plik

Aktualizacja międzynarodowych zaleceń dotyczących postępowania w ciężkiej sepsie...

ARTYKUŁY REDAKCYJNE

Wprowadzenie

Sepsa jest częstą chorobą charakteryzującą się współwy-

stępowaniem zakażenia i ogólnoustrojowej reakcji zapalnej.

Zespół ogólnoustrojowej reakcji zapalnej (

systemic inflammato-

ry response syndrome – SIRS), który może występować również

z przyczyn innych niż zakaźne (ryc. 1), manifestuje się wzro-

stem albo obniżeniem normalnej temperatury ciała (>38°C

lub <36°C), tachykardią (≥90/min), przyśpieszeniem oddechu

(≥20/min) oraz zmianą liczby leukocytów we krwi obwodo-

wej (<4000/µl albo >12 000/µl lub >10% niedojrzałych

form granulocytów [pałeczkowatych]). W niedawnych publi-

kacjach wskazywano na inne ogólnoustrojowe objawy zaka-

żenia poza 4 pierwotnymi kryteriami SIRS, jednak listę tych

objawów trudniej stosować w praktyce niż oryginalną definicję

SIRS (aneks) [1,2]. W chwili wystąpienia hipoperfuzji tkanek

(o czym świadczą zwiększenie stężenia mleczanu w surowicy

lub zaburzenia świadomości), hipotonii lub niewydolności in-

nych narządów wskutek ogólnoustrojowej reakcji zapalnej –

mamy do czynienia z ciężką sepsą. Jeśli ciśnienie tętnicze pozo-

staje obniżone pomimo odpowiedniego uzupełnienia płynów,

wówczas mówimy o wstrząsie septycznym (ryc. 1) [2].

Liczba chorych na ciężką sepsę znacznie przekracza w Sta-

nach Zjednoczonych pół miliona. Śmiertelność w wyniku cięż-

kiej sepsy i wstrząsu septycznego jest różna, zależy od ciężkości
stanu i wynosi od 15% do ponad 50%. Żaden inny stan kli-
niczny nie łączy jednocześnie tak dużej częstości występowania
i nagłego początku objawów z tak dużą śmiertelnością. Szacuje
się, że ponad 200 000 chorych umiera co roku z powodu sep-
sy w Stanach Zjednoczonych i niemal tyle samo w Europie
[1,3]. Ekstrapolacja tych wyników na populację Polski powin-
na przynieść około 15 000 zgonów rocznie.

Wagę problemu występowania ciężkiej sepsy i wstrząsu

septycznego dostrzega coraz więcej osób. Grupa lekarzy zaj-

mujących się leczeniem sepsy i reprezentujących 11 organiza-

cji z różnych krajów spotkała się na początku obecnej dekady

w ramach Kampanii „Przeżyć Sepsę” (Surviving Sepsis Cam-

paign – SSC) między innymi w celu stworzenia Wytycznych

Postępowania w Ciężkiej Sepsie i Wstrząsie Septycznym, które

po raz pierwszy opublikowano w 2004 roku [4]. Niedawno

wydana aktualizacja z roku 2008 jest efektem ostatnich prac

tego zespołu, obecnie wspieranego przez 14 organizacji z róż-

nych krajów [5].

Najważniejsze zmiany w metodyce aktualizacji

wytycznych SSC 2008

Po pierwsze: rozumiejąc rosnące znaczenie wytycznych

praktyki klinicznej w kształtowaniu postępowania kliniczne-
go na całym świecie oraz w związku z postępem metodologii
tworzenia wytycznych, zespół ekspertów SSC zastosował jesz-
cze bardziej przejrzysty proces dochodzenia do zaleceń, dzięki
czemu są bardziej przydatne klinicznie i w większym stopniu
oparte na wiarygodnych danych. Grupa ponownie w ten sam
sposób jak w pierwszym wydaniu wytycznych dokładnie prze-
szukała i przeanalizowała piśmiennictwo, natomiast do stop-
niowania jakości dostępnych danych i siły zaleceń wykorzysta-
no nowy system GRADE [6].

