POCHP

POCHP

choroba

choroba

wielonarządowa?

wielonarządowa?

Prof. Anna Doboszyńska

Prof. Anna Doboszyńska

WUM/WSR

WUM/WSR

D

D

EFINICJA POChP

EFINICJA POChP

►

Choroba wywołana poprzez

Choroba wywołana poprzez

przewlekłe drażnienie

przewlekłe drażnienie

układu oddechowego przez szkodliwe pyły lub gazy

układu oddechowego przez szkodliwe pyły lub gazy

(dym tytoniowy 95%)

(dym tytoniowy 95%)

►

zmiany płucne

zmiany płucne

- niecałkowicie odwracalne, zwykle

- niecałkowicie odwracalne, zwykle

postępujące ograniczenie przepływu powietrza przez

postępujące ograniczenie przepływu powietrza przez

drogi oddechowe, wiążące się z nieprawidłową

drogi oddechowe, wiążące się z nieprawidłową

odpowiedzią zapalną płuc na szkodliwe pyły lub gazy

odpowiedzią zapalną płuc na szkodliwe pyły lub gazy

►

znaczące

znaczące

zmiany pozapłucne

zmiany pozapłucne

, mogące wpływać na

, mogące wpływać na

ciężkość choroby indywidualnie u poszczególnych

ciężkość choroby indywidualnie u poszczególnych

chorych

chorych

►

choroba, której

choroba, której

można zapobiegać i skutecznie leczyć

można zapobiegać i skutecznie leczyć

„preventable and treatable”

„preventable and treatable”

Reakcje zachodzące pod

Reakcje zachodzące pod

wpływem dymu tytoniowego

wpływem dymu tytoniowego

Dym tytoniowy

Zatrzymanie granulocytów w nacz.włosowatych

Niszczenie pęcherzyków płucnych

Uszkodzenie śluz. oskrzela

rozedma

pzo

Makrofagi

Uwolnienie cz.chemotaktycznych

np.IL8,LTB4,TNF

Patofizjologiczne i kliniczne

Patofizjologiczne i kliniczne

cechy POChP

cechy POChP

Proces

zapalny

Zaburzenie
klirensu
rzęskowo
-śluzowego

Ograniczenie

przepływu

w drogach

oddechowych

Zmiany

strukturalne

Pogorszenie czynności płuc

Objawy

Zaostrzenia

Pogorszenie stanu zdrowia

Objawy

ogólno

ustrojowe

Ograniczenie

przepływu powietrza

Przyczyny

Przyczyny

zgonów

zgonów

w Europie

w Europie

10. Marskość wątroby

9. Wypadki
komunikacyjne

8. Rak sutka

7. Rak żołądka

6. Rak j grubego

5. POChP

4. Zapalenie płuc

3. Rak płuca

2. Udary cun

1. Choroba wieńcowa

199
0

10. Wypadki
komunikacyjne

9. Rak sutka

8.Marskość wątroby

7. Rak żołądka

6. Rak jelita grubego

5. Zapalenie płuc

4. POChP

3. Rak płuca

2.Udary cun

1. Choroba wieńcowa

201
0

ERS/ELF. European Lung White Book 2003

1.0

2.0

1965 - 1998

3.0

0

Zmiany umieralności w USA

Zmiany umieralności w USA

% zmiana w

stosunku do 1965

roku

1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998

Choroba

wieńcowa

Udar

Inne choroby

sercowo-

-naczyniowe

POChP

Wszystkie

pozostałe

przyczyny

-59%

-64%

-35%

+163%

-7%

www.copdgold.com

Rokowanie po hospitalizacji

Rokowanie po hospitalizacji

umieralność w 1. roku

umieralność w 1. roku

Zawał serca

Zawał serca

Pacjenci z małym stopniem

Pacjenci z małym stopniem

ryzyka

ryzyka

1 - 3 %

1 - 3 %

Pacjenci z dużym stopniem

Pacjenci z dużym stopniem

ryzyka

ryzyka

15 - 25 %

15 - 25 %

Zaostrzenie POChP

Zaostrzenie POChP

Kolejne

Kolejne

10 - 35 %

10 - 35 %

Ciężkie

Ciężkie

40 - 60 %

40 - 60 %

Vestbo. Data on file

POChP

POChP

chara

chara

k

k

ter

ter

yzuje się

yzuje się

przyspieszonym spadkiem czynności

przyspieszonym spadkiem czynności

płuc

płuc

Fletcher & Peto, 1977

Nigdy nie palił lub
brak wrażliwości na dym papierosowy

Zaprzestał palenia
w 65 rż.

