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yperkinetische Störungen (HKS), die nach der International Classification of
Diseases (ICD-10) (15), beziehungsweise Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyper-
aktivitätsstörungen (ADHS), die nach dem Diagnostic and Statistical Manual

of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision (DSM-IV-TR) (1) klassifiziert
werden, stellen, zusammen mit den Störungen des Sozialverhaltens, die häufigsten
psychischen Störungen im Kindes- und Jugendalter dar. Diese beiden Störungen
können auch in Kombination auftreten. Hyperkinetische Störungen führen zu Be-
einträchtigungen in wichtigen Lebensbereichen wie soziale Beziehungen, Ausbil-
dung, Familienleben, Berufsleben, wirtschaftliche Unabhängigkeit und Befolgung
von sozialen Regeln, Normen und Gesetzen. Die Patienten erleiden auch vermehrt
körperliche Verletzungen und akzidentelle Vergiftungen (3).

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Zertifizierte Medizinische Fortbildung

Differenzierte Diagnostik
und multimodale Therapie
hyperkinetischer Störungen

Helmut Remschmidt, Philip Heiser

Zusammenfassung

Hyperkinetische Störungen (HKS), die nach ICD-10, beziehungsweise Aufmerksamkeitsdefizit-/
Hyperaktivitätsstörungen (ADHS), die nach DSM-IV klassifiziert werden, stellen, zusammen mit
den Störungen des Sozialverhaltens, die häufigsten psychischen Störungen im Kindes- und Ju-
gendalter dar. Jungen sind häufiger betroffen als Mädchen und etwa 50 Prozent der Störungen
persistieren bis ins Erwachsenenalter. Die Diagnostik fußt auf einer Exploration der Symptoma-
tik und der störungsspezifischen Entwicklungsgeschichte, der Erfassung psychiatrischer Komor-
biditäten, Begleitstörungen und Rahmenbedingungen sowie einer apparativen, Labor- und Test-
diagnostik. Die ätiologischen Erklärungsmodelle umfassen sowohl genetische als auch umwelt-
bedingte Ursachen, wobei der genetische Anteil auf 70 bis 95 Prozent beziffert wird. Therapeu-
tisch wird von einem multimodalen Ansatz ausgegangen, wobei die medikamentöse Therapie
mit Stimulanzien einen hohen Stellenwert einnimmt. Sie wird häufig mit einer Verhaltensthera-
pie kombiniert, vor allem bei extrem ausgeprägten Symptomen und bei vorhandenen Komorbi-
ditäten.

Schlüsselwörter: Hyperkinetische Störung (HKS), Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitäts-
störung (ADHS), Klassifikation, ICD-10, DSM-IV, Komorbidität, Differenzialdiagnose

Summary

Differentiated Diagnostics and Multimodal Therapy in Hyperkinetic Disorders
Hyperkinetic disorders (HKD) which are classified according to ICD-10 and attention deficit-/
hyperactivity disorders (ADHD) which are classified according to DSM-IV, respectively, together
with conduct disorders are the most frequent psychiatric disorders in children and adolescents.
Boys are more frequently affected than girls and about 50 per cent of the disorders persist to
adulthood. The diagnosis is based on exploration of the symptoms and the disorder-specific
development, the registration of psychiatric comorbidities, and environmental factors as well as
objective, laboratory and test diagnostics. Aetiological theories are based on genetical and en-
vironmental factors with dominance of the genetical fraction explaining 70 to 95 per cent of the
variance. For treatment a multimodal approach is used in which the pharmacological component
with stimulants is the key part which should be combined with behavioral therapy, especially in
the case of distinct symptoms and comorbidities.

Key words: hyperkinetic disorder (HD), attention-deficit-/hyperactivity disorder (ADHD), ICD-10,
DSM-IV, diagnostic criteria, comorbidity, differential diagnosis

Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychothe-
rapie (Direktor: Prof. Dr. med. Dr. phil. Helmut Rem-
schmidt) der Philipps-Universität, Marburg

❃

Punkte cme

❃

3

Dieser Beitrag wurde von der Nordrheinischen
Akademie für ärztliche Fort- und Weiterbildung
der Ärztekammer Nordrhein zertifiziert.

Eine Teilnahme an der zertifizierten medizinischen
Fortbildung im Deutschen Ärzteblatt ist nur im In-
ternet möglich, unter der Adresse:

www.aerzteblatt.de/cme

Weiterführende Informationen, Leitlinien sowie
eine ausführliche Kasuistik können im Internet
abgerufen werden, unter der Adresse:

www.aerzteblatt.de/cme/0401

HKS nach ICD-10 und ADHS nach
DSM-IV: Unterschiedliche Kriterien

HKS sind durch ein durchgehendes Muster von Unaufmerksamkeit, Überak-

tivität und Impulsivität gekennzeichnet, das in einem für den Entwicklungsstand
des Betroffenen abnormen Ausmaß auftritt. Die Störung beginnt vor dem Alter
von sechs Jahren und sollte situationsübergreifend in mindestens zwei Lebens-
bereichen (zum Beispiel in der Schule, in der Familie, in der Freizeit, in der Un-
tersuchungssituation) konstant auftreten (6).

