WSTRZĄS (SHOCK)

KRWAWIENI

(

Haemorrhagia)



Zewnętrzne (h

. externa

)



Wewnętrzne (

h. interna) –

tkanek

do jam

ciała, do światła przewodu

pokarmowego



Pierwotne (

h. primaria

)



Wtórne (

h. secundaria

)



Ostre



Podostre



Przewlekłe

KRWOTOKI ZEWNĘTRZNE –

POSTĘPOWANIE

Wybór sposobu tamowania zależy

od rodzaju i miejsca krwawienia

Np. uniesienie kończyny przy

krwotoku żylnym, opaska

uciskowa, tamponada

KRWOTOK

WEWNĘTRZNY

Do tkanek

Do jam ciała



krwiak opłucnej (

haemothorax

haemopneumothorax

)



do jamy otrzewnej (krwotok wewnątrz- i zewnątrz-

otrzewnowy)



krwotok z wątroby (pęknięcie podtorebkowe,

pęknięcie torebki z miąższem, pęknięcie centralne

/torbiel, hemobilia/, oderwanie żył – śmierć)



krwotok ze śledziony – jednoczasowe i opóźnione

(dwuczasowe)



krwotok z trzustki – rzadki



krwotok ze ścian przewodu do jamy otrzewnej –

urazy przenikające, rozerwanie krezki

Krwotok do światła przewodu pokarmowego



krwotok z górnego odcinka p.pok.



krwotok z dolnego odcinka p.pok.

OBJAWY KRWAWIENIA

(WSTRZĄSU

KRWOTOCZNEGO)

Zawroty głowy, bicie serca, wzmożone

pragnienie, duszność

Skóra blada, pokryta potem

Tętno przyśpieszone, słabo napięte

Ciśnienie krwi obniżone

Skąpomocz lub bezmocz <30 ml/h

Wymioty krwawe (

haematemesis

) lub

stolce smoliste (

melena

)

Zmniejszenie Hb i liczby erytrocytów

DORAŹNE SPOSOBY

TAMOWANIA KRWOTOKÓW

Zatrzymanie krwotoku zależy od rodzaju

krwawienia, miejsca i wielkości obrażenia oraz

środków, którymi dysponujemy. Wyróżniamy

następujące sposoby doraźnego zatrzymania

krwawienia:

uniesienie kończyny

opatrunek osłaniający (ochronny)

opatrunek uciskowy

opaska uciskowa

ucisk naczynia palcem

tymczasowe zeszycie rany

uchwycenie krwawiącego naczynia kleszczykami

tamponada rany

KRWAWIENIE Z GÓRNEGO

ODCINKA PRZEWODU

POKARMOWEGO

Pierwsza pomoc i transport do szpitala:

ułożenie chorego w pozycji płaskiej z

uniesionymi

ku górze kończynami dolnymi

podłączenie do naczynia żylnego z

możliwością podawania płynów

wprowadzenie zgłębnika do żołądka

założenie cewnika do pęcherza

podanie tlenu

pomiar RR i tętna

PRZYCZYNY MASYWNYCH

KRWOTOKÓW

Z PRZEWODU POKARMOWEGO

Choroby żołądka i XII-cy



wrzód trawienny



krwotoczny nieżyt błony śluzowej żołądka



rak żołądka



uchyłki dwunastnicy

Choroby wątroby, śledziony i żyły wrotnej



żylaki przełyku



marskość wątroby



zakrzepica żyły śledzionowej i żyły wrotnej

Choroby przełyku



owrzodzenie (

ulcus pepticum oesophagi

)



ostry nieżyt przełyku



przepuklina rozworu przełykowego

Choroby krwi

PRZYCZYNY MASYWNYCH

KRWOTOKÓW

Z PRZEWODU POKARMOWEGO cd.

