W. Wende, M. Krajewska, M. Klinger

142

Vascular access for hemodialysis in difficult patients

– procedure principles based on own experiences

Weyde W., Krajewska M., Klinger M.
Medical University of Wroc³aw, Poland, Chair and Department of Ne-

phrology and Transplantation Medicine
The best kind of vascular access in patients with chronic renal failu-

re is the arterio-venous native fistula made of patient's own vessels.

Recently it has been shown that morbidity and mortality is lower in

patients with native fistula than in patients with permanent catheters

or with fistulas made from artificial materials. It is believed that so

called „difficult patients” exist in whom creating permanent vascular

access, particularly native fistula might be difficult. The group of ”dif-

ficult patients” is large and includes mainly diabetics and the elderly.

In the paper the principles and causes of difficulties in creation of

vascular access are presented. Recent results of our Centre con-

cerning creation of fistulas in diabetics and the elderly are revealed.

According to our experiences neither diabetes nor old age don't pro-

vide additional difficulties in creation of permanent vascular access.

Key words: hemodialysis, vascular access, arterio-venous fistula,

old age, diabetes mellitus

Pol. Merk. Lek., 2006, XXI, 122, 142

Dostêp naczyniowy dla potrzeb hemodializy u trudnych

chorych – zasady postêpowania na podstawie w³asnych

doœwiadczeñ

*

WAC£AW WEYDE, MAGDALENA KRAJEWSKA, MARIAN KLINGER

Akademia Medyczna we Wroc³awiu, Katedra i Klinika Nefrologii i Medycyny Transplantacyjnej, kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. M. Klinger

Dostêp naczyniowy dla potrzeb hemodializy u trudnych

chorych – zasady postêpowania na podstawie w³asnych

doœwiadczeñ
Weyde W., Krajewska M., Klinger M.
Akademia Medyczna we Wroc³awiu, Katedra i Klinika Nefrologii i

Medycyny Transplantacyjnej
Najlepszym rodzajem dostêpu do naczyñ u chorych na przewlek³¹

niewydolnoœæ nerek jest przetoka têtniczo-¿ylna wytworzona z w³a-

snych naczyñ, czyli przetoka pierwotna. Ostatnio wykazano, ¿e prze-

toka pierwotna powoduje mniejsz¹ chorobowoœæ i œmiertelnoœæ w po-

równaniu do przetok wytworzonych z u¿yciem sztucznego tworzywa

lub cewników permanentnych. Powszechnie uwa¿a siê, ¿e istniej¹

tzw. „trudni chorzy”, u których wytworzenie sta³ego dostêpu naczynio-

wego, a zw³aszcza przetoki pierwotnej, napotyka na trudnoœci. S¹ to

liczne grupy chorych, w tym g³ównie chorzy na cukrzycê i w pode-

sz³ym wieku. W pracy przedstawiono przyczyny trudnoœci w wytwa-

rzaniu dostêpu do naczyñ niezbêdnego do hemodializy, a tak¿e zasa-

dy postêpowania przy wytwarzaniu tego dostêpu. Omówiono wyniki

naszego Oœrodka w ostatnich latach w zakresie wytwarzania przetok

u pacjentów w wieku podesz³ym oraz u chorych z cukrzyc¹. Doœwiad-

czenia naszej Kliniki wskazuj¹, ¿e ani cukrzyca ani podesz³y wiek nie

stanowi¹ dodatkowych utrudnieñ w wytworzeniu sta³ego dostêpu na-

czyniowego do hemodializ.

S³owa kluczowe: hemodializa, dostêp naczyniowy, przetoka têtni-

czo-¿ylna, wiek podesz³y, cukrzyca

Pol. Merk. Lek., 2006, XXI, 122, 142

* Praca przedstawiona i dyskutowana na Posiedzeniu Komisji Nefrologicznej Komitetu Patofizjologii Klinicznej Polskiej Akademii Nauk w dniu 22.01.2004 r.

w Warszawie.

Najlepszym rodzajem dostêpu do naczyñ u chorych na prze-

wlek³¹ niewydolnoœæ nerek jest przetoka têtniczo-¿ylna wy-

tworzona z w³asnych naczyñ, czyli przetoka pierwotna. Ostat-

nio wykazano, ¿e przetoka pierwotna powoduje mniejsz¹

chorobowoœæ i œmiertelnoœæ w porównaniu do przetok wy-

tworzonych z u¿yciem sztucznego tworzywa lub cewników

permanentnych. Powszechnie uwa¿a siê, ¿e istniej¹ tzw.

