Wojciech Jacheć

Diagnostyka niewydolności serca

Diagnostyka niewydolności serca

Diagnostyka niewydolności serca

Diagnostyka niewydolności serca

Obecność objawów podmiotowych

lub przedmiotowych charakterystycznych

dla niewydolności serca

1.

EKG

2.

RTG kl.piersiowej

3.

UKG

4.

Podstawowe badania laboratoryjne
z uwzględnieniem pept. natiuretycznych

Wyniki nieprawidłowe

Niewydolność serca

lub dysfunkcja lewej komory

mało prawdopodobna, rozważ

inne rozpoznanie

Badanie obrazowe serca:
1.

MRI

2.

CT

3.

Badania radioizotopowe

Wyniki

prawidłowe

Wyniki

prawidłowe

Wyniki nieprawidłowe

Oceń przyczyny, czynniki wyzwalające, możliwość ich usunięcia.
Klasę czynnościową NYHA.
Rozważ dodatkowe badania diagnostyczne.

Diagnostyka niewydolności serca

Diagnostyka niewydolności serca

Badania dodatkowe:

1. Pomiar ciśnienia tętniczego.

Sporadyczny
Całodobowy

2. Elektrokardiogram

Spoczynkowy
Wysiłkowy
Całodobowy

Diagnostyka niewydolności serca

Diagnostyka niewydolności serca

Stwierdzenie prawidłowego
elektrokardiogramu powinno skłaniać
do weryfikacji rozpoznania
niewydolności serca.

(wartość prognostyczna 90%).

Diagnostyka niewydolności serca

Diagnostyka niewydolności serca

RTG przeglądowe klatki piersiowej):

1. Ocena krążenia płucnego.
2. Określenie stopnia powiększenia komór i

przedsionków. Powiększenie sylwetki
serca: stosunek wymiaru poprzecznego
serca do wymiaru klatki piersiowej
wynoszący >0.50.

3. Ocena pnia tętnicy płucnej i aorty oraz

żyły głównej górnej.

4. Ocena zwapnień.

Diagnostyka niewydolności serca

Diagnostyka niewydolności serca

Ultrasonokardiagrafia (UKG):

1. Ocena anatomii i czynności serca,

aorty wstępującej,

2. przepływu krwi przez serce,
3. gradientu ciśnień w obrębie zwężeń

zastawek serca,

4. Diagnostyka wad serca.
5. Badania czynnościowe.
6. Optymalizacja leczenia.

Diagnostyka niewydolności serca

Diagnostyka niewydolności serca

Ultrasonokardiagrafia (UKG):

1. Badanie przezklatkowe (TTE),
2. Przezprzełykowe (TEE),
3. Śródnaczyniowe (IVUS),
4. Histologia ultradźwiękowa (IVUS

histology)

Diagnostyka niewydolności serca

Diagnostyka niewydolności serca

Badania dodatkowe:
1. Echokardiograficzna próba obciążeniowa.
2. Badania radioizotopowe.
3. NMR.
4. Koronarografia i lewostronna wentrykulografia.
5. Monitorowanie parametrów hemodynamicznych

za pomocą cewnika S-G.

6. Biopsja endomiokardialna.
7. Próba wysiłkowa.
8. Holterowskie monitorowanie EKG.
9. Badanie czynności płuc.

Diagnostyka niewydolności serca

Diagnostyka niewydolności serca

Badania laboratoryjne:

Podstawowe: morfologia krwi, OB.,
elektrolity, badanie ogólne moczu, glikemia,
poziom kreatyniny i jej klirens,
aktywności enzymów wątrobowych, poziom
bilirubiny,
kwasu moczowego, mocznik.

Specjalistyczne: Peptydy natriuretyczne,
TSH, CK-MB, TpT, TpI, Mioglobina

Inne badania dodatkowe:

1. Potwierdzenie lub wykluczenie PNS.
2. Wykrycie przyczyny ciężkiej lub opornej na leczenie

niewydolności serca.

3. Wykluczenie innych chorób, których objawy mogą

przypominać lub nasilać podmiotowe i przedmiotowe
objawy niewydolności serca.

Diagnostyka niewydolności serca

Diagnostyka niewydolności serca

Diagnostyka niewydolności serca

Diagnostyka niewydolności serca

Przeciwko PNS przemawia:

1. Nieobecność objawów podmiotowych i przedmiotowych.
2. Brak cech dysfunkcji serca w badaniach obrazowych.
3. Brak odpowiedzi na leczenie.
4. Prawidłowy zapis EKG.
5. Prawidłowe stężenie ANP, BNP, NTproBNP.
6. Prawidłowy wynik próby wysiłkowej.
7. Prawidłowy rzut serca, zwłaszcza podczas wysiłku.
8. Prawidłowe RAP, zwłaszcza u chorych nieleczonych.