Die Definitionen der Störungen unterscheiden sich in den beiden gültigen

Klassifikationssystemen ICD-10 und DSM-IV. Der größte Unterschied besteht
diesbezüglich in der Unterteilung in Subtypen. Während bei der HKS nach ICD-
10 (15) sowohl Unaufmerksamkeit als auch Überaktivität und Impulsivität vor-
liegen müssen, eröffnet das DSM-IV (1) die Möglichkeit, auch Subtypen zu klas-
sifizieren, die entweder nur die Aufmerksamkeitsstörung oder nur die Merkma-
le Hyperaktivität/Impulsivität umfassen.

Der im DSM-IV beschriebene „unaufmerksame Subtypus“ scheint eine we-

niger stark ausgeprägte Variante der Störung zu sein. Diese Unterschiede sind
dafür verantwortlich, dass bei einem Vorgehen nach DSM-IV rund doppelt so
viele Kinder die Diagnose erhalten wie nach einem Vorgehen nach ICD-10.

Generell lässt sich der Schweregrad an der Intensität der Symptomatik, am

Grad der Generalisierung in verschiedenen Lebensbereichen (Familie, Kinder-
garten/Schule, Freizeitbereich) und am Ausmaß bestimmen, in dem die Sympto-
matik nicht nur in fremdbestimmten Situationen (zum Beispiel Schule, Hausauf-
gaben), sondern auch in selbstbestimmten Situationen (Spiel) auftritt (5, 6).

Bei Patienten mit schwerer Intelligenzminderung (IQ unter 50) und erhebli-

cher Hyperaktivität, Aufmerksamkeitsstörungen und stereotypen Verhaltens-
weisen kann die Diagnose einer überaktiven Störung mit Intelligenzminderung
und Bewegungsstereotypien (F84.4) gestellt werden (5, 6).

Probleme beider Klassifikationssysteme bestehen darin, dass die gleichen

Kriterien für Kinder (inklusive Kleinkinder und Vorschulkinder), Jugendliche
und Erwachsene gelten. Es wird also auf alters- und entwicklungstypische Be-
sonderheiten nicht, beziehungsweise nur unzureichend, eingegangen.

Die Prävalenzraten der HKS (ICD-10) werden auf ein bis drei Prozent ge-

schätzt, während die Prävalenzraten für ADHS (DSM-IV) auf vier bis acht Pro-
zent der Schulkinder (6 bis 14 Jahre) beziffert werden, wobei 35 bis 50 Prozent
der Fälle auf den vorwiegend unaufmerksamen Typus entfallen.

Jungen sind insgesamt gegenüber Mädchen zwei- bis viermal häufiger betrof-

fen. In Bevölkerungsstichproben Erwachsener liegt die Prävalenz zwischen 1,3 bis
4,7 Prozent. Mädchen mit ADHS weisen geringer ausgeprägte Symptome in den
Bereichen Hyperaktivtät, Unaufmerksamkeit, Impulsivität und externalisierende
Probleme auf, allerdings haben sie häufiger intellektuelle Beeinträchtigungen und
internalisierende Probleme (zum Beispiel depressive Verstimmung) (2, 4).

Diagnostik, Komorbidität und Differenzialdiagnosen

Die Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik
und Psychotherapie empfiehlt in ihren Leitlinien für die Diagnostik der HKS
das Vorgehen anhand eines Algorithmus (Grafik 1). Ausgangspunkt ist die Fra-
ge, ob die Leitsymptome Aufmerksamkeitsstörung, Hyperaktivität und Impulsi-
vität vorhanden sind. Sollte dies nicht der Fall sein und sollten auch bereits
früher nicht alle Leitsymptome vorhanden gewesen sein, kann es sich nicht um
eine hyperkinetische Störung handeln.

Das diagnostische Vorgehen, die Erfassung möglicher Komorbiditäten und ihrer

Prävalenzraten, sowie die Differenzialdiagnostik gliedern sich in mehrere Schritte.
Dabei macht die Exploration der Symptomatik den Anfang. Sie beschreibt, neben
dem Auftreten der Leitsymptome, die Häufigkeit, Intensität und situative Variabi-
lität der Symptomatik. Ein weiterer Aspekt in der Diagnostik sollte die Explorati-
on der störungsspezifischen Entwicklungsgeschichte sein, sowie die Erfassung der
pyschiatrischen Komorbidität und der Begleitstörungen (Störung des Sozialverhal-

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HKS sind gekennzeichnet durch
Unaufmerksamkeit, Überaktivität
und Impulsivität.

Subtypen der ADHS (nach DSM-IV):
– Mischtypus
– vorwiegend

unaufmerksamer Typus

– vorwiegend

hyperaktiv-impulsiver Typus

Es existieren unterschiedliche
Schweregrade.

Prävalenzraten sind unterschiedlich,
Jungen sind häufiger betroffen als
Mädchen.

Mädchen zeigen häufiger
internalisierende Störungen.

Diagnostik nach vorgegebenem
Algorithmus

Eine multiaxiale Diagnostik ist
nützlich und therapierelevant.

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Störungen des Sozialverhaltens sind
sowohl differenzialdiagnostisch als
auch als Teilsymptomatik der Störung
zu bedenken (zum Beispiel F90.1).

Zuerst wird die Leitsymptomatik
erhoben.

Medikamentöse Einflüsse und
organische Ursachen müssen
ausgeschlossen werden.

Tiefgreifende Entwicklungsstörungen
(zum Beispiel Autismus, Rett-
Syndrom) sind auszuschließen.

Kriterien für andere psychische
Störungen dürfen nicht erfüllt sein.

