja zdarzeñ jest obserwowa-

na nie d³u¿ej ni¿ w ci¹gu roku, ale nie wtedy, gdy rozdzie-

la je kilkuletni okres z powik³aniami i leczeniem. Istniej¹

doniesienia o kilku przypadkach remisji bia³komoczu

i wycofania siê glomerulopatii typu bkzn po pomyœlnym

usuniêciu guza (7).

SUBMIKROSKOPOWE

K£ÊBUSZKOWE ZAPALENIE NEREK

U oko³o 83% dzieci i 28% doros³ych idiopatyczny ze-

spó³ nerczycowy jest spowodowany przez submikrosko-

powe kzn (17). Wszyscy pacjenci z submikroskopowym

kzn zazwyczaj maj¹ selektywny (CIgG: C transferryny

<0,10) bia³komocz nerczycowy (>3,5 g/24 h/1,73 m

2

).

U pacjentów z nawracaj¹c¹ chorob¹ mo¿e wystêpowaæ

obrzêk w ci¹gu kilku godzin od pojawienia siê bia³ka

w moczu. Doroœli z submikroskopowym kzn, szczególnie

osoby starsze, czêœciej maj¹ nadciœnienie, ostr¹ niewydol-

noœæ nerek oraz bia³komocz nieselektywny. W zakresie

badañ laboratoryjnych zwraca uwagê krwinkomocz w 15-

20% przypadków oraz podwy¿szony poziom kreatyniny

w surowicy w 30%. Podwy¿szeniu ulegaj¹: ca³kowity

cholesterol, VLDL, LDL, TG i IgM, spada stê¿enie bia³-

ka w surowicy, mo¿e równie¿ wyst¹piæ uderzaj¹cy spadek

plazminogenu, antytrombiny III i IgG. Poziomy IgE s¹ za-

zwyczaj niezmienione. Zwiêkszona czêstoœæ wystêpowa-

nia niektórych antygenów HLA (DR7, B12, B13, DQW3,

DRW8, B8) u pacjentów z submikroskopowym kzn suge-

ruje szczególn¹ podatnoœæ organizmu na uszkodzenie im-

munologiczne (8). Submikroskopowe kzn towarzyszy

wielu zespo³om chorobowym, a wœród nich niektórym no-

wotworom (25, 26).

171

Onkol. Pol. 1999, 2, 3: 169-173

ISSN 1505-6732

Paranowotworowe k³êbuszkowe zapalenia nerek

Anna Bronowicz

Osoby doros³e z submikroskopowym kzn odpowiada-

j¹ gorzej na terapiê steroidow¹ ni¿ dzieci. Podczas gdy

u 93% dzieci z zespo³em nerczycowym wystêpuje ca³ko-

wita lub czêœciowa remisja bia³komoczu w czasie pierw-

szych 4 tygodni podawania kortykosteroidów, tylko

u 60% doros³ych osi¹ga siê remisjê w ci¹gu 8 tygodni

standardowego leczenia steroidami, u oko³o 80% zaœ po

16 tygodniach. Czêstoœæ nawrotów, wynosz¹ca ok. 60%

u chorych, którzy pierwotnie odpowiedzieli na leczenie,

jest podobna u dzieci i osób doros³ych (17).

Zmiany histologiczne

Submikroskopowe kzn wykazuje jedynie niespecy-

ficzn¹ wakuolizacjê nab³onka cewek bli¿szych z dwój-

³omnymi cienkimi kroplami lipidowymi podczas badania

w mikroskopie œwietlnym bez barwienia immunohisto-

chemicznego. U niektórych pacjentów z submikroskopo-

wym kzn mog¹ wystêpowaæ tzw. mniejsze warianty: ³a-

godny ogniskowy wzrost iloœci komórek w mezangium,

³agodne ogniskowe i odcinkowe szkliwienie k³êbuszków,

tworzenie w³óknika, agregacja p³ytek, zanik cewek, szkli-

wienie naczyniowe. Mikroskopia elektronowa pokazuje

tylko niespecyficzne zamazanie lub zlanie siê wyrostków

stopowatych komórek nab³onkowych z wakuolizacj¹

i niekiedy wtrêtami cewkowo-siateczkowymi w komór-

kach nab³onkowych lub œródb³onkowych (10, 21).

