Leczenie niepłodności czynnościowej

Zaburzenia miesiączkowania

Definicja:

Brak miesiączki albo zmiana w przebiegu lub

rytmie jej występowania - najczęściej

spowodowana zaburzeniami

układu podwzgórze

– przysadka – jajnik

Mogą one być również spowodowane:



zaburzeniami czynności innych gruczołów

wydzielania wewnętrznego (tarczyca, nadnercza)



chorób metabolicznych



niedoborów żywieniowych i witaminowych



jatrogenne

Zaburzenia miesiączkowania

Terminologia zaburzeń miesiączkowania:

Eumenorrhoea

– prawidłowe

miesiączkowanie –

cykliczne, regularne krwawienie z macicy

o prawidłowym nasileniu i czasie trwania



występujące co

24-32 dni



trwające

3-5 dni



związane z utratą

20-40 ml

krwi

Zaburzenia miesiączkowania

Terminologia zaburzeń

miesiączkowania:

Amenorrhoea

– brak miesiączki –



primaria

– pierwotny – u dziewcząt

roku życia



secundaria

–wtórny – u kobiet

dotychczas miesiączkujących,
trwający ponad

180 dni

Zaburzenia miesiączkowania

Terminologia zaburzeń miesiączkowania

Oligomenorrhoea

–

– rzadkie miesiączkowanie

–
cykl miesiączkowy dłuższy niż

32 dni

Polimenorrhoea

– częste miesiaczkowanie –

cykl miesiaczkowy krótszy niż

21 – 24 dni

Hypomenorrhoea

– skąpe miesiączkowanie –

krótkie,

1-2 dniowe

, mało obfite miesiączki

<20 ml

Zaburzenia miesiączkowania

Terminologia zaburzeń miesiączkowania:

Hypermenorrhoea

– obfite miesiączkowanie

– obfite krwawienie ze zwiększoną utratą
krwi

>80 ml

, trwające

5-7 dni

Metrorrhagia

– obfite krwawienia z macicy



juvenilis

– u młodocianych, bez charakteru

cyklicznego, trwające

>10 dni



post menopausam

– po okresie

przekwitania

Zaburzenia miesiączkowania

Terminologia zaburzeń miesiączkowania:

Menometrorrhagia

– bardzo obfite,

przedłużone krwawienie występujące w
okresie miesiączki

Algomenorrhoea

– bolesne

miesiączkowanie

Dysmenorrhoea

– bolesne miesiaczkowanie

+ objawy neurowegetatywne (bóle głowy,
mdłości, wymioty, zasłabnięcia)

Diagnostyka zaburzeń

miesiaczkowania

i niepłodności czynnościowej

. oznaczyć stężenie

PRL

2. oznaczyć stężenia

FSH, LH, E2

pomiędzy 3

a 5 dniem cyklu.

3. oznaczyć stężenie

PRG

pomiędzy 20 a 24 dc.

4. jeżeli zachodzi konieczność oznaczyć

DHA-S,

T, TSH, Androstendion, SHBG, 17-KS,

5. pomiar podstawowej ciepłoty ciała (PCC).

Diagnostyka zaburzeń

miesiaczkowania

i niepłodności czynnościowej

6. Usg
7. Hormonalne testy czynnościowe:
   - z cytrynianem klomifenu
   - z GnRH
   - z TRH
   - hamowania z dexametazonem
8. Badania cytogenetyczne, ocena

kariotypu, poradnictwo genetyczne

9. Laparoskopia i histeroskopia

Diagnostyka niepłodności o

podłożu regulacyjnym

test progesteronowy

dodatni

ujemny

II grupa wg WHO

FSH, LH, E2 - w normie

P - obniżony (LPD)

test estro-

progesteronowy

Diagnostyka niepłodności o

podłożu regulacyjnym

test estro-progesteronowy

dodatni

ujemny

IV wg WHO

FSH, LH, E2, P

w normie

I grupa wg WHO

FSH, LH, E2, P

niskie

III grupa wg WHO

FSH, LH - wysokie

E2, P - niskie

oznaczyć stężenia : FSH, LH, E2, P

Zaburzenia miesiączkowania wg WHO

Grupa

III

Niewydolność

podwzgórzowo -

przysadkowa

Zaburzenia czynności

podwzgórzowo -

przysadkowej

Pierwotna

niewydolność

jajników

Mechanizm

Wpływ na LH +

FSH

↓↓↓

↑↑↑

Wpływ na

Estradiol

↓↓↓

Częstość

występowania

< 3%

97%

rzadko

Najczęstsza

rozpoznanie

zespół policystycznych

jajników

Dysgenezja gonad

zespół POF

leczenie

GnRH lub

gonadotropiny

cytrynian klomifenu (CC)

program OD

Zaburzenia miesiączkowania

Niewydolność podwzgórzowo -

przysadkowa (grupa I wg WHO)



brak owulacji, brak miesiączki.



