KARTA ZGŁOSZENIA UCZNIA

DO SZKOŁY PODSTAWOWEJ NR 1

IM. JANUSZA KORCZAKA

W SOBÓTCE

www.sp1sobotka.pl

1. Nazwisko i imiona ucznia _____________________________________

2. Data i miejsce urodzenia _______________________________________

3. Numer ewidencyjny PESEL ____________________________________

4. Adres zamieszkania ucznia

____________________________________________________________
____________________________________________________________

5. Adres zameldowania ucznia

____________________________________________________________
____________________________________________________________

6. Nazwa i adres szkoły, do której dziecko powinno uczęszczać ze względu

zameldowania ( jeżeli jest inny niż adres zamieszkania)

______________________________________________________________
______________________________________________________________
7. Nazwisko i imię rodziców (opiekunów) i telefon kontaktowy
______________________________________________________________
______________________________________________________________

8. Opieka świetlicowa dla uczniów, którego rodzice oboje pracują
godziny opieki: ________________________________

9. Korzystanie z obiadu w szkole:

tak/nie

10. Osoba upoważniona do odbioru dziecka po zakończeniu zajęć szkolnych
1) ___________________________ 3) ___________________________

2) ___________________________ 4) ___________________________

……………………..

………………………….

(miejscowość i data)

(podpis rodzica/opiekuna)