Algorithmus für die Diagnostik hyperkinetischer Störungen nach ICD-10 (6)

Grafik 1

tens, schulische Leistungsdefizite, Intelligenzminderung, depressive Störungen,Tic-
Störungen und Angststörungen). Der nächste Schritt in der Diagnostik erfasst
störungsrelevante Rahmenbedingungen, zum Beispiel inkonsistentes Erziehungs-
verhalten, mangelnde Wärme in der familiären Beziehung, Störungskonzepte der
Eltern und Lehrer und deren Therapieerwartung und ihre Bereitschaft zur aktiven
Mitarbeit sowie die Kooperation mit Haus- und Kinderarzt, eine orientierende in-
ternistische und neurologische Untersuchung und die Durchführung von Hör- und
Sehtests.

Daran muss sich bei Schulkindern eine psychologische Diagnostik anschließen,

bei der die testpsychologische Untersuchung der Intelligenz und schulischer Teil-
leistungen notwendig ist, wenn Hinweise auf Leistungsprobleme oder schulische
Unter- oder Überforderung vorliegen. Zusätzlich können Fragebogenverfahren
eingesetzt werden (zum Beispiel Conners-Fragebogen, Fremd- und Selbstbeurtei-
lungsfragebogen für Hyperkinetische Störungen [FBB-HKS, SBB-HKS], Child
Behavior Checklist [CBCL], Teacher Rating Form [TRF], Strengths and Difficul-
ties Questionnaire [SDQ]) (5).

Während der Diagnostik ist eine Verhaltensbeobachtung wichtig. Ergänzt wer-

den kann diese durch eine apparative Diagnostik zum Beispiel zur Objektivierung
von Aufmerksamkeitsstörungen mithilfe des Continuous Performance Test (CPT)
(8). Eine weitergehende Diagnostik und Differenzialdiagnostik kann abschließend
nicht erkannte Ursachen, wie zum Beispiel Panikstörungen, Medikamenteneffek-
te, Misshandlungen oder massive Vernachlässigung des Kindes aufdecken (5)
(Textkasten 1 im Internet).

Die durch die Diagnostik erhaltene Information soll in eine multiaxiale Bewer-

tung einfließen (12) (siehe Textkasten 1). Dafür ist eine Zusammenfassung der dia-
gnostischen Ergebnisse und Überprüfung des Vorliegens der Leitsymptome Auf-
merksamkeitsstörung, Hyperaktivität und Impulsivität erforderlich.

Sind auch die Kriterien für eine Störung des Sozialverhaltens erfüllt, dann wird

eine hyperkinetische Störung des Sozialverhaltens (F90.1) diagnostiziert. Störun-
gen des Sozialverhaltens sind durch ein sich wiederholendes und andauerndes Mu-
ster dissozialen, aggressiven oder aufsässigen Verhaltens charakterisiert. In seinen
extremsten Auswirkungen beinhaltet diese Verhalten gröbste Verletzungen alters-
entsprechender sozialer Erwartungen (15). Weiterhin ist festzustellen, ob um-
schriebene Entwicklungsstörungen (2. Achse der MAS), eine Intelligenzminde-
rung (3. Achse), organische Erkrankungen (4. Achse) und/oder aktuelle abnorme
psychosoziale Bedingungen (5. Achse) vorliegen. Ferner erfolgt eine Globalbeur-
teilung der psychosozialen Anpassung (6. Achse) (6).

Ätiologie

Die wesentlichen pathogenetischen Vorstellungen zu HKS and ADHS umfassen so-
wohl genetische als auch umweltbedingte Ursachen. Zwillings-,Adoptions- und Fami-
lienstudien ermöglichen eine Aussage zur Beteiligung der genetischen Faktoren als
auch von Umweltfaktoren. Momentan wird von einem genetischen Anteil von 70 bis
95 Prozent ausgegangen (3). Eine Zusammenfassung der bedeutsamen Faktoren für
die Ätiologie und Pathogenese der Störungen ist im Textkasten 2 wiedergeben.

In den meisten Zwillingsstudien fand sich für monozygote Zwillingspaare eine

deutlich höhere Konkordanzrate für HKS beziehungsweise ADHS als für dizygote
Zwillingspaare. In Adoptionsstudien konnte eine höheres Ausmaß an Überakti-
vität unter leiblichen Eltern von betroffenen Kindern verglichen mit Adoptiveltern
gefunden werden. Familienstudien ergaben, dass Verwandte ersten Grades männli-
cher Patienten ein 5fach erhöhtes Risiko für HKS beziehungsweise ADHS haben.
Das Risiko für die Eltern von Patienten liegt etwa zwei- bis achtmal höher (7, 13).

Zusätzlich zu den formalgenetischen Befunden, verdichten sich allmählich auch

die molekulargenetischen Befunde. Bis jetzt wurden zwei unabhängige Genom-
scans zu ADHS durchgeführt. Die einzige Region, in der beide Studien eine Übe-
reinstimmung gefunden haben, liegt auf Chromosom 5p13. Diese Region schließt

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Formalgenetische Ergebnisse zeigen,
dass ein erhöhtes familiäres Risiko
vorliegt.

Nach Kanidatengenen wird gesucht.

Sowohl genetische als auch
umweltbedingte Ursachen sind
bedeutsam.