Aktualizacja międzynarodowych zaleceń

dotyczących postępowania w ciężkiej sepsie

i wstrząsie septycznym 2008 – czy powinniśmy

zmienić naszą obecną praktykę kliniczną?

Roman Z. Jaeschke

1,2

, Jan L. Brożek

2,3,4

, R. Phillip Dellinger

Department of Medicine, McMaster University, Hamilton, Ontario, Kanada

Polski Instytut Evidence Based Medicine, Kraków

II Katedra Chorób Wewnętrznych, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, Kraków

Department of Epidemiology, Italian National Cancer Institute “Regina Elena”, Rome, Włochy

Division of Critical Care, Cooper University Hospital and Robert Wood Johnson Medical School, University of Medicine and Dentistry of New Jersey,

Camden, NJ, Stany Zjednoczone

Adres do korespondencji:

Prof. Roman Z. Jaeschke, MD, Department of Medicine, McMaster University Font-

bonne Bldg., room F506, 301 James St. South, Hamilton, L8P 3B6 ON, Canada, phone:

001-905-521-6077, fax: 001-905-521-6068, e-mail: jaeschke@mcmaster.ca

Praca wpłynęła: 06.02.2008. Przyjęta do druku: 12.02.2008.

Zgłoszono sprzeczność interesów. Prof. Roman Z. Jaeschke otrzymywał hono-

raria od firm: AstraZeneca, Boehringer, Eli Lilly, GlaxoSmithKline i MSD;

Prof. R. Phillip Dellinger wykonywał konsultacje dla firm: AstraZeneca, Tale-

cris i B Braun, ponadto otrzymywał honoraria od firm: Eli Lilly, Brahms, INO

Therapeutics, Pulsion i bioMerieux oraz granty od firm AstraZeneca i Artisan.

Pol Arch Med Wewn. 2008; 118 (3): 92-95

Tłumaczył dr med. Konstanty Szułdrzyński

POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2008; 118 (3)

ARTYKUŁY REDAKCYJNE

W przypadku każdego zalecenia autorzy oceniali, czy

pożądane efekty jego zastosowania przeważają nad skutkami
niekorzystnymi (szkody zdrowotne, uciążliwość, koszty) albo

vice versa. Po upewnieniu się, że tak jest, formułowali silne zale-

cenie odpowiednio stosowania albo niestosowania określonego
postępowania. Jeżeli uczestnicy zespołu nie mieli takiej pew-
ności (np. najlepsze dostępne dane były niskiej jakości i nie
pozwalały na jednoznaczne określenie wielkości możliwych
efektów korzystnych i niekorzystnych albo gdy bilans korzyści
i skutków niepożądanych był zrównoważony) – wówczas for-
mułowali słabe zalecenie. W tych wytycznych sformułowanie
„zalecamy” należy rozumieć jako zalecenie „silne”, natomiast
„sugerujemy” – jako „słabe”.

Kolejną nowością jest jasne wskazanie zagadnień kontro-

wersyjnych i rozbieżności opinii. Pełna wersja wytycznych za-
wiera dyskusję nad poszczególnymi zaleceniami, argumenty
za i przeciw oraz, w niektórych punktach, określenie stopnia
rozbieżności opinii wraz z wynikami głosowania.

