Diagnostyka i
Diagnostyka i
leczenie przetok
leczenie przetok
okołoodbytniczych
okołoodbytniczych
Andrzej Sygut, Adam Dziki
Andrzej Sygut, Adam Dziki
Klinika Chirurgii Ogólnej i
Klinika Chirurgii Ogólnej i
Kolorektalnej Uniwersytetu
Kolorektalnej Uniwersytetu
Medycznego w Łodzi
Medycznego w Łodzi
Przetoka
Przetoka
okołoodbytnicza
okołoodbytnicza
patologiczny kanał wysłany ziarniną
patologiczny kanał wysłany ziarniną
otoczony włóknistą tkanką łączną
otoczony włóknistą tkanką łączną
otwór pierwotny
otwór pierwotny
•
w krypcie linii grzebieniastej
w krypcie linii grzebieniastej
otwór wtórny
otwór wtórny
•
w skórze, anodermie lub błonie
w skórze, anodermie lub błonie
śluzowej odbytu lub odbytnicy
śluzowej odbytu lub odbytnicy
Klinika Chirurgii Ogólnej i
Klinika Chirurgii Ogólnej i
Kolorektalnej
Kolorektalnej
Etiologia przetoki
Etiologia przetoki
okołoodbytniczej
okołoodbytniczej
następstwo ostrego procesu
następstwo ostrego procesu
zapalnego
zapalnego
w gruczołach okołoodbytowych
w gruczołach okołoodbytowych
samoistne przebicie się lub
samoistne przebicie się lub
nacięcie ropnia okołoodbytniczego
nacięcie ropnia okołoodbytniczego
Klinika Chirurgii Ogólnej i
Klinika Chirurgii Ogólnej i
Kolorektalnej
Kolorektalnej
Przetoka przyodbytowa
Przetoka przyodbytowa
nie komunikuje się ze światłem odbytu
nie komunikuje się ze światłem odbytu
i odbytnicy
i odbytnicy
inna etiologia niż przetok
inna etiologia niż przetok
okołoodbytniczych (pourazowa,
okołoodbytniczych (pourazowa,
zapalenie tkanek miękkich okolicy
zapalenie tkanek miękkich okolicy
krocza)
krocza)
Klinika Chirurgii Ogólnej i
Klinika Chirurgii Ogólnej i
Kolorektalnej
Kolorektalnej
Inne przyczyny przetok
Inne przyczyny przetok
okołoodbytniczych i
okołoodbytniczych i
przyodbytowych
przyodbytowych
choroba Leśniowskiego – Crohna
colitis ulcerosa
sinus pilonidalis
nowotwory odbytu / odbytnicy
pourazowe
po operacjach ginekologicznych i
chirurgicznych (odbytu i odbytnicy)
Klinika Chirurgii Ogólnej i
Kolorektalnej
Epidemiologia
Epidemiologia
Około 8,6 przypadków na 100 tys.
Około 8,6 przypadków na 100 tys.
populacji
populacji
2 x częściej u mężczyzn 12,3
2 x częściej u mężczyzn 12,3
u kobiet
u kobiet
5,6
5,6
Szczyt zapadalności: 30 - 50 rok
Szczyt zapadalności: 30 - 50 rok
życia
życia
Klinika Chirurgii Ogólnej i
Klinika Chirurgii Ogólnej i
Kolorektalnej
Kolorektalnej
na 100
na 100
tys.
tys.
