Klinika Perinatologii i Ginekologii, Uniwersytet Medyczny Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 5, zeszyt 4,199-205, 2012 PRACA PRZEGL¥DOWA

Kryteria oceny zapisu kardiotokograficznego

M

ARIOLA

R

OPACKA

-L

ESIAK

,

G

RZEGORZ

H.

B

RĘBOROWICZ

Streszczenie
Praca omawia zasady oceny podstawowych parametrów zapisu kardiotokograficznego czynności serca płodu. Analizu-
jąc stan płodu należy wziąć pod uwagę czynniki ryzyka, które mogą wpłynąć na stan płodu w czasie porodu. Do takich
czynników zaliczono: 1) Czynniki matczyne: rozejście się blizny po cięciu cesarskim, stan przedrzucawkowy, ciążę
„po terminie”, przerwanie ciągłości błon płodowych > 24 godzin, indukcję porodu, cukrzycę, krwawienia przedporo-
dowe; 2) Czynniki płodowe: IUGR, niedojrzałość płodu, małowodzie, nieprawidłowe parametry dopplerowskie prze-
pływów naczyniowych, ciążę wielopłodową, zielony płyn owodniowy, infekcję wewnątrzmaciczną; 3) czynniki śród-
porodowe: stymulację oksytocyną, znieczulenie zewnątrzoponowe, krwawienie z dróg rodnych, gorączkę u matki,
zielonkawy płyn owodniowy, choroby matki (toczeń rumieniowaty układowy, choroby nerek). Zwrócono również
uwagę na problem interpretacyjny tzw. podejrzanych zapisów KTG. Przedstawiono zasady interpretacji zapisu kardio-
tokograficznego

w oparciu o cztery cechy, tj. podstawową czynność serca płodu, zmienność czynności serca płodu,

akceleracje oraz deceleracje. Określono cechy zapisu reaktywnego, niereaktywnego oraz nieprawidłowego. Po zde-
finiowaniu wymienionych cech przedstawiono klasyfikację zapisu KTG na prawidłowy, podejrzany oraz patologiczny.
Wdrożenie odpowiedniego leczenia wymaga uprzedniej oceny postępu i przewidywanego czasu zakończenia porodu,
zdolności adaptacyjnych oraz rezerwy tlenowej płodu do kontynuowania porodu i zakończenia go drogą pochwową.
Podejrzany lub patologiczny zapis KTG nie zawsze wymaga natychmiastowego podjęcia decyzji o zakończeniu poro-
du. W takich przypadkach znajdują uzasadnienie proste procedury, takie jak nawodnienie, zmiana pozycji rodzącej,
redukcja infuzji oksytocyny lub znacznie rzadziej, resuscytacja wewnątrzmaciczna (tokoliza), które mogą pomóc w przy-
wróceniu prawidłowego zapisu KTG.
Słowa kluczowe: kardiotokografia, ocena stanu płodu

1. Kryteria oceny zapisu KTG

Rozpoznanie całkowicie prawidłowego lub skrajnie

nieprawidłowego zapisu KTG nie nastręcza trudności.
Problem interpretacyjny leży w ocenie podejrzanych zapi-
sów KTG. Wówczas należy przeanalizować szczegółowo
każdą z czterech cech zapisu przedstawionych w tabeli 2
celem wykluczenia rozwijającej się hipoksji płodu. Wdro-
żenie odpowiedniego leczenia wymaga uprzedniej oceny
postępu i przewidywanego czasu zakończenia porodu,
zdolności adaptacyjnych oraz rezerwy tlenowej płodu do
kontynuowania porodu i zakończenia go drogą pochwową.
Podejrzany lub patologiczny zapis KTG nie zawsze wyma-
ga natychmiastowego podjęcia decyzji o zakończeniu po-
rodu. W takich przypadkach znajdują uzasadnienie proste
procedury, takie jak nawodnienie czy zmiana pozycji ro-
dzącej, redukcja infuzji oksytocyny lub znacznie rzadziej,
resuscytacja wewnątrzmaciczna (tokoliza), które mogą
pomóc w przywróceniu prawidłowego zapisu KTG [14].

Analizując stan płodu należy również wziąć pod uwa-

gę czynniki ryzyka, które mogą wpłynąć na stan płodu w
czasie porodu. Tabela 1 przedstawia przegląd czynników
ryzyka.

1.1. Podstawowa czynność serca płodu

Podstawowa czynność serca płodu mieści się w gra-

nicach 110-160 ud./min. Czynność serca płodu powyżej
160 ud./min jest nazywana tachykardią [3]. Istnieje wiele

przyczyn przyspieszonej czynności serca płodu. U płodów
niedojrzałych stwierdza się fizjologiczną tachykardię, jako
efekt niedojrzałości przywspółczulnego układu nerwo-
wego [7]. Wtórnie występująca tachykardia jest reakcją
płodu na stan gorączkowy wywołany infekcją, odwod-
nienie lub stosowanie betamimetyków u matki. Macaulay
i wsp. wykazali związek pomiędzy zastosowaniem znieczu-
lenia zewnątrzoponowego a wystąpieniem hipertermii
śródporodowej u płodu powodującej przyspieszenie czyn-
ności serca płodu [7, 8]. W doświadczeniach przeprowa-
dzonych przez Nakai i wsp. na modelu zwierzęcym udo-
wodniono wystąpienie uszkodzenia mózgu na pozio-
mie mitochondrialnym spowodowanym przez hiperter-
mię [10].