W pracach zespołu tworzącego wytyczne odniesiono się

również  bezpośrednio  do  kwestii  potencjalnych  sprzeczności
interesów, z którą spotykają się autorzy. W pracach nad wy-
tycznymi uczestniczą badacze reprezentujący różne organiza-
cje, którzy odnieśli sukcesy w danej dziedzinie, oraz znawcy te-
matu. W wielu przypadkach ci sami badacze i eksperci otrzy-
mują fundusze od przemysłu na prowadzenie badań, za kon-
sultacje, wykłady, udział w ciałach doradczych i za inne usługi.
Te związki z przemysłem mogą być źródłem rzeczywistego lub
domniemanego konfliktu interesów. W tym wydaniu wytycz-
nych SSC odniesiono się do problemu sprzeczności interesów
poprzez  ujawnienie  związków  z  przemysłem  oraz  omówienie
potencjalnych sprzeczności interesów podczas każdego spotka-
nia  zespołu  oraz  pozostawienie  możliwości  nieuczestniczenia
w dyskusji i głosowaniu nad poszczególnymi zaleceniami. Bio-
rąc pod uwagę rygorystyczną selekcję, analizę i opis danych,
dążenie do zwiększenia jednoznaczności i przejrzystości proce-

su formułowania zaleceń oraz rozważanie możliwych sprzecz-
ności interesów – uważamy, że nowe wytyczne SSC stanowią
najlepsze aktualne zalecenia dotyczące postępowania w sepsie
i wstrząsie septycznym.

Najważniejsze zagadnienia i zmiany zaleceń

klinicznych

W nowych wytycznych większy nacisk położono na pod-

kreślenie  najważniejszych  zasad  postępowania  w  sepsie  niż
na  precyzowanie  zaleceń  dotyczących  poszczególnych  leków.
Najważniejszą zasadą w leczeniu sepsy jest nadal konieczność
szybkiej oceny stanu chorego i szybkiego rozpoczęcia leczenia.
Wszyscy  mamy  świadomość  konieczności  szybkiego  leczenia
chorego  ze  świeżym  zawałem  serca.  Dążymy  do  osiągnięcia
czasu

door to needle (od przywiezienia chorego do szpitala do po-

dania leku trombolitycznego) wynoszącego 30 minut, a czasu

door to cath lab (od przywiezienia chorego do szpitala do rozpo-

częcia  przezskórnej  angioplastyki  wieńcowej)  60  minut,  wy-
korzystujemy śmigłowce do przewożenia tych chorych do naj-
bliższego  ośrodka  dysponującego  odpowiednim  doświadcze-
niem  i  sprzętem.  Jednak  rzadziej  pamiętamy,  że  niezależnie
od zastosowanego leczenia korzyści są mniejsze niż te, które
moglibyśmy uzyskać, podając choremu z sepsą odpowiedni an-
tybiotyk godzinę wcześniej, niż czynimy to zazwyczaj.

Potwierdzają to wyniki badania obserwacyjnego przepro-

wadzonego  przez  Kumara  i  wsp.  [7]  w  latach  1989–2004
w Kanadzie i Stanach Zjednoczonych u chorych we wstrząsie
septycznym  (chorzy  z  obniżonym  ciśnieniem  tętniczym  wy-
magający przetaczania płynów i stosowania leków obkurcza-
jących  naczynia).  Mediana  czasu  do  wdrożenia  skutecznego
leczenia przeciwdrobnoustrojowego wyniosła 6 godzin (prze-
dział 25.–75. centyla: 2,0–15 h). Innymi słowy 50% chorych
we wstrząsie septycznym otrzymuje antybiotyk w ciągu 6 go-
dzin  od  stwierdzenia  hipotonii,  ale  u  pozostałych  50%  czas
ten jest dłuższy. Jeśli ta zwłoka wydaje się niezwykła, to przy-
pomnijmy,  że  w  przełomowym  badaniu  Riversa  i  wsp.  [8]
10%  chorych  nie  otrzymało  żadnego  antybiotyku  w  okresie
pierwszych 6 godzin po randomizacji! Kumar i wsp. [7] za-
obserwowali,  że  zastosowanie  antybiotyku  skutecznego  wo-
bec  wyizolowanych  lub  podejrzewanych  patogenów  w  ciągu
pierwszej godziny po stwierdzeniu spadku ciśnienia tętniczego
było  związane  ze  śmiertelnością  wynoszącą  21,1%.  Śmiertel-
ność wewnątrzszpitalna wśród chorych, którzy otrzymali od-
powiedni  antybiotyk  później  niż  w  godzinę  po  stwierdzeniu
wstrząsu septycznego, była zdecydowanie większa (OR: 1,67,
95%  CI:  1,12–2,48).  Każda  godzina  zwłoki  w  zastosowaniu
leczenia  przeciwdrobnoustrojowego  przez  kolejne  6  godzin
wiązała  się  ze  zmniejszeniem  szansy  przeżycia  średnio  o  po-
nad  7%!  Czas  upływający  do  zastosowania  antybiotyku  był
z  punktu  widzenia  rokowania  istotniejszy  niż  jakiekolwiek
różnice w ocenie w skali APACHE. Na rycinie 2 przedstawio-
no ryzyko zgonu chorych ze wstrząsem septycznym w zależno-
ści od czasu do zastosowania leczenia skierowanego przeciwko
wyizolowanym lub podejrzewanym patogenom.

