P

łynoterapia okołooperacyjna

Toni Hundle

Oko

łooperacyjna płynoterapia ma na

celu:



pokrycie zapotrzebowania wodnego,



uzupe

łnienie niedoborów,



utrzymanie prawid

łowej czynności układu krążenia,



zapewnienie fizycznych warunków dla przep

ływu

w

łośniczkowego,



utrzymanie prawid

łowej perfuzji tkankowej,



przenoszenie tlenu,



usprawnienie wydalania produktów przemiany
materii.

Bilans u zdrowej osoby

normotermicznej

Diureza

1200-1500

P

łyny doustne

1300

Uk

ład oddechowy 500

Ka

ł

100-200

Metabolizm

400

Pot

300-500

Pokarm sta

ły

800

Wydalanie (ml)

Pobór (ml)

Dobowe zapotrzebowanie na:

- p

łyny ok.2500ml ( 1,5ml/kg/godz )

- Na

+

1-2 mmol/kg/dobe

- K

+

1,0 mmol/kg/dobe

Deficyty przedoperacyjne - WYWIAD:



Rodzaj choroby i czas jej trwania,



Objawy pragnienia,



Biegunka, wymioty,



Gor

ączka,



Przygotowanie jelit do zabiegu,



Cukrzyca,



Moczówka prosta,



Diuretyki,



alkohol,



P

łynoterapia w oddziale,

Wp

ływ stresu operacyjnego na

homeostaz

ę płynową:

1) retencja Na+ zale

żna od Aldosteron,

2) zatrzymywanie wolnej wody w nerkach

zale

żne od ADH

Deficyty przedoperacyjne - BADANIE



HR - cz

ęstość, napięcie,



śluzówki,



napi

ęcie skóry (objaw fałdu)



bilans p

łynów i OCŻ,



nawrót kapilarny (<2s prawid

łowy),



ortostatyczne ci

śnienie tętnicze - niższe o 20mmHg w pozycji

stoj

ącej oznacza deficyt wodny 5-8 %,



objawy sepsy, zapalenia otrzewnej,



wodobrzusze, p

łyn w opłucnej, obrzęki,



oparzenia,



niedro

żność jelit,



krwawienie do miednicy, z

łamanej kończyny, przestrzeni

zaotrzewnowej

Objawy utraty krwi:

Objawy

Pragnienie, obkurczenie naczy

ń żylnych

Pocenie, oliguria,

niewielkiego stopnia

↑HR i ↓BP

Tachykardia > 120uderze

ń/min, wyraźna

hipotensja, blada i wilgotna skóra, anuria

G

łęboka hipotensja i tachykardia,

spl

ątanie

Utrata przytomno

ści

Zatrzymanie kr

ążenia

Utrata %

10

20

30

40

50

>50

Utrata do „trzeciej przestrzeni”

uraz, operacja, uszkodzenie komórek, hipoksja

↓

Dysfunkcja pompy Na

+

/K

+

↓

„przeciek” Na

+

i H

2

O do

komórki

↓

Obrz

ęk i dysfunkcja komórki

↓

↓

Zaburzenie równowagi

osmotycznej i onkotycznej na

granicy naczynie/przedzia

ł

śródmiąższowy

↓

Utrata izotonicznego p

łynu do

„trzeciej przestrzeni”

↓

Ten p

łyn nie bierze udziału w krążeniu i wymianie związków

Ilo

ść płynu traconego podczas zabiegu

operacyjnego zale

ży od stopnia urazu

operacyjnego, anatomicznej lokalizacji,
d

ługości trwania zabiegu

drobne zabiegi ~ 3-4 ml/kg/godz.

du

że zabiegi

~ 10 ml/kg/godz.



Utrata przez parowanie z „otwartego brzucha”

~ 10 ml/kg/godz.



Utrata przez parowanie z „otwartej klatki”

~ 5 ml/kg/godz.



