Klinika Chorób Oczu UM w Łodzi

Olimpia Nowakowska

Choroba zezowa

i widzenie obuoczne

MIĘŚNIE GAŁKI OCZNEJ

podstawowe (pierwszorzędowe) kierunki ruchu

• MIĘŚNIE PROSTE

• m.p. przyśrodkowy -

przywodzi do nosa

• m.p. boczny - odwodzi

do skroni

• m.p. górny - podnosi

do góry

• m.p. dolny - obniża do

dołu

• MIĘŚNIE SKOŚNE

• m.skośny górny -

obniża do dołu

• m.skośny dolny -

podnosi do góry

UNERWIENIE

MIĘŚNI GAŁKI OCZNEJ

n.III

mięsień skośny

dolny

n.III

mięsień prosty

dolny

n.III

mięsień prosty

górny

n.III

mięsień prosty

przyśrodkowy

n.VI

mięsień prosty

boczny

n.IV

mięsień skośny

górny

SCHEMAT

MIĘŚNI GAŁKI OCZNEJ

Główne objawy choroby zezowej

• 1.

Brak lub zaburzenie

pojedynczego widzenia

obuocznego

• 2.

Powstanie

kąta odchylenia

pomiędzy osią widzenia

oka towarzyszącego (oko zezujące) i osią widzenia oka
kierującego (oko patrzące na wprost)

A. kąt pierwotny

–

badany w teście naprzemiennego zakrywania

B. kąt

wtórny

– badany przy zasłoniętym oku kierującym

• 3.

Niedowidzenie z nieużywania –

amblyopia ex anopsja

– obniżenie ostrości wzroku bez organicznej przyczyny

• 4.

Czynnik powodujący powstanie zeza:

wrodzone

nieprawidłowości mięśniowo – nerwowe, wada refrakcji
(częściej zezuje oko z większą wadą), urazy, choroby
ogólne – cukrzyca, miopatie, nadczynność tarczycy itp.

ORTOFORIA

- prawidłowe

ustawienie gałek ocznych

ESOTROPIA

Zez zbieżny

STRABISMUS
CONVERGENS

–

gałka oczna
skrzywiona do nosa

Najczęstszy rodzaj zeza,

najbardziej
charakterystyczny dla
dzieci

EGZOTROPIA

• Zez rozbieżny –

STRABISMUS DIVERGENS

• Oko ustawione rozbieżnie – skrzywione do skroni
• Zez częstszy u dorosłych niż u dzieci

STRABISMUS OBLIQUUS

• ZEZ SKOŚNY

– powstaje wskutek nadczynności

mięśni skośnych, najczęściej dolnych

• Oko w przywiedzeniu „strzela”

HYPOTROPIA OP

lub

HYPERTROPIA OL

Strabismus deorsumvergens

– do dołu

Strabismus sursumvergens

– ku górze

Kliniczne postacie zeza

• Zez pozorny

–

PSEUDOSTRABISMUS

• Oczy są ustawione

prosto, ale robią
wrażenie zeza

• Najczęściej w

zmarszczce nakątnej –

EPIKANTUS

, przy

szerokiej nasadzie nosa,
pozorny zez zbieżny

• Zez ukryty

–

HETEROFORIA

• Powstaje wskutek

nierównowagi
mięśniowej i ujawnia się
przy wyłączeniu fuzji

Kliniczne postacie zeza

ZEZ JAWNY TOWARZYSZĄCY

strabismus concomittans

• Jednostronny

–

MONOLATERALIS

• Zezuje zawsze jedno, to

samo oko i w tym oku
rozwija się
niedowidzenie

• Naprzemienny

–

ALTERNANS

• Oczy zezują

naprzemiennie, raz prawe
a raz lewe, dzięki temu
nie ma niedowidzenia

Zez porażenny

WIDZENIE OBUOCZNE

• Widzenie obuoczne jest możliwe dzięki

obuocznej paralaksie

, czyli ustawieniu oczu

w pewnej odległości od siebie (rozstaw
źrenic ok. 58 - 70mm).

• Dzięki temu możemy widzieć każdy obiekt

(punkt fiksacji)

z nieco innej strony.

• Jeżeli obraz punktu pada na symetryczne

punkty siatkówek obu oczu

(punkty

korespondujące)

to widzimy obraz

pojedynczy.

WIDZENIE OBUOCZNE

• Punkty korespondujące siatkówek

– są to

pary elementów siatkówkowych,
jednakowo i w tym samym kierunku
oddalonych od plamki, o tym samym
kierunku wzrokowym, dające wrażenie
wzrokowe lokalizowane w tym samym
punkcie w przestrzeni.

• Dzięki punktom korespondującym powstaje

korespondencja siatkówek

.

WIDZENIE OBUOCZNE

• Horopter

-

jest to geometryczne miejsce

wszystkich punktów w przestrzeni, które są
widziane pojedynczo i odpowiadają punktom
korespondującym siatkówek.

• Horopter jest inny dla każdej pozycji oczu.

• Przestrzeń Panuma

- jest to przestrzeń

dopuszczalnej tolerancji, leżąca przed i za
horopterem, mająca kształt klina dla każdego oka,
w obrębie której powstaje widzenie przestrzenne.