„trudni chorzy”, u których wytworzenie sta³ego dostêpu na-

czyniowego, a zw³aszcza przetoki pierwotnej, napotyka na

trudnoœci. S¹ to liczne grupy chorych, w tym g³ównie chorzy

na cukrzycê i osoby w podesz³ym wieku obarczone i tak wiêk-

sz¹ ni¿ w innych populacjach chorobowoœci¹ i œmiertelno-

œci¹. Doœwiadczenia naszej Kliniki wskazuj¹, ¿e ani cukrzy-

ca, ani podesz³y wiek nie stanowi¹ dodatkowych utrudnieñ w

wytworzeniu sta³ego dostêpu do naczyñ.

Trudnoœci w wytworzeniu dostêpu do naczyñ niezbêdne-

go do hemodializy mog¹ byæ spowodowane:

• zniszczeniem ¿y³ przedramienia w okresie przeddializa-

cyjnym (czasowy dostêp) a czasem równie¿ zniszczeniem

têtnic,

• anatomicznie bardzo w¹skimi têtnicami przedramion

zw³aszcza u kobiet,

• oty³oœci¹,

• wadami rozwojowymi naczyñ przedramion, w szczegól-

noœci u chorych z autosomaln¹ dominuj¹c¹ wielotorbielo-

watoœci¹ nerek,

• stanami po ciê¿kich urazach koñczyn górnych i klatki pier-

siowej,

• niekompetencj¹ osób wykonuj¹cych zabiegi wytworzenia

dostêpu do naczyñ,

• kaniulacj¹ ¿y³ podobojczykowych poprzedzaj¹c¹ wytwo-

rzenie przetoki na tej samej koñczynie.

Szczególny problem stanowi dostêp do naczyñ u osób w

podesz³ym wieku, poniewa¿ hemodializa u tych chorych po-

zostaje podstawow¹ metod¹ leczenia nerkozastêpczego.

Praktycznie nie wchodzi tu w grê leczenie przeszczepieniem

nerki, a dializa otrzewnowa ma pewne ograniczenia. W Klini-

ce Nefrologii i Medycyny Transplantacyjnej AM we Wroc³a-

wiu od lutego 1998 r. do stycznia 2004 r. podjêto próbê wy-

tworzenia pierwotnej przetoki têtniczo-¿ylnej u 107 chorych

w wieku powy¿ej 75 r. ¿ycia. Ocenie poddano wyniki uzyska-

ne u 91 chorych, poniewa¿ uzyskanie wiarygodnych infor-

macji o pozosta³ych pacjentach by³o niemo¿liwe. W tej gru-

pie by³o 37 kobiet i 54 mê¿czyzn (œredni wiek 77,85 lat ±3,61

Dostêp naczyniowy dla potrzeb hemodializy u trudnych chorych – zasady postêpowania na podstawie

143

lat). Powodzenie uzyskano u 84 chorych, którzy stanowili 92%

ca³ej grupy.

Zasady postêpowania przy wytwarzaniu dostêpu do na-

czyñ s¹ nastêpuj¹ce:

• dok³adna ocena naczyñ obu przedramion; w przypad-

ku w¹tpliwoœci badanie USG dopplerowskie lub prze-

gl¹dowe zdjêcie przedramienia w celu wykluczenia

ewentualnych zmian mia¿d¿ycowych typu Moecken-

bega,

• zastosowanie klasycznej metody wg Brescia-Cimino to jest

wytworzenie po³¹czenia w obrêbie naczyñ nadgarstka, w

przypadku niepowodzenia próba wytworzenia przetoki na

naczyniach powy¿ej nadgarstka,

• wykorzystanie wszystkich mo¿liwych modyfikacji, w tym:

– transpozycja ¿y³y od³okciowej na przedni¹ czêœæ

przedramienia i po³¹czenie z têtnic¹ promieniow¹,

– przetoka ³okciowo-od³okciowa,

– ¿y³a przeszywaj¹ca z têtnic¹ promieniow¹,

– przetoka wg Gracza (z wykorzystaniem ¿y³y przeszy-

waj¹cej przedramienia),

– ¿y³a dog³owowa i têtnica ramienna,

– ¿y³a od³okciowa i têtnica ramienna – zabieg dwueta-

powy wg w³asnej modyfikacji,

– w przypadku chorych oty³ych superficjalizacja czêœci

¿ylnej przetoki.