Ryc. 1. Zespół ogólnoustrojowej reakcji zapalnej, zakażenie i różne

stadia sepsy (wyjaśnienia w tekście; na podstawie [2])

zaka-

żenie

sepsa

oparzenie

uraz

zapalenie

trzustki

perforacja

jelita

reakcja

potrans-

fuzyjna

aspiracja substancji

chemicznej

inne przyczyny

ciężka

sepsa

wstrząs

septyczny

zespół ogólnoustrojowej

reakcji zapalnej

Aktualizacja międzynarodowych zaleceń dotyczących postępowania w ciężkiej sepsie...

ARTYKUŁY REDAKCYJNE

Jednym z celów wytycznych Surviving Sepsis Campaign

jest wyczerpujące ujęcie zagadnienia, dlatego nie ograniczo-

no zaleceń do sposobów leczenia sepsy, w tym kontroli źródła

zakażenia, ale opisano również inne składowe postępowania

ogólnego, w tym zapobieganie zapaleniu płuc związanemu

z wentylacją mechaniczną, żylnej chorobie zakrzepowo-za-

torowej i krwawieniu z przewodu pokarmowego jak również

optymalne stosowanie mechanicznej wentylacji płuc, leczenia

sedatywnego itd. Pewne zagadnienia należy poruszyć w ko-

lejnej edycji wytycznych, na przykład stosowanie dożylnych

preparatów immunoglobulin u chorych z ciężką sepsą [16]

i wpływ zespołów szybkiego reagowania na wyniki leczenia

sepsy [17].

W przyszłości możemy się spodziewać nowych danych

i nowych kontrowersji. Podsumujemy ten artykuł przypomnie-

niem, że ciężka sepsa i wstrząs septyczny wiążą się z większym

krótkoterminowym ryzykiem zgonu niż jakakolwiek inna czę-

sta choroba, z którą mamy do czynienia w praktyce klinicznej.

Pomimo kontrowersji, których nigdy nie uda się wyeliminować,

bo wystąpią po prostu w innych obszarach, możemy prawdo-

podobnie dokonać ogromnego postępu, zapewniając stosowa-

nie leczenia, które obecnie uważamy za najlepsze w ciężkiej

sepsie. Lekarze powinni wykazać się czujnością w identyfikacji

chorych z sepsą, szybko wykryć postęp choroby do ciężkiej

sepsy i niezwłocznie podejmować decyzje dotyczące leczenia.