Przyspieszenie podstawowej czynności serca płodu

może być również sygnałem zwiastującym hipoksję płodu,
czyli wtórną reakcją w przebiegu niewydolności łożyska.
Mechanizm tego zjawiska polega na zapewnieniu zaopa-
trzenia w tlen „ważnych życiowo narządów” poprzez
zwiększenie rzutu serca, a co za tym idzie, przyspieszeniu
jego czynności [3].

Postępowanie w przypadku stwierdzenia przyspie-

szonej czynności serca płodu polega na analizie wcześniej-
szych zapisów celem porównania linii podstawowych,
zastosowania leków przeciwgorączkowych lub antybio-
tykoterapii o szerokim spektrum działania oraz nawodnie-
nia pacjentki w uzasadnionych przypadkach.

M. Ropacka-Lesiak, G.H. Bręborowicz

200

Tabela 1. Czynniki ryzyka wpływające na pogorszenie stanu płodu w czasie porodu [3]

Czynniki matczyne

Rozejście się blizny po cięciu cesarskim
Stan przedrzucawkowy (niewydolność łożyska)
Ciąża „po terminie” (> 42 tygodnie)
Przerwanie ciągłości błon płodowych > 24 godzin
Indukcja porodu
Cukrzyca
Krwawienie przedporodowe (oddzielenie łożyska)
Choroby matki (toczeń rumieniowaty układowy, choroby nerek)

Czynniki płodowe

IUGR
Niedojrzałość płodu
Małowodzie
Nieprawidłowe parametry dopplerowskie przepływów naczyniowych
Ciąża wielopłodowa
Zielony płyn owodniowy
Infekcja wewnątrzmaciczna

Czynniki śródporodowe

Stymulacja oksytocyną
Znieczulenie zewnątrzoponowe
Krwawienie z dróg rodnych
Gorączka matki
Zielonkawy płyn owodniowy

Należy zwrócić szczególną uwagę na możliwość wystą-
pienia nagłej dekompensacji czynności serca płodu spo-
wodowanej tachykardią prowadzącej do niekorzystnego
zakończenia porodu [3]. W przypadku podejrzenia nie-
dotlenienia płodu lub stwierdzenia tachykardii z towarzy-
szącymi deceleracjami lub zmniejszeniem zmienności
właściwa interwencja polega na zmianie ułożenia rodzącej,
nawodnieniu oraz wykonaniu dodatkowych testów po-
mocnych w określeniu stanu płodu, takich jak pobranie
krwi włośniczkowej ze skalpu płodu lub wykonanie ele-
ktrokardiografii płodowej z oceną odcinka ST. Utrzymywa-
nie się zmian w zapisie KTG, pomimo stosowanych proce-
dur lub stwierdzenie objawów zagrożenia płodu powinno
skłonić do rozważenia ukończenia porodu [3].

Obniżenie podstawowej czynności serca płodu poniżej

110 ud./min jest nazywane bradykardią według klasyfikacji
NICE z 2001 roku [13]. Obniżenie podstawowej czynności
serca płodu występuje fizjologicznie w ciąży po terminie
i jeśli towarzyszy mu prawidłowa zmienność oraz obec-
ność akceleracji, jest mało prawdopodobne, aby doszło do
niedotlenienia. W przypadku nieobecności akceleracji lub
prawidłowej zmienności czynności serca płodu podej-
rzenie hipoksji staje się bardziej prawdopodobne. Jeśli
bradykardia utrzymuje się poniżej trzech minut, zapis KTG
należy zakwalifikować jako podejrzany, natomiast utrzy-
mywanie się bradykardii powyżej trzech minut spełnia
kryteria zapisu patologicznego i powinno skłonić do roz-
ważenia zastosowania odpowiedniej interwencji lub ukoń-
czenia porodu [3].

Powtarzające się przedłużone deceleracje, w czasie

których dochodzi do obniżenia czynności serca płodu
poniżej 80 ud./min, prawdopodobnie prowadzą do szyb-
kiego rozwoju niedotlenienia płodu. Redukcja czynności
serca płodu ze 140 ud./min do 80 ud./min skutkuje utratą
60 cykli serca na minutę i może prowadzić do rozwoju nie-
dotlenienia u płodu w ciągu 30-60 minut [6].