Patofizjologia

Patomechanizm submikroskopowego kzn jest wci¹¿

przedmiotem rozwa¿añ, w ostatnich latach poczyniono

jednak znaczne postêpy. W submikroskopowym kzn se-

lektywnoœæ przepuszczalnoœci w³oœniczek k³êbuszkowych

jest zmniejszona przez redukcjê ujemnego ³adunku na

powierzchni komórek œródb³onkowych i nab³onkowych

oraz typu IV kolagenu b³ony podstawnej przez nieznane

czynniki humoralne. Zwiêkszony jest przep³yw przezb³o-

nowy ma³ych ujemnie na³adowanych cz¹steczek, jak al-

buminy, transferryna i beta-2-mikroglobulina. Uogólnio-

na utrata wybiórczej przepuszczalnoœci zwiêksza przesiêki

i tworzenie obrzêków nieproporcjonalnie do spadku ci-

œnienia onkotycznego spowodowanego przez masywny

bia³komocz. Równolegle do tego procesu zwiêksza siê ak-

tywnoœæ supresorowych limfocytów T wytwarzajacych

limfokinê o dzia³aniu immunosupresyjnym, o masie

cz¹steczkowej 15 kDa, zwanej „rozpuszczalnym supre-

sorem odpowiedzi immunologicznej” (SIRS). Limfokina

ta hamuje tworzenie przeciwcia³, obni¿a poziom kr¹¿¹-

cych IgG nieproporcjonalnie do ich utraty z moczem

oraz hamuje odpowiedzi nadwra¿liwoœci typu opóŸnione-

go. Wytwarzanie SIRS jest hamowane przez kortykoste-

roidy; st¹d mo¿na wysun¹æ wniosek, ¿e submikroskopo-

we kzn steroidozale¿ne i steroidooporne to dwie ró¿ne

choroby pomimo nieodró¿nialnych zmian histopatolo-

gicznych (8).

Paranowotworowe submikroskopowe kzn

Wystêpowanie submikroskopowego kzn w nowo-

tworach jest niemal wy³¹cznie sprzê¿one z chorob¹ Hodg-

kina (1, 2). Jednak¿e opisywano równie¿ nieliczne przy-

padki submikroskopowego kzn towarzysz¹cego guzom

litym (4, 6, 25).

Patogeneza submikroskopowego kzn w chorobie

Hodgkina mo¿e obejmowaæ spadek prawid³owego stosun-

ku limfocytów T CD4/CD8 oraz wytwarzanie limfokin

zwiêkszaj¹cych przepuszczalnoœæ b³onow¹. Stopieñ ciê¿-

koœci choroby nerek koreluje z przebiegiem choroby no-

wotworowej w 75% przypadków, a bia³komocz mo¿e po-

przedzaæ rozpoznanie choroby Hodgkina nawet o 42

miesi¹ce lub zapowiadaæ nawrót nowotworu (1, 16, 24,

27). Choæ zwi¹zek choroby Hodgkina z submikroskopo-

wym kzn jest dobrze udokumentowany, jest to rzadkie zja-

wisko. W dwóch du¿ych seriach badañ dotycz¹cych po-

nad 1700 chorych z chorob¹ Hodgkina tylko 7 (0,41%)

mia³o submikroskopowe kzn (17).

Submikroskopowe kzn mo¿e równie¿ towarzyszyæ

ch³oniakom nieziarniczym, aczkolwiek w znacznie mniej-

szym procencie przypadków. W serii Dabbsa i wsp. (15)

35 pacjentów z zespo³em nerczycowym mia³o ch³oniaki

nieziarnicze. Spoœród nich u 5 (14,3%) stwierdzono ner-

czycê lipidow¹. Wœród 23 chorych na ostre bia³aczki z ze-

spo³em nerczycowym badanych przez Alpersa i Cotrana

submikroskopowe kzn stwierdzono w 4 przypadkach

(17,4%) (9). W literaturze istniej¹ równie¿ pojedyncze do-

niesienia o zwi¹zku submikroskopowego kzn z guzami li-

tymi, do których nale¿¹: œródb³oniak, raki oskrzeli, miê-

saki zaotrzewnowe, rak trzustki i jelita grubego. Wyj¹t-

kowo rzadki przypadek zwi¹zku submikroskopowego kzn

z gruczolakorakiem nerki opisali Auguet i wsp. (literatu-

ra œwiatowa notuje tylko 5 takich przypadków) (25).

W opisanym przypadku zespó³ nerczycowy zmniejszy³

swe nasilenie po usuniêciu guza.