Nie sposób rozważać rozpoznawania i leczenia sepsy i wstrząsu

septycznego bez powszechnej świadomości wagi tego proble-

mu na wielu poziomach (chorych, lekarzy i instytucji), szko-

lenia pracowników ochrony zdrowia (wielospecjalistycznego

i wielodyscyplinarnego) oraz zmian systemowych umożliwia-

jących szybkie zastosowanie leczenia zgodnego z wiedzą opartą

na wiarygodnych danych. Mamy nadzieję, że nowe wytyczne

Surviving Sepsis Campaign oraz dodatkowe inicjatywy w za-

kresie szkolenia i wdrażania, prowadzone także w Polsce, po-

mogą osiągnąć ten cel. Więcej informacji na temat progra-

Najsilniejsze dane uzasadniające szybkie rozpoczęcie le-

czenia wstrząsu septycznego (poza leczeniem przeciwdrob-

noustrojowym) pochodzą z badania przeprowadzonego przez

Riversa i wsp. [8]. Badana strategia leczenia – „wczesne ukie-

runkowane leczenie przeciwwstrząsowe” – polegała na szyb-

kim uzupełnianiu płynów, stosowaniu leków obkurczających

naczynia i przetaczaniu preparatów krwiopochodnych; lecze-

nie to prowadzono, kierując się parametrami fizjologiczny-

mi, takimi jak ośrodkowe ciśnienie żylne, diureza, ciśnienie

tętnicze i wysycenie tlenem krwi w żyłach centralnych. Cho-

ciaż we wcześniejszych badaniach nie udało się wykazać, aby

zwiększenie dowozu tlenu do tkanek objętych hipoperfuzją

prowadziło do poprawy rokowania, to jednak zastosowanie ta-

kiej strategii leczenia w ciągu pierwszych 6 godzin hipoperfu-

zji spowodowanej przez sepsę wiązało się ze znaczną poprawą

przeżywalności.

Zalecenia dotyczące obecnie kontrowersyjnych zagadnień,

takich jak stosowanie glikokortykosteroidów we wstrząsie

septycznym oraz rekom binowanego ludzkiego aktywowanego

białka C (rhAPC) i kontroli glikemii w ciężkiej sepsie wywo-

łały żywą dyskusję i wymagały pewnych zmian. Wyniki nie-

dawno opublikowanego badania CORTICUS [9] podważyły

uprzednie przekonanie uczestników zespołu, że stosowanie

kortykosteroidów przynosi więcej korzyści niż szkody nawet

u chorych z najcięższą niewydolnością krążenia. Chociaż sto-

sowanie kortykosteroidów sugeruje się u chorych z hipotonią

nieustępującą pomimo uzupełnienia płynów i zastosowania le-

ków obkurczających naczynia, to jednak jest to zalecenie słabe

i opiera się na niezgodnych danych.

Podobna jest historia zalecenia dotyczącego rhAPC. Wyni-

ki wcześniejszego badania PROWESS, w którym udział wzięli

chorzy obciążeni dużym ryzykiem (śmiertelność w grupie pla-

cebo 30,8%), wydawały się bardzo przekonujące (różnica ryzyka

zgonu 6%) [10] – do chwili ogłoszenia wyników innego bada-

nia, przeprowadzonego u chorych w lżejszym stanie (śmiertel-

ność w grupie placebo 17%), w którym nie wykazano takiego

efektu [11]. Obecnie sugeruje się stosowanie rhAPC u chorych

z ciężką sepsą, którzy w ocenie klinicznej są obciążeni dużym

ryzykiem zgonu, zazwyczaj z niewydolnością wielonarządową

lub wynikiem w skali APACHE II ≥25. Trwa kolejne badanie

prowadzone u chorych we wstrząsie septycznym.

Wreszcie entuzjazm dla ścisłej kontroli glikemii, który

wzbudziły wyniki pierwszego badania van den Berghe i wsp.

