ZGŁOSZENIE DO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO /

ZGŁOSZENIE ZMIANY DANYCH

ZUS

ZZA

1

PŁAT NI K WYPEŁ NI A PO LA W WYZ NAC Z ON YCH KR ATK ACH KO MPUT ER OWO , N A MASZ YNIE LUB R

Ę

C ZN IE

DU

Ż

YMI D RU KOWAN YMI LI T ERAMI , CZ AR NYM LUB N IEBI ESKIM KO LO RE M.

Z AKŁ AD U BE Z PIE CZ E

Ń

S P O Ł E C Z N Y C H

st r ona :

II

.

D

A

N

E

I

D

E

N

T

Y

F

IK

A

C

Y

J

N

E

P

Ł

A

T

N

IK

A

S

K

Ł

A

D

E

K

II

I.

D

A

N

E

I

D

E

N

T

Y

F

IK

A

C

Y

J

N

E

O

S

O

B

Y

Z

G

Ł

A

S

Z

A

N

E

J

D

O

U

B

E

Z

P

IE

C

Z

E

N

IA

I. DANE ORGANIZACYJNE

II. DANE IDENTYFIKACYJNE PŁATNIKA SKŁADEK

III. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY ZGŁASZANEJ DO UBEZPIECZENIA

IV. DANE EWIDENCYJNE OSOBY ZGŁASZANEJ DO UBEZPIECZENIA

K
M

V. TYTUŁ UBEZPIECZENIA

VI. DANE O OBOWI

Ą

ZKOWYM UBEZPIECZENIU ZDROWOTNYM

VII. DANE O DOBROWOLNYM UBEZPIECZENIU ZDROWOTNYM

VIII. ADRES ZAMELDOWANIA NA STAŁE MIEJSCE POBYTU

(je

ś

li TAK, wpisa

ć

X)

(wpisa

ć

- 1) /

(wpi sa

ć

- )

Drukowane programem Przedsi

ę

biorstwa Informatycznego IPS

http://www.ips-infor.com.pl/

03. Data nadania (dd / mm / rrrr)

04. Nalepka „R”

01. Numer NIP (wpisa

ć

bez kresek)

02. Numer REGON

03. Numer PESEL

04. Rodzaj dokumentu:
je

ś

li dowód osobisty, wpisa

ć

1,

je

ś

li paszport - 2

05. Seria i numer dokumentu

06. Nazwa skrócona

07. Nazwisko

08. Imi

ę

pierwsze

09. Data urodzenia (dd / mm / rrrr)

01. Numer PESEL

02. Numer NIP (wpisa

ć

bez kresek)

03. Rodzaj dokumentu
(wypełni

ć

jak pole II.04) 04. Seria i numer dokumentu

05. Nazwisko

06. Imi

ę

pierwsze

07. Data urodzenia (dd / mm / rrrr)

01. Imi

ę

drugie

02. Nazwisko rodowe

03. Obywatelstwo

01. Kod tytułu
ubezpieczenia

01. Data powstania obowi

ą

zku

ubezpieczenia (dd / mm / rrrr)

02. Kod oddziału NFZ

01. Data rozpocz

ę

cia

ubezpieczenia (dd / mm / rrrr)

02. Kod oddziału NFZ

01. Kod pocztowy

02. Miejscowo

ść

03. Gmina / Dzielnica

04. Ulica

05. Numer domu

06. Numer lokalu

07. Numer telefonu

08. Symbol pa

ń

stwa - zagraniczny kod pocztowy

01. ZGŁOSZENIE DO UBEZPIECZENIA
ZDROWOTNEGO

02. ZGŁOSZENIE ZMIANY
KOREKTY

2 DANYCH

1)

2)

2)

3)

04. Płe

ć

(wpisa

ć

: - kobieta,

- m

ęż

czyzna)

(wypełni

ć

w przypadku, gdy

adres jest inny ni

ż

polski)

ZGŁOSZENIE DO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO /

ZGŁOSZENIE ZMIANY DANYCH

ZUS

ZZA

2

1)

2)

3)

O

ś

wiadczam,

ż

e dane zawarte w formularzu

s

ą

zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.

Jestem

ś

wiadomy(-ma) odpowiedzialno

ś

ci karnej

za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy.

O

ś

wiadczam,

ż

e dane zawarte w formularzu

s

ą

zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.

Jestem

ś

wiadomy(-ma) odpowiedzialno

ś

ci karnej

za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy.

PŁ ATN IK WYPEŁN IA PO LA W WYZ NAC ZO N YCH KRA TKAC H KO MPUT ERO WO , NA MASZ YNIE L UB R

Ę

C ZNIE

DU

Ż

Y MI DR UKO WANYMI L IT ER AMI, C ZA RNYM LU B N IEB IESKI M K OL OR EM.

Z AKŁ AD U BE Z PIE CZ E

Ń

S P O Ł E C Z N Y C H

st r ona :

(wpisa

ć

, je

ś

li adres zamieszkania jest inny ni

ż

adres zameldowania na stałe miejsce pobytu)

(wypełni

ć

w przypadku, gdy

adres jest inny ni

ż

polski)

(wpisa

ć

, je

ś

li adres do korespondencji jest inny ni

ż

adres zameldowania na stałe miejsce pobytu lub adres zamieszkania)

(wypełni

ć

w przypadku, gdy adres jest inny ni

ż

polski)

IX. ADRES ZAMIESZKANIA

X. ADRES DO KORESPONDENCJI

XI. O

Ś

WIADCZENIE PŁATNIKA SKŁADEK

XII. O

Ś

WIADCZENIE OSOBY ZGŁASZANEJ / ZGŁOSZONEJ

DO UBEZPIECZENIA

XIII. ADNOTACJE ZUS

W przypadku zmiany danych identyfikacyjnych nale

ż

y wypełni

ć

formularz ZUS ZIUA.

Numer PESEL podaje si

ę

, o ile został nadany.

Dla okre

ś

lonego kodu tytułu ubezpieczenia nale

ż

y wypełni

ć

formularz ZUS ZAA.

Drukowane programem Przedsi

ę

biorstwa Informatycznego IPS

http://www.ips-infor.com.pl/

01. Kod pocztowy

02. Miejscowo

ść

03. Gmina / Dzielnica

04. Ulica

05. Numer domu

06. Numer lokalu

07. Numer telefonu

08. Symbol pa

ń

stwa - zagraniczny kod pocztowy

01. Kod pocztowy

02. Miejscowo

ść

03. Ulica

04. Numer domu

05. Numer lokalu

06. Skrytka pocztowa

07. Numer telefonu

08. Symbol pa

ń

stwa - zagraniczny kod pocztowy

09. Adres poczty elektronicznej

01. Data wypełnienia (dd / mm / rrrr)

02. Podpis płatnika lub osoby upowa

ż

nionej

03. Piecz

ą

tka płatnika

01. Podpis osoby zgłaszanej / zgłoszonej do ubezpieczenia