KRWAWIENIE ,

KRWOTOK , WSTRZĄS

KRWOTOCZNY

Renata Kędzia-Budziewska

Klinika Chirurgii Ogólnej i
Kolorektalnej
Uniwersytetu Medycznego w
Łodzi

Łódź, marzec 2003

Definicje:



Krwawienie (sanguinatio)-
wydostanie się krwi w pełnym
składzie poza łożysko naczyniowe



Krwotok (haemorrhagia)- utrata
pełnej krwi z łożyska
naczyniowego , prowadząca do
zaburzeń hemodynamicznych

Krwotok jest stanem

zagrożenia życia !!!

Krwotok do przewodu

pokarmowego należy do

stanów ostrego brzucha

!!!

Podział krwawień - cz.1

Wg rodzaju uszkodzonych naczyń:

1. Krwawienie tętnicze

- obfity, pulsujący strumień,
zgodny ze
skurczami serca

2. Krwawienie żylne

- ciągły strumień ciemno-
czerwonej krwi

3. Krwawienie z naczyń
włosowatych

- niewielkie krwawienie z
drobnych
otarć, zadrapań

4. Krwawienie mieszane
5. Krwawienie miąższowe - np. z
wątroby

Podział krwawień - cz.2

Kliniczny:

1. Krwawienie zewnętrzne

- bezpośrednie - miejsce krwawienia,
rodzaj
uszkodzonego naczynia i
nasilenie

krwawienia są widoczne

- pośrednie - z narządów zawierających
światło z
ujściem w naturalnych
otworach
ciała, miejsce krwawienia
niewidoczne, o nasileniu
świadczą

objawy pośrednie, tj.:

wymioty,

wygląd wydalin i wydzielin

2. Krwawienie wewnętrzne

- (do

zamkniętych jam ciała)
miejsce krwawienia niewidoczne, o
krwawieniu
można sądzić na podstawie objawów
narastającego
wstrząsu krwotocznego lub miejsca urazu

Obraz kliniczny krwotoku
zależy od:



rozmiaru utraty krwi



gwałtowności utraty krwi



sprawności mechanizmów
kompensacyjnych

Klasyfikacja krwotoków

Kategorie Kliniczne
Krwawienia

wg Towarzystwa Chirurgów Amerykańskich

Klasa I



przy utracie dość nagłej ok. 15%
objętości krwi /500-600 ml/

UWAGA: U osób dorosłych i będących w

pełni sił nie obserwuje się żadnych
objawów, ew. tachykardia
ortostatyczna

Kategorie Kliniczne
Krwawienia

wg Towarzystwa Chirurgów Amerykańskich

Klasa II



szybka utrata 20-30% krwi /1500-2000 ml/



bladość skóry



zawroty głowy



mroczki przed oczami



ziewanie, chłodne kończyny i nos



 tętna



RR początkowo prawidłowe !!!



 RR - późno i nagle



dochodzi do centralizacji krążenia

Kategorie Kliniczne
Krwawienia

wg Towarzystwa Chirurgów Amerykańskich

Klasa III



utrata ok. 30-40 % krwi



zaburzenia świadomości



blada, wilgotna, chłodna skóra



szybki oddech



tętno > 120/min., słabo wyczuwalne



zapadnięte żyły



 RR



oliguria < 500ml/dobę



rozwija się wstrząs krwotoczny !!!

Kategorie Kliniczne
Krwawienia

wg Towarzystwa Chirurgów Amerykańskich

Klasa IV



utrata >40%



zagrożenie życia !!!



Zapaść sercowo-naczyniowa

Gwałtowność utraty
krwi



Powolny spadek objętości krwi pozwala
na uruchomienie mechanizmów
kompensacyjnych - pacjent przewlekle
podkrwawiający ma prawidłowe
parametry ciśnienia i tętna



Nagła utrata nawet stosunkowo
niewielkiej objetości krwi ok..15-20%
może spowodować rozwój wstrząsu

Jak rozpoznać utratę
objętości krwi ?



Objawy kliniczne:

- tachykardia
- bladość powłok
- ochłodzenie powłok
- słabe wypełnienie tętna
- niska diureza
- hipotensja
- niskie OCŻ

Badanie tętna



Na tętnicy promieniowej



Na tętnicy szyjnej



Na tętnicy udowej

Dostęp do żył
centralnych

1. Wkłucie podobojczykowe 2. Wkłucie nadobojczykowe
3. Wkłucie do kąta żylnego 4. Wkłucie do żyły szyjnej

wewnętrznej

OCŻ -

ośrodkowe

ciśnienie żylne



Mierzy ciśnienie w prawym
przedsionku



daje informację o stopniu
napełnienia łożyska naczyniowego



bardzo dobry parametr do
monitorowania uzupełniania
płynów



Norma: 8 -12 mm H

2

O

Pomiar OCŻ



Do pomiaru wykorzystuje się

wkłucie do żyły głównej -
cewnik umieszcza się
w prawym przedsionku.