Diagnostyka niewydolności serca

Diagnostyka niewydolności serca

Diagnostyka niewydolności serca

Diagnostyka niewydolności serca

Obecność objawów podmiotowych

lub przedmiotowych charakterystycznych

dla niewydolności serca

1.

EKG

2.

RTG kl.piersiowej

3.

UKG

4.

Podstawowe badania laboratoryjne
z uwzględnieniem pept. natiuretycznych

Wyniki nieprawidłowe

Niewydolność serca

lub dysfunkcja lewej komory

mało prawdopodobna, rozważ

inne rozpoznanie

Badanie obrazowe serca:
1.

MRI

2.

CT

3.

Badania radioizotopowe

Wyniki

prawidłowe

Wyniki

prawidłowe

Wyniki nieprawidłowe

Oceń przyczyny, czynniki wyzwalające, możliwość ich usunięcia.
Klasę czynnościową NYHA.
Rozważ dodatkowe badania diagnostyczne.

Leczenie niewydolności serca

Leczenie niewydolności serca

Leczenie niefarmakologiczne:
1. Kontrola masy ciała (codziennie rano po oddaniu moczu).
2. Kontrola podaży sodu i potasu w diecie.
3. Kontrola podaży płynów.
4. Ograniczenie lub zakaz (K-miopatia alkoholowa)

spożycia alkoholu.

5. Masa ciała i stan odżywienia. 22 < BMI < 30.
6. Zakaz palenia tytoniu.
7. „Rozsądna” aktywność seksualna.
8. Aktywność fizyczna.
9. Podróżowanie.
10.Szczepienia ochronne.
11.Unikanie leków

Leczenie niewydolności serca

Leczenie niewydolności serca

Leczenie: cele
1. Zmniejszenie śmiertelności.
2. Zniesienie objawów chorobowych:

• Zniesienie obj. podmiotowych i

przedmiotowych.

• Poprawa jakości życia (ustąpienie

obrzęków,

• ↑ Wydolności wysiłkowej,

• ↓ Zmęczenia i duszności,

• Unikniecie hospitalizacji,

• Zapewnienie odp. opieki w schyłkowym

okresie
choroby.

3. Zapobieganie:

• Remodelingowi MS.

• Uszkodzeniu MS i jego progresji.

• Nawrotom objawów.

• Kolejnym hospitalizacją

Leczenie niewydolności serca

Leczenie niewydolności serca

ESC 2008

ESC 2008

Leczenie niefarmakologiczne:

Unikanie leków:

1.

Niesterydowe leki przeciwzapalne (NLPZ).

2.

Leki antyarytmiczne klasy I.

3.

Antagoniści wapnia (werapamil, diltiazem,
pochodne dihydropirydyny pierwszej generacji).

4. Trójcykliczne leki przeciwdepresyjne.
5. Kortykosterydy.
6. Lit.

Diagnostyka niewydolności serca

Diagnostyka niewydolności serca

Leczenie niewydolności serca

Leczenie niewydolności serca

Leczenie farmakologiczne:
Wydłużenie życia:

1.

ACE-I

2.

ARB

.

3

-blokery

4.

Antagoniści Aldosteronu

Poprawa jakości życia:

1.

Diuretyki

2.

Digoksyna

3.

Nitraty ???

Leczenie niewydolności serca

Leczenie niewydolności serca

I klasa NYHA
1. ACE-I lub ARB (jeśli ACE-I jest p/wskazany).
2. Β-bloker u chorych po MI.
3. Antagonista aldosteronu u chorych po niedawnym MI.
4. Digoksyna jeśli istnieje FA (z szybką akcją komór).

II klasa NYHA (dodaj)
1. ARB (niezależnie od ACE-I)
2. Β-bloker u wszystkich chorych / Ibawradyna.
3. Diuretyk w razie retencji wody.

III i IV klasa NYHA (dodaj)
1. Antagonistę aldosteronu (ACE-I lub ARB)
2. Digoksynę.
3. Drugi diuretyk (pętlowy).
4. Rozważ wspomagające leczenie zabiegowe (ICD lub
5. CRT-P lub CRT-D).

Leczenie niewydolności serca

Leczenie niewydolności serca

ACE-I

Chorzy z udokumentowaną niewydolnością

skurczową lewej komory bez objawów

klinicznych korzystają z długoterminowego

leczenia inhibitorami ACE.