Zaprzestał palenia
w 45 rż

Regularne palenie papierosów

i wrażliwość na ich efekt

100

75

50

0

25

25

50

75

Wiek (lata)

FEV

1

(% wartości w 25 rż.)

Inwalidztwo

Zgon

DEFINICJA ZABURZEŃ

DEFINICJA ZABURZEŃ

PRZEPŁYWU POWIETRZA W

PRZEPŁYWU POWIETRZA W

DROGACH ODDECHOWYCH

DROGACH ODDECHOWYCH

FEV1/FVC<0.7

FEV1/FVC<0.7

po podaniu leku rozszerzającego oskrzela

po podaniu leku rozszerzającego oskrzela

Ryzyko nadrozpoznań u osób w podeszłym wieku

Ryzyko nadrozpoznań u osób w podeszłym wieku

z zaburzeniami łagodnymi (naturalne z wiekiem

z zaburzeniami łagodnymi (naturalne z wiekiem

obniżenie objętości płuc)

obniżenie objętości płuc)

- ryzyko „overdiagnosis”

- ryzyko „overdiagnosis”

Konieczne opracowanie wartości referencyjnych

Konieczne opracowanie wartości referencyjnych

dla osób w podeszłym wieku

dla osób w podeszłym wieku

Badanie czynnościowe płuc

Prawidłowy wynik badania

Prawidłowy wynik badania

spirometrycznego

spirometrycznego

►

FVC

FVC

-

-

(Forced Vital Capacity - natężona pojemność życiowa) jest to ilość

(Forced Vital Capacity - natężona pojemność życiowa) jest to ilość

powietrza jaką badany wydycha podczas natężonego wydechu po

powietrza jaką badany wydycha podczas natężonego wydechu po

maksymalnym powolnym wdechu. Zmniejszenie FVC jest charakterystyczne

maksymalnym powolnym wdechu. Zmniejszenie FVC jest charakterystyczne

dla schorzeń przebiegających z ograniczeniem ilości miąższu płuc

dla schorzeń przebiegających z ograniczeniem ilości miąższu płuc

►

VC

VC

- (Vital Capacity – pojemność życiowa) jest to ilość powietrza wydychana

- (Vital Capacity – pojemność życiowa) jest to ilość powietrza wydychana

podczas spokojnego wydechu po maksymalnym wdechu. Pomiar ten ma

podczas spokojnego wydechu po maksymalnym wdechu. Pomiar ten ma

podobne znaczenie diagnostyczne jak FVC, często jednak bywa pomijany, gdyż

podobne znaczenie diagnostyczne jak FVC, często jednak bywa pomijany, gdyż

wymaga dodatkowego badania. Należy pamiętać, że FVC jest nieco mniejsza

wymaga dodatkowego badania. Należy pamiętać, że FVC jest nieco mniejsza

od VC nawet u ludzi zdrowych, a różnica ta ulega zwiększeniu u osób z

od VC nawet u ludzi zdrowych, a różnica ta ulega zwiększeniu u osób z

obturacją na skutek istnienia zjawiska „pułapki powietrza”.

obturacją na skutek istnienia zjawiska „pułapki powietrza”.

►

FEV1

FEV1

- (Forced Expiratory Volume during the first second of expiration -

- (Forced Expiratory Volume during the first second of expiration -

natężona objętość wydechowa pierwszosekundowa) jest to objętość powietrza

natężona objętość wydechowa pierwszosekundowa) jest to objętość powietrza

wydychana w ciągu pierwszej sekundy natężonego wydechu. Wskaźnik ten

wydychana w ciągu pierwszej sekundy natężonego wydechu. Wskaźnik ten

służy do oceny drożności dróg oddechowych. Zmniejsza się w chorobach

służy do oceny drożności dróg oddechowych. Zmniejsza się w chorobach

przebiegających ze zwężeniem oskrzeli. Zdrowy człowiek podczas pierwszej

przebiegających ze zwężeniem oskrzeli. Zdrowy człowiek podczas pierwszej

sekundy wydycha ponad 80% własnej pojemności życiowej.

sekundy wydycha ponad 80% własnej pojemności życiowej.

