Krwawienia i krwotok

Krwotok to wyjście krwi w pełnym jej składzie poza uszkodzone naczynie, serce.

Podział krwotoku:
- krwotok tętniczy - krew jest żywoczerwona, wypływa rytmicznie i szybko,
- krwotok żylny - krew jest ciemnoczerwona, wypływa powoli i jednostajnie,
- krwotok z naczyń włosowatych - przejawia się sączeniem na powierzchni rany,

Uwaga - Krew, która zetknęła się z kwasem solnym (pochodząca z przełyku lub żołądka), zmienia barwę na czarną i przypomina fusy od kawy.

Jeżeli krew wypływa wprost na zewnątrz ustroju mówimy o krwotoku zewnętrznym.
Gromadzenie się krwi w jamach ciała, w jamie czaszkowej, w tkance podskórnej i mięśniach - określamy mianem krwotoku wewnętrznego. Świadczyć o nim mogą objawy pośrednie typu: zblednięcie i oziębienie skóry, przyśpieszenie tętna, osłabienie, omdlenie chorego (i tak np. omdlenie u zdrowego dotychczas 25 letniego mężczyzny będzie najprawdopodobniej spowodowane krwawieniem z wrzodu dwunastnicy).
Możemy jeszcze wyróżnić krwotok zewnętrzny pośredni - mówimy o nim wówczas, gdy krew wylewa się do narządów kontaktujących się ze światem zewnętrznym (przełyk, żołądek, oskrzele)

Przyczyny i mechanizm powstawania krwotoku:
- uraz
- pęknięcie ściany naczynia w sytuacjach patologicznych,
* choroby ściany serca - (np. martwica po zawale), choroby ściany tętnicy lub żyły - (tętniak, miażdżyca, zapalenie, żylak, duży naczyniak)
* choroby toczące się w sąsiedztwie tętnicy lub żyły (drążenie wrzodu, nowotwory naciekające naczynia, serowate ogniska gruźlicze itp.)
* nagły wzrost ciśnienia w żyłach (silny kaszel, duszenie - pękają tutaj naczynia włosowate i żylne),

Organizm sam ma pewne zdolności do opanowywania krwawienia - skurcz uszkodzonych naczyń (aminy katecholowe), wytworzenie skrzepu, jednak przy większych ranach zwłaszcza przy uszkodzeniu tętnicy te mechanizmy mogą się okazać nieskuteczne.
W pewnych przypadkach organizm nie jest w stanie opanować krwawienia nawet z drobnych naczyń (niedobór lub uszkodzenie płytek krwi, osoczowych czynników krzepnięcia - hemofilia) - tą niezdolność do samoistnego zatrzymania krwawienia nazywa się skazą krwotoczną. Przykłady amin katcholowych: adrenalina, noradrenalina, dopamina.

Następstwa krwotoku.
Następstwa krwotoku nie zawsze zależą od ilości utraconej krwi.
Nawet niewielkie krwotoki do rdzenia przedłużonego, kory nadnerczy, układu przewodzącego serca lub worka osierdziowego mogą kończyć się śmiercią. W tym ostatnim przypadku mówimy o tamponadzie serca. W innych przypadkach powstaje w skórze siniec lub krwiak w narządach jamowych.

Następstwa krwotoku ogólnoustrojowe:
- niewielka, ale stale powtarzająca się utrata krwi prowadzi do niedokrwistości,
- szybka utrata 0,5-1 litra krwi albo powolne utracenie 3-4 litrów krwi żylnej kończy się wstrząsem.

Wstrząs
To zespół ogólnoustrojowy spowodowany dysproporcją między ilością krwi krążącej a pojemnością łożyska naczyniowego (za mało krwi w stosunku do pojemności) - prowadzi to do spadku ciśnienia i do niedotlenienia tkanek. Nie zawsze określenie wstrząs wiąże się z utratą krwi lub płynów ustrojowych (oparzenia), i tak np. we wstrząsie septycznym pod wpływem toksyn bakteryjnych następuje porażenie i rozszerzenia naczyń. Taki pacjent nie traci krwi ani płynów ustrojowych jednak wystąpi u niego zjawisko - „ za mało krwi w stosunku do pojemności”.
Jeżeli dysproporcja między ilością krwi, pojemnością naczyń nie jest zbyt duża organizm sam może przywrócić prawidłowe ciśnienie i krążenie, jednak czasami konieczna jest nasza pomoc.