Zbieżne wyniki badań SOLVD, SAVE i

TRACE wskazują, że u bezobjawowych

chorych z dysfunkcją lewej komory rzadziej

dochodzi do rozwoju objawowej

niewydolności serca i konieczności
hospitalizacji z tego powodu

.

Leczenie niewydolności serca

Leczenie niewydolności serca

ACE-I

„EFEKT GRUPY”

•

Captopril - od dawki 6,25 mg, zwiększając

dawkę dobową pod kontrolą ciśnienia

tętniczego i stężenia kreatyniny w surowicy

krwi. Najczęstsza dawka docelowa 25-50 mg

3 x dziennie.

•

Enalapril, dawka początkowa 2,5 mg,

najczęstsza dawka docelowa 10 mg 2 x

dziennie, maksymalna 20 mg 2 x dziennie.

•

Inne ACE-I o korzystnym wpływie na

przebieg CHF to: ramipril, benazepril,

peryndopril, cilazapril, lizynopril.

Największą poprawę hemodynamiczną

obserwuje się po 2-3 miesiącach terapii.

Leczenie niewydolności serca

Leczenie niewydolności serca

ACE-I

Przeciwwskazania bezwzględne

•

Hiperkalemia (K > 5,5 mmol / l).

•

Zwężenie obu tętnic nerkowych,

•

Okres ciąży i laktacji.

•

Obrzęk naczynioruchowy podczas

wcześniejszego leczenia ACE-I.

Leczenie niewydolności serca

Leczenie niewydolności serca

ARB

(Eprosartan, Ibersartan, Kandesartan,

Losartan, Telmisartan, Walsartan)

Zmniejszenie śmiertelności i częstości

hospitalizacji

w przebiegu PNS.

•

Alternatywa dla ACE-I u chorych nie

tolerujących ACE-I.

•

W skojarzeniu z ACE-I (Kl. II-IV NYHA

pomimo leczenia).

Leczenie niewydolności serca

Leczenie niewydolności serca

β-Blokery

(Bisoprolol, Karwedilol, Metoprolol,

Nebivolol)

Zmniejszenie śmiertelności i częstości

hospitalizacji, poprawa kl.

czynnościowej i LVEF, zwolnienie

progresji PNS.

•

Stosujemy u wszystkich chorych w II-IV kl.

cz. NYHA, u których nie ma

przeciwwskazań.

•

Leczenie należy rozpoczynać u chorego

przyjmującego już ACE-I.

Leczenie niewydolności serca

Leczenie niewydolności serca

β-Blokery

(Przeciwwskazania w PNS)

•

Astma lub ciężka postać POChP.

•

Objawowa bradykardia.

•

Objawowa hipotonia.

Leczenie niewydolności serca

Leczenie niewydolności serca

Antagoniści Aldosteronu

(Spironolakton, Eplerenon)

Zmniejszenie śmiertelności i częstości

hospitalizacji.

•

Kl. Cz. III-IV NYHA jako uzupełnienie

leczenia ACE-I ± ARB, β-blokerem i

diuretykiem.

•

W niewydolności serca po MI lub z cukrzycą

jako uzupełnienie leczenia ACE-I i β-

blokerem.

Leczenie niewydolności serca

Leczenie niewydolności serca

Leki moczopędne

(Furosemid, Torasemid, Hydrochlorotiazyd,

Chlortalidon, Indapamid, Amilorid,

Spironolakton)

•

Diuretyki są skuteczne i bezpieczne w

leczeniu objawowej HF.

•

Nieprzydatne w bezobjawowej dysfunkcji

mięśnia sercowego.

•

Stosujemy u chorych z klinicznymi objawami

niewydolno-ści lewo lub prawokomorowej.

Leczenie niewydolności serca

Leczenie niewydolności serca

Leczenie niewydolności serca

Leczenie niewydolności serca

Glikozydy naparstnicy

(Digoksyna, Metylodigoksyna, Lanatozyd

Proscylarydyna, Strofantyna)

•

Objawowa niewydolność serca (niezależnie od
przyczyny) z migotaniem przedsionków i z
przyspieszoną czynnością komór.

•

Objawowa niewydolność serca spowodowana
dysfunkcją skurczową LV, także u chorych z
rytmem zatokowym już leczonych ASCE-I,
ARB, LBA, antagonistą aldosteronu.