Multiaxiales Klassifiaktionsschema (MAS)
für psychische Störungen im Kindes- und
Jugendalter (12)

1.Achse: Klinisch-psychiatrisches Syndrom

2. Achse: Umschriebene Entwicklungsstörun-

gen

3.Achse: Intelligenzniveau

4.Achse: Körperliche Symptomatik

5. Achse: Aktuelle abnorme psychosoziale Um-

stände

6. Achse: Globalbeurteilung der psychosozialen

Anpassung

Textkasten 1

Störungsrelevante
Rahmenbedingungen beachten

Eine testpsychologische
Untersuchung (Intelligenz, schulische
Fertigkeiten) ist meist indiziert.

die Lokalisation des Kandidaten-Gens für den Dopamintransporter (DAT1) mit
ein. Einige der gefundenen Genorte liegen in Regionen, die auch bei Genomscans
für autistische Störungen identifiziert wurden. Inwieweit hier auf gemeinsame ge-
netische Ursachen geschlossen werden kann, ist vorerst unklar.

Für Assoziationsstudien zu Kandidaten-Genen von ADHS beziehungsweise

HKS ist das dopaminerge System von größtem Interesse, sowohl für die Patho-
genese der Störungen als auch für die Therapie mit Stimulanzien, die die Wie-
deraufnahme von Katecholaminen in die Präsynapse hemmen und/oder die
Freisetzung von Dopamin und anderen Katecholaminen erhöhen.

Das stabilste Ergebnis ist die Assoziation mit einem funktionell relevanten Po-

lymorphismus des Dopaminrezeptor-D4- (DRD4-)Gens. Darüber hinaus konnten
mehrere Studien einen Polymorphismus des DRD5- und des DAT1-Gens replizie-
ren (9).

Viele Studien konnten zeigen, dass Kinder mit HKS beziehungsweise ADHS ei-

ne eindeutig höhere Rate an prä-, peri- und postnatalen Komplikationen aufwei-
sen, jedoch ist der relative Einfluss verschiedener Faktoren immer noch unklar.
Man spricht deshalb eher von Risikofaktoren. Als gesicherte Risikofaktoren gel-
ten: fetaler Kontakt mit Nikotin und Alkohol, Frühgeburtlichkeit (hypoxisch-ischä-
mische Episoden), Blutungen während der Schwangerschaft, emotionale Probleme
der Mutter während der Schwangerschaft, Schwierigkeiten bei der Versorgung des
Säuglings, erhöhte mütterliche Unfallrate während der Schwangerschaft und eine
höhere Rate chirurgischer Eingriffe an den Kindern in den ersten Lebensmonaten.

Darüber hinaus wurden auch Zusammenhänge zwischen psychosozialen Va-

riablen und HKS beziehungsweise ADHS gefunden. So konnte in einigen Studi-
en gezeigt werden, dass eine niedrige Ausbildung der Mutter, niedrige soziale
Schicht, niedriger sozioökonomischer Status, Alkoholprobleme beim Vater und
alleinerziehende Eltern weitere Risikofaktoren darstellen (7, 13).

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Molekulargenetische Befunde zeigen,
dass das dopaminerge System für die
Pathogenese und Therapie relevant
ist.

Auch Umweltfaktoren wie Nikotin-
und Alkoholkonsum der Mütter
während der Schwangerschaft sind
bedeutsam.

Bedeutsame Faktoren für die Ätiologie und Pathogenese (3, 7, 9, 13)

Molekulargenetische Faktoren

Genomscans: höchste LOD-Scores (> 3) für die Chromsomenregionen 16p13 und 15q

Assoziationsstudien: Dopaminrezeptor 4, Dopaminrezeptor 5, (Dopamintransporter 1, Dopamin-ß-Hydroxyla-

se, Serotonintransporter, Serotoninrezeptoren 1B und 2A)

Formalgenetische Faktoren

Zwilllingsstudien: monozygote Zwillingspaare (Konkordanzraten 50 bis 80 %) höhere Konkordanzraten als

dizygote Zwillingspaare (34 %)

Adoptionsstudien: höherer Anteil an Überaktivität unter leiblichen Eltern von betroffenen Kindern (7,5 %)

verglichen mit Adoptiveltern (2,1 %);Adoptiveltern von Kindern mit HKS oder ADHS zu 6 %, während die
biologischen Eltern zu 18 % betroffen sind; höhere Konkordanzraten für leibliche Geschwister von Kindern
mit Überaktivität, obwohl sie getrennt aufwuchsen, als für Halbgeschwister in gemeinsamer Familie

Familienstudien:Verwandte 1. Grades männlicher Patienten haben ein 5fach erhöhtes Risiko für HKS oder

ADHS;Verwandte von Kindern mit ADHS haben nicht nur ein erhöhtes Risiko für die Störung selbst, sondern
auch ein erhöhtes Risiko für andere psychiatrische Erkrankungen; in der unmittelbaren Familie von Kindern
mit ADHS leiden 10 bis 35 % der Familienmitglieder ebenfalls an ADHS;Vorkommen von ADHS bei den Eltern
ist in Familien mit einem betroffenen Mädchen deutlich höher als in Familien, in denen nur Jungen erkrankt
sind; von gesunden Kindern sind 3 % der biologischen Eltern selbst von ADHS betroffen; Risiko für die Eltern
von Patienten liegt etwa 2- bis 8-mal höher.

