105

Andrzej Skręt, Tomasz Kluz

  

Leczenie operacyjne

wysiłkowego nietrzymania moczu

Oddział Ginekologii i Położnictwa

Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Rzeszowie

Ordynator Oddziału: prof. dr hab. Andrzej Skręt

 

 Nietrzymaniem moczu określa się niezależne od woli wyciekanie moczu z cewki 

moczowej, będące następstwem zmian w obwodowym lub ośrodkowym układzie 

nerwowym, przebytego urazu, przebytej operacji powodującej uszkodzenie zwie- 

racza lub zaburzeń statyki miednicy mniejszej. Według ICS (International Continen- 

ce Society) jest to stan, w którym niekontrolowana utrata moczu stanowi problem  

społeczny i higieniczny. Wysiłkowe nietrzymanie moczu (WNM) występuje najczę-

ściej wśród kobiet starszych i wieloródek, ale większość doświadcza podobnych 

objawów w różnych okresach swego życia. Dolegliwość częściej występuje wśród 

otyłych i ulega nasileniu w okresie menopauzy. Z wywiadów wiadomo, że pierwsze 

objawy nietrzymania moczu występują po urodzeniu bardzo dużych dzieci, po po-

rodach nagłych lub kleszczowych. 

Leczenie konieczne jest jedynie w przypadkach, gdy stan ten przekracza pew- 

ną normę lub znacznie utrudnia wykonywanie zwykłych czynności codziennych i 

zawodowych. Ma ono na celu eliminację lub znaczne zmniejszenie objawów i le- 

czenie towarzyszących schorzeń.

Celem niniejszego opracowania jest przedstawienie aktualnego i realnego le- 

czenia WNM w praktyce ginekologicznej. 

Nietrzymanie moczu może być pochodzenia pozacewkowego: wrodzone  

(moczowód ektopowy) lub nabyte (przetoki), albo cewkowego (WNM, niewy-

dolność zwieracza cewki, nadmierna aktywność mięśnia detrusora, nietrzymanie  

z retencją i przelewaniem, uchyłki cewki, relaksacja cewki).

Nietrzymanie moczu:

pozacewkowe

– wrodzone 

    (ektopowy moczowód)

– nabyte (przetoki)

cewkowe

– wysiłkowe nietrzymanie moczu

     (utrata wsparcia lub nadmierna ruchomość cewki)

– niewydolność zwieracza cewki 

– nadmierna aktywność wypieracza

– nietrzymanie z zaleganiem i przelewaniem

– uchyłki cewki

– relaksacja cewki

106

Do wysiłkowego nietrzymania moczu dochodzi wówczas, gdy zwiększone  

ciśnienie śródbrzuszne nie jest równomiernie transmitowane na pęcherz i cew- 

kę moczową lub gdy ciśnienie wewnątrzcewkowe przewyższa ciśnienie za- 

mknięcia cewki moczowej. Zaburzenia te powstają na skutek utraty wsparcia  

lub nadmiernej ruchomości cewki moczowej.

Leczenie wysiłkowego nietrzymania moczu można podzielić na leczenie opera-

cyjne, farmakoterapię i fizykoterapię ( jak na poniższym schemacie).

Operator musi pamiętać, że WNM jest tylko jedną z postaci nietrzymania  

moczu oraz że leczenie operacyjne jest jedną z opcji leczenia tego schorzenia.  

Niejednokrotnie zachodzi konieczność kompleksowego leczenia kojarzącego  

te trzy metody. Celem leczenia operacyjnego jest eliminacja lub znaczne zmiej- 

szenie WNM oraz leczenie towarzyszących schorzeń. Konieczna jest indywi- 

dualizacja sposobu leczenia operacyjnego, uwzględniająca aktywność fizycz- 

ną, prokreację oraz funkcje seksualne pacjentki.

Wybór odpowiedniego sposobu leczenia wymaga wnikliwej diagnostyki. Pro-

ste metody badania mogą okazać się bardzo przydatne w praktyce ginekologicz- 

nej. Często do właściwego rozpoznania oprócz badania klinicznego wystarcza do-

kładnie zebrany wywiad (np. w oparciu o jeden z kwestionariuszy), badanie ogólne 

moczu, podstawowe badanie neurologiczne i reumatologiczne, zdjęcie kręgosłupa, 

pomiar objętości moczu zalegającego, próba trzymania moczu, ewentualnie cysto-

skopia. 

