Aktualizacja międzynarodowych zaleceń dotyczących postępowania w ciężkiej sepsie...

1

ARTYKUŁY REDAKCYJNE

Wprowadzenie

Sepsa jest częstą chorobą charakteryzującą się współwy-

stępowaniem zakażenia i ogólnoustrojowej reakcji zapalnej.

Zespół ogólnoustrojowej reakcji zapalnej (

systemic inflammato-

ry response syndrome – SIRS), który może występować również

z przyczyn innych niż zakaźne (ryc. 1), manifestuje się wzro-

stem albo obniżeniem normalnej temperatury ciała (>38°C

lub <36°C), tachykardią (≥90/min), przyśpieszeniem oddechu

(≥20/min) oraz zmianą liczby leukocytów we krwi obwodo-

wej (<4000/µl albo >12 000/µl lub >10% niedojrzałych

form granulocytów [pałeczkowatych]). W niedawnych publi-

kacjach wskazywano na inne ogólnoustrojowe objawy zaka-

żenia poza 4 pierwotnymi kryteriami SIRS, jednak listę tych

objawów trudniej stosować w praktyce niż oryginalną definicję

SIRS (aneks) [1,2]. W chwili wystąpienia hipoperfuzji tkanek

(o czym świadczą zwiększenie stężenia mleczanu w surowicy

lub zaburzenia świadomości), hipotonii lub niewydolności in-

nych narządów wskutek ogólnoustrojowej reakcji zapalnej –

mamy do czynienia z ciężką sepsą. Jeśli ciśnienie tętnicze pozo-

staje obniżone pomimo odpowiedniego uzupełnienia płynów,

wówczas mówimy o wstrząsie septycznym (ryc. 1) [2].

Liczba chorych na ciężką sepsę znacznie przekracza w Sta-

nach Zjednoczonych pół miliona. Śmiertelność w wyniku cięż-

kiej sepsy i wstrząsu septycznego jest różna, zależy od ciężkości
stanu i wynosi od 15% do ponad 50%. Żaden inny stan kli-
niczny nie łączy jednocześnie tak dużej częstości występowania
i nagłego początku objawów z tak dużą śmiertelnością. Szacuje
się, że ponad 200 000 chorych umiera co roku z powodu sep-
sy w Stanach Zjednoczonych i niemal tyle samo w Europie
[1,3]. Ekstrapolacja tych wyników na populację Polski powin-
na przynieść około 15 000 zgonów rocznie.

Wagę problemu występowania ciężkiej sepsy i wstrząsu

septycznego dostrzega coraz więcej osób. Grupa lekarzy zaj-

mujących się leczeniem sepsy i reprezentujących 11 organiza-

cji z różnych krajów spotkała się na początku obecnej dekady

w ramach Kampanii „Przeżyć Sepsę” (Surviving Sepsis Cam-

paign – SSC) między innymi w celu stworzenia Wytycznych

Postępowania w Ciężkiej Sepsie i Wstrząsie Septycznym, które

po raz pierwszy opublikowano w 2004 roku [4]. Niedawno

wydana aktualizacja z roku 2008 jest efektem ostatnich prac

tego zespołu, obecnie wspieranego przez 14 organizacji z róż-

nych krajów [5].

Najważniejsze zmiany w metodyce aktualizacji

wytycznych SSC 2008

Po pierwsze: rozumiejąc rosnące znaczenie wytycznych

praktyki klinicznej w kształtowaniu postępowania kliniczne-
go na całym świecie oraz w związku z postępem metodologii
tworzenia wytycznych, zespół ekspertów SSC zastosował jesz-
cze bardziej przejrzysty proces dochodzenia do zaleceń, dzięki
czemu są bardziej przydatne klinicznie i w większym stopniu
oparte na wiarygodnych danych. Grupa ponownie w ten sam
sposób jak w pierwszym wydaniu wytycznych dokładnie prze-
szukała i przeanalizowała piśmiennictwo, natomiast do stop-
niowania jakości dostępnych danych i siły zaleceń wykorzysta-
no nowy system GRADE [6].

Aktualizacja międzynarodowych zaleceń

dotyczących postępowania w ciężkiej sepsie

i wstrząsie septycznym 2008 – czy powinniśmy

zmienić naszą obecną praktykę kliniczną?