Pojedyncza przedłużona deceleracja w czasie stoso-

wania znieczulenia zewnątrzoponowego pojawia się na
skutek współistniejącej hipotensji u matki i ustępuje zaz-
wyczaj po wyrównaniu ciśnienia tętniczego za pomocą
płynów infuzyjnych i zmianie pozycji rodzącej. Jeśli przy-
czyną wystąpienia pojedynczej deceleracji jest pęknięcie
macicy, rozejście się blizny po cięciu cesarskim lub wy-
padnięcie pępowiny, należy w trybie pilnym ukończyć
poród. Ukończenie porodu nakazuje również obecność
przetrwałych lub powtarzających się przedłużonych dece-
leracji. W takich przypadkach wykorzystanie dodatko-
wych testów oceniających dobrostan płodu może dopro-
wadzić do opóźnienia zakończenia porodu, dlatego zasad-
ność ich stosowania powinna być rozważona z dużą
ostrożnością [3].

1.2. Zmienność czynności serca płodu

Zmiana chwilowej szybkości czynności serca płodu

powyżej lub poniżej wartości linii podstawowej nosi naz-
wę zmienności czynności serca płodu [3]. Odzwierciedla
ona aktywność autonomicznego układu nerwowego.
Prawidłowa zmienność czynności serca płodu waha się
w granicach od 5 do 25 ud./min i świadczy o nienaruszo-
nym stanie funkcjonowania autonomicznego układu
nerwowego. Prawdopodobieństwo wystąpienia hipoksji
jest wówczas znikome. Zmniejszenie zmienności czynnoś-
ci serca płodu do 0-5 ud./min może być wykładnikiem snu
płodu, rozpoczynającej się hipoksji, działania leków wpły-
wających na ośrodkowy układ nerwowy, infekcji lub krwa-
wienia wewnątrzczaszkowego. Wzrost zmienności czyn-
ności serca płodu powyżej 25 ud./min jest zjawiskiem
nieprawidłowym i powinien skłaniać do dalszej obserwacji
oraz wdrożenia odpowiedniego postępowania.

Czas trwania zmniejszonej zmienności czynności serca

płodu nieprzekraczający 20-40 minut wraz z okresami pra-
widłowej zmienności oraz akceleracjami świadczy o pra-

Kryteria oceny zapisu kardiotokograficznego

201

widłowym, naprzemiennym występowaniu stanu snu oraz
aktywności ruchowej płodu. Zmniejszenie zmienności
trwające powyżej 40 minut jest zjawiskiem podejrzanym
natomiast powyżej 90 minut – patologicznym. W celu oce-
ny stanu płodu stosuje się wówczas test akustyczny. Jeśli
po zastosowaniu testu akustycznego wystąpi akceleracja
czynności serca płodu, prawdopodobieństwo wartości pH
we krwi płodu poniżej 7,2 jest znikome [5]. W razie wystą-
pienia przedłużonego okresu zmniejszonej zmienności
czynności serca płodu z brakiem wzrostu wartości linii
podstawowej oraz deceleracji poprzedzonego reaktywnym
zapisem z akceleracjami ryzyko hipoksji jest również
bardzo małe. Należy jednak rozważyć konieczność zasto-
sowania dodatkowych testów oceniających stan płodu [3].

1.3. Akceleracje

Akceleracja jest to krótkotrwałe, przemijające przys-

pieszenie czynności serca płodu w stosunku do linii pod-
stawowej o przynajmniej 15 ud./min i trwające co najmniej
15 sekund. Pojawiają się jako odzwierciedlenie prawidło-
wego funkcjonowania ośrodkowego oraz obwodowego
układu nerwowego. Niemal w każdym przypadku zwią-
zane są z obecnością ruchów płodu i nie występują w cza-
sie snu płodu. Występowanie akceleracji wyklucza istnie-
nie kwasicy u płodu [1].

Według wytycznych NICE z 2001 roku brak akceleracji

w zapisie KTG jest objawem podejrzanym, skłaniającym
do poszukiwania przyczyny, którą może być niedotle-
nienie, infekcja, stosowanie niektórych leków przez matkę
lub krwawienie do OUN [3].

Ocena akceleracji występujących w związku z czyn-

nością skurczową macicy w końcowej fazie pierwszego
lub w drugim okresie porodu powinna być prowadzona z
dużą ostrożnością, ponieważ nierzadko zdarza się omył-
kowe osłuchiwanie czynności serca matki, szczególnie gdy
pelota dopplerowska znajduje się w pobliżu naczyń
biodrowych matki. W trakcie skurczu macicy ma miejsce
przyspieszenie czynności serca matki w reakcji na stres
spowodowany skurczami macicy oraz wzrost powrotu żyl-
nego, którego kształt i czas trwania na zapisie KTG współ-
istnieje z kształtem i czasem trwania skurczu macicy. Na-
leży pamiętać, iż w późnej fazie pierwszego okresu porodu
lub w drugim okresie porodu płód odpowiada na ucisk
spowodowany skurczem macicy obniżeniem czynności
serca płodu lub deceleracjami. Zastosowanie elektrody
założonej na skalp płodu może pomóc w zróżnicowaniu
czynności serca płodu oraz rodzącej.