Podobnie jak i w innych specjalnościach, również w uroginekologii pojawiło 

się wiele skomplikowanych metod badawczych, wymagających bardzo kosztow- 

nej aparatury. Większość ginekologów nigdy nie będzie miała potrzeby i możliwości 

wykonania tych badań. Niemniej jednak wydaje się, że w pewnych przypadkach 

są one konieczne, stąd wiedza o ich istnieniu, jak również znajomość wskazań są 

potrzebne operatorowi. 

Leczenie wysiłkowego nietrzymania moczu:

farmakoterapia

fizjoterapia

leczenie operacyjne

107

Kwalifikację do leczenia operacyjnego WNM powinien przeprowadzać  

bardzo doświadczony specjalista w oparciu o dane z wywiadu, badanie kli- 

niczne i badania dodatkowe. Można wyłonić trzy grupy kobiet zgłaszających  

się z problemami uroginekologicznymi do lekarza. 

Najliczniejszą grupę stanowią kobiety, u których stwierdzono obniżenie po- 

chwy i szyi pęcherza oraz nietrzymanie moczu. Druga grupa to pacjentki z obniżo-

nym narządem rodnym bez nietrzymania moczu. Do trzeciej grupy należą kobiety z 

nietrzymaniem moczu bez klinicznych cech obniżenia narządu rodnego, wymagają-

ce wnikliwej analizy włącznie z badaniami urodynamicznymi przed rozpoczęciem 

leczenia.

Wysiłkowe nietrzymanie moczu

obniżenie przedniej ściany pochwy i szyi pęcherza moczowego

nie

wywiad: 



 kwestionariusz



leki, ch. ogólne



ch. neurologiczne



ch. reumatologiczne

badania:



cystoskopia



 urografia



rtg kręgosłupa



 neurolog

urodynamika

leczenie urologiczne

tak



 zakażenie dróg moczowych



etiologia neurologiczna



współistniejąca patologia 

     narządów płciowych



praca



aktywność seksualna

operacje

leczenie chirurgiczne

i/lub zachowawcze

mieszane postacie WNM

urodynamika po operacji

leczenie behawioralne

wysiłkowe

nietrzymanie moczu

leczenie zachowawcze

i/lub chirurgiczne

obniżenie przedniej

ściany pochwy

i szyi pęcherza

wnikliwa analiza

bad. ur

odynamiene

108

W leczeniu operacyjnym WNM stosuje się wiele metod operacyjnych, co jed-

noznacznie dowodzi, że żadna z nich nie jest idealna.

Pośród 1011 operacji ginekologicznych wykonanych w 1998 r. w naszym  

ośrodku, 138 stanowiły operacje wykonane z powodu WNM, a 49 z powodu  

obniżenia narządu rodnego bez WNM. 

Zdecydowaną większość zabiegów wykonanych z powodu WNM (138) sta- 

nowiły operacje o typie podwieszenia, kojarzone często z usunięciem mięśniaków 

(12), całej macicy lub jej trzonu (68) i z następowym umocowaniem kikuta pochwy 

lub szyjki macicy (50). Jedynie w 24 przypadkach zabieg sposobem Burcha wyko- 

nano jako jedyną procedurę. Świadczy to o częstym współistnieniu patologii w  

obszarze narządu rodnego, które należy zdaniem autorów leczyć równoczasowo.  

Coraz częściej kojarzy się operacje o typie podwieszenia z plastyką tylną, zabez- 

pieczające przed wytworzeniem się jatrogennego rectocoele lub enetrocoele (39) 

(tabela 1.). 

op. m. Kelly

op. m. Burch

op. m. Pereyra

op. m. Halban

op. m. Beck

op. m. Marschall-

-Marchetti-Krantz

op. typu „sling”

op. m. Fothergill

Tabela 1. Operacje wykonane metodą Burcha w 1998 r.