Rodzaje wstrząsów:
- wstrząs hipowolemiczny - utrata płynów ustrojowych (krwotok, rozległe oparzenia, biegunki, wymioty).
- wstrząs względnie hipowolemiczny - powstaje na skutek zaburzeń regulacji mechanizmów krążenia możemy tu wyróżnić: wstrząs neurogenny, wstrząs anafilaktyczny, wstrząs septyczny, wstrząs kardiogenny - wywołany jest zmniejszeniem objętości wyrzutowej lewej komory (zawał, zaburzenia rytmu, tamponada serca).

Działanie organizmu w kierunku opanowania wstrząsu
 - wydzielanie amin katecholowych, przyśpieszenie czynności pracy serca, skurcz tętniczek na obwodzie.

Na skutek działania wyżej wymienionych mechanizmów u takiego pacjenta wystąpi:
- Bladość i oziębienie skóry.
- Pocenie się.
- Osłabienie mięśniowe.
- Skąpomocz lub bezmocz.
- Utrudnienie wchłaniania wody przez błonę śluzową jelita.
- Nie kurczą się tylko tętniczki w sercu i mózgu.

Przebieg wstrząsu zależy od przyczyny wywołującej wstrząs, czasu trwania wstrząsu oraz aktywności mechanizmów wyrównawczych: Z czasem z powodu niedotlenienia, narastającej kwasicy i zaburzeń wodno-elektolitowych dochodzi do przejścia wstrząsu w fazę nieodwracalną. Mechanizmy wyrównawcze przestają działać - krążenie obwodowe otwiera się mimo wstrząsu, następuje uwięźnięcie znacznych ilości krwi w poszerzonych obszarach naczyniowych, dochodzi do wewnątrznaczyniowego krzepnięcia, dochodzi do endotoksemii spowodowanej upośledzeniem odtruwającej funkcji wątroby. Przepływ krwi przez serce i mózg zaczyna spadać. W tej fazie nie możemy już pomóc.

Badanie układu krążenia:
- ocena perfuzji tkankowej (wzrokowa - bladość, sinica / dotykowa - oziębienie ),
- badanie tętna (w sytuacjach nagłych może być to trudne ), podczas badania możemy ocenić tętno centralne i obwodowe. Najczęściej tętno centralne ocenia się na tętnicy szyjnej wspólnej, natomiast tętno obwodowe na tętnicy promieniowej, przy czym u noworodków i niemowląt tętno oceniamy na tętnicy ramiennej. Oceniając tętno zwracamy przede wszystkim uwagę na jego częstość i miarowość.
- badanie ciśnienia tętniczego.
Normy ciśnienia tętniczego zależą od wieku: Dla osób dorosłych prawidłowe ciśnienie tętnicze krwi wynosi średnio 120/80 mmHg przy czym zakres wartości prawidłowych dla ciśnienia skurczowego wynosi od 90 do 140 mmHg. (ZASADA -> NORMY CIŚNIENIA U DZIECI SĄ NIŻSZE NIŻ U DOROSŁYCH, NATOMIAST WARTOŚCI TĘTNA WYŻSZE).
Przykładowo dla niemowlęcia prawidłowe wartości ciśnienia tętniczego mieszczą się w granicach 90/60 mmHg.)
Czasami możemy mieć trudności w określeniu wartości tętna za pomocą manometru, należy pamiętać, że:
Jeśli tętno jest wyczuwalne na tętnicy promieniowej to skurczowe ciśnienie tętnicze jest wyższe niż 80 mmHg,
Jeśli tętno jest wyczuwalne na tętnicy udowej to ciśnienie skurczowe jest wyższe niż 70 mmHg
Jeśli tętno jest wyczuwalne na tętnicy szyjnej to skurczowe ciśnienie tętnicze jest wyższe niż 60 mmHg.
- monitorowanie rytmu serca. W ratownictwie przedszpitalnym do monitorowania czynności serca wykorzystuje się defibrylatory. Może to być monitorowanie za pomocą łyżek defibrylatora lub monitorowanie za pomocą elektrod do monitorowania. Czasami przyczyną wstrząsu jest zmniejszenie rzutu serca (serce pompuje za mało krwi w stosunku do potrzeb organizmu ) - taki rodzaj wstrząsu nazywamy wstrząsem kardiogennym. Przykłady zaburzeń wykrywanych przy pomocy monitorowania rytmu serca mogące prowadzić do spadku rzutu serca (zawał serca, świeże migotanie przedsionków, częstoskurcz komorowy, migotanie komór (zawsze)).