Przyczyny niepowodzeñ w wytworzeniu przetoki pierwotnej u

chorych powy¿ej 75 roku ¿ycia przedstawia³y siê nastêpuj¹co:

• bardzo zaawansowane zmiany mia¿d¿ycowe typu Moec-

kenberga,

• brak zgody chorego,

• zaawansowana demencja uniemo¿liwiaj¹ca korzystanie

z ewentualnej przetoki,

• ca³kowite zniszczenie ¿y³.

Nasze doœwiadczenia wskazuj¹, ¿e zastosowanie podob-

nych zasad postêpowania u chorych na cukrzycê, wymaga-

j¹cych leczenia hemodializami, umo¿liwia w wiêkszoœci przy-

padków wytworzenie przetoki têtniczo-¿ylnej równie¿ w tej

grupie chorych. W grupie 147 pacjentów z cukrzyc¹ w na-

szej Klinice uda³o siê wytworzyæ przetokê têtniczo-¿yln¹ u

135 (92%) pacjentów.

Naszym zdaniem wiek chorego i rozpoznanie cukrzycy

nie powinny stanowiæ kryterium wyboru metody dostêpu do

naczyñ u chorych dializowanych. Takich pacjentów nale¿y

traktowaæ indywidualnie, a nie jako tzw. „trudnych chorych”.

W tej, tak jak w pozosta³ych grupach chorych preferowane

powinno byæ wykonywanie przetoki têtniczo-¿ylnej z w³asnych

naczyñ na przedramieniu.

Adres: Wac³aw Weyde, Katedra i Klinika Nefrologii i Medycyny Transplanta-

cyjnej Akademii Medycznej, 50-417 Wroc³aw, ul. R. Traugutta 57/59,

tel.: [phone], fax: [phone], e-mail: [e-mail]

X Zjazd Polskiego Towarzystwa Nadciœnienia Têtniczego

5-7 paŸdziernika 2006 r., Kraków

Przewodnicz¹cy Komitetu Naukowego:
Prof. dr hab. med. Tomasz Grodzicki
tel.: [phone]

W. Wende, M. Krajewska, M. Klinger

144

dr med. Miros³aw Dziekiewicz:

– Reprezentujê Klinikê Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej i

Onkologicznej Wojskowego Instytutu Medycznego w War-

szawie, na sta³e wspó³pracuj¹c z zespo³em Pani Profesor

Wañkowicz. Jestem pod du¿ym wra¿eniem Pana wyk³a-

du. To, co warto podkreœliæ to fakt, i¿ okreœlanie chorych z

cukrzyc¹ lub oty³ych jako bardzo trudnych chorych jest

nies³uszne. Wydaje siê, i¿ najrozs¹dniejsze podejœcie

polega na indywidualizacji dostêpu u ka¿dego chorego

co oznacza, ¿e nie mo¿na na wstêpie twierdziæ, ¿e chore-

mu oty³emu nie bêdzie mo¿na wytworzyæ przetoki têtni-

czo-¿ylnej. Na pewno jest tak, ¿e w oty³oœæ lub cukrzycê

wpisane s¹ pewne cechy konstytucjonalne, które lekarz

wytwarzaj¹cy przetokê têtniczo-¿yln¹ musi uznaæ. Czê-

sto jest jednak tak, ¿e naczynia u tych chorych s¹ wyni-

kiem stylu i trybu ¿ycia i istniej¹ metody pomagaj¹ce wy-

æwiczyæ rêkê, aby sieæ naczyñ ¿ylnych by³a bogatsza.

Zdarzaj¹ siê naczynia bardzo drobne, z których trudno

wytworzyæ dostêp naczyniowy. Niemniej zgadzam siê, ¿e

nie nale¿y takich chorych dyskwalifikowaæ na pocz¹tku

tym bardziej, ¿e dysponujemy dok³adnymi metodami wi-

zualizacji, a problem przemieszczenia podskórnego na-

czynia ¿ylnego to warunek konieczny u takich chorych.

Je¿eli chodzi o przetokê od³okciow¹ i dostêp 2-rzêdowy

to jest to dostêp powszechnie stosowany przynajmniej w

kilku krajach, zw³aszcza w Anglii i Francji i na pewno s¹

przes³anki, aby taki dostêp wykonywaæ. To co jest tu wa¿-

ne to fakt, ¿e zapobiegamy powstaniu rozleg³ej zakrzepi-

cy, która nie daje szans na wykorzystanie ramienia ¿ylne-

go tej przetoki. Przy obecnych metodach nadzoru mo¿e-

my w pe³ni monitorowaæ stan przetoki têtniczo-¿ylnej i

ka¿da sytuacja, bêd¹ca zagro¿eniem jej funkcjonowania

od razu ukierunkowuje nas na dalszy tryb postêpowania,

czêsto we wspó³pracy z radiologami interwencyjnymi.