Punkt zero na skali znajduje

się w czwartym międzyżebrzu
u chorego leżącego na plecach
w połowie wymiaru przednio-
tylnego klatki piersiowej.



Pomiar nie jednorazowy lecz zmiany
ciśnienia w określonym czasie.



Mierzymy ciśnienie w pozycji
pionowej i poziomej ciała.

(spadek o 4-5mm w p.pionowej-

hipowolemia)

Wstrząs krwotoczny -
definicja



Typowe objawy:

- tachykardia

-  OCŻ

-  oporu naczyń

obwodowych

Stan niewydolności przepływu krwi
na poziomie komórkowym, jako
następstwo zmniejszenia objętości
krwi krążącej w wyniku krwotoku.

Postacie kliniczne
wstrząsu

1. średnio ciężki - utrata < 20% OKK

- centralizacja krążenia, zmniejszenie

przepływu

przez skórę, mięśnie, tkankę tłuszczową
- objawy: bladość powłok, skóra zimna,

spocona

uczucie zimna i pragnienia, 

moczu,

 tętna

Postacie kliniczne
wstrząsu - cd.

2. ciężki - utrata 20 - 40% OKK

- zmniejszenie przepływu przez narządy ważne

dla życia (nerki, wątroba, jelita)
- objawy: skąpomocz lub bezmocz,  ciśnienia,

3. bardzo ciężki - utrata >40% OKK

- zmniejszenie przepływu krwi przez serce i

mózg

- objawy: niepokój, podniecenie, senność,
śpiączka, zaburzenia rytmu serca,  ciśnienia

do

nieoznaczalnego

Diagnostyka - badania
dodatkowe



grupa krwi



próba krzyżowa



morfologia

- hematokryt

!!!

- hemoglobina-dopiero po

6 -12h

miarodajna

!!!

- RBC



elektrolity



mocznik, kreatynina



gazometria



APTT, PT



białko, glukoza



BE

Hemoglobina

Hemoglobina -

odzwierciedlenie

krwawienia dopiero po

6-12

6-12

godzinach !!!

Ostra utrata krwi nie wpływa na

hematokryt

hematokryt

- proporcja erytrocyty/osocze

jest niezmieniona !!!

Krwotok a badania
labolatoryjne

Monitorowanie chorego we

wstrząsie

!

PACJENT INTENSYWNEGO

NADZORU !



tętno



ciśnienie



wskaźnik wstrząsowy Allgowera



OCŻ



diureza godzinowa



temperatura



gazometria



bilans płynów

Wskaźnik Wstrząsowy

częstość tętna/min.

WW =
skurczowe ciśnienie tętnicze
[ mm Hg ]



WW = 0,5 - norma



WW = 0,5-0,75 - utrata ok. 20% obj. krwi



WW = 0,75-1,5 - utrata ok.20-40% obj. krwi



WW > 1,5 - utrata powyżej 40% obj. krwi

Leczenie wstrząsu -
zasady ogólne



uzupełnienie niedoborów krwi krążącej



tlenoterapia



wyrównanie niedoborów
elektrolitowych



wyrównywanie zaburzeń RKZ



ustalanie i usuwanie przyczyny



leki przeciwkrwotoczne



unieruchomienie i ogrzanie



antybiotykoterapia

! Najważniejsze - wypełnić naczynia !

Czym wypełnić...?



Autotransfuzja

Autotransfuzja - krew z kończyn dolnych,

-  powrót żylny do serca

manewry grawitacyjne:
- uniesienie kończyn dolnych

- pozycja Trendelenburga

ubrania pneumatyczne



Przetaczanie płynów - duże cewniki !!!

Przetaczanie płynów - duże cewniki !!!

Maksymalna szybkość infuzji zależy od rozmiaru cewnika
- nie od wielkości żyły



Krew i preparaty krwiopochodne

Krew i preparaty krwiopochodne

Ilość płynu do
przetoczenia



Normalna objętość krwi

M - 70ml / kg m.c.
K - 60ml / kg m.c.



Deficyt objętości

deficyt objętości = % utraty x normalna objętość

krwi



Zasady przetaczania płynów

Krew pełna = 1 x deficyt objętości
Koloidy = 1 x deficyt objętości
Krystaloidy = 3 x deficyt objętości

Uzupełnianie płynów:

1.

Krystaloidy

Krystaloidy - 0,9% NaCl, PWE, płyn

Lingera
- szybkie, tanie, ale w łożysku
naczyniowym
utrzymują się bardzo krótko
- ze 100% objętości w łożysku pozostaje
20%
- UWAGA na przewodnienia !!!

2.