Roman Z. Jaeschke

1,2

, Jan L. Brożek

2,3,4

, R. Phillip Dellinger

5

1

Department of Medicine, McMaster University, Hamilton, Ontario, Kanada

2

Polski Instytut Evidence Based Medicine, Kraków

3

II Katedra Chorób Wewnętrznych, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, Kraków

4

Department of Epidemiology, Italian National Cancer Institute “Regina Elena”, Rome, Włochy

5

Division of Critical Care, Cooper University Hospital and Robert Wood Johnson Medical School, University of Medicine and Dentistry of New Jersey,

Camden, NJ, Stany Zjednoczone

Adres do korespondencji:

Prof. Roman Z. Jaeschke, MD, Department of Medicine, McMaster University Font-

bonne Bldg., room F506, 301 James St. South, Hamilton, L8P 3B6 ON, Canada, phone:

001-905-521-6077, fax: [phone], e-mail: [e-mail]

Praca wpłynęła: 06.02.2008. Przyjęta do druku: 12.02.2008.

Zgłoszono sprzeczność interesów. Prof. Roman Z. Jaeschke otrzymywał hono-

raria od firm: AstraZeneca, Boehringer, Eli Lilly, GlaxoSmithKline i MSD;

Prof. R. Phillip Dellinger wykonywał konsultacje dla firm: AstraZeneca, Tale-

cris i B Braun, ponadto otrzymywał honoraria od firm: Eli Lilly, Brahms, INO

Therapeutics, Pulsion i bioMerieux oraz granty od firm AstraZeneca i Artisan.

Pol Arch Med Wewn. 2008; 118 (3): 92-95

Tłumaczył dr med. Konstanty Szułdrzyński

Copyright by Medycyna Praktyczna, Kraków 2008

2

POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2008; 118 (3)

ARTYKUŁY REDAKCYJNE

W przypadku każdego zalecenia autorzy oceniali, czy

pożądane efekty jego zastosowania przeważają nad skutkami
niekorzystnymi (szkody zdrowotne, uciążliwość, koszty) albo

vice versa. Po upewnieniu się, że tak jest, formułowali silne zale-

cenie odpowiednio stosowania albo niestosowania określonego
postępowania. Jeżeli uczestnicy zespołu nie mieli takiej pew-
ności (np. najlepsze dostępne dane były niskiej jakości i nie
pozwalały na jednoznaczne określenie wielkości możliwych
efektów korzystnych i niekorzystnych albo gdy bilans korzyści
i skutków niepożądanych był zrównoważony) – wówczas for-
mułowali słabe zalecenie. W tych wytycznych sformułowanie
„zalecamy” należy rozumieć jako zalecenie „silne”, natomiast
„sugerujemy” – jako „słabe”.

Kolejną nowością jest jasne wskazanie zagadnień kontro-

wersyjnych i rozbieżności opinii. Pełna wersja wytycznych za-
wiera dyskusję nad poszczególnymi zaleceniami, argumenty
za i przeciw oraz, w niektórych punktach, określenie stopnia
rozbieżności opinii wraz z wynikami głosowania.

W pracach zespołu tworzącego wytyczne odniesiono się

również bezpośrednio do kwestii potencjalnych sprzeczności
interesów, z którą spotykają się autorzy. W pracach nad wy-
tycznymi uczestniczą badacze reprezentujący różne organiza-
cje, którzy odnieśli sukcesy w danej dziedzinie, oraz znawcy te-
matu. W wielu przypadkach ci sami badacze i eksperci otrzy-
mują fundusze od przemysłu na prowadzenie badań, za kon-
sultacje, wykłady, udział w ciałach doradczych i za inne usługi.
Te związki z przemysłem mogą być źródłem rzeczywistego lub
domniemanego konfliktu interesów. W tym wydaniu wytycz-
nych SSC odniesiono się do problemu sprzeczności interesów
poprzez ujawnienie związków z przemysłem oraz omówienie
potencjalnych sprzeczności interesów podczas każdego spotka-
nia zespołu oraz pozostawienie możliwości nieuczestniczenia
w dyskusji i głosowaniu nad poszczególnymi zaleceniami. Bio-
rąc pod uwagę rygorystyczną selekcję, analizę i opis danych,
dążenie do zwiększenia jednoznaczności i przejrzystości proce-

su formułowania zaleceń oraz rozważanie możliwych sprzecz-
ności interesów – uważamy, że nowe wytyczne SSC stanowią
najlepsze aktualne zalecenia dotyczące postępowania w sepsie
i wstrząsie septycznym.