►

FEV1%FVC

FEV1%FVC

- wskaźnik odsetkowy FEV1 odniesionej do aktualnej natężonej

- wskaźnik odsetkowy FEV1 odniesionej do aktualnej natężonej

pojemności życiowej (tzw. wskaźnik pseudo-Tiffeneau) obecnie używany

pojemności życiowej (tzw. wskaźnik pseudo-Tiffeneau) obecnie używany

powszechniej niż tzw. wskaźnik Tiffeneau (FEV1%VC), który jest nieco niższy od

powszechniej niż tzw. wskaźnik Tiffeneau (FEV1%VC), który jest nieco niższy od

FEV1%FVC. Są to główne wskaźniki pozwalające określić rodzaj zaburzeń

FEV1%FVC. Są to główne wskaźniki pozwalające określić rodzaj zaburzeń

wentylacji. Często używane są zamiennie. Przyjmuje się, że można rozpoznać

wentylacji. Często używane są zamiennie. Przyjmuje się, że można rozpoznać

obturację jeśli stosunek FEV1 do VC lub FVC wynosi poniżej <0,7.

obturację jeśli stosunek FEV1 do VC lub FVC wynosi poniżej <0,7.

Czynniki wpływające na wyniki badania

Czynniki wpływające na wyniki badania

spirometrycznego

spirometrycznego

►

płeć

płeć

do 30% zmienności

do 30% zmienności

►

wiek

wiek

8%

8%

►

wzrost 20%

wzrost 20%

►

masa ciała 2%

masa ciała 2%

►

rasa 10%

rasa 10%

►

uwarunkowania techniczne 3%

uwarunkowania techniczne 3%

(np. rodzaj sprzętu, kalibracja)

(np. rodzaj sprzętu, kalibracja)

Za pozostałe 27% zmienności odpowiadają głównie:

Za pozostałe 27% zmienności odpowiadają głównie:

►

palenie tytoniu

palenie tytoniu

►

narażenie na pyły i inne zanieczyszczenia przemysłowe

narażenie na pyły i inne zanieczyszczenia przemysłowe

►

status społeczno-ekonomiczny badanych

status społeczno-ekonomiczny badanych

►

uwarunkowania geograficzne np. wilgotność powietrza, temperatura,

uwarunkowania geograficzne np. wilgotność powietrza, temperatura,

wysokość

wysokość

( na wysokości powyżej 1500 m.n.p.m. mierzone wartości FEV1 i

( na wysokości powyżej 1500 m.n.p.m. mierzone wartości FEV1 i

FVC są nieznacznie wyższe z powodu mniejszej gęstości powietrza,

FVC są nieznacznie wyższe z powodu mniejszej gęstości powietrza,

natomiast przy gwałtownej ekspozycji na dużą wysokość pojemność życiowa

natomiast przy gwałtownej ekspozycji na dużą wysokość pojemność życiowa

może maleć z powodu zwiększonej objętości płynu w łożysku naczyniowym

może maleć z powodu zwiększonej objętości płynu w łożysku naczyniowym

płuc)

płuc)

według ATS – American Thoracic Society

według ATS – American Thoracic Society

Przed badaniem:

Przed badaniem:

►

Uprzedź pacjenta o konieczności niepalenia tytoniu przez co

Uprzedź pacjenta o konieczności niepalenia tytoniu przez co

najmniej 1 godzinę przed spirometrią.

najmniej 1 godzinę przed spirometrią.

►

Zapytaj chorego o aktualnie przyjmowane lekarstwa

Zapytaj chorego o aktualnie przyjmowane lekarstwa

►

(odnotuj w opisie wyniku przyjmowanie leków wpływających na

(odnotuj w opisie wyniku przyjmowanie leków wpływających na

mechanikę oddychania: beta-mimetyków, antycholinergików,

mechanikę oddychania: beta-mimetyków, antycholinergików,

metyloksantyn, beta-blokerów)

metyloksantyn, beta-blokerów)

►

Wyjaśnij charakter i kolejność czynności wykonywanych podczas

Wyjaśnij charakter i kolejność czynności wykonywanych podczas

badania.

badania.

►

Uprzedź o konieczności szczelnego objęcia ustami ustnika i

Uprzedź o konieczności szczelnego objęcia ustami ustnika i

zaciśnij skrzydełka nosa pacjenta.

zaciśnij skrzydełka nosa pacjenta.

►

W czasie badania

W czasie badania

Nadzoruj

prawidłowość

wykonywania

manewrów

Nadzoruj

prawidłowość

wykonywania

manewrów

oddechowych przez pacjenta – nawet najlepszy sprzęt nie

oddechowych przez pacjenta – nawet najlepszy sprzęt nie

gwarantuje wiarygodności uzyskanych wyników bez pełnej

gwarantuje wiarygodności uzyskanych wyników bez pełnej

współpracy badanego.

współpracy badanego.