Chcia³bym poruszyæ sprawê embolektomii, poniewa¿ pi-

œmiennictwo jasno mówi kiedy i w jaki sposób j¹ podej-

mowaæ. W praktyce udaje siê nam czasami z ma³ego ciê-

cia, bez uszkodzenia naczyñ wykonaæ embolektomiê na-

wet po 12 tygodniach od wyst¹pienia zakrzepicy, jak to

mia³o miejsce ostatnio w jednym z naszych przypadków.

Oczywiœcie jest to przypadek kazuistyczny, ale potwier-

dza koniecznoœæ indywidualizacji postêpowania chirurgicz-

nego.

DYSKUSJA PODCZAS POSIEDZENIA KOMISJI NEFROLIGICZNEJ KOMITETU PATOFIZJOLOGII

KLINICZNEJ PAN W DNIU 22.01.2004 R. W WARSZAWIE

prof. dr hab. med. Ryszard Gellert:

– Jestem pod ogromnym wra¿eniem pasji wyk³adowcy, ale

przede wszystkim wartoœci merytorycznej wyk³adu. Czy

uda³o siê Pañstwu zauwa¿yæ jak¹kolwiek ró¿nicê miêdzy

pacjentami, u których planowano wytworzenie przetoki

têtniczo-¿ylnej przed rozpoczêciem dializ a sytuacj¹, kie-

dy chory jest ju¿ dializowany?

prof. dr hab. med. Edmund Nartowicz:

– Mam pytanie dotycz¹ce skutecznoœci prostacykliny w le-

czeniu zakrzepicy, co by³o prezentowane przez oœrodek

krakowski profesora Szczeklika. Czy jest to metoda, któ-

ra odesz³a ju¿ w zapomnienie?

prof. dr hab. med. Marian Klinger:

– Chcia³bym w tym miejscu zacytowaæ Klausa Konnera, który

w pewnym stopniu jest w Niemczech odpowiednikiem dokto-

ra Weyde. Wytwarza on przetoki têtniczo-¿ylne i jednocze-

œnie dializuje chorych dlatego jego spojrzenie jest zarazem

spojrzeniem chirurga i „u¿ytkownika” przetoki. Funkcjonowa-

nie przetoki to przede wszystkim problem „hydrauliczny”. Je-

œli naczynia s¹ dobrze po³¹czone i ma miejsce dobry prze-

p³yw, to nie ma potrzeby stosowania tiklopidyny ani innych

blokerów p³ytkowych. Jeœli przetoka jest Ÿle wytworzona, to

nic nie pomo¿e. Decyduj¹ tu rêce chirurga, jego umiejêtnoœæ

zespolenia naczyñ oraz indywidualizacja podejœcia do ka¿-

dego chorego. Nale¿y jednoczeœnie staraæ siê unikaæ protezy

naczyniowej jako pierwszego dostêpu naczyniowego, bo 60%

protez naczyniowych „prze¿ywa” zaledwie rok.

dr med. Wac³aw Weyde:

– Zgadzam siê, ¿e monitorowanie hemodynamiczne czynno-

œci przetoki czêsto jest konieczne. Czasami jednak zdarza

siê sytuacja, gdy przetoka wykrzepia siê nie dlatego, ¿e jest

w niej przeszkoda, ale na przyk³ad na skutek spadku ciœnie-

nia têtniczego. Ten problem wyst¹pi³ u kilku naszych cho-

rych. Odnoœnie czasu wytwarzania dostêpu naczyniowego

niew¹tpliwie znacznie lepiej jest wytworzyæ przetokê wcze-

œniej, przed rozpoczêciem programu hemodializ, zw³aszcza,

¿e przetoka powinna dojrzewaæ przez kilka tygodni. Wcze-

sne wytworzenie przetoki pozwala równie¿ unikaæ stosowa-

nia cewników centralnych, daj¹cych ca³y szereg powik³añ.

prof. dr hab. med. Marian Klinger:

– Mamy we Wroc³awiu to szczêœcie, ¿e mamy doktora Wey-

de i w zwi¹zku z tym problemy naczyniowe praktycznie

nie istniej¹.