Najważniejsze zagadnienia i zmiany zaleceń

klinicznych

W nowych wytycznych większy nacisk położono na pod-

kreślenie najważniejszych zasad postępowania w sepsie niż
na precyzowanie zaleceń dotyczących poszczególnych leków.
Najważniejszą zasadą w leczeniu sepsy jest nadal konieczność
szybkiej oceny stanu chorego i szybkiego rozpoczęcia leczenia.
Wszyscy mamy świadomość konieczności szybkiego leczenia
chorego ze świeżym zawałem serca. Dążymy do osiągnięcia
czasu

door to needle (od przywiezienia chorego do szpitala do po-

dania leku trombolitycznego) wynoszącego 30 minut, a czasu

door to cath lab (od przywiezienia chorego do szpitala do rozpo-

częcia przezskórnej angioplastyki wieńcowej) 60 minut, wy-
korzystujemy śmigłowce do przewożenia tych chorych do naj-
bliższego ośrodka dysponującego odpowiednim doświadcze-
niem i sprzętem. Jednak rzadziej pamiętamy, że niezależnie
od zastosowanego leczenia korzyści są mniejsze niż te, które
moglibyśmy uzyskać, podając choremu z sepsą odpowiedni an-
tybiotyk godzinę wcześniej, niż czynimy to zazwyczaj.

Potwierdzają to wyniki badania obserwacyjnego przepro-

wadzonego przez Kumara i wsp. [7] w latach 1989–2004
w Kanadzie i Stanach Zjednoczonych u chorych we wstrząsie
septycznym (chorzy z obniżonym ciśnieniem tętniczym wy-
magający przetaczania płynów i stosowania leków obkurcza-
jących naczynia). Mediana czasu do wdrożenia skutecznego
leczenia przeciwdrobnoustrojowego wyniosła 6 godzin (prze-
dział 25.–75. centyla: 2,0–15 h). Innymi słowy 50% chorych
we wstrząsie septycznym otrzymuje antybiotyk w ciągu 6 go-
dzin od stwierdzenia hipotonii, ale u pozostałych 50% czas
ten jest dłuższy. Jeśli ta zwłoka wydaje się niezwykła, to przy-
pomnijmy, że w przełomowym badaniu Riversa i wsp. [8]
10% chorych nie otrzymało żadnego antybiotyku w okresie
pierwszych 6 godzin po randomizacji! Kumar i wsp. [7] za-
obserwowali, że zastosowanie antybiotyku skutecznego wo-
bec wyizolowanych lub podejrzewanych patogenów w ciągu
pierwszej godziny po stwierdzeniu spadku ciśnienia tętniczego
było związane ze śmiertelnością wynoszącą 21,1%. Śmiertel-
ność wewnątrzszpitalna wśród chorych, którzy otrzymali od-
powiedni antybiotyk później niż w godzinę po stwierdzeniu
wstrząsu septycznego, była zdecydowanie większa (OR: 1,67,
95% CI: 1,12–2,48). Każda godzina zwłoki w zastosowaniu
leczenia przeciwdrobnoustrojowego przez kolejne 6 godzin
wiązała się ze zmniejszeniem szansy przeżycia średnio o po-
nad 7%! Czas upływający do zastosowania antybiotyku był
z punktu widzenia rokowania istotniejszy niż jakiekolwiek
różnice w ocenie w skali APACHE. Na rycinie 2 przedstawio-
no ryzyko zgonu chorych ze wstrząsem septycznym w zależno-
ści od czasu do zastosowania leczenia skierowanego przeciwko
wyizolowanym lub podejrzewanym patogenom.

Ryc. 1. Zespół ogólnoustrojowej reakcji zapalnej, zakażenie i różne

stadia sepsy (wyjaśnienia w tekście; na podstawie [2])

zaka-

żenie

sepsa

oparzenie

uraz

zapalenie

trzustki

perforacja

jelita

reakcja

potrans-

fuzyjna

aspiracja substancji

chemicznej

inne przyczyny

ciężka

sepsa

wstrząs

septyczny

zespół ogólnoustrojowej

reakcji zapalnej

Aktualizacja międzynarodowych zaleceń dotyczących postępowania w ciężkiej sepsie...