Leczenie niewydolności serca

Leczenie niewydolności serca

Leki rozszerzające naczynia

(Nitraty Dihydralazyna)

Pacjenci nie tolerujący ACE i ARB.

•

Poprawa rokowania po zastosowaniu

azotanów w skojarzeniu z hydralazyną.

(VheFT-I Trial 1987).

•

W/w skojarzenie w chwili obecnej o znaczeniu

raczej „historycznym”.

Leczenie niewydolności serca

Leczenie niewydolności serca

Leki o dodatnim działaniu inotropowym

(PDE 3 – I: Amrinon)

(Dobutamina, Dopamina, Levosimendan)

•

W leczeniu przewlekłym również powodują

zwiększenie śmiertelności. Jedynie amrinon

znalazł zastosowanie w leczeniu ostrej

niewydolności serca.   

•

Dobutamina - dodatnie działanie inotropowe

oraz w niskich dawkach wazodilatacyjne. W

dawkach powyżej 12 µg/kg/min dominuje

efekt naczynioskurczowy poprzez wpływ na

α1 receptory.

•

Agoniści receptorów β-1, w przewlekłym

stosowaniu mogą obniżać ich gęstość, oraz

powodować zwiększenie śmiertelności

chorych z PNS.

Leczenie niewydolności serca

Leczenie niewydolności serca

Leki przeciwzakrzepowe

(Przeciwpłytkowe- ASS, Clopidogrel, Pracugrel, Ticagrelol)

(Przeciwzakrzepowe NFH, LMWH, Fundaparinux,

Warfafyna, Acenokumarol, Dabigatran, Rywaroxaban,

Apixaban)

Leki przeciwpłytkowe:

•W chorobie wieńcowej – w celu zapobiegania
zawałowi serca i zgonom.

•W prewencji wtórnej zawału serca.
Leki przeciwzakrzepowe:

•U chorych z współistniejącym migotaniem
przedsionków lub przebytym incydentem
zakrzepowo-zatorowym, lub z ruchomą
skrzepliną w lewej komorze.

•U chorych po zawale serca z przyścienną
skrzepliną w lewej komorze oraz w prewencji
wtórnej zawału serca.

Leczenie niewydolności serca

Leczenie niewydolności serca

Leki przeciwzakrzepowe:

•Anatgoniści trombiny (Dabigatran), czynnika
Xa (Rywaroxaban, Apixaban) nie gorsze od
AVK przy mniejszej ilości powikłań
krwotocznych.

•Nie wymagają monitorowania.

Leczenie niewydolności serca

Leczenie niewydolności serca

Leki antyarytmiczne

(β-blokery,Amiodaron)

•

Rozpoznanie i wyeliminowanie czynników

wyzwalających arytmię (w tym zmniejszenie

aktywacji neurokrynnej poprzez β-blokadę,

ACE-I i stosowanie antagonistów aldosteronu?

•

Jedynymi lekami, które można stosować w

leczeniu PNS są β-blokery i Amiodaron.

•

Migotanie, trzepotanie przedsionków –

rozważyć kardiowersję elektryczną.

Leczenie niewydolności serca

Leczenie niewydolności serca

Leczenie zabiegowe

Przyczynowe:

•

Rewaskularyzacja wieńcowa.

•

Wymiana / naprawa zastawek serca.

•

Korekcja wrodzonych wad serca.

•

Ablacja

Wspomagające:

•

Stymulacja resynchronizująca.

•

Kardiowertery-defibrylatory.

•

Kardiomioplastyka?

•

Plastyka lewej komory (modo Medicanti).

•

Urządzenia wspomagające lewą komorę.

Radykalne:

•

Przeszczep serca.

•

Przeszczep serca i płuc.

Leczenie niewydolności serca

Leczenie niewydolności serca

Leczenie niewydolności serca

Leczenie niewydolności serca

Heartmate Vented Electric Left Ventricular Assist

System

The HeartMate VE LVAS supports the

left side of the heart. The pump is

implanted in the left lower abdomen.

Blood flow to the pump is provided by a

ridge-tube connected to the left

ventricle at the apex of the heart.

Blood returns to the body via a cannula

connected to the aorta. Blood flow

through the pump is directed by two

porcine valves located in conduits at

the entrance and exist of the pump

housing.

A single driveline which exists

through the skin provides electrical

power to the pump and allow the pump

to breathe. An external controller

connected to the driveline regulates

pump operation and monitors pump

function.

Power is provided by two batteries

which can be worn under the arms in a

harness or by a power base unit which

plugs into a wall outlet.