PODSUMOWANIE

Niezale¿nie od masy guza lub przerzutów, do 80% pa-

cjentów z ró¿norodnymi chorobami nowotworowymi jest

nara¿onych na sta³¹ antygenemiê (antygeny zwi¹zane

z guzem, ponownie wytwarzane antygeny p³odowe, anty-

geny wirusowe lub autologiczne antygeny w przypadku

chorób z autoagresji) (27). Te antygeny pobudzaj¹ wytwa-

rzanie przeciwcia³ i tworz¹ kr¹¿¹ce kompleksy immuno-

logiczne oraz krioimmunoglobuliny antyidiotypowe.

W wielu wypadkach produkty reakcji immunologicznych

s¹ odk³adane lub tworzone na miejscu w mezangium k³ê-

buszków i œcianach naczyñ w³osowatych.

Bia³komocz bez jawnego zespo³u nerczycowego jest

stwierdzany czêœciej u chorych z nowotworami ni¿ u zdro-

wych osób stanowi¹cych grupy kontrolne, i wskazuje na

gorsze rokowanie (24). W warunkach prawid³owej wra¿-

liwoœci organizmu i zale¿nie od patonefrogennoœci depo-

zytów immunologicznych, tylko u niewielkiej liczby do-

ros³ych pacjentów z nowotworem (<1%) mo¿e wyst¹piæ

uszkodzenie k³êbuszka i jawna paranowotworowa choro-

172

Onkol. Pol. 1999, 2, 3: 169-173

ISSN 1505-6732

Paraneoplastic glomerulonephritis

Anna Bronowicz

ba nerek. Glomerulopatia, najczêœciej b³oniaste k³êbu-

szkowe zapalenie nerek, objawia siê najczêœciej jako ze-

spó³ nerczycowy, zmiany w osadzie moczu i(lub) spadek

wartoœci filtracji k³êbuszkowej. Znaczne uszkodzenie ne-

rek, zwykle zwi¹zane z gwa³townie postêpuj¹cym kzn

z pó³ksiê¿ycami, nie jest zjawiskiem czêstym. W wielu

wypadkach pomyœlne leczenie choroby nowotworowej

wywo³uje czêœciow¹ lub ca³kowit¹ remisjê zwi¹zanej

z ni¹ glomerulopatii (7). Wystêpowanie jawnej choroby

nerek w obecnoœci nowotworu z³oœliwego ogólnie zapo-

wiada z³e rokowanie (5).

Jest wci¹¿ otwarte pytanie, czy wszyscy pacjenci

w wieku ponad 50 lat z zespo³em nerczycowym spowo-

dowanym przez b³oniaste kzn powinni byæ poddani szcze-

gó³owej diagnostyce w poszukiwaniu nowotworu (15);

rozwaga nakazuje odpowiedzieæ na to pytanie twierdz¹-

co, oczywiœcie po rozwa¿eniu kosztów takiej diagnosty-

ki (17).

173

Onkol. Pol. 1999, 2, 3: 169-173

ISSN 1505-6732

Paranowotworowe k³êbuszkowe zapalenia nerek

Anna Bronowicz

Piœmiennictwo

1. Galloway J.: Remarks on Hodgkin’s disease.

Br. Med. J. 1922, 2, 1201.

2. Cornig H.J.: Une forme nouvelle de la mala-

die de Hodgkin: Lymphogranulomatose ma-

ligne a` type de nephrose lipoidique. Th`ese

de Paris 1939, 571.

3. Lee J.R., Yamauchi H., Hopper J. Jr.: The

association of cancer and nephrotic syndro-

me. Ann. Intern. Med. 1966, 64, 41-51.

4. Hopper J. Jr.: Tumor related renal lesions

(Editorial notes). Ann. Intern. Med. 1974, 81,

550-551.

5. Row P.G., Cameron J.S., Turner D.R. i wsp.:

Membranous nephropathy: Long-term fol-

low-up and association with neoplasia. QJM

1975, 44, 207-239.

6. Eagen J.W., Lewis E.J.: Glomerulopathies of

neoplasia. Kidney Int. 1977, 11, 297-306.

7. Yamauchi H., Linsey M.S., Baiava C.G.

i wsp.: Cure of membranous nephropathy

after resection of carcinoma. Arch. Intern.

Med. 1985, 145, 2061-2063.

8. Glassock R.J., Cohen A.H., Adler S.G.

i wsp.: Secondary glomerular diseases. [w:]

The Kidney. red. B.M. Brenner, F.C. Rector.