1.4. Deceleracje

Deceleracje są to krótkotrwałe, przejściowe zwolnienia

czynności serca płodu w stosunku do linii podstawowej
o przynajmniej 15 ud./min. i trwające 15 sekund lub dłużej.
Ze względu na związek przyczynowo-czasowy z czynnoś-
cią skurczową macicy, deceleracje podzielono na trzy
omówione dalej rodzaje:

– Deceleracje wczesne stanowiące lustrzane odbicie wy-
kresu skurczu macicy. Rozpoczynają się w początkowej
fazie skurczu, uzyskując najniższe wartości na szczycie
skurczu z powrotem do podstawowej czynności serca
płodu równolegle z ustępowaniem skurczu macicy. Są
efektem ośrodkowego pobudzenia nerwu błędnego spo-
wodowanego uciskiem główki w kanale rodnym. Wczesne
deceleracje powinny być bacznie obserwowane, szcze-
gólnie jeśli występują we wczesnej fazie porodu, kiedy
kompresja główki w kanale rodnym jest jeszcze mało
prawdopodobna. Należy je zróżnicować z nietypowymi
zmiennymi lub późnymi deceleracjami, które stanowią
zagrożenie dla płodu.
– Deceleracje późne swoim wyglądem przypominają
kształt skurczu macicy. Jednak najniższy punkt deceleracji
obserwuje się po szczycie skurczu macicy, natomiast czas
trwania powrotu czynności serca do linii podstawowej
wynosi przynajmniej 20 sekund od ustąpienia skurczu
macicy. Są one odzwierciedleniem narastającej niewydol-
ności łożyska. W przypadku stwierdzenia deceleracji
późnych postępowanie obejmuje zmianę pozycji rodzącej,
nawodnienie, zaprzestanie infuzji oksytocyny oraz zasto-
sowania tokolizy w przypadku hiperstymulacji macicy.
Utrzymywanie się deceleracji późnych pomimo zasto-
sowania wymienionych manewrów powinno skutkować
wykonaniem dodatkowych testów oceniających stan
płodu. Operacyjne zakończenie porodu w trybie pilnym
może okazać się konieczne w przypadkach wystąpienia
deceleracji późnych w drugim okresie porodu, kiedy skur-
cze macicy są wspomagane aktywnym parciem rodzącej
i mogą być powodem rozwoju niedotlenienia płodu [3].
– Deceleracje zmienne różnią się pod względem kształtu
i czasu trwania w stosunku do skurczów macicy. Mogą być
zapoczątkowane w różnych fazach skurczu macicy. Przy-
czyną ich powstawania jest zaburzenie przepływu pępowi-
nowego krwi z powodu kompresji pępowiny z następową
stymulacją układu przywspółczulnego oraz upośledze-
niem funkcji układu współczulnego. Typowa deceleracja
zmienna składa się z krótkotrwałego przyspieszenia czyn-
ności serca płodu występującego przed i po maksymal-
nym spadku tętna (zjawisko „shouldering”) oraz trwa
mniej niż 60 sekund. Nietypowe deceleracje zmienne
mogą utrzymywać się powyżej 60 sekund, a także nie po-
siadać zjawiska „shouldering”, powracać do linii podsta-
wowej w zwolnionym tempie lub być powikłanymi dece-
leracjami późnymi [3]. Powtarzające się zmienne dece-
leracje mogą sugerować obecność małowodzia [3]. Postę-
powaniem z wyboru w przypadku zaistnienia typowych
deceleracji zmiennych jest zmiana pozycji rodzącej w celu
zwolnienia kompresji sznura pępowinowego. Miyazaki
i wsp. udowodnili iż amnioinfuzja stosowana w leczeniu
niepowikłanych deceleracji zmiennych w czasie porodu
redukuje ich ilość w 51% przypadków w porównaniu z 4%
przypadków z grupy kontrolnej [9].

Wong i wsp. reko-

mendują stosowanie amnioinfuzji w leczeniu niepowikła-

M. Ropacka-Lesiak, G.H. Bręborowicz

202

nych deceleracji zmiennych oraz odpływania gęstego
zielonego płynu owodniowego [16]. Przegląd piśmien-
nictwa bazy Cochrane dokonany przez Hofmeyera wsp.
dowodzi korzystnego wpływu amnioinfuzji na redukcję
zmiennych deceleracji oraz ilości wykonywanych cięć
cesarskich ze wskazań: objawy zagrożenia życia płodu
(OZŻP) [4].

2. Klasyfikacja zapisu KTG
A. Klasyfikacja

Analiza kardiotokogramu obejmuje zapis czynności

skurczowej macicy oraz zarejestrowaną czynność serca
płodu i jej czasową zależność od fali skurczowej. Izolowa-
ny zapis czynności serca płodu nawet z prawidłowym
opisem zmian i odpowiednią klasyfikacją rytmu serca do
ogólnie przyjętej definicji jest niewystarczający w prog-
nozowaniu stanu płodu [12]. W celu zwiększenia wartości
predykcyjnej badania kardiotokograficznego w przewidy-
waniu stanu płodu i noworodka, wprowadzono do prak-
tyki klinicznej testy czynnościowe o ściśle zdefiniowanych
warunkach, czasie wykonywania oraz jednoznacznie usta-
lonych kryteriach klasyfikacji uzyskiwanych wyników.
Testy te opisano poniżej:
– Test niestresowy [2] określany również jako kardio-
tokograficzny test akceleracyjno-ruchowy polegający na
ocenie występowania lub braku akceleracji czynności ser-
ca płodu w czasie 30-minutowego zapisu.