Utrata podczas gor

ączki jest większa o ok. 15%

na 1°C powy

żej normotermii.

Wp

ływ technik chirurgicznych:

Du

że przesunięcia płynowe mogą wystąpić

podczas zabiegów minimalnieinwazyjnych
podczas których u

żywa się dużych ilości

p

łynów płuczących (często

hipoosmotycznych) np.:

- przezcewkowa elektroresekcja,
- artroskopowa rekonstrukcja sto

żka

rotatorów barku.

Wp

ływ technik anestezjologicznych i

stosowanych

środków/leków znieczulenia

ogólnego

•

blokada wspó

łczulna,

•

wazodilatacja,

•

kardiodepresja,

•

uwolnienie histaminy

w efekcie procedur anestezjologicznych mo

że ujawnić się istotny

deficyt p

łynowy, który był wcześniej maskowany

lub

dochodzi do „rzekomej hipowolemii”

Dlatego tak istotne jest uzupe

łnienie płynów przed

przyst

ąpieniem do znieczulenia

P

łyny stosowane w okresie

oko

łooperacyjnym

Krystaloidy:

-

Roztwory elektrolitowe

-

Roztwory niskocz

ąsteczkowych węglowodanów

Koloidy

-

Hydroksyetylowana skrobia

-

Roztwory

żelatyny

-

Dekstrany

Krew pe

łna i jej preparaty

Krystaloidy



Mog

ą swobodnie dyfundować przez błonę naczyń

w

łosowatych i dlatego co najwyżej 1/3 ich objętości

pozostaje w obr

ębie naczyń

Koloidy
•

wielkocz

ąsteczkowe substancje służące przede

wszystkim do zast

ępowania osocza oraz wyrównywania

obj

ętości wewnątrznaczyniowej

•

wytwarzaj

ą ciśnienie onkotyczne i nie przechodza

swobodnie przez b

łony naczyń włosowatych, dlatego

d

łużej pozostają w naczyniach

KRYSTALOIDY

Izotoniczny

1,3

1,7

37

110

4

137

Ionosteril

Izotoniczny

1

2,5

45

106

4

140

Sterofundin

Izotoniczny

6,5

-

3

28

109

4

130

Ringer
mleczanowy

Izotoniczny

6,0

-

-

-

154

-

154

0,9% NaCl

hipotoniczny

4,5

-

-

-

-

-

-

5%glukoza

izotoniczny

7,4

3

5

27

108

5

138

ECF

Osmol.

pH

Mg

Ca

Zasada

Cl

K

Na

mEq/l

Ionosteril zawiera octan jako zasad

ę, Sterofundin i Mleczan Ringera - mleczan

Kationy, chlorki i zasady

Na

+

podstawowy kation ECF, ma decyduj

ący wpływ na objętość ECF

wi

ęc też wewnątrznaczyniową.

K

+

g

łówny kation ICF, centralna rola w elektrofizjologii komórki.

Ca2

+

niezb

ędny do przewodzenia pobudzeń w neuronach i złączu

nerwowo-mi

ęśniowym, element układu krzepnięcia

Mg2

+

potrzebny do stymulacji nerwowo-mi

ęśniowej.

--------------------------------------------------------------------------------------------------

Cl

-

najwa

żniejszy anion ECF,odpowiada za 1/3 całkowitej

pozakomórkowej aktywno

ści osmolarnej, rola w ustalaniu potencjału

b

łonowego.

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Wlew p

łynów nie zawierających fizjologicznego buforu pod postacią

wodorow

ęglanu (wszystkie płyny) powoduje kwasicę z rozcieńczenia,

poniewa

ż taki wlew rozcieńcza (zmniejsza) stężenie HCO

3

-

(zasady

buforuj

ącej) w całym przedziale pozakomórkowym, podczas gdy

ci

śnienie parcjalne CO

2

(kwasu buforowego) pozostaje niezmienione.