This device is approved by the FDA

for bridge-to-transplant. The device

allows patients to be discharged from

the hospital while waiting for heart

transplantation.

Leczenie niewydolności serca

Leczenie niewydolności serca

Heartmate Implanted Pneumatic Left Ventricular

Assist System

The HeartMate IP LVAS supports the

left side of the heart. The pump is

implanted in the left lower abdomen.

Blood flow to the pump is provided by a

ridge-tube connected to the left

ventricle at the apex of the heart.

Blood returns to the body via a cannula

connected to the aorta. Blood flow

through the pump is directed by two

porcine valves located in conduits at

the entrance and exit of the pump

housing.

A single driveline exits through the

skin to provide pneumatic power to the

pump. An external drive console

connects to the driveline via a ten-foot

hose. The drive console regulates

pump operation and monitors pump

function.

This device is FDA approved for

bridge-to-transplant.

Leczenie niewydolności serca

Leczenie niewydolności serca

Thoratec Ventricular Assist Device

The Thoratec Ventricular Assist

Device can support the left and/or

right side of the heart, depending on

the severity of heart failure. Right

sided support-device draws blood

from the right atrium and returns

blood to the pulmonary artery. Left

sided support-the device draws blood

from either the left atrium or the left

ventricle at the apex of the heart and

returns blood to the aorta.
The tubes sewn to the heart pass

through the skin and connect to the

pump which rests outside the body on

the abdomen. Mechanical valves

located at the top of the pump

housing control the direction of blood

flow.
The device is connected via a twelve-

foot hose to a drive console which

provides the pulse of air required to

eject blood from the pump. Vacuum is

applied to the pump to assist in the

filling.

Leczenie niewydolności serca

Leczenie niewydolności serca

ABIOMED BVS 5000

The ABIOMED BVS 5000 supports the left

and/or right side of the heart, depending

on the severity of the heart failure. For

right sided support, the device draws

blood from the right atrium and returns

blood to the pulmonary artery. For left

sided support, the device draws blood from

the left atrium and returns blood to the

aorta.
The tubes sewn to the heart pass through

the skin and connect to the pump which

are mounted on an IV pole next to the bed.

Mechanical valves located in the pump

housing control the direction of blood flow.
The blood pump is connected via a five-

foot hose to a drive console that supplies

air pressure to eject the pump. Filling of

the pump is assisted by positioning the

pump below the level of the patient to

utilize gravity.

Leczenie niewydolności serca

Leczenie niewydolności serca

ESC 2008

ESC 2008

I klasa NYHA
1. ACE-I lub ARB (jeśli ACE-I jest p/wskazany).
2. Β-bloker u chorych po MI.
3. Antagonista aldosterony u chorych po niedawnym MI.
4. Digoksyna jeśli istnieje FA.

II klasa NYHA (dodaj)
1. ARB (niezależnie od ACE-I)
2. Β-bloker u wszystkich chorych.
3. Diuretyk w razie retencji wody.

III i IV klasa NYHA (dodaj)
1. Antagonistę aldosteronu.
2. Digoksynę.
3. Drugi diuretyk (pętlowy).
4. Rozważ wspomagające leczenie zabiegowe (ICD lub BIV).

Leczenie niewydolności serca

Leczenie niewydolności serca

1

Davies et al. BMJ 2000;320:428-431 (metanalysis: 32 trials, n=7105)

2

Gibbs et al. BMJ 2000;320:495-498 (metanalysis: 18 trials, n=3023)

TRANSPLANTACJA SERCA

Roczne przeżycie

-

88%

5 letnie

-

63%

10 letnie

-

45%.

Przyczyną zgonów w okresie wczesnym jest niewydolność

przeszczepionego narządu, ostry odrzut i infekcje.

W okresie odległym przyczyną jest głównie przyśpieszona

miażdżyca naczyń przeszczepionego serca.

Leczenie niewydolności serca

Leczenie niewydolności serca

Śmiertelność w niewydolności serca

pozostaje wysoka

ACEI

RISK REDUCTION 35%

(śmiertelność i hospitalizacje)

1

 BLOKERY

RISK REDUCTION 38%

(śmiertelność i hospitalizacje)

2

Doustne nitraty i Hydralazyna

Lepsze niż placebo

; gorsze niż ENALAPRIL

(śmiertelność)

Mimo to: 4-letnia śmiertelność pozostaje na poziomie ~40%

1

Davies et al. BMJ 2000;320:428-431 (metanalysis: 32 trials, n=7105)

2

Gibbs et al. BMJ 2000;320:495-498 (metanalysis: 18 trials, n=3023)