3

ARTYKUŁY REDAKCYJNE

Jednym z celów wytycznych Surviving Sepsis Campaign

jest wyczerpujące ujęcie zagadnienia, dlatego nie ograniczo-

no zaleceń do sposobów leczenia sepsy, w tym kontroli źródła

zakażenia, ale opisano również inne składowe postępowania

ogólnego, w tym zapobieganie zapaleniu płuc związanemu

z wentylacją mechaniczną, żylnej chorobie zakrzepowo-za-

torowej i krwawieniu z przewodu pokarmowego jak również

optymalne stosowanie mechanicznej wentylacji płuc, leczenia

sedatywnego itd. Pewne zagadnienia należy poruszyć w ko-

lejnej edycji wytycznych, na przykład stosowanie dożylnych

preparatów immunoglobulin u chorych z ciężką sepsą [16]

i wpływ zespołów szybkiego reagowania na wyniki leczenia

sepsy [17].

W przyszłości możemy się spodziewać nowych danych

i nowych kontrowersji. Podsumujemy ten artykuł przypomnie-

niem, że ciężka sepsa i wstrząs septyczny wiążą się z większym

krótkoterminowym ryzykiem zgonu niż jakakolwiek inna czę-

sta choroba, z którą mamy do czynienia w praktyce klinicznej.

Pomimo kontrowersji, których nigdy nie uda się wyeliminować,

bo wystąpią po prostu w innych obszarach, możemy prawdo-

podobnie dokonać ogromnego postępu, zapewniając stosowa-

nie leczenia, które obecnie uważamy za najlepsze w ciężkiej

sepsie. Lekarze powinni wykazać się czujnością w identyfikacji

chorych z sepsą, szybko wykryć postęp choroby do ciężkiej

sepsy i niezwłocznie podejmować decyzje dotyczące leczenia.

Nie sposób rozważać rozpoznawania i leczenia sepsy i wstrząsu

septycznego bez powszechnej świadomości wagi tego proble-

mu na wielu poziomach (chorych, lekarzy i instytucji), szko-

lenia pracowników ochrony zdrowia (wielospecjalistycznego

i wielodyscyplinarnego) oraz zmian systemowych umożliwia-

jących szybkie zastosowanie leczenia zgodnego z wiedzą opartą

na wiarygodnych danych. Mamy nadzieję, że nowe wytyczne

Surviving Sepsis Campaign oraz dodatkowe inicjatywy w za-

kresie szkolenia i wdrażania, prowadzone także w Polsce, po-

mogą osiągnąć ten cel. Więcej informacji na temat progra-

Najsilniejsze dane uzasadniające szybkie rozpoczęcie le-

czenia wstrząsu septycznego (poza leczeniem przeciwdrob-

noustrojowym) pochodzą z badania przeprowadzonego przez

Riversa i wsp. [8]. Badana strategia leczenia – „wczesne ukie-

runkowane leczenie przeciwwstrząsowe” – polegała na szyb-

kim uzupełnianiu płynów, stosowaniu leków obkurczających

naczynia i przetaczaniu preparatów krwiopochodnych; lecze-

nie to prowadzono, kierując się parametrami fizjologiczny-

mi, takimi jak ośrodkowe ciśnienie żylne, diureza, ciśnienie

tętnicze i wysycenie tlenem krwi w żyłach centralnych. Cho-

ciaż we wcześniejszych badaniach nie udało się wykazać, aby

zwiększenie dowozu tlenu do tkanek objętych hipoperfuzją

prowadziło do poprawy rokowania, to jednak zastosowanie ta-

kiej strategii leczenia w ciągu pierwszych 6 godzin hipoperfu-

zji spowodowanej przez sepsę wiązało się ze znaczną poprawą

przeżywalności.

Zalecenia dotyczące obecnie kontrowersyjnych zagadnień,

takich jak stosowanie glikokortykosteroidów we wstrząsie

septycznym oraz rekom binowanego ludzkiego aktywowanego

białka C (rhAPC) i kontroli glikemii w ciężkiej sepsie wywo-

łały żywą dyskusję i wymagały pewnych zmian. Wyniki nie-

dawno opublikowanego badania CORTICUS [9] podważyły

uprzednie przekonanie uczestników zespołu, że stosowanie

kortykosteroidów przynosi więcej korzyści niż szkody nawet

u chorych z najcięższą niewydolnością krążenia. Chociaż sto-

sowanie kortykosteroidów sugeruje się u chorych z hipotonią

nieustępującą pomimo uzupełnienia płynów i zastosowania le-

ków obkurczających naczynia, to jednak jest to zalecenie słabe

i opiera się na niezgodnych danych.