Choroby jelita cienkiego



polipy



raki



uchyłek Meckela

Choroby jelita grubego



polipy



raki



uchyłki



wrzodziejące zapalenie j. grubego



choroba Leśniowskiego-Crohna



żylaki odbytu

Tętniak aorty przebijający się

do przewodu pokarmowego

CZĘSTE PRZYCZYNY KRWAWIEŃ

Z PRZEWODU POKARMOWEGO wg

BRAUNA

Wrzód trawienny żołądka i XII-cy

40%

Krwawiący nieżyt błony śluzowej żołądka

20%

Żylaki przełyku

10-15%

Zespół Mallory’ego-Weissa

Rzadkie przyczyny



rak, przepukliny przeponowe, zaburzenia

hemostatyczne

KLASYFIKACJA STOPNI

KRWAWIENIA

Utrata krwi

Objętość krwi

krążącej

Stopień

ciężkość

Objawy kliniczne

0 – 500 ml

500 – 1200 ml

1200 – 1800 ml

1800 – 2500 ml

0 – 10%

10 – 25%

25 – 35%

35 – 50%

bez wstrząsu

lekki wstrząs

wstrząs

ciężki wstrząs

bez objawów

tachykardia 120, RR 70-90 mmHg,

skóra zimna, poty, diureza 30 ml/h

t. nitkowate, RR 50-70 mmHg, skóra

blada, zimna, poty, diureza 5-15 ml/h

t. nitkowate, brak RR 0-50 mmHg,

skóra zimna, blada, poty, anuria

ROZTWORY DO WSTĘPNEGO

UZUPEŁNIENIA OBJĘTOŚCI ŁOŻYSKA

NACZYNIOWEGO

Roztwór

Dawki

w ml/kg/dz

Efekt działania

(godz.)

DEXTRAN 60

HAES 6%

HAES 10%

Albuminy 5%

Ringer

5 – 6 godzin

6 – 8

3 – 4

ok. 1 godziny

BADANIA

DIAGNOSTYCZNE

Ezofagoskopia,

gastroduodenoskopia

Przy braku tych możliwości badanie

radiologiczne

Morfologia, elektrolity, układ

krzepnięcia

Badanie

per rectum

Sigmoideoskopia, kolonoskopia

METODY LECZENIA KRWAWIEŃ Z

WRZODU ŻOŁĄDKA LUB DWUNASTNICY

wg FORRESTA

Stadium

Leczenie

Ia masywne krwawienie tętnicze

Ib łagodne krwawienie

II krwawienie bez widocznego

kikuta naczynia tętniczego

z widocznym kikutem naczyniowym

III wrzód niekrwawiący

Operacja (krwawienie z tylnej

ściany opuszki – t. żołądkowo-

dwunastnicza)

Endoskopowe zatrzymanie

krwawienia (koagulacja

elektryczna lub laserowa,

ostrzykanie 0,1% adrenaliną)

jak w okresie III

Natychmiastowa operacja z uwagi

na niebezpieczeństwo nawrotu

krwawienia

Profilaktyka nawrotów np.

ranitydyna

3 x dz. 50 mg we wlewie 25 mg/h,

omeprazol 80 mg w bolusie/

iv,

następnie po 40 mg co 8 godzin

METODY LECZENIA

KRWAWIEŃ

WSKAZANIA BEZWZGLĘDNE DO

OPERACJI

Krwotok nie poddający się leczeniu zachowawczemu

Masywna utrata 20-30% objętości krwi krążącej.

Krwotok powtarza się w ciągu kilku lub kilkunastu

godzin

Masywny krwotok wystąpił u chorego, u którego

uprzednio stwierdzono badaniem radiologicznym

zwężenie odźwiernika

Masywny krwotok z przedziurawieniem żołądka

Nie ma możliwości leczenia zachowawczego (brak

odpowiedniej ilości krwi, brak leków i możliwości

nawodnienia)

METODY LECZENIA

OPERACYJNEGO KRWAWIEŃ

Jeżeli uprzednio ustalono rozpoznanie – należy

wykonać typową resekcję żołądka (konieczne

wycięcie wrzodu)

Podkłucie krwawiącego wrzodu

Podkłucie krwawiącego wrzodu połączone z

wagotomią i pyloroplastyką

Gastroskopia z klipsowaniem lub koagulacją

argonową

Krwotok z nowotworu żołądka jest wskazaniem do

doraźnej resekcji

Krwawienie z owrzodzenia z zespolenia żołądkowo-

jelitowego (reresekcja)

Operacja Hartmana w krwawieniach u jelita grubego

Podkłucie żylaków odbytu lub ich wycięcie

KRWAWIENIA Z ŻYLAKÓW

PRZEŁYKU

Leki p/krwotoczne (vit. K-, dicinon, Exacyl)

Wasopresyna obniżająca ciśnienie krwi w żyle wrotnej

Leki alkalizujące (tagamet, ranigast, Losec,

somatostatyna, stylamina)

Założenie balonu Sengstakena

Przetaczanie krwi, osocza mrożonego, osocza

antyhemofilowego, 6% lub 10% HAES

Ezofagoskopia z koagulacją lub założeniem

specjalnych podwiązek

Metody operacyjne



podkłucie żylaków przełyku



metody historyczne: zabieg Tanera, przetoka Ecka,

splenektomia, połączenie żyły śledzionowej z nerkową

itp.