Najczęstsze błędy

Najczęstsze błędy

popełniane przy badaniu

popełniane przy badaniu



nieprawidłowo wprowadzone dane pacjenta (płeć, wiek, wzrost, masa

nieprawidłowo wprowadzone dane pacjenta (płeć, wiek, wzrost, masa

ciała) – nieprawidłowo wyliczone normy,

ciała) – nieprawidłowo wyliczone normy,



nieprawidłowa pozycja siedząca pacjenta: odwiedzenie lub nadmierne

nieprawidłowa pozycja siedząca pacjenta: odwiedzenie lub nadmierne

przywiedzenie karku, pozycja nie wyprostowana,

przywiedzenie karku, pozycja nie wyprostowana,



nieprawidłowe podłączenie do spirometru: wolna przestrzeń między

nieprawidłowe podłączenie do spirometru: wolna przestrzeń między

ustnikiem a ustami, brak zacisku na nosie, obecność niestabilnych

ustnikiem a ustami, brak zacisku na nosie, obecność niestabilnych

protez w jamie ustnej, zasłanianie językiem światła ustnika,

protez w jamie ustnej, zasłanianie językiem światła ustnika,



nieprawidłowe wykonywanie poleceń przez pacjenta zwłaszcza

nieprawidłowe wykonywanie poleceń przez pacjenta zwłaszcza

maksymalnego, forsownego wydechu,

maksymalnego, forsownego wydechu,



nieprawidłowa interpretacja wyniku przez oceniającego lekarza:

nieprawidłowa interpretacja wyniku przez oceniającego lekarza:

1. interpretacja badania złego technicznie,

1. interpretacja badania złego technicznie,

2. interpretacja niezgodna z obowiązującymi standardami.

2. interpretacja niezgodna z obowiązującymi standardami.

Prawidłowy wynik badania

Prawidłowy wynik badania

spirometrycznego

spirometrycznego

OBTURACJA FEV1/VC <0,7

OBTURACJA FEV1/VC <0,7

FEV1<80%

FEV1<80%

Przyczyny obturacji

Przyczyny obturacji

►

Uogólniona

Uogólniona

Astma, POCHP (pzo, rozedma)

Astma, POCHP (pzo, rozedma)

►

Lokalna

Lokalna

Ucisk z zewn, naciek w świetle oskrzeli (pł)

Ucisk z zewn, naciek w świetle oskrzeli (pł)

Naciek w tchawicy, obrzęk krtani (poza pł)

Naciek w tchawicy, obrzęk krtani (poza pł)

Próba rozkurczowa

Próba rozkurczowa

Po stwierdzeniu obturacji w badaniu

Po stwierdzeniu obturacji w badaniu

spirometrycznym podajemy badanemu

spirometrycznym podajemy badanemu

200ug Salbutamolu i wykonujemy

200ug Salbutamolu i wykonujemy

badanie po 20 minutach. Zwiększenie

badanie po 20 minutach. Zwiększenie

FEV1 i/lub FVC o 12% wartości

FEV1 i/lub FVC o 12% wartości

należnej i 200 ml świadczy o

należnej i 200 ml świadczy o

odwracalności obturacji.

odwracalności obturacji.

Przyrost FEV1,FVC o 12%

Przyrost FEV1,FVC o 12%

wartości należnej i 200ml po

wartości należnej i 200ml po

20 min.

20 min.

Interpretacja badań

Interpretacja badań

►

Czy jest poprawnie wykonane

Czy jest poprawnie wykonane

►

Czy stwierdzamy zaburzenie przepływu

Czy stwierdzamy zaburzenie przepływu

►

Jaki jest charakter zmian

Jaki jest charakter zmian

►

Jakie jest nasilenie zmian

Jakie jest nasilenie zmian

►

Czy zaburzenia przepływu są

Czy zaburzenia przepływu są

odwracalne

odwracalne

STOPNIE KLINICZNE POChP

STOPNIE KLINICZNE POChP

WG KLASYFIKACJI SPIROMETRYCZNEJ

WG KLASYFIKACJI SPIROMETRYCZNEJ

Cztery stadia ciężkości choroby

Cztery stadia ciężkości choroby

I – choroba łagodna,

I – choroba łagodna,

II - umiarkowana,

II - umiarkowana,

III – ciężka

III – ciężka

IV - bardzo ciężka.