Uwaga - Na chorobę nadciśnieniową choruje znaczna część populacji. Wiele osób nie leczy się z tego powodu i na co dzień funkcjonuje przy ciśnieniu 160/100 lub wyższym, u tych osób organizm po pewnym czasie adoptuje się do tych wartości. Podczas wstrząsu ciśnienie u tych osób spada o 60 lub więcej mmHg  - jednak my dokonując pomiaru uzyskamy wartości prawidłowe. WAŻNY JEST SPADEK CIŚNIENIA A NIE KONKRETNA WARTOŚĆ.

Mierząc ciśnienie należy pamiętać, że zmienia się ono w zależności od pory dnia (najniższe jest o 4 rano), i wykonywanej czynność (udział w zebraniu podnosi ciśnienie o 20 mmHg, jazda samochodem o ok. 15 mmHg).

Należy pamiętać, że ze wszystkich rodzajów wstrząsu ratownik najczęściej będzie miał do czynienia z wstrząsem krwotocznym.

Klasyfikacja wstrząsu krwotocznego:
- Stopień I - utrata poniżej 15% krwi krążącej. Objawy słabo wyrażone lub ich brak.
- Stopień II - utrata 15-30% krwi krążącej. U chorego może wystąpić tachykardia lub niepokój. Po dożylnym podaniu płynów następuje poprawa. Uwaga: tachykardię mogą maskować przyjmowane przez chorego leki blokujące receptory serca (beta - blokery).
- Stopień III - utrata 30-40% krwi krążącej. U chorego wystąpi: tachykardia bladość, zaburzenia świadomości, zmiany ciśnienia tętniczego krwi.
- Stopień IV - utrata powyżej 40% krwi krążącej. U chorego wystąpi zapaść krążeniowa, zmiany stanu świadomość chorego. Ciśnienie tętnicze krwi może być nieoznaczalne.

Przy czym zawartość krwi w organizmie człowieka wynosi 80 ml / kg masy ciała.
I np. 100 kg mężczyzna będzie miał ok. 8000 ml krwi i utrata 1000 ml może u niego nie wywołać żadnych objawów, natomiast u 40 kg nastolatki utrata 1000 ml krwi wywoła już wyraźne objawy wstrząsu (stopień III).

Krwotoki z poszczególnych narządów

Krwotoki do wewnętrznych jam ciała
Podejrzewając u pacjenta krwotok wewnętrzny ale nie znając jego dokładnej lokalizacji - poszukujemy w następującej kolejności: jama brzuszna - przestrzeń zaotrzewnowa - jama opłucnowa.
W części przypadków już pierwsze badanie wskazuje nam na krwotok do jamy otrzewnowej - uraz jamy brzusznej, objawy wstrząsu hipowolemicznego, narastanie obwodu brzucha, objawy podrażnienia otrzewnej - napięty brzuch, obrona mięśniowa. W tym przypadku prawidłowym postępowaniem jest natychmiastowy zabieg operacyjny.

W pozostałych przypadkach np. u chorych we wstrząsie, nieprzytomnych, bez wyraźnych objawów brzusznych prawidłowym postępowaniem dla wykluczenia krwotoku do jamy otrzewnej będzie diagnostyczne płukanie jamy otrzewnowej.

Przyczyną masywnego, zagrażającego życiu krwotoku wewnętrznego bywają też rozległe złamania kości miednicy, prowadzące do uszkodzenia znajdujących się w przestrzeni zaotrzewnowej licznych splotów żylnych oraz biodrowych naczyń tętniczych. Większość tych krwotoków zatrzymuje się sama (choć utrata krwi może sięgać 4000 ml). Podstawą diagnostyki jest badanie radiologiczne i USG. Natomiast prawidłowym postępowaniem jest jak najszybsze wykonanie nastawienia złamania. Zmniejsza to krwawienie i zapobiega wtórnym uszkodzeniom przez przemieszczające się odłamy kostne.