wg Sainio
wg Sainio
Klasyfikacja przetok
Klasyfikacja przetok
– podział Parksa (1976)
– podział Parksa (1976)
międzyzwieraczowe
międzyzwieraczowe
49%
49%
przezzwieraczowe
przezzwieraczowe
36%
36%
nadzwieraczowe
nadzwieraczowe
6%
6%
pozazwieraczowe
pozazwieraczowe
3%
3%
Klinika Chirurgii Ogólnej i
Klinika Chirurgii Ogólnej i
Kolorektalnej
Kolorektalnej
94%
94%
wg Seow – Cheona i
wg Seow – Cheona i
Nicholls’a
Nicholls’a
Fistulae
Fistulae
Klinika Chirurgii Ogólnej i
Klinika Chirurgii Ogólnej i
Kolorektalnej
Kolorektalnej
inter
inter
trans
trans
extra
extra
supra
supra
Klasyfikacja Parksa
Klasyfikacja Parksa
nie uwzględnia przetok
nie uwzględnia przetok
podskórnych
podskórnych
podśluzowych:
podśluzowych:
•
niskich
niskich
•
wysokich (przedzwieraczowych)
wysokich (przedzwieraczowych)
Klinika Chirurgii Ogólnej i
Klinika Chirurgii Ogólnej i
Kolorektalnej
Kolorektalnej
6%
6%
Przetoki nie uwzględnione
Przetoki nie uwzględnione
w klasyfikacji Parksa
w klasyfikacji Parksa
Klinika Chirurgii Ogólnej i
Klinika Chirurgii Ogólnej i
Kolorektalnej
Kolorektalnej
podskórna
podskórna
podśluzowa
podśluzowa
niska
niska
podśluzowa
podśluzowa
wysoka
wysoka
Badania diagnostyczne
Badania diagnostyczne
wywiady
wywiady
oglądanie i badanie per rectum
oglądanie i badanie per rectum
ano-, rektoskopia
ano-, rektoskopia
USG transrektalne (ERUS)
USG transrektalne (ERUS)
manometria
manometria
MRI
MRI
fistulografia
fistulografia
?
?
badanie instrumentalne kanału
badanie instrumentalne kanału
przetoki
przetoki
??? !!
??? !!
Klinika Chirurgii Ogólnej i
Klinika Chirurgii Ogólnej i
Kolorektalnej
Kolorektalnej
Oglądanie
Oglądanie
ujście zewnętrzne (pojedyncze lub mnogie)
ujście zewnętrzne (pojedyncze lub mnogie)
blizny (po naciętych ropniach lub zagojonych
blizny (po naciętych ropniach lub zagojonych
ujściach zewnętrznych)
ujściach zewnętrznych)
Badanie per rectum
Badanie per rectum
pogrubienie krypty (zmienionej zapalnie)
pogrubienie krypty (zmienionej zapalnie)
ból
ból
obecność treści ropnej
obecność treści ropnej
wyczuwalne zgrubienie tkanek wzdłuż przebiegu kanału
wyczuwalne zgrubienie tkanek wzdłuż przebiegu kanału
przetoki
przetoki
Klinika Chirurgii Ogólnej i
Klinika Chirurgii Ogólnej i
Kolorektalnej
Kolorektalnej
Rektoskopia
Rektoskopia
przerosła brodawka
przerosła brodawka
ujście wewnętrzne
ujście wewnętrzne
ocena stanu jelita (współistnienie
ocena stanu jelita (współistnienie
choroby Crohna, WZJG, nowotworu)
choroby Crohna, WZJG, nowotworu)
Klinika Chirurgii Ogólnej i
Klinika Chirurgii Ogólnej i
Kolorektalnej
Kolorektalnej
Fistulografia
Fistulografia
(
(
straciła swoje znaczenie)
straciła swoje znaczenie)
prawidłowa identyfikacja ujścia
prawidłowa identyfikacja ujścia
wewnętrznego:
wewnętrznego:
17-33%
17-33%
przypadków
przypadków
niska wartość badania w praktyce
niska wartość badania w praktyce
klinicznej
klinicznej
Klinika Chirurgii Ogólnej i
Klinika Chirurgii Ogólnej i
Kolorektalnej
Kolorektalnej
Prawidłowa identyfikacja
Prawidłowa identyfikacja
anatomii przetok :
anatomii przetok :
w badaniu klinicznym - 60%
w badaniu klinicznym - 60%
przypadków
przypadków
ERUS - 81% „
ERUS - 81% „
MRI - 90% „
MRI - 90% „
CT
CT
–
–
małe znaczenie w
małe znaczenie w