IV - bardzo ciężka.

Przyczyna usunięcia stadium „0” jako zagrożenia

Przyczyna usunięcia stadium „0” jako zagrożenia

POChP :

POChP :

dotychczas nie udowodniono, by każda osoba, z

dotychczas nie udowodniono, by każda osoba, z

przewlekłym kaszlem z odkrztuszaniem i prawidłową

przewlekłym kaszlem z odkrztuszaniem i prawidłową

spirometrię w przyszłości miałaby przejść w stadium I.

spirometrię w przyszłości miałaby przejść w stadium I.

Niezmieniony pogląd na istotne znaczenie kaszlu i

Niezmieniony pogląd na istotne znaczenie kaszlu i

wykrztuszania w diagnozowaniu POChP

wykrztuszania w diagnozowaniu POChP

Stopnie zaawansowania POChP

Stopnie zaawansowania POChP

wg. GOLD (ATS/ERS)

wg. GOLD (ATS/ERS)

Stopień

Stopień

Objawy

Objawy

FEV1/FVC

FEV1/FVC

FEV1%

FEV1%

I łagodny

I łagodny

z lub bez objawów

z lub bez objawów

<70

<70

>80

>80

II

II

umiarkowany

umiarkowany

z lub bez objawów

z lub bez objawów

<70

<70

50-80

50-80

III ciężki

III ciężki

z lub bez objawów

z lub bez objawów

<70

<70

30-50

30-50

IV bardzo

IV bardzo

ciężki

ciężki

objawy i/lub

objawy i/lub

niewydolność

niewydolność

oddechowa

oddechowa

i/lub krążenia

i/lub krążenia

prawokomorowa

prawokomorowa

<70

<70

<30

<30

BADANIE BOLD

BADANIE BOLD

Buist AS, McBurnie MA, Vollmer WM, et al. Lancet 2007; 370: 741-750.

Buist AS, McBurnie MA, Vollmer WM, et al. Lancet 2007; 370: 741-750.

Mannino DM, Buist AS. Lancet. 2007; 370: 765-773

Mannino DM, Buist AS. Lancet. 2007; 370: 765-773

Ocena częstości POChP w stadium

Ocena częstości POChP w stadium

≥

≥

2 wg GOLD i

2 wg GOLD i

czynników ryzyka rozwoju tej choroby w 12 krajach

czynników ryzyka rozwoju tej choroby w 12 krajach

(9425 osób).

(9425 osób).

Rozpowszechnienie POChP różni się pomiędzy

Rozpowszechnienie POChP różni się pomiędzy

krajami, jest większe wśród mężczyzn

krajami, jest większe wśród mężczyzn

M od 15,2% w Chinach do 28,7% w RPA; w Polsce

M od 15,2% w Chinach do 28,7% w RPA; w Polsce

27,7%;

27,7%;

K

K

od 7,6% w Chinach do 25,7% w Austrii, w Polsce

od 7,6% w Chinach do 25,7% w Austrii, w Polsce

16,7%

16,7%

Prawdopodobieństwo wystąpienia POChP w stadium ≥2

Prawdopodobieństwo wystąpienia POChP w stadium ≥2

wzrasta z:

wzrasta z:

*wiekiem – ok. 2x na każde 10 lat,

*wiekiem – ok. 2x na każde 10 lat,

*narażeniem na dym tytoniowy – ok. 1,2x na każde 10

*narażeniem na dym tytoniowy – ok. 1,2x na każde 10

paczkolat

paczkolat

Patogeneza POChP

Patogeneza POChP

Przewlekłe ograniczenie przepływu powietrza

Przewlekłe ograniczenie przepływu powietrza

jest spowodowane wspólnie

jest spowodowane wspólnie

przez

przez

występujące

występujące

w różnych proporcjach u

w różnych proporcjach u

poszczególnych chorych:

poszczególnych chorych:

►

chorobę drobnych dróg oddechowych

chorobę drobnych dróg oddechowych

(obturacyjne

zapalenie

drobnych

(obturacyjne

zapalenie

drobnych

oskrzelików)

oskrzelików)

►

destrukcję miąższu płucnego (rozedmę)

destrukcję miąższu płucnego (rozedmę)