Krwotok do klatki piersiowej
Krwawienie w klatce piersiowej (rany kłute, rany postrzałowe, urazy wielonarządowe) może pochodzić z naczyń obszaru niskociśnieniowego (krążenie płucne) lub obszaru naczyń wysokociśnieniowych (serce i duże naczynia) W tym pierwszym przypadku skuteczny drenaż u ogromnej większości doprowadza do rozprężenia płuca i zatrzymania krwawienia, co pozwala uniknąć operacji. Natomiast w sytuacji, gdy wystąpiło uszkodzenie aorty lub innego dużego naczynia (badanie RTG, nakłucie opłucnej ujawnia obecność ponad 1500ml płynu) zapada decyzja o natychmiastowej torakotomii.

Krwawienia z nosa.
Nos ma bogate unaczynienie. Przy leczeniu krwawienia z nosa należy ustalić czy źródło krwawienia znajduje się w przedniej czy w tylnej części jamy nosowej. Krwawienia przednie stanowią 90% wszystkich krwawień i są łatwe do uwidocznienia. Pozostałe 10% to krwawienia tylne.

Przyczyny krwawień z nosa:
- Zaburzenia miejscowe typu: wysychanie, infekcje, nadużywanie miejscowych leków obkurczających, również donosowe przyjmowanie kokainy,
- Urazy
- Zaburzenia układowe (miażdżyca, nadciśnienie, skazy krwotoczne)

W każdym przypadku krwawienia z nosa należy ocenić czynności życiowe pacjenta łącznie z pomiarem ciśnienia - krwawienie z nosa może być pierwszym objawem przełomu nadciśnieniowego.

Postępowanie (często zajmuje się tym laryngolog)
- Należy choremu polecić zacisnąć nos,
- Należy zbadać i oczyścić jamę nosową za pomocą wziernika,
- Następnie wprowadza się do przewodu nosowego sączki nasączone lekiem miejscowo obkurczającym naczynia lub środkiem znieczulającym (lidokaina, lidokaina z epinefryną, fenylefryna),
- W razie nieskuteczności powyższych działań zakłada się tamponadę przednią lub tylną (tym zajmuje się laryngolog ),

Krwawienia z dróg rodnych w okresie ciąży.
I trymestr ciąży:
ciąża pozamaciczna (najczęstszym objawem w przypadku ciąży pozamacicznej będzie ból brzucha, jednak u znacznego odsetka pacjentek pojawią się krwawienia  z dróg rodnych. Ciąża pozamaciczna jak sama nazwa wskazuje rozwija się poza jamą macicy. Częstość jej występowania ocenia się na 0,25-1% wszystkich ciąż. Najczęściej rozwija się w jajowodach. W miarę rozwoju jajowód może pęknąć - wystąpi wtedy ostre krwawienie do jamy otrzewnowej, objawy „ostrego brzuch” i wstrząsu włącznie.

poronienie
20% ciąż kończy się poronieniem, z czego 90% przypada na I trymestr ciąży. Podstawowym objawem poronienia zarówno zagrażającego jak i rozpoczynającego się jest krwawienia z dróg rodnych.
W obu wyżej wymienionych przypadkach obowiązuje przewiezienie pacjentki do szpitala, szczególnie gdy podejrzewamy pęknięcie ciąży pozamacicznej gdyż jest to stan zagrożenia życia. W miarę potrzeb stosujemy również omówione wyżej postępowanie przeciwwstrząsowe.

Krwawienia z dróg rodnych kobiety w 2 trymestrze ciąży:
łożysko przodujące - łożysko przodujące to łożysko umiejscowione przed częścią przodującą płodu. Częstość tego powikłania szacuje się na 1:250 ciąż zakończonych po 28 tygodniu ciąży. Podstawowym objawem łożyska przodującego jest krwawienie jasną krwią z dróg rodnych, najczęściej bez dolegliwości bólowych. W czasie czynności skurczowej macicy (początek porodu) może nastąpić oddzielenie się łożyska przodującego, które znajduje się w strefie intensywnie się kurczącej - objawia się to obfitym krwotokiem, który może być śmiertelny.

przedwczesne oddzielenie prawidłowo usadowionego łożyska. Częstość tego powikłania wynosi ok. 1% i w większości zdarza się po 28 tygodniu ciąży. Do typowych objawów należy: napięcie mięśnia macicznego, ból w podbrzuszu i okolicy krzyżowej, krwawienie z dróg rodnych 70-80% przy czym krew jest ciemno-czerwona, pogarszający się stan ogólny kobiety do objawów wstrząsu włącznie). Śmiertelność płodów przy tym powikłaniu waha się w granicach 30-60%, przy czym w większości są to obumarcia wewnątrzmaciczne. Bardzo duża jest również umieralność kobiet w ciąży ok. 10% - jest to związane z szybko rozwijającym się wstrząsem hipowolemicznym oraz skazą krwotoczną.