diagnostyce przetok (złe
diagnostyce przetok (złe
różnicowanie pomiędzy
różnicowanie pomiędzy
zwłóknieniem, a aktywnym
zwłóknieniem, a aktywnym
procesem zapalnym)
procesem zapalnym)
ERUS
ERUS
trafność diagnostyczna w rozpoznaniu
trafność diagnostyczna w rozpoznaniu
położenia ropni i topografii przetok:
położenia ropni i topografii przetok:
63 -87%
63 -87%
podanie wody utlenionej zwiększa
podanie wody utlenionej zwiększa
czułość metody do:
czułość metody do:
68 -98%
68 -98%
bardzo przydatna w diagnostyce
bardzo przydatna w diagnostyce
przetok złożonych
przetok złożonych
MRI – „złoty standard” w
MRI – „złoty standard” w
diagnostyce zakażeń
diagnostyce zakażeń
przyodbytowych
przyodbytowych
czułość badania:
czułość badania:
86 – 97%
86 – 97%
szczególnie wskazana w przypadkach:
szczególnie wskazana w przypadkach:
•
przetok podejrzanych jako złożone,
przetok podejrzanych jako złożone,
•
w przetokach nawrotowych
w przetokach nawrotowych
Metody instrumentalne
Metody instrumentalne
(śródoperacyjne)
(śródoperacyjne)
Sondkowanie
Sondkowanie
Podanie
Podanie
•
barwnika
barwnika
•
wody utlenionej
wody utlenionej
•
powietrza
powietrza
Klinika Chirurgii Ogólnej i
Klinika Chirurgii Ogólnej i
Kolorektalnej
Kolorektalnej
Klinika Chirurgii Ogólnej i
Klinika Chirurgii Ogólnej i
Kolorektalnej
Kolorektalnej
Poszukiwan
Poszukiwan
ie
ie
ujścia
ujścia
wewnętrzn
wewnętrzn
ego
ego
Cel leczenia operacyjnego
Cel leczenia operacyjnego
Całkowite wyleczenie
Całkowite wyleczenie
•
operacja na tyle
operacja na tyle
doszczętna
doszczętna
by nie doszło
by nie doszło
do nawrotu choroby
do nawrotu choroby
Minimalizacja ryzyka pooperacyjnego
Minimalizacja ryzyka pooperacyjnego
wystąpienia zaburzeń trzymania stolca
wystąpienia zaburzeń trzymania stolca
•
ostrożna
ostrożna
technika operacyjna
technika operacyjna
oszczędzając mm. zwieracze
oszczędzając mm. zwieracze
Klinika Chirurgii Ogólnej i
Klinika Chirurgii Ogólnej i
Kolorektalnej
Kolorektalnej
Zasady leczenia
Zasady leczenia
operacyjnego
operacyjnego
zlokalizowanie i usunięcie ujścia wewnętrznego
zlokalizowanie i usunięcie ujścia wewnętrznego
całkowite rozpoznanie przebiegu kanałów
całkowite rozpoznanie przebiegu kanałów
przetoki i ich usunięcie lub drenaż
przetoki i ich usunięcie lub drenaż
odpowiednie ukształtowanie i nie zamykanie
odpowiednie ukształtowanie i nie zamykanie
rany operacyjnej
rany operacyjnej
nie zakładać setonów tnących bez nacięcia
nie zakładać setonów tnących bez nacięcia
skóry i anodermy (od ujścia zewnętrznego do
skóry i anodermy (od ujścia zewnętrznego do
kanału odbytu)
kanału odbytu)
u ludzi starych wybierać techniki oszczędzające
u ludzi starych wybierać techniki oszczędzające
zwieracze
zwieracze
Klinika Chirurgii Ogólnej i
Klinika Chirurgii Ogólnej i
Kolorektalnej
Kolorektalnej
Co można przeciąć podczas
Co można przeciąć podczas
operacji?
operacji?
zwieracz wewnętrzny (oszczędzać przy
zwieracz wewnętrzny (oszczędzać przy
przedoperacyjnej inkontinencji)
przedoperacyjnej inkontinencji)
część podskórną zwieracza zewnętrznego (u
część podskórną zwieracza zewnętrznego (u
kobiet nie przecinać na przednim obwodzie)
kobiet nie przecinać na przednim obwodzie)
Chronić szczególnie!!!