Sól „fizjologiczna”



Izotoniczna,



Zawiera

- 154 mEq Cl/l (osocze 103 mEq/l)
- 154 mEq Na/l (osocze 140 mEq/l)



Brak innych elektrolitów

Zale

żna od Aldosteronu absorpcja Na

+

w dystalnych kanalikach

nerkowych wymaga jednoczesnej sekrecji K

+

lub H

+

.

Nadmierna poda

ż Cl

-

powoduje zaburzenie równowagi jonowej

i upo

śledzoną sekrecję K

+

i H

+

co zagra

ża KWASICĄ

HIPERCHLOREMICZN

Ą

„Bardziej fizjologiczny” Mleczan Ringera



Zawiera
Na

+

, K

+

, Cl

-

, Ca

2+

oraz 28mEq/l mleczanów



Mleczany mog

ą być wykorzystane w wątrobie w

glukoneogenezie. Proces ten zu

żywa wolny H

+

do produkcji

dwuw

ęglanów i glikogenu a to może spowodować zasadowicę

metaboliczn

ą.

ZASADOWICA METABOLICZNA JEST ZAWSZE JATROGENNA

Glukoza 5%



Glukoza w organizmie ulega metabolizmowi (
5%

→50g/1litr →4 kcal/g x 50=200kcal/litr);

po zmetabolizowaniu pozostaje wolna woda, która

jest rozprowadzana pomi

ędzy kompartmentami



Hipotoniczna – 253 mOsmol/l



pH 4,5

Podanie du

żej ilości 5%glukozy prowadzi do

wyst

ąpienia hemodilucji; objętość płynu wewnątrz- i

zewn

ątrzkomórkowego wzrasta, a stężenie Na

+

w

surowicy obni

ża się

Żelatyny



Gelofusine – 4% roztwór

Haemaccel – 3,5% roztwór



Brak wp

ływu na proces adhezji płytek krwi



Brak wp

ływu na czynność nerek



Brak wp

ływu na wynik próby krzyżowej



Najcz

ęściej z koloidów wywołują reakcje

anafilaktoidalne

Dekstrany



10% dekstran 40

6% dekstran 70



Wysoka lepko

ść właściwa ale korzystny wpływ na

w

łaściwości reologiczne krwi poprzez „wciąganie”

p

łynu do światła naczyń



Op

łaszczają trombocyty, erytrocyty, błonę wewnętrzną

naczy

ń przez co upośledzają tworzenie skrzepu oraz

jego stabilno

ść



Mog

ą upośledzać czynność nerek, szczególnie u

pacjentów odwodnionych



Reakcje anafilaktyczne/anafilaktoidalne 0,07-1,1%



Wp

ływają na wynik próby krzyżowej ( dekstran 70 nie

wp

ływa na metody enzymatyczne)

Hydroksyetylowana skrobia



Voluven,

Hespan



Amylopektyny zbudowane z podjednostek glukozy,
ale nie wp

ływają na stężenie glukozy we krwi



Hespan powinien by

ć ograniczony do 20ml/kg/dobę

gdy

ż może zaburzać krzepnięcie krwi



Reakcje alergiczne rzadko – mniej prawdopodobne
po Voluvenie.

Preparaty krwi

Powinny by

ć stosowane w celu uzupełnienia

no

śnika dla O

2

(KKCz) lub w zaburzeniach

krzepni

ęcia ( małopłytkowość, niedobory

czynników krzepni

ęcia).

Nie nale

ży stosować preparatów osocza w celu

uzupe

łnienia płynów w łożysku naczyniowym

Wnioski:



Istotne jest dok

ładne zbadanie pacjenta

przed operacj

ą i przeanalizowanie z jakiego

typu niedoborem p

łynowym mamy do

czynienia



Anestetyki maj

ą wpływ na układ sercowo-

naczyniowy i dlatego tak istotne jest
doprowadzenie do normowolemii przed
przyst

ąpieniem do znieczulenia