POSTĘPOWANIE W

KRWAWIENIACH

Z ŻYLAKÓW PRZEŁYKU

Sklerotyzacja krwawiących żylaków przełyku

Założenie sondy Sengstakena przy

utrzymującym się krwawieniu

Przy braku możliwości endoskopii:



sonda



stabilizacja krążenia



przeniesienie do specjalistycznego ośrodka

Ewentualnie terlipresyna 1-2 mg/

co 4

godziny

Profilaktyka śpiączki wątrobowej: Neomycyna

4 g/dz/po

POSTĘPOWANIE W KRWOTOKU

ZAGRAŻAJĄCYM ŻYCIU Z ŻYLAKÓW

PRZEŁYKU

Dostęp do dużej żyły, cewnik do pęcherza

Transfuzja krwi do uzyskania HT > 30%

Próba endoskopowego zahamowania krwawienia

Somatostatyna 3 mg/50 ml, 0,9% NaCl/

pompie infuzyjnej przez 12-24 godzin/dobowo

Leki alkalizujące, pomiar objętości ewakuowanej

krwi

Profilaktyka nawrotów



ranitydyna 3 x 1 amp. 50 mg/



omeprazol 80 mg/

w bolusie a następnie po 40 mg

co 8 godzin

WSTRZĄS

(

SHOCK

)

jest to stan charakteryzujący się

niedostatecznym przepływem krwi

przez ważne dla życia narządy lub

utrudnieniem w użytkowaniu tlenu

przez komórki ważnych dla życia

narządów.

W każdym rodzaju wstrząsu

dochodzi do upośledzenia

utleniania komórkowego.

KLINICZNE OBJAWY

WSTRZĄSU

bladość, zimny pot

zapadnięcie żył obwodowych

szybkie i słabo wyczuwalne

tętno

sinica obwodowa

niepokój, splątanie

hiperwentylacja

obniżanie się RR

skąpomocz do bezmoczu

STADIUM

WSTRZĄSU

Utrata krwi 15% (20-25%)

Zmniejszenie dopływu krwi żylnej do serca –

przyspieszenie akcji serca. Pojawienie się

katecholamin powoduje skurcz tętnic i

tętniczek skóry, mięśni, nerek, wątroby, a

utrzymanie prawidłowego krążenia w mózgu,

sercu i płucach – jest to tzw.

centralizacja

krążenia

. Zmniejszenie przepływu przez nerki

doprowadza do skąpomoczu (oszczędność wody,

ale i utrudnienie wydalania produktów

przemiany materii)

Klinicznie I stadium to

: RR do 100 mmHg, skóra

blada, wilgotna euforia przechodząca w stan

zwolnionych reakcji psychicznych

STADIUM

WSTRZĄSU

Utrata krwi do 30-40%

Niskie RR, oliguria

Niedotlenienie – glikoliza, gromadzenie kwasu

mlekowego i pirogronowego w tkankach –

kwasica metaboliczna i brak możliwości

wydalenia ich

z ustroju

Agregacja płytek, rozsiane śródnaczyniowe

wykrzepianie, oliguria i anuria, płuco

wstrząsowe

Klinicznie II stadium to:

sinica większa, skóra

blada wilgotna, RR 80 mmHg, tętno nitkowate,

oddech płytki, szybki, zaburzenia świadomości

STADIUM

III

WSTRZĄSU

Utrata więcej niż 40% objętości

krwi

Wstrząs późny – pomimo leczenia

stan chorego pogarsza się – zgon

LECZENIE WSTRZĄSU

HYPOWOLEMICZNEGO

Celem leczenia jest utrzymanie

odpowiedniego zużycie tlenu

w tkankach do podtrzymania

metabolizmu ustroju

Przetaczanie płynów –

ostrożnie

z szybkim i obfitym przetaczaniem

krwi

Rola płynów koloidowych (dextran 40)

Document Outline