Chronić szczególnie!!!
pierścień odbytowo – odbytniczy (stanowi
pierścień odbytowo – odbytniczy (stanowi
granicę pomiędzy kanałem odbytu, a bańką
granicę pomiędzy kanałem odbytu, a bańką
odbytnicy)
odbytnicy)
Klinika Chirurgii Ogólnej i
Klinika Chirurgii Ogólnej i
Kolorektalnej
Kolorektalnej
Wybór zabiegów
Wybór zabiegów
operacyjnych
operacyjnych
rozcięcie przetoki
rozcięcie przetoki
wycięcie przetoki (całkowite)
wycięcie przetoki (całkowite)
wycięcie przetoki z przecięciem m.
wycięcie przetoki z przecięciem m.
zwieracza zewnętrznego i zabiegiem
zwieracza zewnętrznego i zabiegiem
naprawczym mięśnia
naprawczym mięśnia
operacja sp. Hipokratesa
operacja sp. Hipokratesa
Klinika Chirurgii Ogólnej i
Kolorektalnej
?
!
Rozcięc
Rozcięc
ie
ie
przetok
przetok
i
i
Klinika Chirurgii Ogólnej i
Kolorektalnej
Wycięcie
Wycięcie
przetoki
przetoki
Klinika Chirurgii Ogólnej i
Kolorektalnej
Operacja sp. Hipokratesa -
Operacja sp. Hipokratesa -
modyfikacje
modyfikacje
założenie i dociąganie gumki - bezpośrednie
założenie i dociąganie gumki - bezpośrednie
lub opóźnione (Sphinctergum)
lub opóźnione (Sphinctergum)
przeciągnięcie i dowiązywanie kolejnych
przeciągnięcie i dowiązywanie kolejnych
nici
nici
luźny setonaż :
luźny setonaż :
•
usunięcie setonu
usunięcie setonu
•
opóźnione przecięcie masy m. zwieracza
opóźnione przecięcie masy m. zwieracza
zewnętrznego (po 6 – 12 tyg.)
zewnętrznego (po 6 – 12 tyg.)
Klinika Chirurgii Ogólnej i
Klinika Chirurgii Ogólnej i
Kolorektalnej
Kolorektalnej
Operacja sp. Hipokratesa
Operacja sp. Hipokratesa
Klinika Chirurgii Ogólnej i
Klinika Chirurgii Ogólnej i
Kolorektalnej
Kolorektalnej
Leczenie przetok
Leczenie przetok
podkowiastych
podkowiastych
Przetoka
Przetoka
podkowiasta
podkowiasta
Klinika Chirurgii Ogólnej i
Klinika Chirurgii Ogólnej i
Kolorektalnej
Kolorektalnej
Leczenie przetok
Leczenie przetok
podkowiastych
podkowiastych
Otwarcie kanału
Otwarcie kanału
pierwotnego
pierwotnego
z
z
jednoczasowym
jednoczasowym
drenowaniem
drenowaniem
kanałów
kanałów
bocznych
bocznych
Klinika Chirurgii Ogólnej i
Klinika Chirurgii Ogólnej i
Kolorektalnej
Kolorektalnej
Leczenie przetok
Leczenie przetok
podkowiastych
podkowiastych
operacja polegająca na zamianie przetoki podkowiastej na przetokę jednokanałową
operacja polegająca na zamianie przetoki podkowiastej na przetokę jednokanałową
Klinika Chirurgii Ogólnej i
Klinika Chirurgii Ogólnej i
Kolorektalnej
Kolorektalnej
Wybór zabiegów
Wybór zabiegów
operacyjnych c.d.
operacyjnych c.d.