Podobna jest historia zalecenia dotyczącego rhAPC. Wyni-

ki wcześniejszego badania PROWESS, w którym udział wzięli

chorzy obciążeni dużym ryzykiem (śmiertelność w grupie pla-

cebo 30,8%), wydawały się bardzo przekonujące (różnica ryzyka

zgonu 6%) [10] – do chwili ogłoszenia wyników innego bada-

nia, przeprowadzonego u chorych w lżejszym stanie (śmiertel-

ność w grupie placebo 17%), w którym nie wykazano takiego

efektu [11]. Obecnie sugeruje się stosowanie rhAPC u chorych

z ciężką sepsą, którzy w ocenie klinicznej są obciążeni dużym

ryzykiem zgonu, zazwyczaj z niewydolnością wielonarządową

lub wynikiem w skali APACHE II ≥25. Trwa kolejne badanie

prowadzone u chorych we wstrząsie septycznym.

Wreszcie entuzjazm dla ścisłej kontroli glikemii, który

wzbudziły wyniki pierwszego badania van den Berghe i wsp.

[12], ostudziło ryzyko hipoglikemii potwierdzone przez wyni-

ki drugiego badania przeprowadzonego przez ten sam zespół

u chorych internistycznych w stanie krytycznym [13] i wyni-

ki niedawno opublikowanego badania obejmującego chorych

z sepsą, które przerwano ze względu na duże ryzyko hipoglike-

mii i brak ewidentnej korzyści [14]. W wytycznych utrzymano

silne zalecenie kontroli glikemii, natomiast zalecenie dotyczą-

ce stopnia tej kontroli jest słabe – sugeruje się dążenie do uzy-

skania stężenia glukozy <150 mg/dl (8,25 mmol/l) a nie ścisłej

kontroli, czyli wartości 80–110 mg/dl (4,4–5,0 mmol/l). Ocze-

kujemy wyników trwającego badania NICE-SUGAR, w któ-

rym chorych przydzielano losowo do grup ze ścisłą i bardziej

liberalną kontrolą glikemii [15].

Ryc. 2. Prawdopodobieństwo zgonu w trakcie szoku septycznego

w zależności od czasu zastosowania skutecznego leczenia przeciw-

drobnoustrojowego (na podstawie 7. pozycji piśmiennictwa).

śmiertelność (%)

0

1 2 3 4

5 6

9

12

24

36

0

100

80

60

40

20

czas od wystąpienia hipotensji do wdrożenia

skutecznego leczenia przeciwdrobnoustrojowego (h)

>36

4

POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2008; 118 (3)

ARTYKUŁY REDAKCYJNE

mu poprawy jakości w ramach Surviving Sepsis Campaign,

w tym w Polsce, można znaleźć pod adresami internetowymi

www.survivingsepsis.org i www.sepsa.pl.

PIśMIENNICTWO

1 Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS Inter­

national Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med. 2003; 31: 1250­1256.

2. Members of the ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. American College

of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference: defi­

nitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies

in sepsis. Crit Care Med. 1992; 20: 864­874.

3. Angus DC, Linde­Zwirble WT, Lidicker J, et al. Epidemiology of severe sepsis in the

United States: analysis of incidence, outcome, and associated costs of care. Crit

Care Med. 2001; 29: 1303­1310.

4. Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, et al. Surviving Sepsis Campaign guidelines for

management of severe sepsis and septic shock. Intensive Care Med. 2004; 30:

536­555.

5. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al. Surviving Sepsis Campaign: international

guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med.

2008; 36: 296­327.

6. Schünemann HJ, Jaeschke R, Cook DJ, et al. An official ATS statement: grading the

quality of evidence and strength of recommendations in ATS guidelines and recom­

mendations. Am J Respir Crit Care Med. 2006; 174: 605­614.

7. Kumar A, Roberts D, Wood KE, et al. Duration of hypotension before initiation of

effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human sep­

tic shock. Crit Care Med. 2006; 34: 1589­1596.

8. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early goal­directed therapy in the treatment of

severe sepsis and septic shock. N Engl J Med. 2001; 345: 1368­1377.

9. Sprung CL, Annane D, Keh D, et al. Hydrocortisone therapy for patients with septic

shock. N Engl J Med. 2008; 358: 111­124.

10. Bernard GR, Vincent JL, Laterre PF, et al. Efficacy and safety of recombinant human

activated protein C for severe sepsis. N Engl J Med. 2001; 344: 699­709.

11. Abraham E, Laterre PF, Garg R, et al. Drotrecogin alfa (activated) for adults with

severe sepsis and a low risk of death. N Engl J Med. 2005; 353: 1332­1341.

12. van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, et al. Intensive insulin therapy in the

critically ill patients. N Engl J Med. 2001; 345: 1359­1367.