• test reaktywny występuje w przypadku zaobserwo-

wania co najmniej dwóch akceleracji o amplitudzie
>15 uderzeń/min, trwających co najmniej 15 sekund
i pozostających w związku czasowym z ruchami pło-
du. Taki wynik testu świadczy o dobrostanie płodu
w perspektywie siedmiodniowej w przypadku ciąży
fizjologicznej;

• test wątpliwy jest zapisem czynności serca płodu,

w którym występują mniej niż dwie akceleracje lub
akceleracje o nieprawidłowym czasie trwania i ampli-
tudzie. Taki wynik testu stanowi wskazanie do jego
powtórzenia w ciągu 24 godzin;

• test niereaktywny jest określany jako zapis kardiotoko-

graficzny z brakiem akceleracji oraz zmniejszoną
zmiennością długoterminową w zapisie trwającym 60
minut. Taki wynik testu stanowi wskazanie do wyko-
nania testu skurczowego określanego jako test rezer-
wy „oddechowej” łożyska lub test oksytocynowy.
Polega on na wywołaniu skurczów macicy poprzez
wlew kroplowy roztworu oksytocyny i obserwacji
czynności serca płodu.

– Test oksytocynowy – zakłada on, iż podczas każdego
skurczu mięśnia macicy występuje chwilowe pogorszenie
utlenowania tkanek płodowych. W przypadku płodów nie-
dotlenionych, w zapisie kardiotokograficznym stwierdza
się występowanie późnych deceleracji, których obecność
i liczba wyznacza kryteria oceny klinicznej testu skur-
czowego na następujące typy:

• test negatywny – brak deceleracji czynności serca

płodu w czasie skurczów macicy, prawidłowa zmien-
ność czynności serca płodu i obecne akceleracje po-
zostające w związku czasowym z ruchami płodu.
Negatywny wynik testu świadczy o dobrostanie płodu
i braku niedotlenienia wewnątrzmacicznego;

• test pozytywny – wystąpienie późnych deceleracji po

więcej niż 50% skurczów macicy lub co najmniej pię-
ciu następujących po sobie późnych, głębokich dece-
leracji. Ocena testu jako pozytywny koreluje z objawa-
mi niedotlenienia wewnątrzmacicznego i upośledze-
niem funkcji ośrodkowego układu nerwowego;

• test wątpliwy – wystąpienie późnych deceleracji po

mniej niż 50% skurczów macicy. Zobowiązuje on do
intensywnego monitorowania i wykonania innych ba-
dań diagnostycznych w celu wykluczenia bądź po-
twierdzenia istniejących zagrożeń dla płodu;

• test nieudany – zapis nienadający się do oceny z po-

wodu braku skurczów macicy lub nieczytelnego zapi-
su wstęgi czynności serca płodu.
Test skurczowy charakteryzuje się wysoką wartością

predykcyjną w przewidywaniu stanu płodu i mimo dużej
inwazyjności, nadal stanowi cenną metodę pomocną
w diagnozowaniu stanów zagrożenia płodu [2].

W 2001 roku NICE (

National Institute of Health and Cli-

nical Excellence

) [13] przedstawił zasady interpretacji

zapisu kardiotokograficznego

w oparciu o cztery cechy, tj.

podstawową czynność serca płodu, zmienność czynności
serca płodu, akceleracje oraz deceleracje. Zaproponowany
podział przedstawia tabela 2.

Po zdefiniowaniu wymienionych cech zalecono sklasy-

fikowanie zapisu na prawidłowy, podejrzany oraz patolo-
giczny.

Prawidłowy zapis KTG występuje w sytuacji, gdy

parametry wszystkich czterech cech mieszczą się grani-
cach zapisu reaktywnego.

Podejrzany zapis KTG występuje wtedy, gdy jeden

z parametrów czynności serca płodu spełnia warunki
zapisu niereaktywnego, natomiast pozostałe cechy znaj-
dują się w kategorii zapisu reaktywnego.

Zapisem patologicznym określono wystąpienie czyn-

ności serca płodu z dwiema lub więcej cechami kategorii
niereaktywnej lub przynajmniej jednej cechy z kategorii
nieprawidłowej.

Należy również zwrócić szczególną uwagę na kom-

ponentę maciczną zapisu kardiotokograficznego pod ką-
tem hiperstymulacji macicy, skurczów tężcowych oraz
nagłej utraty aktywności skurczowej macicy, które mogą
przyczyniać się do występowania nieprawidłowości w za-
pisie KTG [3]. Planowanie interwencji lekarskich w opar-
ciu o zapis kardiotokograficzny powinno uwzględnić sze-
reg czynników ryzyka przedstawionych w Tabeli 1, wpły-
wających istotnie na pogorszenie stanu płodu w czasie
porodu.