W obu wyżej przedstawionych przypadkach obowiązuje szybki transport do szpitala i ewentualne postępowanie przeciwwstrząsowe.

Krwawienia z dróg rodnych kobiety nie będącej w ciąży
Mogą wystąpić w przebiegu zaburzeń miesiączkowania, nowotworów, urazów, przyczyną mogą być również wkładki wewnątrzmaciczne. W odróżnieniu od wyżej wymienionych nie są to sytuacje nagłe i w większości zaopatrywane ambulatoryjnie (nie dotyczy nowotworów).

Jednak mogą one prowadzić do głębokiej niedokrwistości (zasłabnięcie).

Tętniaki
Tętniak to ograniczone rozszerzenie światła tętnicy. Główną przyczyną powstawania tętniaków jest miażdżyca, nadciśnienie oraz genetyczne uwarunkowania.
Tętniak występuje najczęściej w aorcie brzusznej poniżej odejścia tętnic nerkowych.
Częstość występowania tętniaków aorty brzusznej wzrasta wraz z wiekiem i tak np. po 50 roku życia występują one u 3-4% populacji, natomiast po 60 już u 7%. Większość tętniaków nie daje żadnych objawów i powiększa się stopniowo.
Gdy tętniak daje objawy zwykle poprzedza to jego przedziurawienie. Charakterystycznym objawem jest ból okolicy lędźwiowo-krzyżowej lub ból brzucha promieniujący do krocza.

Tętniak pęknięty: objawia się nagłym bólem brzucha lub okolicy lędźwiowej, połączonym z objawami utraty krwi do wstrząsu krwotocznego włącznie. Pęknięcie tętniaka do wolnej jamy otrzewnej kończy się zgonem.

Częściej tętniak pęka jednak do przestrzeni zewnątrzotrzewnowej - ponieważ ta przestrzeń ma ograniczoną pojemność - następuje tamponada pęknięcia. Podczas badania takiego chorego wyczuwa się wówczas duży tętnicy guz w brzuchu. Jeśli nastąpi autotamponada bóle łagodnieją lub nawet mogą ustąpić do drugiego krwotoku dochodzi zwykle po kilku lub nawet po kilkunastu godzinach. Charakterystycznym objawem pęknięcia zaotrzewnowego jest krwiak worka mosznowego lub krwiak umiejscowiony dookoła odbytu który pojawia się w kilka lub kilkanaście godzin po pęknięciu. Obowiązuje wyrównanie wstrząsu i szybki transport do ośrodka zajmującego się leczeniem operacyjnym tętniaków.

Zarówno tętniaki objawowe jak i pęknięte są bezwzględnymi wskazaniami do leczenia operacyjnego.

Krwawienia z przewodu pokarmowego.

Najczęstsze źródła krwawienia w obrębie górnego odcinka przewodu pokarmowego:
- ostry nieżyt żołądka,
- wrzody trawienne,
- żylaki
- szczelina Mallory'ego-Weissa,

Najczęściej występujące objawy świadczące o krwawieniu z górnego odcinka przewodu pokarmowego:
- Krwawe wymioty (jasnoczerwona krew lub fusowata),
- Smoliste stolce,
- Wydalanie krwi przez odbyt,
- Tachykardia, niedociśnienie, wstrząs,

Choroba wrzodowa
Ból w nadbrzuszu jest najczęstszym objawem choroby wrzodowej. Krwawienie wystąpi tylko u 15-20% chorych z ustalonym rozpoznaniem choroby wrzodowej, przy czym większość chorych z ostrym krwawieniem z owrzodzenia nie skarży się na ból lub dyskomfort.
W większości przypadków krwawienie z wrzodu żołądka lub dwunastnicy ma tendencję do samoograniczania się.

Możliwe powikłania towarzyszącego krwawienia (które często nie daje oznak) to:
- omdlenia,
- upadki, złamania,
- niedokrwienie mięśnia sercowego,
- zatrzymanie krążenia i oddychania,

Podejrzewając u pacjenta krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego należy go zawsze zapytać o przyjmowanie aspiryny oraz niesteroidowych leków przeciwzapalnych - leki te predysponują do krwawień. Obowiązuje walka ze wstrząsem i szybkie przewiezienie do szpitala, celem wykonania doraźnego badania endoskopowego.