Koloidy

Koloidy - dekstran (40tys. , 70tys.)

roztwory żelatyny,
skrobia hydroksyetylowana
HAES

- utrzymują się w łożysku kilka do
kilkunastu godzin
- podnoszą ciśnienie onkotyczne, ściągają
wodę z układu
pozanaczyniowego
- UWAGA: krew na próbę krzyżową, przed
podaniem
dextranu !!!

3.

Krew

Krew - KKCZ, ubogoleukocytarny KKCZ,

płytki krwi

Wpływ przetaczania koloidów i

krystaloidów na objętość krwi we

wstrząsie

0

200

400

600

800

1000

1000

ml

500 ml 500 ml 500 ml

przetoczona objętość

m

le

cz

an

R

in

ge

ra

5

%

a

lb

um

in

y

6%

H

A

ES

pe

łn

a

k

re

w

wzrost

objętości

krwi

[ ml/m^2]

Zasady uzupełnienia
płynów

UTRATA [%] UZUPEŁNIENIE [%]

Klasa I

Brak objawów klinicznych

<20

20

Klasa II

Ortostatyczny spadek ciśnienia

20

20

Klasa III

Spadek ciśnienia przy płaskim ułożeniu

20-35

30

Klasa IV

Uszkodzenie narządów

>35

50

Wpływ płynów infuzyjnych

na wskaźnik sercowy ( CI)

Wskaźniki skutecznej
płynoterapii



Ocena przepływu obwodowego
(wypełnienie tętna, ciśnienia)



Utrzymywanie OCŻ w
granicach 5-15 mm H

2

O



Diureza godzinowa >0,5ml/kg

Wskazania do
przetoczenia krwi



decyduje

stan ogólny

chorego

- tętno, RR, stan świadomości,
zabarwienie skóry i spojówek



badania laboratoryjne - wartości
graniczne:

- Hct = 30%

- Hg = 7%



utrata >30% OKK



utrata <20% OKK - nie stanowi wskazania

Jedna jednostka KKCZ

podnosi poziom

hemoglobiny o około 1g% a

hematokryt o 3%

Nie ma wskazań do

przetoczenia 1

jednostki KKCZ

Powikłania przetoczenia
preparatów krwi



Zaczerwienienie twarzy



ból w klatce piersiowej



gorączka



złe samopoczucie chorego



dreszcze



nudności



duszność



pokrzywka



kołatanie lub zaburzenia rytmu serca



zawroty i bóle głowy



wzrost ciśnienia



obrzęk płuc



wstrząs anofilaktyczny

Powikłania przetoczenia -
postępowanie



Przerwać przetaczanie !!!



Wdrożyć leczenie powikłań
poprzetoczeniowych



Zabezpieczyć dostęp dożylny



Sprawdzić dokumentacje przetoczenia



Zawiadomić o fakcie personel banku krwi



Zabezpieczyć przetaczany preparat i
razem z próbką krwi chorego przesłać do
banku krwi

Leczenie wstrząsu -
postępowanie



zabezpieczyć drogę dożylną



jednoczesne pobranie krwi na: grupę, próbę
krzyżową,

badania laboratoryjne - !!! NA CITO !!!



przetaczanie płynów



cewnikowanie i godzinowa zbiórka moczu



monitorowanie tętna, ciśnienia, oddechu,
temperatury,OCŻ



tlenoterapia



leki przeciwkrwotoczne i hamujące wydzielanie
żołądkowe



endoskopowe lub chirurgiczne leczenie
krwawienia

Ciekaw
ostka...



Utrata 80% wątroby, 75% nerek,> 1 płuca,
75% erytrocytów!!!- nie powoduje
istotniejszych zaburzeń.

Ciekaw
ostka...

Ciekaw
ostka...

ALE

Utrata

35%

objętości krwi

krążącej może prowadzić

do

zgonu !!!

Czyli .......



Objętość krwi krążącej stanowi 8% masy ciała



70 kg M ma 5,6 litrów krwi



utrata 2 litrów krwi (35%) może być śmiertelna

W krwotoku nie chodzi

zatem o utratę samych

krwinek

lecz o spadek wypełnienia

łożyska naczyniowego.

Przyczyny krwawień:



z dróg oddechowych

- gruźlica, ropnie, nowotwory, urazy



z dróg moczowych

- urazy, kamica, nowotwory, gruźlica



z narządu rodnego

- powikłania ciąży i porodu, nowotwory, urazy



z przewodu pokarmowego

- owrzodzenia, nadżerki, nowotwory, polipy, uchyłki



do jamy czaszki

- urazy, tętniaki, naczyniaki



do jamy opłucnej

- urazy, złamania żeber



do jamy otrzewnej

- urazy tempe, uszkodzenia narządów miąszowych

Diagnostyka - ustalanie
przyczyny



sonda żołądkowa



per rectum



gastroduodenoskopia w trybie

pilnym /ostrzykiwanie/



anoskopia/rektoskopia



CT



USG jamy brzusznej



RTG klatki piersiowej



cystoskopia



badanie ginekologiczne