Kryteria oceny zapisu kardiotokograficznego

203

Tabela 2. Klasyfikacja zapisu KTG wg NICE [13]

Cecha zapisu KTG

Podst. FHR (ud./min)

Zmienność

Deceleracje

Akceleracje

reaktywny

110-160

$

5

Brak

obecne

niereaktywny

100-109
161-180

< 5

przez > 40 min

ale < 90 min

wczesne deceleracje,
zmienne deceleracje,

pojedyncza

przedłużona

deceleracja # 3 min

brak akceleracji oraz

prawidłowe

pozostałe parametry

zapisu KTG ma

niepewne znaczenie

nieprawidłowy

< 100

> 80 oscylacja

sinusoidalna

> 10 min

< 5

przez $ 90 min

nietypowe zmienne

deceleracje,

późne deceleracje,

pojedyncza

przedłużona

deceleracja > 3 min.

Prawidłowy zapis KTG

Wprowadzenie kardiotokografii wiązało się z nową

jakością monitorowania czynności serca płodu. Pojawiła
się możliwość rejestracji i późniejszej oceny wielu nie-
dostępnych osłuchiwaniem zjawisk i tendencji zapisów
zmieniającej się w czasie czynności serca płodu, w tym
niezmiernie ważnego prognostycznie charakteru zmien-
ności czynności serca płodu. Wiele decyzji o operacyjnym
ukończeniu ciąży ze względu na zagrożenie płodu podej-
muje się współcześnie na podstawie danych uzyskanych
z zapisu kardiotokograficznego. Jednakże w dużej liczbie
przypadków diagnoza przedporodowa, wskazująca na
zagrożenie płodu, okazuje się nietrafna. Wprowadzenie
wspomaganej komputerowo kardiotokografii umożliwiło
szybką, precyzyjną i obiektywną ocenę oraz pomiar wszyst-
kich dostępnych parametrów stanowiących zawartość
informacyjną sygnału czynności serca płodu. Jednakże
mimo zastosowania wielu wyrafinowanych technik w celu
poprawy wyników analizy kardiotokograficznej, które
w niezaprzeczalny sposób poprawiły skuteczność tej me-
tody diagnostycznej, pozytywne wartości predykcyjne
badania kardiotokograficznego nadal utrzymują się na zbyt
niskim poziomie. Niezadowalające wartości pozytywnych
wskaźników predykcyjnych badania kardiotokograficzne-
go znajdują uzasadnienie w specyficznej i odmiennej od
warunków pozamacicznych reakcji płodu na działanie
czynników powodujących ograniczenie podaży tlenu wew-
nątrz jamy macicy. Brak negatywnych skutków narządo-
wych w wyniku kumulacji kwasicy metabolicznej, ogra-
niczenie o około 30% zużycia tlenu bez konsekwencji
ogólnoustrojowych, ograniczenie funkcji ośrodkowego
układu nerwowego i aktywności ruchowej, a także specy-
fika płodowego układu krążenia, są istotną przyczyną
uzyskiwania wielu wyników fałszywie pozytywnych, które
nie korelują z prawidłowym poporodowym stanem nowo-
rodków [2].

Prawidłowy zapis kardiotokograficzny spełnia kryteria

zapisu reaktywnego według rekomendacji NICE z 2001
roku przedstawionych w tabeli 2 [13]. Ryzyko wystąpienia
kwasicy metabolicznej lub niedotlenienia wewnątrzma-
cicznego jest wówczas skrajnie małe[1]. Stwierdzenie

nieprawidłowego stanu zdrowia noworodka w takich
przypadkach jest spowodowane przez inne czynniki niż
hipoksja, takie jak infekcja wewnątrzmaciczna, gorączka
u matki, defekty metaboliczne płodu oraz czynniki gene-
tyczne. W analizie prawidłowego zapisu KTG należy zwró-
cić uwagę na całość zapisu, a nie tylko jego fragmentu
celem uniknięcia możliwości przeoczenia rozpoczynającej
się hipoksji płodu objawiającej się zmianami linii podsta-
wowej oraz zmniejszeniem zmienności czynności serca
płodu. Występowanie akceleracji związanych najczęściej
z aktywnością ruchową płodu oraz prawidłowej zmien-
ności linii podstawowej świadczy o nieuszkodzonym ukła-
dzie nerwowym płodu [3]. Kardiotokograficzne wykładniki
sugerujące uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego
oraz możliwość wystąpienia porażenia mózgowego to
powtarzające się deceleracje późne oraz obniżenie zmien-
ności linii podstawowej [11]. Jednakże odsetek wyników
fałszywie pozytywnych spełniających wszystkie kryteria
patologicznych zapisów KTG i prawidłowego stanu zdro-
wia noworodka po urodzeniu jest bardzo duży i posiada
niską wartością predykcyjną w przewidywaniu wystą-
pienia porażenia mózgowego [11].