Krwawienie z żylaków przełyku.
Tego rodzaju krwawienia możemy się spodziewać tylko u wybranej grupy osób, mianowicie u chorych z marskością wątroby (w Polsce najczęstszą przyczyną marskości wątroby jest alkoholizm i wirusowe zapalenia wątroby). W odróżnieniu od wrzodu trawiennego krwawienie z żylaków przełyku nie ma tendencji do samoistnego ustania. Uznanym sposobem doraźnego tamowania krwotoku z żylaków przełyku jest zagłębnik Sengstakena-Blakemore'a. Zagłębnik ten ma dwa balony jeden do uciśnięcia żylaków w dnie i wpuście żołądka, drugi do uciśnięcia żylaków przełyku. Trzecia rurka służy do odsysania treści żołądkowej i przepłukiwania żołądka. Gdy rozdęciu balonów w żołądku i przełyku chory nie może przełykać śliny, dlatego należy założyć jeszcze jedną cienką rurkę tylko do przełyku celem odsysania śliny. Po zatrzymaniu krwawienia zagłębnik utrzymuje się przez 10-24h.

Po tym doraźnym zabiegu pacjenta czeka najczęściej leczenie endoskopowe.

Krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego
Najczęściej nie są stanami nagłymi jednak mogą być objawem groźnych chorób - nowotwór.

Przyczyny:
- krwawienie z uchyłka,
- krwawienie z anomali naczyniowych,
- krwawienie z raka lub polipa jelita grubego

Pierwszą czynnością w opiece nad pacjentem z ostrym krwotokiem z przewodu pokarmowego jest uzupełnienie objętości płynów. Należy tego dokonać po zapewnieniu drożności dróg oddechowych i zapewnieniu wentylacji. U pacjentów starszych lub zagrożonych kardiologicznie powinno się wykonać również badanie EKG. Nie powinno się zwlekać z rozpoczęciem resuscytacji płynami. Zgon w przebiegu ostrego krwotoku z przewodu pokarmowego następuje z powodu wstrząsu hipowolemicznego, a nie z powodu niedokrwistości.

Smoliste stolce
Mogą się pojawić po spożyciu buraków lub preparatów żelaza. Są charakterystyczne dla krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Pojawiają się wtedy gdy hemoglobina pozostaje w przewodzie pokarmowym  co najmniej przez 14h, a dzienna utrata krwi przekracza 100-200ml.

Podejrzewając krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego - pacjentom można założyć zagłębnik żołądkowo jelitowy - uzyskanie treści krwistej lub przypominającej fusy od kawy potwierdza rozpoznanie. Krwawienie może pochodzić również z owrzodzenia dwunastnicy i wtedy aspirant może być klarowny mimo krwawienia.

Krwawienia, krwotoki - postępowanie ratownicze.

Postępowanie:
- Jeśli to możliwe usunąć przyczynę wstrząsu - zatamować krwawienie.
- Ułożyć pacjenta w pozycji poziomej lub przeciwwstrząsowej.
- Unieść kończyny dolne powyżej poziomu klatki piersiowej.
- Podać tlen przez maskę z wysokim przepływem.
- Dwa duże wkłucia obwodowe dożylne. Można również użyć dostęp do żyły centralnej.
- Pobrać krew chorego w celu oznaczenia grupy krwi i wykonania próby krzyżowej.
- Przetaczać płyny (roztwór Ringera lub inny krystaloid) zgodnie z regułą 3:1, według której zapotrzebowanie na krystaloidy oblicza się z iloczynu 3 x objętość utraconej krwi.
- We wstrząsie III i IV stopnia przetoczyć krew zgodną grupowo [lub krew grupy 0 Rh minus - tylko w wyjątkowych przypadkach]
- Monitorować układ krążenia pod kątem zaburzeń rytmu serca oraz zmian ciśnienia tętniczego krwi  i częstości tętna.
- Podać ciepłe płyny do picia i okryć kocami, aby zapobiec hipotermii.