[12], ostudziło ryzyko hipoglikemii potwierdzone przez wyni-

ki drugiego badania przeprowadzonego przez ten sam zespół

u chorych internistycznych w stanie krytycznym [13] i wyni-

ki niedawno opublikowanego badania obejmującego chorych

z sepsą, które przerwano ze względu na duże ryzyko hipoglike-

mii i brak ewidentnej korzyści [14]. W wytycznych utrzymano

silne zalecenie kontroli glikemii, natomiast zalecenie dotyczą-

ce stopnia tej kontroli jest słabe – sugeruje się dążenie do uzy-

skania stężenia glukozy <150 mg/dl (8,25 mmol/l) a nie ścisłej

kontroli, czyli wartości 80–110 mg/dl (4,4–5,0 mmol/l). Ocze-

kujemy wyników trwającego badania NICE-SUGAR, w któ-

rym chorych przydzielano losowo do grup ze ścisłą i bardziej

liberalną kontrolą glikemii [15].

Ryc. 2. Prawdopodobieństwo zgonu w trakcie szoku septycznego

w zależności od czasu zastosowania skutecznego leczenia przeciw-

drobnoustrojowego (na podstawie 7. pozycji piśmiennictwa).

śmiertelność (%)

1 2 3 4

5 6

100

czas od wystąpienia hipotensji do wdrożenia

skutecznego leczenia przeciwdrobnoustrojowego (h)

>36

POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2008; 118 (3)

ARTYKUŁY REDAKCYJNE

mu poprawy jakości w ramach Surviving Sepsis Campaign,

w tym w Polsce, można znaleźć pod adresami internetowymi

www.survivingsepsis.org i www.sepsa.pl.

PIśMIENNICTWO

1 Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS Inter

national Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med. 2003; 31: 12501256.

2. Members of the ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. American College

of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference: defi

nitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies

in sepsis. Crit Care Med. 1992; 20: 864874.

3. Angus DC, LindeZwirble WT, Lidicker J, et al. Epidemiology of severe sepsis in the

United States: analysis of incidence, outcome, and associated costs of care. Crit

Care Med. 2001; 29: 13031310.

4. Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, et al. Surviving Sepsis Campaign guidelines for

management of severe sepsis and septic shock. Intensive Care Med. 2004; 30:

536555.

5. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al. Surviving Sepsis Campaign: international

guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med.

2008; 36: 296327.

6. Schünemann HJ, Jaeschke R, Cook DJ, et al. An official ATS statement: grading the

quality of evidence and strength of recommendations in ATS guidelines and recom

mendations. Am J Respir Crit Care Med. 2006; 174: 605614.

7. Kumar A, Roberts D, Wood KE, et al. Duration of hypotension before initiation of

effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human sep

tic shock. Crit Care Med. 2006; 34: 15891596.

8. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early goaldirected therapy in the treatment of

severe sepsis and septic shock. N Engl J Med. 2001; 345: 13681377.

9. Sprung CL, Annane D, Keh D, et al. Hydrocortisone therapy for patients with septic

shock. N Engl J Med. 2008; 358: 111124.

10. Bernard GR, Vincent JL, Laterre PF, et al. Efficacy and safety of recombinant human

activated protein C for severe sepsis. N Engl J Med. 2001; 344: 699709.

11. Abraham E, Laterre PF, Garg R, et al. Drotrecogin alfa (activated) for adults with

severe sepsis and a low risk of death. N Engl J Med. 2005; 353: 13321341.

12. van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, et al. Intensive insulin therapy in the

critically ill patients. N Engl J Med. 2001; 345: 13591367.

13. Van den Berghe G, Wilmer A, Hermans G, et al. Intensive insulin therapy in the

medical ICU. N Engl J Med. 2006; 354: 449461.

14. Brunkhorst FM, Engel C, Bloos F, et al. Intensive insulin therapy and pentastarch

resuscitation in severe sepsis. N Engl J Med. 2008; 358: 125139.

