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(imię nazwisko lub nazwa oraz adres)

Data : ..................................................

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STAROSTA KAMIEŃSKI

Starostwo Powiatowe
ul. Wolińska 7b
72-400 Kamień Pomorski

OŚWIADCZENIE

Niniejszym oświadczam, że zgodnie z art. 10 § 1 Kodeksu postępowania administracyjnego,

zapoznałem /am/ się z zebranymi dokumentami, które zostały skompletowane do wydania decyzji o

pozwoleniu na

/*niepotrzebne skreślić

budowę* , rozbiórkę*, wykonanie robót: budowlanych*,

rozbiórkowych* : ................................................................................................................................

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Inwestor : ...............................................................................................................................................

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Projekt budowlany został sporządzony przez: ......................................................................................

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i nie wnoszę* /wnoszę*/ zastrzeżenia

/*niepotrzebne skreślić

:

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podpis czytelny

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