Hirnstruktur und Hirnfunktion

Spezifische Gehirnregionen: Frontallobus, die Verbindung zu den Basalganglien und ihre Beziehung zum

Kleinhirn

Neurophysiologische Untersuchungen: weniger elektrische Gehirnaktivität und weniger Reaktionsbereit-

schaft hinsichtlich Stimulation in den vorher genannten Gehirnregionen

Umweltfaktoren

Prä-, peri- und postnatale Komplikationen: fetaler Kontakt mit Nikotin und Alkohol, Frühgeburtlichkeit (hy-

poxisch-ischämische Episoden), Blutungen während der Schwangerschaft, emotionale Probleme der Mutter
während der Schwangerschaft, Schwierigkeiten bei der Versorgung des Säuglings, erhöhte mütterliche Un-
fallrate während der Schwangerschaft, höhere Rate chirurgischer Eingriffe an den Kindern in den ersten Le-
bensmonaten

Atopie und Toxine: Einfluss ist für die Mehrzahl der Patienten mit HKS nicht gegeben

Textkasten 2

Umweltfaktoren wie psychosoziale
Variablen: Niedriger Bildungsstand
der Mutter, niedrige soziale Schicht,
Alkoholprobleme beim Vater und
alleinerziehendes Elternteil sind
bedeutsame Faktoren.

Die Kombination von ADHS mit
Störungen des Sozialverhaltens weist
auf eine höhere genetische Belastung
im Vergleich zu einer ADHS ohne
Störung des Sozialverhaltens hin.

Bildgebende Verfahren zeigen: Einige
Gehirnareale haben weniger (graue
und weiße) Substanz, und in diesen
Arealen ist weniger metabolische
Aktivität.

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Aufklärung und Beratung des
Patienten sowie der Eltern und
anderer Bezugspersonen haben
Priorität in der Therapie.

Therapie, Verlauf und Prognose

Die Behandlung der HKS beziehungsweise ADHS sollte grundsätzlich multi-
modal erfolgen und die einzelnen Komponenten sollten individuell für jeden Pa-
tienten abgestimmt werden.

Die Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik

und Psychotherapie empfiehlt in ihren Leitlinien einen Algorithmus des therapeuti-
schen Vorgehens (Grafik 1 im Internet). An erster Stelle steht die Aufklärung und
Beratung der Eltern, des Patienten und (dies ist hinzuzufügen) auch anderer Be-
zugspersonen (zum Beispiel Lehrer, Erzieher). Es folgen dann, abhängig von Art
und Ausmaß der Symptomatik, situativen Einflüssen und Komorbidität, ver-
schiedene Entscheidungsschritte zur Optimierung der einzelfallbezogenen Be-
handlungsstrategie (6) (Textkasten 2 und 3 im Internet).

Bei stark ausgeprägter situationsübergreifender hyperkinetischer Symptomatik

mit krisenhafter Zuspitzung sollte eine Pharmakotherapie begonnen werden (Ta-
belle). Sollte dies nicht der Fall sein, die hyperkinetischen Symptome allerdings bei
optimalen Arbeitsbedingungen mit dem Therapeuten vorliegen, empfiehlt sich ein
Selbstinstruktionstraining. Bei externalisierenden Auffälligkeiten des Kindes in
der Schule sollte eine Aufklärung und Beratung der Lehrer erfolgen sowie eine In-
tervention in der Schule vorgenommen werden. Sollte sich das Verhalten des Kin-
des nicht ändern und weiterhin noch ausgeprägt hyperkinetisch sein, empfiehlt sich
zusätzlich eine Pharmakotherapie. Bei externalisierenden Auffälligkeiten des Kin-
des in der Familie können ein Elterntraining und die Intervention in der Familie
hilfreich sein. Wenn dies nicht zu einer Minderung der Symptomatik führt, emp-
fiehlt sich auch hier eine Pharmakotherapie, soweit keine Kontraindikation vor-
liegt und die hyperkinetische Störung nicht auf den familiären Kontext beschränkt
ist. Bei Nicht-Vorliegen dieser gesamten Optionen muss eine komorbide Störung
in Betracht gezogen werden, die dann unter anderem durch soziales Kompetenz-
training, Übungsbehandlung sowie Einzel- und Gruppenpsychotherapie behandelt
werden kann.

Die bislang umfassendste und aufwendigste Behandlungs- und Verlaufsstudie zur

Therapie von HKS beziehungsweise ADHS ist die Multimodal Treatment Study of
Children with ADHD (11).

Risikofaktoren die die eine Chronifizie-
rung begünstigen (10)

Niedrige Intelligenz

Früh einsetzende schwere und hartnäckige op-

positionelle und aggressive Verhaltensstörung

Schlechte Beziehung zu Gleichaltrigen und El-

tern; schlechte soziale Einbindung

Psychische Störung bei den Eltern, vor allem

antisoziale Persönlichkeit des Vaters

Familiäre Instabilität

Niedriger sozioökonomischer Status

Strafender und inkonsistenter Erziehungsstil

Textkasten 3

´

Tabelle

C

C

´

Dosierungsbereich für Stimulanzien bei Schulkindern*

1

Chemische

Medikamente

HWZ (h)

mg/kg/ KG

Dosierung/Tag

Anzahl der

Kurzbezeichnung

etwa

Einzelgaben

Methylphenidat

Ritalin, Medikinet

2,5

0,5–1,0

10–40 mg

1–3

10 mg Tabletten

D-L-Amphetamin

Amphetaminsaft

5–8

0,1–0,5

5–20 mg

1–3

Fenetyllin

Captagon (50 mg Tabl.)