Skrajnie nieprawidłowy zapis KTG – zapis sinusoi-
dalny, przedłużone deceleracje, zapis preterminalny
– zapis sinusoidalny charakteryzuje się regularną falis-
tością krzywej przypominającą funkcję sinus o amplitudzie
pomiędzy 5 ud./min a 30 ud./min, brakiem zmienności
krótkoterminowej, zaokrąglonymi, gładkimi wierzchołka-
mi, częstością cykli serca mierzonymi od wierzchołka do
wierzchołka od 2 do 5 na minutę oraz czasie trwania
przynajmniej 10 minut (ryc. 1). Według zaleceń NICE z 2001
roku [13] czas trwania oscylacji sinusoidalnej powyżej 10
minut powinien kwalifikować zapis do kategorii patolo-
gicznej. Jednakże oscylacja sinusoidalna występuje rów-
nież w sytuacjach fizjologicznych, takich jak ssanie kciuka
przez płód pod warunkiem, że czas jej trwania wynosi po-
niżej 10 minut [3]. Celem identyfikacji stanu zagrożenia
płodu należy wykonać dodatkowe testy takie jak USG dop-
plerowskie lub pobranie próbki krwi ze skalpu płodu [3].

M. Ropacka-Lesiak, G.H. Bręborowicz

204

Ryc. 1. Zapis sinusoidalny

Ryc. 2. Przedłużona deceleracja

Ryc. 3. Zapis preterminalny

– Przedłużone deceleracje trwające powyżej 3 minut
stanowią istotne zagrożenie dla płodu (ryc. 2). Głównymi
przyczynami powodującymi wystąpienie przedłużonych
deceleracji są pęknięcie macicy, wypadnięcie pępowiny
oraz rozejście się blizny po cięciu cesarskim. Po rozpoz-
naniu jednej z wymienionych przyczyn należy ukończyć
poród najczęściej poprzez cięcie cesarskie, a wydobycie
płodu powinno dokonać się w ciągu 20 minut. Właściwym
postępowaniem po wykluczeniu pęknięcia macicy, wypad-
nięcia pępowiny oraz rozejścia się blizny po cięciu cesar-
skim, jest dalsza obserwacja, szczególnie przy współwystę-
powaniu takich prawidłowych cech zapisu jak zmienność
czynności serca płodu oraz tendencja do wyrównywania
zaburzeń do linii podstawowej w ciągu 6 minut. Chandra-
charan i wsp. [3] zaprezentowali algorytm postępowania
lekarskiego w zależności od czasu trwania przedłużonej
deceleracji nazwany przewodnikiem 3’ – 6’ – 9’ – 12’ – 15’.
W pierwszych trzech minutach stwierdza się wystąpienie
przedłużonej deceleracji (3’). Należy wówczas nawodnić

pacjentkę, zmienić pozycję rodzącej, zatrzymać wlew
oksytocyny oraz obserwować ewentualny powrót do linii
podstawowej w ciągu 6 minut od wystąpienia deceleracji
(6’). W przypadku utrzymywania się zaburzeń tętna pomi-
mo zastosowania wymienionych działań, pacjentkę należy
przetransportować do sali operacyjnej (9’) oraz rozpocząć
cięcie cesarskie w 12. minucie (12’) z wydobyciem płodu
w 15. minucie (15’). Większość zapisów KTG wykazujących
przedłużone deceleracje ma tendencję do powrotu do linii
podstawowej w ciągu 9 minut pod warunkiem, iż wyklu-
czone jest pęknięcie macicy, wypadnięcie pępowiny lub
rozejście się blizny po cięciu cesarskim. Jeśli jednak do-
datkowo obserwuje się zmniejszenie zmienności czynnoś-
ci serca płodu należy spodziewać się nieprawidłowego
stanu noworodka po urodzeniu [15].
– Preterminalny zapis – KTG charakteryzuje się całkowi-
tym brakiem zmienności czynności serca płodu oraz płyt-
kimi deceleracjami (ryc. 3). Płody prezentujące preter-
minalny zapis KTG prawdopodobnie posiadają jednocześ-

Kryteria oceny zapisu kardiotokograficznego

205

nie dodatkowe cechy pogarszające ich stan, takie jak
gęsty, zielony płyn owodniowy, krwawienie lub oznaki in-
fekcji. W takim przypadku niezbędne jest natychmiastowe
ukończenie porodu, szczególnie gdy współistnieje czyn-
ność skurczowa macicy, która jest kolejnym czynnikiem
działającym niekorzystnie na już niedotleniony płód [3].

Podsumowując, właściwa interpretacja zapisu KTG

może w znacznym stopniu zapobiec wystąpieniu asfiksji
płodowej oraz poprawić wyniki opieki okołoporodowej.
Konieczne jest ciągłe podnoszenie kwalifikacji personelu
medycznego z zakresu interpretacji zapisu KTG, ponieważ
monitorowanie stanu płodu za pomocą kardiotokografii
jest nadal najczęściej stosowanym testem diagnostycznym.

Piśmiennictwo

[1] Beard R.W., Filshie G.M., Knight C.A. (1971)

The significance

of changes in the continuous fetal heart rate in the first stage

of labour

: J. Obstet. Gynaecol. Br. Commonw. 78: 865-881.

[2] Bręborowicz G.H. (2006)

Ciąża wysokiego ryzyka

. Poznań,

OWN.