ujemna próba

progesteronowa

(próba

)



dodatnia próba

estrogenowo-progesteronowa

(próba

E-P

)



stężenia

FSH, LH, E2, P

bardzo niskie.



test z cytrynianem clomifenu - ujemny.

Zaburzenia miesiączkowania

Zaburzenia czynności podwzgórzowo -

przysadkowej (II grupa wg. WHO)



eumenorrhoe lub oligomenorrhoe.



brak owulacji lub oligoowulacja.



niewydolność ciałka żółtego - obniżone stężenie

niewydolność II fazy cyklu lub cykle

bezowulacyjne



FSH, LH, E2

w normie lub nieznacznie obniżone.



dodatnia próba

progesteronowa

Etiologia:



Zaburzenia z hypo- lub normoestrogenizmem
hypogonadotropowym

1. Przewlekły podwzgórzowy brak jajeczkowania
- zmniejszenie stężenia GnRH, wtórny brak

miesiączki, rzadkie miesiączkowanie, krwawienia
okołomiesiączkowe

2. Niewydolność ciałka żółtego
- krótka II faza cyklu, zmniejszenie produkcji FSH

w II fazie, nieprawidłowe wydzielanie LH,
niedostateczny pik LH, FSH

Zespół policystycznych jajników

(PCOS)



Zaburzenie endokrynologiczne i metaboliczne



Dotyczy 3-6 % kobiet



Charakteryzuje się hyperandrogenizmem, przewlekłym

brakiem jajeczkowania, zaburzeniami miesiączkowanie i

obrazem policystycznych jajników w USG



Prawdopodobnie ma podłoże genetyczne a jego istotą jest

dysfunkcja osi podwzgórze-przysadka-jajnik



Obraz kliniczny: rzadkie miesiączkowanie lub wtórny

brak miesiączki, brak jajeczkowania, niepłodność

czynnościową, hirsutyzm, łojotok, otyłość

Zespół policystycznych jajników

(PCOS)



Badania dodatkowe: podwyższone
stężenia androgenów, LH,
hyperinsulinizm, insulinooporność,
zaburzenia tolerancji glukozy,
dyslipidemia



Jajniki w obrazie USG; wielotorbielowate
(drobne położone obwodowo pęcherzyki
o śr. 5-8 mm w ilości 5-11) o zwiększonej
objętości i pogrubiałej otoczce białawej

Zaburzenia miesiączkowania

Pierwotna niewydolność jajników

(grupa III wg. WHO

)



pierwotny brak miesiączki - dysgenezje gonad



wtórny brak miesiączki – przedwczesne

wygaśnięcie czynności jajników (POF)



ujemna próba



dodatnia próba

E - P



stężenia

FSH, LH

bardzo wysokie



stężenia

E2, P

niskie

Etiologia:



Przedwczesny zanik pęcherzyków

jajnikowych

- dysgenezja
- zespół przedwczesnego wygaśnięcia

czynności jajników ( rodzinny,

immunologiczny, jatrogenny, infekcyjny, w

chorobach metabolicznych, samoistny)



Zespół jajnika niewrażliwego na Gn



Zniszczenie jajnika przez guzy, endometriozę

Zaburzenia miesiączkowania

Wady lub nabyte uszkodzenia macicy

(grupa IV wg. WHO)



pierwotny lub wtórny brak miesiączki.



ujemna próba



ujemna próba

E -P



stężenia

FSH, LH, E2, P

w granicach

normy

normy.