Klinika Chirurgii Ogólnej i
Klinika Chirurgii Ogólnej i
Kolorektalnej
Kolorektalnej
Plastyka ujścia wewnętrznego
Plastyka ujścia wewnętrznego
płatem przesuniętym:
płatem przesuniętym:
•
przesunięty płat śluzówkowy
przesunięty płat śluzówkowy
•
przesunięty płat skórny
przesunięty płat skórny
Zastosowanie klejów tkankowych
Zastosowanie klejów tkankowych
Wskazania do zastosowania
Wskazania do zastosowania
przesuniętych płatów
przesuniętych płatów
i klejów tkankowych
i klejów tkankowych
słaba wydolność aparatu zwieraczowego
słaba wydolność aparatu zwieraczowego
wielokrotnie przebyte operacje
wielokrotnie przebyte operacje
i nawroty przetoki
i nawroty przetoki
przebieg kanału sugerujący możliwość
przebieg kanału sugerujący możliwość
uszkodzenia zwieraczy podczas operacji
uszkodzenia zwieraczy podczas operacji
Wybór zabiegów
Wybór zabiegów
operacyjnych c.d.
operacyjnych c.d.
Mucosal advancement flap repair
Mucosal advancement flap repair
(przesunięty płat śluzówkowy)
(przesunięty płat śluzówkowy)
Stosowany w leczeniu przetok
Stosowany w leczeniu przetok
przez- i nadzwieraczowych
przez- i nadzwieraczowych
Klinika Chirurgii Ogólnej i
Klinika Chirurgii Ogólnej i
Kolorektalnej
Kolorektalnej
Mucosal advancement flap
Mucosal advancement flap
repair
repair
wycięcie kanału przetoki (od strony skóry) do
wycięcie kanału przetoki (od strony skóry) do
mięśnia zwieracza zewnętrznego
mięśnia zwieracza zewnętrznego
wypreparowanie uszypułowanego płata
wypreparowanie uszypułowanego płata
śluzówkowego (podstawa płata 2 x szersza od
śluzówkowego (podstawa płata 2 x szersza od
jego szczytu)
jego szczytu)
zamknięcie szwem ujścia wewnętrznego
zamknięcie szwem ujścia wewnętrznego
pokrycie płatem zamkniętego ujścia
pokrycie płatem zamkniętego ujścia
wewnętrznego
wewnętrznego
Klinika Chirurgii Ogólnej i
Klinika Chirurgii Ogólnej i
Kolorektalnej
Kolorektalnej
Mucosal advancement flap
Mucosal advancement flap
repair
repair
Klinika Chirurgii Ogólnej i
Klinika Chirurgii Ogólnej i
Kolorektalnej
Kolorektalnej
Mucosal advancement flap
Mucosal advancement flap
repair
repair
Klinika Chirurgii Ogólnej i
Klinika Chirurgii Ogólnej i
Kolorektalnej
Kolorektalnej
Mucosal advancement flap
Mucosal advancement flap
repair
repair
Mucosal endorectal flap
Mucosal endorectal flap
Plastyka V-Y
Plastyka V-Y
Klinika Chirurgii Ogólnej i
Klinika Chirurgii Ogólnej i
Kolorektalnej
Kolorektalnej
Mucosal advancement flap
Mucosal advancement flap
repair
repair
Klinika Chirurgii Ogólnej i
Klinika Chirurgii Ogólnej i
Kolorektalnej
Kolorektalnej
Mucosal advancement flap
Mucosal advancement flap
repair
repair
Zimmerman
Zimmerman
105 chorych z przetokami przezzwieraczowymi
105 chorych z przetokami przezzwieraczowymi
u 72 chorych (69%) całkowite wyleczenie;
u 72 chorych (69%) całkowite wyleczenie;
•
79% wyleczonych w grupie chorych u których był to
79% wyleczonych w grupie chorych u których był to
pierwszy zabieg operacyjny
pierwszy zabieg operacyjny
•
60% wyleczonych chorych w grupie gdzie była to druga
60% wyleczonych chorych w grupie gdzie była to druga
lub kolejna operacja
lub kolejna operacja
Br J Surg 2003, 90; 351-4
Br J Surg 2003, 90; 351-4
Klinika Chirurgii Ogólnej i
Klinika Chirurgii Ogólnej i
Kolorektalnej
Kolorektalnej
Wybór zabiegów
Wybór zabiegów
operacyjnych c.d.
operacyjnych c.d.