Saunders, Philadelphia 1991, 1280-1368.

9. Alpers C.E., Cotran R.S.: Neoplasia and glo-

merular injury. Kidney Int. 1986, 30, 465-473.

10. Glassock R.J., Brenner B.M.: The Major Glo-

merulopathies. [w:] International Edition of

Harrison’s Principles of Internal Medicine.

McGraw-Hill 1994, 1295-1306.

11. Schwartz M.M.: Membranous glomerulone-

phritis. [w:] Pathology of the Kidney. red. R.H.

Heptinstall. Little Brown, Boston 1992, 559-626.

12. Heymann W., Hackel D.B., Harwood S.

i wsp.: Production of nephrotic syndrome in

rats by Freund adjuvants and rat kidney su-

spensions. Proc. Soc. Exp. Biol. Med. 1959,

100, 660-664.

13. Dixon F.J., Wilson C.B.: Immunological renal

injury produced by formation and deposition

of immune complexes. [w:] Immunologic Me-

chanisms of Renal Disease. red. C.B. Wil-

son. Churchill Livingstone, New York 1979,

1-34.

14. Senatorski G., P¹czek L., Su³owicz W. i wsp.:

Badania nad patogenez¹ b³oniastego k³êbu-

szkowego zapalenia nerek. Nefrologia i Dia-

lizoterapia Polska 1998, 2, 119-124.

15. Bruggemeyer C.D., Ramirez G.: Membra-

nous nephropathy: A concern for malignan-

cy. Am. J. Kidney Dis. 1987, 9, 23-26.

16. Dabbs D.J., Morel-Maroger Striker L.M., Mi-

gon F. i wsp.: Glomerular lesions in lympho-

mas and leukemias. Am. J. Med. 1986, 80,

63-70.

17. Norris S.H.: Paraneoplastic glomerulopa-

thies. Semin. Nephrol. 1993, 13, 258-272.

18. Barton C.H., Vaziri N.D., Spear G.S.: Neph-

rotic syndrome associated with adenocarci-

noma of the breast. Am. J. Med. 1980, 68,

308-312.

19. Kerpen H.O., Bhat J.G., Feiner H.D. i wsp.:

Membranous nephropathy associated with

renal cell carcinoma: Evidence against a ro-

le of renal tubular or tumor antibodies in pa-

thogenesis. Am. J. Med. 1978, 64, 863-867.

20. Stuart K., Fallon B., Cardi M.: Devolepment

of the nephrotic syndrome in a patient with

prostatic carcinoma. Am. J. Med. 1986, 80,

295-298.

21. Olson J.L., Philips T., Lewis M.G. i wsp.: Ma-

lignant melanoma with renal dense deposits

containing tumor antigens. Clin. Nephrol.

1979, 12, 74-82.

22. Wakshin M., Wakshin Y., Lesato K. i wsp.:

Association of gastric cancer and nephrotic

syndrome: An immunologic study in three

patients. Gastroenterology 1980, 78, 749-756.

23. Da Costa C.R.-M., Dupont E., Hamers R.

i wsp.: Nephrotic syndrome in bronchogenic

carcinoma: Report of two cases with immu-

nological studies. Clin. Nephrol. 1974, 2,

245-251.

24. Sawyer N., Wadsworth J., Winnen M. i wsp.:

Prevalence, concentration and prognostic

importance of proteinuria in patients with ma-

lignancies. BMJ 1988, 296, 295-298.

25. Auget T. i wsp.: Recovery of minimal change

nephrotic syndrome and acute renal failure in

a patient with renal cell carcinoma. Am. J.

Nephrol. 1998, 18, 433-435.

26. Davison A.M., Thomson D.: Malignancy-asso-

ciated glomerular disease. [w:] Oxford text-

book of nephrology. red. J.S. Cameron, A.M.

Davison, J.-P. Grunfeld i wsp. Oxford, New

York 1992, 475-486.

27. Zimmerman S.W., Moorthy A.V., Burkholder

P.M. i wsp.: Glomerulopathies associated

with neoplastic disease. [w:] Cancer and the

Kidney. red. R.E. Rieselbach, M.B. Garnick.

Lea & Febiger, Philadelphia, 1982, 306-378.

Adres do korespondencji:

Lek. med. Anna Bronowicz

ul. Niemcewicza 2/35

18-400 £om¿a

tel. [phone]

Praca wp³ynê³a do Redakcji: ????