Zaburzenia miesiączkowania

Guzy przysadki wytwarzające prolaktynę (gr

Zaburzenia czynności podwzgórzowo-

przysadkowej połączone z

hiperprolaktynemią (gr VI wg WHO)



amenorrhoea sec.lub oligomenorrhoe



brak owulacji lub oligoowulacja (również LUF)



prawidłowe lub obniżone stężenia

E2, FSH, LH



najczęściej obniżone stężenia

Etiologia:



Gr. V - Guzy przysadki produkujące PRL (prolactinoma)



Gr. VI – uszkodzenie ośrodków dopaminergicznych
podwzgórza i okolicy lejka ( guzy, infekcje, pooperacyjne,
naczyniowe, urazy, rozrosty)

      -polekowa
      -niedoczynność pierwotna tarczycy – wzrost stężenia TRH
      -przewlekła niewydolność nerek i wątroby (zmniejszenie

degradacji hormonu)

- PCOS

Zaburzenia miesiączkowania

Jeżeli



PRL

> 20

ng/ml lub rezerwa przysadkowa prolaktyny

>500%

to hiperprolaktynemia czynnościowa (grupa

zaburzeń miesiączkowania i niepłodności wg.

WHO)



przy PRL

> 100 -130

ng/ml podejrzenie guza

przysadki (grupa

zaburzeń miesiączkowania i

niepłodności wg. WHO)

Rozpoznanie guza przysadki

ostrość wzroku, pole widzenia TK lub NMR czaszki,

(RTG siodełka tureckiego - mało przydatne)

Prolaktyna

Glikoproteina złożona ze 198 aminokwasów jest

prawdopodobnie najstarszym filogenetycznie

hormonem.

Produkowana jest w komórkach laktotropowych

przysadki.

Głównym narządem docelowym dla prolaktyny jest

sutek.

Receptory dla prolaktyny znajdują się również w

komórkach ziarnistych, w ciałku żółtym, w

endometrium, w korze nadnerczy

Prolaktyna

Fizjologiczna hiperprolaktynemia:

Działanie estrogenów

Drażnienie brodawki sutkowej

Stymulacja szyjki macicy

Stres

Sen

Hipoglikemia

Wysiłek fizyczny

Prolaktyna

Substancje

zwiększające

zwiększające wydzielanie

prolaktyny:

Neuroleptyki i leki p/depresyjne

(chloropromazyna)

Leki przeciwwymiotne

(metoklopramid)

Leki obniżające ciśnienie krwi

(rezerpina, metylodopa)

Leki przeciwhistaminowe

(cymetydyna, meklozyna)

Estrogeny
Opiaty

(morfina)

Prolaktyna

Nadmiar prolaktyny (hiperprolaktynemia) powoduje:

•

niewydolność ciałka żółtego (wpływ na aktywność receptorów



)

•

zmniejszenie uwalniania gonadoliberyny (podwyższenie
stężenia dopaminy w podwzgórzu) – a przez to zaburzenia
owulacji.

•

zwiększoną syntezę androgenów w nadnerczach co prowadzi
do zwiększonej pozagruczołowej konwersji

A do E



zahamowanie wydzielania

FSH

•

przedwczesną luteinizację komórek ziarnistych (pojawienie się
receptorów dla

)

Leczenie niepłodności o

podłożu regulacyjnym

Leczenie hiperprolaktynemii:

pochodne bromoergokryptyny (Bromergon, Bromocorn,,

Parlodel,)

dawka:

od 1,75 do 7,5 mg/dobę stopniowo zwiększając dawkę i

kontrolując po miesiącu stężenie PRL

czas terapii

minimum trzy miesiące, najlepiej do momentu uzyskania ciąży

Leczenie zaburzeń

miesiączkowania

Warunki skuteczności terapii:



powrót do należnej masy ciała.



wyrównanie schorzeń ogólnoustrojowych takich

jak cukrzyca czy niedoczynność tarczycy



stężenia PRL w granicach normy



wyrównanie niedoborów hormonalnych

(substytucja hormonalna)



leczenie przyczynowe – czasami niemożliwe do

zastosowania

Leczenie zaburzeń

miesiączkowania

Leki stosowane w leczeniu zaburzeń

miesiączkowania:

gestageny (progestageny):

Duphaston, Luteina, Progesteron- przy prawidłowych

stężeniach gonadatropin

Provera, Orgametril, Norethisteron - przy podwyższonych

stężeniach LH (PCO-D).

estrogeny

Najchętniej przezskórnie naturalny estradiol, lub estrogeny

mikronizowane podawane doustnie – przez 21 dni

Leczenie niepłodności o

podłożu regulacyjnym

Leki stosowane do wyrównania II fazy

cyklu:

gestageny:

Duphaston, Luteina- przy prawidłowych

stężeniach gonadotropin

Provera,Orgametril, Norethisteron - przy

podwyższonych stężeniach LH (PCO-D).

jednofazowe środki o działaniu antykoncepcyjnym:

Diane-35,50, Cilest - przy cechach androgenizacji

(minimum 3 miesiące)

Leczenie niepłodności o

podłożu regulacyjnym

Leki stosowane do stymulacji wzrostu pęcherzyków

jajnikowych:

antyestrogen -

cytrynian clomifenu

•

antagonista receptora estrogenowego, blokujący jego funkcję,

•

wypiera endogenny estradiol z miejsc receptorowych w

podwzgórzu, znosząc jego stężenie zwrotne na wydzielanie GnRH,

przez co przywraca prawidłowy pulsacyjny rytm wydzielania GnRH

•

(zwiększa częstość pulsów GnRH u kobiet prawidłowo

miesiączkujących, zwiększa częstość i amplitudę pulsów GnRH u

kobiet z PCOS).

•

zaburzenia owulacji u pacjentek z dysfunkcją osi podwzgórze-

przysadka i u pacjentek zakwalifikowanych do IUI

•

50 do 200 mg/dobę - od 3-7 do 5-9 dnia cyklu.

Leczenie niepłodności o

podłożu regulacyjnym

Leki stosowane do stymulacji wzrostu pęcherzyków

jajnikowych:

Gonadotropiny -

FSH, hpFSH, rFSH, FSH/LH

(hMG)

(Gonal F, Puregon, Menogon, Menopur,)

•

głownie u pacjentek z hypogonadyzmem hypogonadotropowym

i z dysfunkcją osi podwzgórze-przysadka po nieudanej

stymulacji klomifenem.

•

stosowane przy leczeniu niepłodności technikami

wspomaganego rozrodu

•

od 2 lub 3 cyklu - czas stosowania i dawka zależy od reakcji

jajników.

Leczenie niepłodności o

podłożu regulacyjnym

Leki stosowane do stymulacji wzrostu pęcherzyków

jajnikowych:

Analogi GnRH –

diferelina, buserelina

•

Powodują przedłużoną aktywację receptora GnRH i początkowo

wyrzut Gn z przysadki.

•

Dalsze działanie aGnRH pozbawia komórki gonadotropowe

receptorów błonowych i przysadka nie reaguje już wydzielaniem Gn.

•

Dochodzi do farmakologicznego wyłączenia przysadki –

desensybilizacji.

•

W protokole długim stymulacji jajeczkowania

•

podawanie aGnRH rozpoczyna się w fazie lutealnej cyklu poprzedzającego, a

podawanie Gn dołącza się po uzyskaniu desensybilizacji przysadki.

•

W protokole krótkim aGnRH podaje się

•

od pierwszego dnia cyklu, Gn egzogenne podaje się od trzeciego dnia cyklu.

Leczenie niepłodności o

podłożu regulacyjnym

kontrola stymulacji:

badanie USG przed rozpoczęciem stymulacji

(głowicą dopochwową).

ultrasonograficzna ocena ilości i średnicy

pęcherzyków Graafa.

ocena stężenia estradiolu w surowicy krwi

(zależy od ilości i średnicy pęcherzyków

Graafa).

Leczenie niepłodności o

podłożu regulacyjnym



Podział:

Łagodny: brak obj. klinicznych, wysokie stężenie

estradiolu, torbiele jajników do 5 cm

Średni: zwiększony dyskomfort w jamie brzusznej z obj.

Żołądkowo-jelitowymi, wzrost masy ciała i obwodu

brzucha, powiększenie jajników do 5-12 cm

Ciężki: wodobrzusze, przesięk opłucnowy i osierdziowy,

wzrost masy ciała i obwodu brzucha, diureza <600 ml/d,

kreatynina 1-1,5 mg/dl, hematokryt >45 %, leukocytoza >

15 tys

Zagrażający życiu: hematokryt > 55 %, leukocytoza >25

tys., oliguria, niewydolność nerek, kreatynina > 1,5

mg/dl, klirens kreatyniny < 50 ml/min, powikłania

zakrzepowo-zatorowe, zaburzenia oddychania i krążenia

Document Outline