Anocutaneous advancement flap
Anocutaneous advancement flap
repair
repair
(przesunięty płat skórny)
(przesunięty płat skórny)
stosowany do zamknięcia ujścia
stosowany do zamknięcia ujścia
wewnętrznego
wewnętrznego
w leczeniu przetok przez– i nadzwieraczowych
w leczeniu przetok przez– i nadzwieraczowych
drenaż kanału przetoki od strony skóry
drenaż kanału przetoki od strony skóry
Klinika Chirurgii Ogólnej i
Klinika Chirurgii Ogólnej i
Kolorektalnej
Kolorektalnej
Anocutaneous advancement
Anocutaneous advancement
flap repair
flap repair
Klinika Chirurgii Ogólnej i
Klinika Chirurgii Ogólnej i
Kolorektalnej
Kolorektalnej
Anocutaneous advancement
Anocutaneous advancement
flap repair
flap repair
Sunquertekin
Sunquertekin
n = 65 chorych z przetokami przezzwieraczowymi
n = 65 chorych z przetokami przezzwieraczowymi
U 59 chorych (90,7%) całkowite wyleczenie
U 59 chorych (90,7%) całkowite wyleczenie
Nawroty:
Nawroty:
•
3,1% chorych, u których była to pierwsza operacja
3,1% chorych, u których była to pierwsza operacja
•
6,2% chorych, u których był to drugi lub kolejny
6,2% chorych, u których był to drugi lub kolejny
zabieg
zabieg
Dis Colon Rectum 2004, 47;2178-83
Dis Colon Rectum 2004, 47;2178-83
Klinika Chirurgii Ogólnej i
Klinika Chirurgii Ogólnej i
Kolorektalnej
Kolorektalnej
Leczenie przetok
Leczenie przetok
nieuwzględnionych w
nieuwzględnionych w
klasyfikacji Parksa
klasyfikacji Parksa
Przetoki podskórne i podśluzowe
Przetoki podskórne i podśluzowe
niskie
niskie
•
rozcięcie lub wycięcie
rozcięcie lub wycięcie
Przetoki podśluzowe wysokie
Przetoki podśluzowe wysokie
•
rozcięcie i obszycie brzegów śluzówki
rozcięcie i obszycie brzegów śluzówki
szwem hemostatycznym
szwem hemostatycznym
Klinika Chirurgii Ogólnej i
Klinika Chirurgii Ogólnej i
Kolorektalnej
Kolorektalnej
Zastosowanie klejów
Zastosowanie klejów
tkankowych
tkankowych
wypełniacze tkankowe na bazie autologicznej fibryny
wypełniacze tkankowe na bazie autologicznej fibryny
(Tussicol kit)
(Tussicol kit)
w leczeniu trudnych przetok przez-, nad- i
w leczeniu trudnych przetok przez-, nad- i
pozazwieraczowych
pozazwieraczowych
najczęściej stosowane w przetokach nawrotowych
najczęściej stosowane w przetokach nawrotowych
maksymalne oczyszczenie przetoki przed zabiegiem
maksymalne oczyszczenie przetoki przed zabiegiem
podawanie kleju do ujścia zewnętrznego lub
podawanie kleju do ujścia zewnętrznego lub
wewnętrznego
wewnętrznego
efektywne zamknięcie 15-30% przetok
efektywne zamknięcie 15-30% przetok
Klinika Chirurgii Ogólnej i
Klinika Chirurgii Ogólnej i
Kolorektalnej
Kolorektalnej
„Korek” do zamykania
przetok okołoodbytniczych
Anal Fistula Plug (AFP) – Surgisis
Nowa metoda leczenia
przetok okołoodbytniczych
Cook Surgical Inc.
Cook Surgical Inc.