Jako jedyna procedura

Z hysterektomią/amputacją trzonu

Z myomektomią

Z plastyką tylną

Z podwiesz. do więz. krzyżowo-kolcowego

Z podwiesz. szyjki macicy lub kikuta pochwy 

Z op. m. Baldy-Webster

Z konizacją szyjki

Z op. m. Moschcowitz
Razem:

24

68

12

39

3

50

30

21

2

138

W przypadku obniżenia pochwy i macicy bez objawów WNM w naszym ośrod-

ku wykonuje się operacje drogą pochwową, które odgrywają zdecydowanie mniejszą 

rolę, a wśród nich najczęściej zabieg sposobem Kellego (48) skojarzony z plastyką  

tylną (48), a w większości przypadków z amputacją szyjki (34). Do niedawna  

często stosowano operację sposobem Halbana, z jednoczasowym podwieszeniem 

macicy do płatka mięśniowo powięziowego sposobem Becka. 

109

Obecnie istnieje tendencja do zastępowania operacji wykonywanych drogą 

pochwową na rzecz wszelkiego rodzaju operacji o typie podwieszenia. W za-

leż-ności od miejsca przymocowania pochwy stosuje się wiele modyfikacji tego 

rodzaju zabiegów. Operacją, która najbardziej podnosi cewkę i tworzy hamak, 

jest zabieg sposobem Marshalla-Marcchetti-Kranza. Podwieszenie do więzadeł  

Coopera w operacji sposobem Burcha tworzy bardziej szerokie zawieszenie. Na- 

tomiast przy podwieszeniach bocznych do powięzi zasłonowej i do łuku ścięgni- 

stego wiodącego od spojenia łonowego do kolca kulszowego to zawieszenie jest  

najszersze i najlepiej eliminuje boczne obniżenie pochwy  (schemat poniżej).

Operacje podwieszające pochwę załonowo

M. M. K.

Burch

podwieszenie

boczne

Operacja sposobem Burcha jest zabiegiem stosunkowo prostym. Przy uży- 

ciu haków samotrzymających (np. Turnera-Warwicka) istnieje możliwość wy- 

konania tego zabiegu w dwuosobowym składzie operacyjnym (ryc. 1). 

Ryc. 1. Schemat operacji sposobem Burcha przy użyciu haków samotrzymających.

Operator wkłada rękę do pochwy i podnosi jej boczne sklepienie, zsuwa- 

jąc jednocześnie drugą ręką pęcherz moczowy z pochwy przyśrodkowo (ryc.  

2). Asystent zakłada szew na pochwę, a następnie do więzadła Coopera. Po  

110

założeniu szwów dowiązuje szew, natomiast operator unosi pochwę oraz od- 

suwa pęcherz moczowy (ryc. 3). 

Bardzo korzystne jest założenie na pochwę szwu ślimakowego, gdyż w ten  

sposób unosi się znacznie większą część pochwy. 

Szwy stosowane do tego typu operacji powinny być długowchłanialne, gdyż 

zastosowanie szwów niewchłanialnych wiąże się z pewnym niebezpieczeństwem. 

Szwy niewchłanialne przechodząc przez ścianę pęcherz i cewki mogą być przyczy- 

ną nawracających stanów zapalnych lub ośrodkiem powstawania złogów w pęche- 

rzu moczowym. W naszym ośrodku rzadko stosuje się drenaż przestrzeni okołopę- 

cherzowej, natomiast cewnik Foleya pozostawia się każdorazowo w pęcherzu, usu-

wając go w trzeciej dobie z równoczasowym rozpoczęciem kontroli zalegania mo- 

czu w pęcherzu po mikcjach. Po operacji sposobem Burcha może dojść do wielu 

powikłań w okresie śródoperacyjnym i pooperacyjnym. Najczęstszym powikła- 

niem są krwawienia ze splotów żylnych okołopęcherzowych oraz uszkodzenia pę- 

cherza moczowego. Rzadziej może dojść do zagięcia moczowodów oraz uszko- 

dzenia cewki moczowej.

Podsumowując należy stwierdzić, że:

1. Operacja sposobem Burcha i operacja sposobem Kellego są „złotymi stan-

dardami”.

2. Tego typu operacje można łatwo kojarzyć z innymi rodzajami operacji gine-

kologicznych.

3. Operacja sposobem Burcha jest jednym z typów podwieszenia pochwy za-

łonowo.

4. Badania urodynamiczne są wskazane przed operacją z powodu nietrzyma- 

nia moczu, ale w przypadku braku możliwości ich wykonania można je zastąpić  

dokładnym wywiadem i innymi badaniami dodatkowymi. 

 

Ryc. 2

Ryc. 3

Ryc. 2. i 3. Czynności manualne ułatwiające wykonanie operacji.