5–8

0,5–1,5

12,5–100 mg 1–2

Pemolin

Tradon (20 mg Tabl.)

8–12

0,5–2,0

20–100 mg

1

Anmerkung: Inzwischen gibt es verschiedene Präparate (die vor allem den Wirkstoff Methylphenidat beinhalten), die einen Teil des Wirkstoffs
sofort freisetzen und einen anderen Teil über mehrere Stunden abgeben. Dadurch kann erreicht werden, dass häufig eine Tablettengabe mor-
gens ausreicht, und dass der Wirkstoff gleichmäßiger freigesetzt wird (zum Beispiel Concerta, Metadate CD, Methylin ER, Ritalin LA, Ritalin-SR).
Bei Stimulanzienbehandlung ist ein- oder mehrmals pro Jahr die Durchführung kontrollierter Auslassversuche zur Überprüfung der Notwendig-
keit der Weiterführung der Behandlung zu bedenken. Dies sollte in Zusammenarbeit mit Eltern und Lehrern und mithilfe von Verhaltensbeurtei-
lungen erfolgen. Bei der Behandlung mit Antidepressiva sind ähnliche Überlegungen indiziert, wobei auf das systematische Ausschleichen der
Medikation zu achten ist. Pemolin wird vor allem wegen möglicher Leberschäden nur noch selten eingesetzt. Auch Fenetyllin gehört nicht zum
Standardrepertoire.

Antidepressiva (zum Beispiel trizyklische Antidepressiva, selektive Serotoninwiederaufnahmehemmer) können ebenfalls als Mittel der zweiten
Wahl in Betracht gezogen werden. Dies geschieht im Allgemeinen bei Unwirksamkeit oder Unverträglichkeit von Stimulanzien oder als Zusatz-
medikation, bei Vorliegen einer depressiven Verstimmung. Die Risiken von Neuroleptika sind im Allgemeinen größer als ihr Nutzen bei der Be-
handlung hyperkinetischer Störungen, deshalb ist eine Behandlung mit Neuroleptika sorgfältig abzuwägen. Im Vorschulalter sollte die medika-
mentöse Therapie mit Stimulanzien eine Ausnahme darstellen.

*

1

Döpfner M, Lehmkuhl G: Hyperkinetische Störungen (F90). In: Dt. Ges. f. Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie u.a., eds.: Leitlini-

en zur Diagnostik und Therapie von psychischen Störungen im Säuglings-, Kindes- und Jugendalter. Köln: Deutscher Ärzte-Verlag 2003.

Multimodales therapeutisches
Vorgehen nach vorgegebenem
Algorithmus

Am besten erprobt sind Stimulanzien
und unter ihnen Methylphenidat.

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In dieser Studie wurden 579 Kinder mit einem kombinierten Typus einer

ADHS 14 Monate lang, entweder einer medikamentösen Therapie (mit genauer
Titrierung der Dosis), einer Verhaltenstherapie, einer Kombination beider oder ei-
ner sozialpsychiatrisch-orientierten Therapie („community care treatment“) un-
terzogen. Die Studienstrategie der genauen Titrierung des Medikaments war der
sozialpsychiatrisch-orientierten Therapie überlegen, obwohl zwei Drittel der Kin-
der in dieser Gruppe auch medikamentös behandelt wurden.

Für die meisten ADHS-Symptome zeigten die Kinder mit der kombinierten

Therapie oder der ausschließlich medikamentösen Therapie signifikant höhere
Besserungsraten im Vergleich zu den beiden anderen angewandten Therapie-
methoden.

Eine genaue Analyse der Ergebnisse ergab, dass die kombinierte Therapie,

der ausschließlich medikamentösen Therapie hinsichtlich der Hauptsymptome
der ADHS nicht überlegen ist, aber Vorteile hinsichtlich einzelner zusätzlicher
Symptome (oppositionelle und aggressive Verhaltensweisen, internalisierende
Symptome, Sozialverhalten in der Schule, Eltern-Kind-Verhältnis und Leselei-
stung) zeigt. In einer Nachuntersuchung weitere zehn Monate später, nahmen
noch 540 Kinder an der Studie teil. Die Vorteile der sorgfältig titrierten medika-
mentösen Therapie erstreckten sich in der Nachuntersuchung nur noch auf die
Kernsymptome der Störung, die sich weiter verringerten. Da die Störungen eine
hohe Chronifizierungsrate aufweisen, ist es wichtig, auf Risikofaktoren hinzu-
weisen, die eine Chronifizierung begünstigen (Textkasten 3).

Der Verlauf und die Prognose der HKS beziehungsweise AHDS sind indivi-

duell sehr unterschiedlich (siehe Riskofaktoren für chronifizierte und schwere
HKS). Für die HKS werden drei wahrscheinliche Verlaufsformen beschrieben
(14). Die Symptomatik bildet sich entweder ab der Adoleszenz zurück oder das
HKS bleibt bis ins Erwachsenenalter bestehen, was bei 50 Prozent der Patienten
zutrifft. Eine dritte Möglichkeit ist der Übergang des Hyperkinetischen Syn-
droms in eine andere Störungen (zum Beispiel: Suchterkrankungen, Störungen
des Sozialverhaltens sowie Angst- und affektive Störungen).