Technika zastosowania AFP
Technika zastosowania AFP
wprowadzenie zatyczki od strony ujścia
wprowadzenie zatyczki od strony ujścia
wewnętrznego do zewnętrznego
wewnętrznego do zewnętrznego
docięcie zatyczki na poziomie obu ujść
docięcie zatyczki na poziomie obu ujść
pokrycie zatyczki śluzówkowym szwem
pokrycie zatyczki śluzówkowym szwem
ósemkowym
ósemkowym
(od strony kanału odbytu)
(od strony kanału odbytu)
wycięcie ujścia zewnętrznego i zeszycie go
wycięcie ujścia zewnętrznego i zeszycie go
luźnymi szwami skórnymi (odpływ wydzieliny)
luźnymi szwami skórnymi (odpływ wydzieliny)
Skuteczność oceniana na 85% -
Skuteczność oceniana na 85% -
w 18 miesięcznych
obserwacjach
Porównanie zastosowania
Anal fistula plug (AFP) i kleju
tkankowego
• 25 chorych z wysokimi przetokami przezzwieraczowymi,
nad – i pozazwieraczowymi,
• po wypłukaniu kanałów wodą utlenioną, przetoki
zamykano
poprzez ujście wewnętrzne, stosując:
•
skuteczność leczenia oceniano po 3 m-cach od operacji
Johnson E.K. et al. Dis Colon Rectum, 2006;
3,371-6
•
AFP – 15 chorych
• klej tkankowy – 10 chorych
Johnson E.K. et al. Dis Colon Rectum, 2006; 3,371-
6
Wyniki (p< 0,05):
•
60%
chorych po zastosowaniu kleju tkankowego
•
13%
chorych po zastosowaniu AFP
Przetrwanie jednego lub więcej kanałów przetoki stwierdzono u:
Ocena skuteczności zastosowania AFP wymaga
dalszych prospektywnych, długoterminowych
badań
Porównanie zastosowania
Anal fistula plug (AFP) i kleju
tkankowego
Rzadziej stosowane metody
Rzadziej stosowane metody
operacyjne
operacyjne
wytworzenie odbytu sztucznego
wytworzenie odbytu sztucznego
dwulufowego na jelicie grubym
dwulufowego na jelicie grubym
•
pierwszy etap w leczeniu przetok mnogich
pierwszy etap w leczeniu przetok mnogich
wycięcie przednie odbytnicy
wycięcie przednie odbytnicy
•
w leczeniu wysokich przetok
w leczeniu wysokich przetok
pozazwieraczowych (najczęściej
pozazwieraczowych (najczęściej
nawrotowych)
nawrotowych)
Klinika Chirurgii Ogólnej i
Klinika Chirurgii Ogólnej i
Kolorektalnej
Kolorektalnej
Marsupializacja rany po
operacji przetoki
okołoodbytniczej
• 46 chorych: 24 - marsupializacja szwem ciągłym
(M),
22 - otwarta rana (O)
• Średni czas zabiegu 8 min. dłuższy w grupie M
• Ból pooperacyjny, brudzenie bielizny, zakażenie
rany - podobne wyniki w obu grupach
M.Pescatori i wsp. Colorectal Dis 2006 8 (1); 11-14
M.Pescatori i wsp. Colorectal Dis 2006 8 (1); 11-14
• rzadziej krwawienie pooperacyjne w grupie M :
36% vs 46 % ( p<0,05)
• mniejszy wymiar rany w grupie M:
819mm
2
vs 1749mm
2
(p<0,001)
• brak innych powikłań i niekorzystnych efektów
marsupializacji –
metoda leczenia z wyboru ???