15. A multicentre, open label randomised stratified controlled trial of the effects of

blood glucose management on 90day allcause mortality in a heterogeneous popu

lation of intensive care unit (ICU) patients. (Normoglycaemia in Intensive Care

Evaluation and Survival Using Glucose Algorithm Regulation – NICESUGAR STUDY).

http://www.controlledtrials.com/ISRCTN04968275.

16. Kreymann KG, de Heer G, Nierhaus A, et al. Use of polyclonal immunoglobulins as

adjunctive therapy for sepsis or septic shock. Crit Care Med. 2007; 35: 26772685.

17. Winters BD, Pham JC, Hunt EA, et al. Rapid response systems: a systematic re

view. Crit Care Med. 2007;35:12381243.

Aneks. Potencjalne ogólnoustrojowe przejawy sepsy

(na podstawie [1])

Zakażenie potwierdzone lub podejrzewane oraz niektóre

z poniższych kryteriów

wskaźniki ogólne

– gorączka (temperatura >38,3°C)
– hipotermia (temperatura wnętrza ciała <36°C)
– częstotliwość rytmu serca >90/min lub >2 SD od wartości

należnej dla wieku (u dzieci)

– zwiększona częstotliwość oddechów
– zaburzenie świadomości
– znaczny obrzęk lub dodatni bilans płynów (>20 ml/kg przez 24 h)
– hiperglikemia (stężenie glukozy w osoczu [na czczo] >140 mg/dl

[7,7 mmol/l]) u chorych bez cukrzycy

wskaźniki zapalenia

– leukocytoza (>12 000/µl)
– leukopenia (<4000/µl)
– prawidłowa liczba leukocytów z >10% postaci niedojrzałych
– stężenie białka Creaktywnego w osoczu >2 SD od wartości średniej
– stężenie prokalcytoniny w osoczu >2 SD od wartości średniej

wskaźniki hemodynamiczne

– obniżone ciśnienie tętnicze (skurczowe <90 mm Hg, średnie

<70 mm Hg) lub obniżenie skurczowego o >40 mm Hg

u dorosłych lub <2 SD od wartości należnej dla wieku

wskaźniki dysfunkcji narządów

– hipoksemia (PaO

/FiO

<300)

– ostry skąpomocz (wydalanie moczu <0,5 ml/kg/h przez

co najmniej 2 h pomimo odpowiedniego nawodnienia)

– zwiększenie stężenia kreatyniny o >0,5 mg/dl (44,2 µmol/l)
– zaburzenia krzepnięcia (INR >1,5 lub aPTT >60 s)
– niedrożność porażenna jelit (niesłyszalne szmery perystaltyki)
– małopłytkowość (liczba płytek krwi <100 000/µl)
– hiperbilirubinemia (stężenie bilirubiny całkowitej w osoczu

>4 mg/dl lub 70 µmol/l)

wskaźniki perfuzji tkankowej

– zwiększone stężenie mleczanu w surowicy (powyżej górnej

granicy normy wg danego laboratorium)

– opóźnienie powrotu włośniczkowego lub wybroczyny skórne
Kryteriami diagnostycznymi sepsy u dzieci są objawy podmiotowe

i przedmiotowe zapalenia i zakażenia z hipertermią lub hipotermią

(temperatura w odbytnicy >38,5°C lub <35°C), z tachykardią

(może nie występować w stanie hipotermii) i co najmniej jednym

z następujących wskaźników upośledzenia czynności narządów:

zaburzenia świadomości, hipoksemia, zwiększone stężenie

mleczanu w surowicy lub tętno hiperkinetyczne.

Skróty: aPTT – czas częściowej tromboplastyny po aktywacji (acti-

vated partial thromboplastin time), FiO

– zawartość tlenu w miesza

ninie wdechowej (fraction of inspired oxygen), INR – normalizowany

wskaźnik aktywności protrombiny (international normalized ratio),

PaO

– ciśnienie parcjalne tlenu we krwi tętniczej (pressure of oxygen

in arterial blood), SD – odchylenie standardowe (standard deviation)