WIDZENIE OBUOCZNE

• Istnieją

trzy stopnie widzenia obuocznego

• Jednoczesna percepcja

- zdolność spostrzegania

dwóch różnych obrazów padających na siatkówkę każdego
oka

• Fuzja

- proces ośrodkowy, polegający na złączeniu

dwóch jednakowych obrazów siatkówkowych w jeden

• Stereoskopia

- widzenie przestrzenne, powstające

dzięki fuzji dwóch obrazów siatkówkowych padających na
nieznacznie różne punkty siatkówek (tuż obok punktów
korespondujących)

STEREOSKOPIA

schemat pojedynczego widzenia przestrzennego

• Obraz trójwymiarowy powstający w korze mózgowej

DWOJENIE

NIESKRZYŻOWANE

DWOJENIE SKRZYŻOWANE

Diagnostyka choroby zezowej

i widzenia obuocznego

• Test naprzemiennego

zakrywania

–

cover – test

• Pacjent patrzy na jeden

punkt (do dali lub do
bliży) a badający
obserwuje

ruchy

nastawcze oczu

(korygujące ustawienie)

• Przyzmatyczny test

naprzemiennego

zakrywania –

pryzmatyczny cover –

test

(PCT)

• Przed oko ustawia się

taką moc pryzmatu, przy

której ustają ruchy

nastawcze

• Wielkość pryzmatu jest

miarą kąta zeza (w

dioptriach pryzmaty-

cznych)

Badanie na synoptoforze

• Badamy

kąt obiektywny

zeza – stwierdzany przez
osobę badającą

• Badamy

kąt subiektywny

zeza – podawany przez
pacjenta

• Kąty zapisujemy w

stopniach

• Badamy obecność i

stopień

widzenia

obuocznego

• Badamy

korespondencję

siatkówek

• Ponadto synoptofor służy do

ćwiczeń

Badanie fiksacji

• Określamy, które miejsce

siatkówki ma kierunek
„na wprost”

• Prawidłowo: fiksacja

centralna = dołeczkowa

• Im dalej od plamki

położona miejsce
fiksacji, tym niższa
ostrość wzroku

• Nieprawidłowe rodzaje

fiksacji:

• Okołodołeczkowa
• Plamkowa
• Okołoplamkowa
• Obwodowa
• Brak fiksacji

TESTY NA WIDZENIE

OBUOCZNE

• Słabo

dysocjujące

• Test Sobańskiego

z

pryzmatem 10 dioptrii

– obserwujemy ruch

nastawczy przy

zabieraniu pryzmatu

lub dwojenie przy

przystawianiu

• Test Bagoliniego

• - pacjent patrzy na

źródło światła przez

okulary polaryzacyjne

i powinien zobaczyć

„X” na źródle światła

TESTY NA WIDZENIE

OBUOCZNE

• Słabo

dysocjujące

• Test polaryzacyjny

„Muchy”

lub

„Motyla”

– pacjent

widzi muchę lub

motyla przestrzennie

• Niezbędne okulary

polaryzacyjne

• Test Langa

• Pacjent widzi ukryte

rysunki np. samochód,

kota, księżyc na karcie

wielkości pocztówki

TESTY NA WIDZENIE

OBUOCZNE

• Silnie

dysocjujące

• Test TNO

– test w

postaci książeczki z

ukrytymi rysunkami

przestrzennymi

• Test oglądany w

okularach czerwono -

zielonych

• Test Wortha

• Pacjent patrzy przez

czerwono – zielone

okulary i widzi

prawidłowo 4 światełka,

a nieprawidłowo: 2, 3 lub

5

• Test do dali i do bliży

LECZENIE

• Zachowawcze

• 1.

Pleoptyczne

–

leczenie
niedowidzenia

• 2.

Ortoptyczne

–

wyrobienie lub
podniesienie stopnia
obuocznego widzenia

• Operacyjne

• 1. Zabiegi osłabiające

siłę mięśniową

• 2. Zabiegi

wzmacniające siłę
mięśniową

LECZENIE ZACHOWAWCZE

•

Pleoptyczne

• Szereg ćwiczeń

mających na celu

podniesienie ostrości

wzroku

• Bierne

:

• 1. obturacja – zasłaniania

oka lepszego,

• 2. hyperkorekcja

(silniejsze szkła od wady

wzroku na lepsze oko)

• 3. Reduktory ostrości

wzroku

• 4. soczewki

kontaktowe

obturacyjne itp..

• Czynne

– wszelkie

czynności wzrokowe

powodujące używanie

oka słabszego

LECZENIE OPERACYJNE

•

Osłabiające siłę

mięśniową

• Recesja

• (cofnięcie)

• Tenotomia
• Elongacja

• Wzmacniające siłę

mięśniową

• Resekcja

• (skrócenie)

• Plikacja
• Antepozycja

RECESJA

• Mięsień odcinany od przyczepu i przyszywany do

gałki o kilka mm do tyłu, w kierunku bieguna
tylnego

RESEKCJA

• Na mięsień zakładane są szwy w odległości kilku

mm do tyłu, mięsień jest odcinany przed szwami,
zbędny kawałek – wycinany, a pozostała część
mięśnia przyszywana do pierwotnego przyczepu.

SZWY REGULOWANE

• Specjalna technika chirurgiczna, w której na mięsień jest

zakładany ruchomy szew

• Pod kontrolą pacjenta, we wczesnym okresie

pooperacyjnym, można zmienić ustawienie mięśnia

PODSUMOWANIE

• Główny etap leczenia zeza u dzieci,

powinien być zakończony

przed pójściem

dziecka do szkoły

• Jeżeli wskazany jest zabieg, a czasem kilka

jego etapów, to też w tym okresie

• Jeżeli dziecko ma

więcej niż 6 miesięcy

(okres pojawiania się fuzji) i zezuje, to

powinno zostać zbadane przez okulistę

• Leczenie niedowidzenia jest skuteczne

tylko w wieku przedszkolnym

, mało

skuteczne u młodzieży i nieskuteczne u

dorosłych