Marsupializacja rany po
operacji przetoki
okołoodbytniczej
M.Pescatori i wsp. Colorectal Dis 2006 8 (1); 11-14
M.Pescatori i wsp. Colorectal Dis 2006 8 (1); 11-14
Powikłania
Powikłania
częstość występowania do 67%
częstość występowania do 67%
nawrót przetoki
nawrót przetoki
nietrzymanie gazów i stolca (częściowe lub
nietrzymanie gazów i stolca (częściowe lub
całkowite)
całkowite)
przetoka jatrogenna (wytworzona „par force”)
przetoka jatrogenna (wytworzona „par force”)
powikłania septyczne :
powikłania septyczne :
•
ropień okołoodbytniczy
ropień okołoodbytniczy
•
ropowica krocza
ropowica krocza
Klinika Chirurgii Ogólnej i
Klinika Chirurgii Ogólnej i
Kolorektalnej
Kolorektalnej
Nawrót przetoki
Nawrót przetoki
częstość występowania 5 do 37%
częstość występowania 5 do 37%
Przyczyny:
Przyczyny:
•
nie odnalezienie ujścia wewnętrznego
nie odnalezienie ujścia wewnętrznego
•
niepełna identyfikacja wszystkich kanałów
niepełna identyfikacja wszystkich kanałów
(często dotyczy przetoki podkowiastej)
(często dotyczy przetoki podkowiastej)
•
zbyt wczesne zagojenie rany pooperacyjnej od
zbyt wczesne zagojenie rany pooperacyjnej od
strony skóry
strony skóry
Klinika Chirurgii Ogólnej i
Klinika Chirurgii Ogólnej i
Kolorektalnej
Kolorektalnej
Nietrzymanie gazów i
Nietrzymanie gazów i
stolca
stolca
częstość występowania do 63%
częstość występowania do 63%
Przyczyny:
Przyczyny:
•
zbyt agresywna technika chirurgiczna
zbyt agresywna technika chirurgiczna
•
niewłaściwe rozpoznanie struktur
niewłaściwe rozpoznanie struktur
anatomicznych podczas zabiegu
anatomicznych podczas zabiegu
•
sumowanie się mikrourazów aparatu
sumowanie się mikrourazów aparatu
zwieraczowego podczas kolejnych operacji
zwieraczowego podczas kolejnych operacji
•
zwłóknienie mm. zwieraczy w następstwie
zwłóknienie mm. zwieraczy w następstwie
przewlekłego procesu zapalnego
przewlekłego procesu zapalnego
Klinika Chirurgii Ogólnej i
Klinika Chirurgii Ogólnej i
Kolorektalnej
Kolorektalnej
Wpływ odnalezienia ujścia
wewnętrznego przetoki na wyniki
leczenia pierwotnych przetok
przezzwieraczowych
131 chorych z PPP (w latach 1992-2005)
w tym:
•
103 chorych bez przedoperacyjnego ERUS (do lutego 2004)
•
28 chorych z wykonanym przedoperacyjnym ERUS (od
marca 2004)
Klinika Chirurgii Ogólnej i
Klinika Chirurgii Ogólnej i
Kolorektalnej
Kolorektalnej
Częstość odnalezienia
ujścia wewnętrznego przetoki
Klinika Chirurgii Ogólnej i
Klinika Chirurgii Ogólnej i
Kolorektalnej
Kolorektalnej
Ujście
wewnętrzne
odnaleziono :
Chorzy bez
przedoperacyjne
go ERUS
Chorzy z
przedoperacyjny
m ERUS
Razem
przed operacją
41,7%
85,8%
51,2%
śródoperacyjnie
47,6%
7,1%
38,9%
nie odnaleziono
10,7%
7,1%
9,9%
Razem
100,0%
100,0%
100%
Nawrót przetoki
bez przedoperacyjnego ERUS – 9 chorych
(8,7%)
z wykonanym ERUS
– 1 chory
(3,6%)
Klinika Chirurgii Ogólnej i
Klinika Chirurgii Ogólnej i
Kolorektalnej
Kolorektalnej
Wpływ odnalezienia UWP
na nawrót przetoki
118 chorych z odnalezionym UWP – nawrót u 3
(2,5%)
13 chorych z nie odnalezionym UWP – nawrót u 7
(53,8%)
Ryzyko względne nawrotu przy nie odnalezionym
UWP
RR = 21,2
Klinika Chirurgii Ogólnej i
Klinika Chirurgii Ogólnej i
Kolorektalnej
Kolorektalnej
Szansa odnalezienia UWP przy
zastosowaniu
przedoperacyjnego ERUS
RR = 2,05
Zwiększenie szansy odnalezienia UWP
zmniejszało jednocześnie ryzyko
nawrotu
Klinika Chirurgii Ogólnej i
Klinika Chirurgii Ogólnej i
Kolorektalnej
Kolorektalnej