13. Van den Berghe G, Wilmer A, Hermans G, et al. Intensive insulin therapy in the

medical ICU. N Engl J Med. 2006; 354: 449­461.

14. Brunkhorst FM, Engel C, Bloos F, et al. Intensive insulin therapy and pentastarch

resuscitation in severe sepsis. N Engl J Med. 2008; 358: 125­139.

15. A multi­centre, open label randomised stratified controlled trial of the effects of

blood glucose management on 90­day all­cause mortality in a heterogeneous popu­

lation of intensive care unit (ICU) patients. (Normoglycaemia in Intensive Care

Evaluation and Survival Using Glucose Algorithm Regulation – NICE­SUGAR STUDY).

http://www.controlled­trials.com/ISRCTN04968275.

16. Kreymann KG, de Heer G, Nierhaus A, et al. Use of polyclonal immunoglobulins as

adjunctive therapy for sepsis or septic shock. Crit Care Med. 2007; 35: 2677­2685.

17. Winters BD, Pham JC, Hunt EA, et al. Rapid response systems: a systematic re­

view. Crit Care Med. 2007;35:1238­1243.

Aneks. Potencjalne ogólnoustrojowe przejawy sepsy

(na podstawie [1])

Zakażenie potwierdzone lub podejrzewane oraz niektóre

z poniższych kryteriów

n

wskaźniki ogólne

– gorączka (temperatura >38,3°C)
– hipotermia (temperatura wnętrza ciała <36°C)
– częstotliwość rytmu serca >90/min lub >2 SD od wartości

należnej dla wieku (u dzieci)

– zwiększona częstotliwość oddechów
– zaburzenie świadomości
– znaczny obrzęk lub dodatni bilans płynów (>20 ml/kg przez 24 h)
– hiperglikemia (stężenie glukozy w osoczu [na czczo] >140 mg/dl

[7,7 mmol/l]) u chorych bez cukrzycy

n

wskaźniki zapalenia

– leukocytoza (>12 000/µl)
– leukopenia (<4000/µl)
– prawidłowa liczba leukocytów z >10% postaci niedojrzałych
– stężenie białka C­reaktywnego w osoczu >2 SD od wartości średniej
– stężenie prokalcytoniny w osoczu >2 SD od wartości średniej

n

wskaźniki hemodynamiczne

– obniżone ciśnienie tętnicze (skurczowe <90 mm Hg, średnie

<70 mm Hg) lub obniżenie skurczowego o >40 mm Hg

u dorosłych lub <2 SD od wartości należnej dla wieku

n

wskaźniki dysfunkcji narządów

– hipoksemia (PaO

2

/FiO

2

<300)

– ostry skąpomocz (wydalanie moczu <0,5 ml/kg/h przez

co najmniej 2 h pomimo odpowiedniego nawodnienia)

– zwiększenie stężenia kreatyniny o >0,5 mg/dl (44,2 µmol/l)
– zaburzenia krzepnięcia (INR >1,5 lub aPTT >60 s)
– niedrożność porażenna jelit (niesłyszalne szmery perystaltyki)
– małopłytkowość (liczba płytek krwi <100 000/µl)
– hiperbilirubinemia (stężenie bilirubiny całkowitej w osoczu

>4 mg/dl lub 70 µmol/l)

n

wskaźniki perfuzji tkankowej

– zwiększone stężenie mleczanu w surowicy (powyżej górnej

granicy normy wg danego laboratorium)

– opóźnienie powrotu włośniczkowego lub wybroczyny skórne
Kryteriami diagnostycznymi sepsy u dzieci są objawy podmiotowe

i przedmiotowe zapalenia i zakażenia z hipertermią lub hipotermią

(temperatura w odbytnicy >38,5°C lub <35°C), z tachykardią

(może nie występować w stanie hipotermii) i co najmniej jednym

z następujących wskaźników upośledzenia czynności narządów:

zaburzenia świadomości, hipoksemia, zwiększone stężenie

mleczanu w surowicy lub tętno hiperkinetyczne.

Skróty: aPTT – czas częściowej tromboplastyny po aktywacji (acti-

vated partial thromboplastin time), FiO

2

– zawartość tlenu w miesza­

ninie wdechowej (fraction of inspired oxygen), INR – normalizowany

wskaźnik aktywności protrombiny (international normalized ratio),

PaO

2

– ciśnienie parcjalne tlenu we krwi tętniczej (pressure of oxygen

in arterial blood), SD – odchylenie standardowe (standard deviation)