Die zeitige Erkennung der Symptome und der Beginn der Behandlung des Hy-

perkinetischen Syndroms sollten erfolgen, bevor die Störungen, sich vollständig in
der Frühadoleszenz entwickelt haben (Textkasten 4). Die durch Verlaufsstudien be-
gründbaren Prognosen reichen von Schulabbruch (32 bis 40 Prozent) über antiso-
ziale Aktivitäten (40 bis 50 Prozent) bis hin zu schlechten Leistungen am Arbeits-
platz (70 bis 80 Prozent). Die Ergebnisse von Frühinterventionen bei besonders ge-
fährdeten Kindern sind aber viel versprechend. Daher sollten Frühinterventionen,
wann immer möglich, auch unternommen werden.

Manuskript eingereicht: 22. 6. 2004, revidierte Fassung
angenommen: 23. 6. 2004

Die Autoren versichern, dass kein Interessenkonflikt im
Sinne der Richtlinien des International Committee of
Medical Journal Editors besteht.

❚

Zitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2004; 101: A 2457–2466 [Heft 37]

Literatur

1. American Psychiatric Association: Diagnostic and

Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Editi-
on,Text Revision.Washington, DC:American Psychia-
tric Association 2000.

2. Buitelaar JK: Epidemiological aspects: what have

we learned over the last decade? In: Sandberg, S:
Hyperactivity and attention disorders of childhood.
Cambridge: Cambridge University Press 2002;
30–63.

3. Consensus Statement on ADHD. Eur Child Adolesc

Psychiatry 2002; 11: 96–98.

4. Consensus Statement on ADHD/HKD Eur Child Adolesc

Psychiatry 2004; in press

5. Döpfner M, Fröhlich J, Lehmkuhl G: Hyperkinetische

Störungen. Leitfaden Kinder- und Jugendpsychothe-
rapie, Band 1. Göttingen: Hogrefe 2000.

6. Döpfner M, Lehmkuhl G: Hyperkinetische Störungen

(F90). In: Dt. Ges. f. Kinder- und Jugendpsychiatrie und
Psychotherapie u.a. (eds.): Leitlinien zur Diagnostik und
Therapie von psychischen Störungen im Säuglings-, Kin-
des- und Jugendalter. Köln: Deutscher Ärzte-Verlag 2003.

7. Heiser P, Smidt J, Konrad K, Herpertz-Dahlmann B,

Remschmidt H, Hebebrand J: Ursachen der Aufmerk-
samkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung. Kinder- und
Jugendmedizin 2003; 3, 135–142.

8. Heiser P, Frey J, Smidt J, Sommerlad C, Wehmeier PM,

Hebebrand J, Remschmidt H: Objective measurement
of hyperactivity, impulsivity, and inattention in child-
ren with hyperkinetic disorders before and after
treatment with methylphenidate. Eur Child Adolesc
Psychiatry 2004a; 13: 100–104.

9. Heiser P, Friedel S, Dempfle A, Konrad K, Smidt J, Gra-

barkiewicz J, Herpertz-Dahlmann B, Remschmidt H,

Follow-up-Studien klinischer
Stichproben bis in die Adoleszenz und in
das Erwachsenenalter haben folgende
Daten zur Prognose erhoben (3):

Schulabbruch (32–40 %)

Seltener Collegeabschluss (5–10 %)

Wenige oder keine Freunde (50–70 %)

Schlechtere Leistung am Arbeitsplatz

(70–80 %)

Antisoziale Aktivitäten (40–50 %)

Vermehrter Tabak- und Drogenkonsum

Schwangerschaft in der Frühadoleszenz (40 %)

Sexuell übertragene Krankheiten (16 %)

Geschwindigkeitsüberschreitungen und ver-

mehrt Autounfälle

Depression (20–30 %)

Persönlichkeitsstörungen (18–25 %)

Textkasten 4

Hohe Chronifizierungsrate bei
unterschiedlichen Verlaufsformen:
– Rückbildung in der Adoleszenz
– Erhaltenbleiben im

Erwachsenenalter

– Übergang in andere Störungen

M E D I Z I N

A

A 2466

Deutsches Ärzteblatt

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Jg. 101

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Heft 37

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10. September 2004

Hebebrand J: Molecular genetic aspects of attention-
deficit/hyperactivity disorder 2004b; submitted to
Neurosci Biobehav Rev.

10. Lehmkuhl G: Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitäts-

störungen in Kindheit und Jugend. ZNS-Journal 2001;
24: 23–33.

11. MTA Cooperative Group: A 14-month randomized

clinical trial of treatment strategies for attention-de-
ficit/hyperactivity disorder. Multimodal treatment
study of children with ADHD. Arch Gen Psychiatry
1999; 56: 1073–1086.

12. Remschmidt H, Schmidt MH, Poustka F (eds.): Multi-

axiales Klassifikationsschema für psychische Störun-
gen des Kindes- und Jugendalters nach ICD-10 der
WHO. Mit einem synoptischen Vergleich von ICD-10
und DSM-IV 4. Bern: Hans Huber 2001.

13.Smidt J, Heiser P, Dempfle A, Konrad K, Hemminger U,

Kathofer A, Halbach A, Strub J, Grabarkiewicz J, Kiefl
H, Linder M, Knolker U,Warnke A, Remschmidt H, Her-
pertz-Dahlmann B, Hebebrand J: Formalgenetische
Befunde zur Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitäts-
störung. Fortschr Neurol Psychiatr 2003; 71: 366–
377.