Sposoby opanowywania krwawienia zewnętrznego:
Ucisk palcem lub dłonią - należy to zrobić w rękawiczce z użyciem jałowego gazika. Jest to postępowanie doraźne. Następnie nakładamy kilka warstw jałowej gazy i zakładamy opatrunek uciskowy.
Opatrunek uciskowy - Zakładamy go bezpośrednio na krwawiącą ranę. Jest on złożony z kilku warstw jałowych gazików lub chust gazowych i umocowany opaską elastyczną.
Tamponada rany - W przypadku dużej, obficie krwawiącej rany należy ją wytamponować - wypełniamy ranę jałową gazą i dopiero wtedy zakładamy typowy opatrunek uciskowy.
Ucisk tętnicy powyżej rany - stosujemy, gdy nie możemy opanować krwawienia wyżej wymienionymi środkami. Powoduje on wyraźne zmniejszenie krwawienia, ale nie zawsze ustąpienie.
Uniesienie kończyny - jest to dodatkowa metoda zwiększająca skuteczność wyżej wymienionych - istota jej polega na tym, że uniesiona kończyna jest gorzej ukrwiona.

Czas reakcji na utratę krwi:
- U dzieci prawidłowe wartości hemodynamiczne utrzymują się aż do stosunkowo dużej utraty krwi. Najwcześniejszymi objawami są częstoskurcz i bladość skóry, a spadek ciśnienia tętniczego wskazuje na niewyrównany wstrząs z ciężką utratą krwi.
Pamiętaj: U dziecka spadek ciśnienia może nie nastąpić, aż do momentu zatrzymania krążenia.
- U osób w podeszłym wieku spadek ciśnienia może być wczesnym objawem utraty krwi. Osoby te mają obniżone rezerwy fizjologiczne i słabiej reagują na uwalnianie katecholamin (mechanizm regulujący).
- U pacjentów przyjmujących leki (beta-blokery) nie wystąpi prawidłowa odpowiedz układu współczulnego - wyrzut katecholamin (ponieważ układ ten jest zablokowany) - u tych pacjentów wcześnie wystąpi spadek ciśnienia tętniczego - już przy umiarkowanej utracie krwi. [ W jakich chorobach najczęściej stosuje się beta-blokery: 1. chorzy po zawale serca,

Uzupełnianie płynów.
W większości przypadków należy uzupełniać straty krwi drogą dożylną już w okresie przedszpitalnym. Jednak w przenikających utratach tułowia szybkie przetoczenie może prowadzić do usunięcia wytworzonego już skrzepu i nasilenia krwawienia. Dlatego jeśli możliwy jest szybki transport do szpitala to u pacjentów z przenikającymi ranami tułowia w ustabilizowanym stanie można płynów nie przetaczać - wtedy obowiązuje jak najszybsze przetransportowanie do szpitala.

Pacjent traci krew, a my przetaczamy płyny wynika to stąd, że organizm znacznie gorzej toleruje hipowolemię niż niedokrwienie. U osób zdrowych ale normowolemicznych stężenie hemoglobiny 7g/dl może być dobrze tolerowane.

Dostęp do żyły w czasie wstrząsu może sprawić trudności, ponieważ organizm dąży do centralizacji krążenia i obwodowe naczynia mogą być słabo wypełnione co utrudnia nakłucie.

W takim przypadku można spróbować wykonać wenesekcję, która polega na wypreparowaniu żyły po nacięciu skóry, a następnie wprowadzeniu do niej kaniuli o dużej średnicy. Wenesekcję można przeprowadzić w dole łokciowym, na żyle odpiszczelowej w pobliżu kostki oraz na żyle odstrzałkowej.

Można również spróbować dostępu do żyły centralnej, jednak w stanie hipowolemii może być to trudne, a ponadto istnieje ryzyko odmy opłucnowej.

W dzieci płyny można przetaczać do jamy szpikowej (zwykle w proksymalnym odcinku kości piszczelowej) - u dorosłych dostęp ten nie zapewnia dostatecznie szybkiego przepływu.

Przykładowa kolejność przy wkłuciu do żyły (sytuacja nagła wymagająca szybkiego podania płynów:
- przednie żyły dołu łokciowego,
- inne żyły obwodowe kończyny górnej przedramienia lub ręki,
- wenesekcja żyły odpiszczelowej (2 centymetrowe nacięcie 1 centymetr do przodu i 1 centymetr proksymalnie od kostki przyśrodkowej),
- żyła udowa - położona jest przyśrodkowo w stosunku do tętnicy,
- żyła podobojczykowa, szyjna wewnętrzna lub zewnętrzna (żyła szyjna zewnętrzna jest uważana za wkłucie pół centralne, na ogół jest dobrze widoczna i łatwa do kaniualacji).
- u dzieci nie zapominajmy o możliwości nakłucia jamy szpikowe (proksymalna część kości piszczelowej).