[3] Chandracharan E., Arulkumaran S. (2007)

Prevention of birth

asphyxia: responding appropriately to cardiotocograph (CTG)

traces

. Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 21(4), 609-624.

[4] Hofmeyer G.J. ( 2006)

Amnioinfusion for potential or sus-

pected umbilical cord compression in labour

. Cochrane

Database for Syst. Rev. (Issue 3). John Willey & Sons Ltd.

[5] Ingemarsson I., Arulkumaran S. (1989)

Reactive FHR respon-

se to sound stimulation In fetuses with low scalp blood pH.

BJOG 96: 562-565.

[6] Jibodu O.A., Arulkumaran S. (2005)

The management of in-

trapartum fetal distress

. [w:] Arulkumaran S., Penna L.K. &

Basker T. Rao K. (eds.).

The management of labour

. Orient

Longman 98-110.

[7] Macaulay J.H., Randall N.R., Nigel R., Bond K.

Steer P.J.

(1992)

Continuous monitoring of fetal temperature by non-in-

vasive probe and its relationship to maternal temperature,

fetal heart rate, cord arterial oxygen and pH.

Obstet. Gyne-

col. 79(3): 469-474.

[8] Macaulay J.H., Bond K., Steer P.J. (1992)

Epidural analgesia

in labour and fetal hyperthermia

Obstet. Gynecol. 80(4): 665-

669.

[9] Miyazaki F.S., Nevarez F. (1985)

Saline amnioinfusion for

relief of repetitive variable decelerations: a prospective ran-

domised trial.

Am. J. Obstet. Gynecol. 153: 301-306.

[10] Nakai A., Shibazaki Y., Taniuchi Y., Oya A., Asakura H., Ku-

roda S. et al.

(2001)

Influence of mild hyperthermia on de-

layed mitochondrial disfunction after intrauterine ischemia

in the immature rat brain

. Brain Res. Dev. Brain Res. 31;

128(1): 1-7.

[11] Nelson K.B., Dambrosia J.M., Ting T.Y., Grether J.K.

(1996)

Uncertain value of electronic fetal heart rate monitoring in

predicting cerebral palsy

. N. Eng. J. Med. 7; 334(10): 613-618.

[12] Ropacka-Lesiak M,. Korbelak T., Bręborowicz G. (2012)

Hy-

poxia index in the prediction of abnormal CTG at delivery in

uncomplicated pregnancies

. Neuroendocrinol. Lett. 33(5):

101-106.

[13] Royal College of Obstetricians and Gynaecologists,

(2001)

The use and interpretation of CTG in intrapartum fetal sur-

veillance

. Evidence-Based Clinical Guideline No. 8, RCOG

Press, London.

[14] Williams B, Arulkumaran S. (2004)

Cardiotocograph and

medicolegal issues

. Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol.

18(3): 457-466.

[15] Williams K.P., Galerneau F. (2002)

Fetal heart rate parame-

ters predictive of neonatal outcome in the presence of pro-

longed decelerations.

Obstet. Gynecol. 100: 951-954.

[16] Wong Y.C., Arulkumaran S. (1996)

The management of intra-

partum fetal distress

. [w:] Arulkumaran S, Ratnam SS& Bas-

ker Rao K (eds.)

Management of labour

. Orient Longman, 87-

107.

J

Mariola Ropacka-Lesiak
Klinika Perinatologii i Ginekologii
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego
60-535 Poznań, Polna 33
e-mail: [e-mail]

Assessment principles for the basic parameters of cardiotocography

The paper discusses the assessment principles for the basic parameters of cardiotocography (CTG). In the evaluation
of fetal well-being, the risk factors influencing fetal outcome, should be considered. These factors include: 1) Maternal
factors: a scar dehiscence after cesarean section, pre-eclampsia (placental insufficiency), post-term pregnancy, rupture
of membranes > 24 hours, induction of labor, diabetes, prenatal bleeding; 2) Fetal factors: IUGR, fetal immaturity, oligo-
hydramnios, abnormal Doppler parameters, multiple pregnancy, meconium-stained amniotic fluid, intrauterine infec-
tion, 3) Intrapartal factors: the stimulation of oxytocin, epidural analgesia, vaginal bleeding, maternal fever, meconium-
stained amniotic fluid, maternal diseases (systemic lupus erythematosus, renal disease). The attention has been also
paid to the interpretation of so called suspicious CTG records. The principles of CTG interpretation were presented
on the basis of four features such as basic fetal heart rate, heart rate variability, accelerations and decelerations. The
features of reactive, non-reactive and abnormal CTG were described. When characteristic features were defined, CTG
classification was presented: the normal, the suspected and the pathological CTG record. Implementation of potential,
appropriate treatment requires a prior assessment of progress and expected completion of delivery, adaptive capacity
and fetal oxygen reserves to deliver vaginally. Suspicious or pathological CTG record does not always require an
immediate decision of delivery. In such cases, the simple procedures are justified, such as hydration, change of the
woman position, reduction of oxytocin infusion, or more rarely, intrauterine resuscitation (tocolysis), which can help
restore the normal CTG recording.

Key words:

cardiotocography

,

fetal well-being