14. Steinhausen HC: Hyperkinetische Störungen bei Kin-

dern, Jugendlichen und Erwachsenen. Stuttgart:
Kohlhammer 2000.

15. WHO: The ICD-10 classification of mental and beha-

vioural disorders: clinical descriptions and diagnostic
guidelines. Geneva: WHO 1992.

Anschrift für die Verfasser:
Prof. Dr. med. Dr. phil. Helmut Remschmidt
Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie
und -psychotherapie
Philipps-Universität Marburg
Hans-Sachs-Straße 4–6, 35039 Marburg
E-Mail: [e-mail]

Frage 1

Die drei Hauptsymptome der hyperkinetischen
Störungen sind:
1. Unaufmerksamkeit, Überaktivität und Impulsivität
2. Unaufmerksamkeit, Teilleistungsstörungen, Überakti-

vität

3. Angststörungen, Impulsivität, Tic-Störungen
4. Intelligenzminderung, Unaufmerksamkeit, Stereotypien
5. Umschriebene Entwicklungsstörung, Störung des So-

zialverhaltens, affektive Störungen

Frage 2

Das am besten replizierte Kandidaten-Gen für
Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitäts-
störungen ist:
1. Dopaminrezeptor 4
2. Dopamintransporter 1
3. Serotonintransporter
4. Serotoninrezeptor 2A
5. Glutamatrezeptor 5

Frage 3

Die Therapie von hyperkinetischen Störungen be-
ziehungsweise Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyper-
aktivitätsstörungen sollte besonders bei ausge-
prägter Symptomatik und Komorbidität auf je-
den Fall beinhalten:
1. Antidepressiva und Ergotherapie
2. Stimulanzien und psychodynamisch-fundierte Psycho-

therapie

3. Stimulanzien und Verhaltenstherapie
4. Neuroleptika und Familientherapie
5. Stimulanzien und Familientherapie

Frage 4

Welchen Typus der Aufmerksamkeitsdefizit-/Hy-
peraktivitätsstörungen gibt es:
1. Vorwiegend unaufmerksamer-impulsiver Typus

2. Vorwiegend unaufmerksamer Typus
3. Vorwiegend hyperaktiver Typus
4. Vorwiegend impulsiver Typus
5. Vorwiegend hyperaktiver-unaufmerksamer Typus

Frage 5

Stimulanzien wirken vor allem auf das:
1. Serotoninerge System
2. Glutaminerge System
3. Dopaminerge System
4. Histaminerge System
5. Adrenerge System

Frage 6

Die seltensten Komorbiditäten einer HKS bezie-
hungsweise ADHS sind:
1. Schizophrene Störungen
2. Störungen des Sozialverhaltens
3. Umschriebene Entwicklungsstörungen
4. Intelligenzminderung
5. Depressive Störungen

Frage 7

Für die HKS beziehungsweise ADHS gilt:
1.Tritt im Allgemeinen erst ab dem 8. Lebensjahr auf
2. Tritt bei Mädchen häufiger als bei Jungen auf
3. Persistiert teilweise bis in das Erwachsenenalter
4. Es besteht eine hohe Frustrationstoleranz
5. Kein erhöhtes Risiko für eine Störung des Sozialver-

haltens

Frage 8

Bei Patienten mit schwerer Intelligenzminde-
rung und erheblicher Hyperaktivität, Aufmerk-
samkeitsstörungen und stereotypen Verhaltens-
weisen soll folgende Diagnose gestellt werden:
1. Überaktive Störung mit Intelligenzminderung und Be-

wegungsstereotypen

2. Hyperkinetische Störung des Sozialverhaltens
3. Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung
4. Sonstige hyperkinetische Störung
5. Nicht näher bezeichnete hyperkinetische Störung

Frage 9

In das multiaxiale Klassifikationssystem nach
ICD-10 fließt als eigene Achse mit ein:
1. Tiefgreifende Entwicklungsstörungen
2. Klinisch-psychiatrisches Syndrom
3. Persönlichkeitsstörungen
4. Besuchter Schultyp
5. Soziale Schicht

Frage 10

Für die Prävalenzraten gilt:
1. ADHS werden auf 12 bis 15 Prozent der Schulkinder

geschätzt

2. ADHS werden auf 15 bis 20 Prozent der Erwachsenen

geschätzt

3. HKS werden auf 7 bis 9 Prozent der Erwachsenen ge-

schätzt

4. Der vorwiegend unaufmerksame Typus der ADHS wird

auf 70 Prozent der Schulkinder geschätzt

5. HKS werden auf 1 bis 3 Prozent der Schulkinder ge-

schätzt

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(nur eine Antwort pro Frage ist jeweils möglich)

Wichtiger Hinweis

Die Teilnahme an der zertifizierten Fortbildung ist
ausschließlich über das Internet möglich:
www.aerzteblatt.de/cme

Einsendeschluss ist der 22. 10. 2004

Einsendungen, die per Brief oder Fax erfolgen,
können nicht berücksichtigt werden.

Die Lösungen zu dieser cme-Einheit werden in Heft
45 an dieser Stelle veröffentlicht.

Weitere Informationen im Internet:
DGKJPP: www.dgkjp.de
www.uni-duesseldorf.de/WWW/AWMF/ll/kjpp-019.htm
AACAP: www.aacap.org/clinical/parameters/
summaries/Adhdsum.htm
APA: www.psych.org/public_info/
adhdfactsheet42401.pdf