Wybór płynu do podawania dożylnego:
Zasadą podawania płynów jest szybkie i skuteczne przywrócenie objętości wewnątrznaczyniowej. Płyny można podzielić na roztwory krystaloidowe ( przykładem jest roztwór soli, płyn Ringera) oraz koloidowe (przykładem są roztwory żelatyny, roztwory skrobi hydroksyetylowanej).
Nie ma do tej pory badań klinicznych wykazujących na znaczącą przewagę jednych z nich. Dlatego w czasie wstrząsu krwotocznego najczęściej stosuje się 0,9% NaCl lub płyn Ringera bo są powszechnie dostępne i tanie.
W przypadku wstrząsu III i IV stopnia należy również rozważyć przetoczenie masy czerwono krwinkowej (ewentualnie przetoczenie pełnej krwi ).

STOPIEŃ	UTRATA KRWI	LECZENIE
I	15%	0,9% NaCl, roztwór Ringera
II	15-30%	0,9% NaCl, roztwór Ringera
III	30-40%	0,9% NaCl, roztwór Ringera, masa czerwonokrwinkowa,
IV	> 40%	0,9% NaCl, roztwór Ringera, masa czerwonokrwinkowa,

Wszystkie płyny podawane podczas resuscytacji, szczególnie podawane w dużych ilościach powinny być ogrzane. Hipotermia ma kilka szkodliwych następstw i pacjenta po urazie stanowi niezależny czynnik prognostyczny decydujący o przeżyciu.

Niekorzystne następstwa hipotermii:
- Stopniowe zwalnianie czynności serca i spadek rzutu,
- Przesunięcie w lewo krzywej dysocjacji oksyhemoglobiny, co oznaczy iż tlen jest mocniej związany z hemoglobiną i tkanki mają trudności w jego pobraniu,
- Dreszcze, które mogą się przyczyniać do pogłębienia kwasicy,
- Hipotermia sprzyja również wystąpieniu koagulopatii (skazy krwotocznej ) która jest następstwem masywnego przetaczania krwi,

O sukcesie resuscytacji płynowej możemy mówić, gdy u pacjenta uda nam się znormalizować częstość pracy serca, ciśnienie tętnicze oraz diureza (wydalanie moczu przynajmniej 1ml / kg m.c. / h ) powróci do normy.

Brak poprawy podstawowych funkcji życiowych po podaniu płynów wskazuje na wyniszczający krwotok, taki pacjent może wymagać natychmiastowej interwencji chirurgicznej i rozpoczęcia przetaczania krwi.
Chwilowa poprawa po wstępnym podaniu płynów wskazuje iż pacjent mógł utracić 20-40% objętości krwi i nadal krwawi.

Wielu pacjentów ginie z powodu wstrząsu hipowolemicznego. Zbyt późne podjęcie działań leczniczych prowadzi do nieodwracalnego cyklu przemian patofizjologicznych - wstrząs nieodwracalny.
W większości przypadków najlepsze rezultaty zapewnia wczesne i intensywne leczenie. 

Krwawienia z nosa.
W każdym przypadku krwawienia z nosa należy ocenić czynności życiowe pacjenta łącznie z pomiarem ciśnienia - krwawienie z nosa może być pierwszym objawem przełomu nadciśnieniowego.

W pomocy doraźnej możemy pacjentowi wykonywać zimne okłady na okolicę nasady nosa oraz kark.
Postępowanie specjalistyczne (często zajmuje się tym laryngolog)
- Należy choremu polecić zacisnąć nos,
- Należy zbadać i oczyścić jamę nosową za pomocą wziernika,
- Następnie wprowadza się do przewodu nosowego sączki nasączone lekiem miejscowo obkurczającym naczynia lub środkiem znieczulającym (lidokaina, lidokaina z epinefryną, fenylefryna),
- W razie nieskuteczności powyższych działań zakłada się tamponadę przednią lub tylną (tym zajmuje się laryngolog ),

Większość chorych nie wymaga przyjęcia do szpitala, często jest zaopatrzona ambulatoryjnie.

---