UKŁAD ODDECHOWY

INNE
NARZĄDY

ZAPALENIE

OGÓLNOUSTROJOWE

DYSFUNKCJA MIĘŚNI

DYSFUNKCJA MIĘŚNI

SZKIELETOWYCH W POCHP

SZKIELETOWYCH W POCHP

POChP choroba systemowa

GKS

Ogólnoustrojowe zapalenie

Hypoxemia

Stres okysdacyjny

Przewlekły brak

aktywności

Miopatia

Zaniki

mięśniowe

Osłabienie siły mięśniowej

POCHP

POCHP

►

Układ krążenia

Układ krążenia



Remodeling ścian naczyń

Remodeling ścian naczyń



Zaburzona funkcja śródbłonka

Zaburzona funkcja śródbłonka



Mikrozatorowość

Mikrozatorowość



Nadciśnienie tętnicze

Nadciśnienie tętnicze



Przerost lewej komory serca

Przerost lewej komory serca



Zawał mięśnia sercowego

Zawał mięśnia sercowego



Zaburzenia rytmu serca

Zaburzenia rytmu serca



Niewydolność krążenia

Niewydolność krążenia



Udary mózgu

Udary mózgu

POCHP

POCHP

pogotowie zakrzepowe

pogotowie zakrzepowe

►





TNF-a i IL6 powoduje

TNF-a i IL6 powoduje





CRP

CRP

Wzrost stężenia fibrynogenu

Wzrost stężenia fibrynogenu

Zwiększone ryzyko zakrzepicy

Zwiększone ryzyko zakrzepicy

►

Stężenie CRP i fibrynogenu zwiększa

Stężenie CRP i fibrynogenu zwiększa

się wraz ze wzrostem ciężkości POCHP

się wraz ze wzrostem ciężkości POCHP

►

Wzrost ryzyka zatorowości płucnej

Wzrost ryzyka zatorowości płucnej

POCHP

POCHP

►

Hospitalizacje chorych z przyczyn

Hospitalizacje chorych z przyczyn

kardiologicznych

kardiologicznych

- 42%

- 42%

pulmonologicznych

pulmonologicznych

- 14%

- 14%

►

Zgony w przebiegu POCHP

Zgony w przebiegu POCHP

I-II powikłania kardiologiczne + rak

I-II powikłania kardiologiczne + rak

płuca

płuca

III-IV przyczyny płucne

III-IV przyczyny płucne

POCHP

POCHP

►

Układ kostny

Układ kostny

TNF-a, IL1 -> wzrost resorbcji kości

TNF-a, IL1 -> wzrost resorbcji kości

IL6 -> aktywacja osteoklastów

IL6 -> aktywacja osteoklastów



Steroidoterapia systemowa i wziewna w dużych

Steroidoterapia systemowa i wziewna w dużych

dawkach

dawkach



Niskie BMI -> zmniejszenie masy mięśniowej->

Niskie BMI -> zmniejszenie masy mięśniowej->

ograniczenie aktywności ruchowej

ograniczenie aktywności ruchowej



Wzrost ryzyka osteoporozy i złamań

Wzrost ryzyka osteoporozy i złamań

patologicznych

patologicznych

POCHP

POCHP

►

Kacheksja

Kacheksja



IL-6

IL-6

powoduje w mięśniach wzrost zużycia

powoduje w mięśniach wzrost zużycia

glukozy; nasilenie lipolizy, utrata tkanki

glukozy; nasilenie lipolizy, utrata tkanki

tłuszczowej

tłuszczowej



TNF –a, IL-1

TNF –a, IL-1

zmniejsza działanie hormonów

zmniejsza działanie hormonów

anabolicznych i nasila dysfunkcję mięśni oraz

anabolicznych i nasila dysfunkcję mięśni oraz

zmniejsza liczbę włókien mięśniowych

zmniejsza liczbę włókien mięśniowych

POCHP

POCHP

►

Zaburzenia metaboliczne

Zaburzenia metaboliczne

TNF-a, IL6 -> nasilona insulinooporność

TNF-a, IL6 -> nasilona insulinooporność

-> glukoneogeneza

-> glukoneogeneza



obwodowa insulinooporność

obwodowa insulinooporność



hamowanie wydzielania insuliny

hamowanie wydzielania insuliny



poposiłkowa hiperglikemia

poposiłkowa hiperglikemia

Wzrost ryzyka Cukrzycy typ 2

Wzrost ryzyka Cukrzycy typ 2

POCHP

POCHP

►

Choroba nowotworowa

Choroba nowotworowa

IL8, IL6 -> hamowanie apoptozy,

IL8, IL6 -> hamowanie apoptozy,

-> nasilenie angiogenezy

-> nasilenie angiogenezy

-> nasilenie mutagenezy

-> nasilenie mutagenezy

Nowotwory:

Nowotwory:



płuc

płuc



przewodu pokarmowego

przewodu pokarmowego



pęcherza moczowego

pęcherza moczowego



macicy

macicy

POCHP

POCHP

►

Ośrodkowy układ nerwowy

Ośrodkowy układ nerwowy



Przewlekłe niedotlenienie

Przewlekłe niedotlenienie



Zaburzenia krążenie mózgowego i

Zaburzenia krążenie mózgowego i

naczyniopochodne uszkodzenie OUN

naczyniopochodne uszkodzenie OUN

powodujące:

powodujące:



zaburzenia funkcji poznawczych!

zaburzenia funkcji poznawczych!



zmiany zachowania i nastroju

zmiany zachowania i nastroju



zaburzenia funkcji podstawowych

zaburzenia funkcji podstawowych

Cele skutecznego postępowania w
POChP

1)

Złagodzenie objawów

2)

Zapobieganie postępowi choroby

3)

Poprawa tolerancji wysiłkowej

4)

Poprawa stanu zdrowia

5)

Zapobieganie powikłaniom i ich leczenie

6)

Zapobieganie zaostrzeniom i ich leczenie

7)

Zmniejszenie śmiertelności

Rabe K. et al. GOLD 2007 Am J Respir Crit Care Med 2007; 176: 532-555

Składowe

postępowania w POChP

Składowe

postępowania w POChP

I. ocena ciężkości i monitorowanie przebiegu

choroby

II. ograniczenie czynników ryzyka
III. leczenie stabilnej POChP



edukacja



leczenie farmakologiczne



leczenie niefarmakologiczne

IV. leczenie zaostrzeń

Rabe K. et al. GOLD 2007 Am J Respir Crit Care Med 2007; 176: 532-555

IV: bardzo
ciężka

III: ciężka

II:
umiarkowana

I:
łagodna

Leczenie w poszczeg

Leczenie w poszczeg

ó

ó

lnych stadiach POChP

lnych stadiach POChP



FEV

FEV

1

1

/FVC < 70%

/FVC < 70%



FEV

FEV

1

1

>

>

80%

80%

wn.

wn.



FEV

FEV

1

1

/FVC < 70%

/FVC < 70%



50%

50%

<

<

FEV

FEV

1

1

< 80%

< 80%



FEV

FEV

1

1

/FVC < 70%

/FVC < 70%



30%

30%

<

<

FEV

FEV

1

1

<

<

50%

50%



FEV

FEV

1

1

/FVC < 70%

/FVC < 70%



FEV

FEV

1

1

< 30%

< 30%

wn.

wn.

lub

lub



FEV

FEV

1

1

< 50%

< 50%

wn.

wn.

plus

plus

przewlekła

przewlekła

niewydol-ność

niewydol-ność

oddechowa

oddechowa

Dodaj

regularne leczenie > 1 długo działającym lekiem

rozszerzającym oskrzela (w razie potrzeby);

Dodaj rehabilitację

Dodaj glikokortykosteroid wziewny w

razie nawracających zaostrzeń

Aktywne zwalczanie czynników ryzyka; szczep. przeciwko grypie

Dodaj

krótko-działający lek rozszerz. oskrzela (w r. potrzeby)

REHABILITACJA

Dodaj

długotrw. leczenie tlenem w razie

przewl. niewydolności oddechowej.

Rozważ

leczenie operacyjne

wartości FEV1 po
inhalacji leku
rozszerzającego oskrzela

GOLD 2007

Efekt pobudzenia receptorów beta2 w

Efekt pobudzenia receptorów beta2 w

płucach

płucach

a

hamuje
uwalnianie IL-
8 z kom
nabłonkowych
i redukuje
napływ
neutrofiloów
do miejsca
zapalenia

Synergi

Synergi

zm

zm

GKS i

GKS i

β

β

2-

2-

agonistów

agonistów

receptor

glikokortyko-
steroidowy

receptor ß

2

-adrenergiczny

efekt przeciwzapalny

bronchodilatacja

β2-agonista

GKS

Barnes P.J. Eur Respir J 2002 (ze
zmianami)

+

+

błona
komórkowa

IGKS+LABA w POCHP:

IGKS+LABA w POCHP:

Leczenie skojarzone silniej niż IGKS i LABA osobno:

Leczenie skojarzone silniej niż IGKS i LABA osobno:



poprawia czynność płuc

poprawia czynność płuc



zmniejsza tempo postępu choroby

zmniejsza tempo postępu choroby

(zmniejsza tempo spadku FEV1)

(zmniejsza tempo spadku FEV1)



redukuje częstość zaostrzeń

redukuje częstość zaostrzeń



poprawia jakość życia

poprawia jakość życia

i z dużym prawdopodobieństwem:

i z dużym prawdopodobieństwem:



zmniejsza śmiertelność u chorych na POCHP

zmniejsza śmiertelność u chorych na POCHP

Wskazania:

Wskazania:

FEV1

FEV1

<

<

50% (60%) należnej (stadium II, III i IV)

50% (60%) należnej (stadium II, III i IV)

+

+

częste zaostrzenia

częste zaostrzenia

(np. 3 w ostatnich trzech latach)

(np. 3 w ostatnich trzech latach)

Wywiad

Astma

POChP

Duszność

nocna

często

rzadko

Czynniki

wyzwalające

napady

alergeny, zimne

powietrze, wysiłek,

aspiryna

wysiłek, nawet

niewielki

Palenie

tytoniu

raczej rzadko

prawie zawsze

Warunki

socjalne

różne

często złe

Badanie

fizyczne

Astma

POChP

Klatka

piersiowa

najczęściej prawidłowa zazwyczaj rozedmowa

Wypuk i

objawy

osłuchowe

jawny, w czasie

napadów wydłużenie

wydechu oraz świsty i

furczenia

nadmiernie jawny, stałe

wydłużenie wydechu i

furczenia

Objawy

serca

płucnego

rzadko

często

Sinica

rzadko, tylko w czasie

ciężkich napadów

często

Badania

dodatkowe

Astma

POChP

Spirometria

może być

prawidłowa, w

czasie napadów

obniżenie FEV1 i

FEV%FVC

stałe obniżenie

FEV1 i

FEV1%FVC

Test

rozkurczowy

dodatni

przeważnie

ujemny

Dobowa

zmienność

PEF

może być

znaczna

niewielka

Próba

metacholinowa

dodatnia

rzadko

dodatnia

Morfologia

krwi

eozynofilia

nadkrwistość

HISTORIA PALENIA U CHORYCH

HISTORIA PALENIA U CHORYCH

HOSPITALIZOWANYCH Z POWODU

HOSPITALIZOWANYCH Z POWODU

POCHP

POCHP

N=

N=

333

333

hospitalizacji z powodu POChP

hospitalizacji z powodu POChP

– w czasie roku

– w czasie roku

Średnia paczkolat

Średnia paczkolat

: 43,5

: 43,5

113 – aktualnie palących
141 – nie palących
(wśród nich 50

niepalących < 2 lat)

43 – nigdy nie palących
6 – brak danych

Siemieniuk A., Doboszynska A., et all Pol Arch Med Wewn. 2003
Jul;110(1):733-41

ZAPRZESTANIE PALENIA

ZAPRZESTANIE PALENIA

15%

Antonisen N.R. et all Ann Intern Med. 2005;142:233-239.

NIEFARAMKOLOGICZNE METODY

NIEFARAMKOLOGICZNE METODY

ODZWYCZAJANIA OD PALENIA

ODZWYCZAJANIA OD PALENIA

►

5 x As (5 x P)

5 x As (5 x P)



Ask about … spytaj o palenie

Ask about … spytaj o palenie



Advise to quit… poradź

Advise to quit… poradź



Assess willingness … oceń chęć rzucenia

Assess willingness … oceń chęć rzucenia



Assist in cessation… pomóż

Assist in cessation… pomóż



Arrange follow-up… zorganizuj wizyty

Arrange follow-up… zorganizuj wizyty

kontrolne

kontrolne

Leczenie POCHP - podsumowanie

Leczenie POCHP - podsumowanie

►

Jako lek pierwszego rzutu należy rozważyć LABA

Jako lek pierwszego rzutu należy rozważyć LABA



potwierdzona skuteczność i bezpieczeństwo

potwierdzona skuteczność i bezpieczeństwo



LAAC są skuteczne (bezpieczne jako lek dodany)

LAAC są skuteczne (bezpieczne jako lek dodany)

►

U chorych z FEV1

U chorych z FEV1

<

<

50%nal i zaostrzeniami dołączyć IGKS

50%nal i zaostrzeniami dołączyć IGKS



potwierdzona skuteczność (

potwierdzona skuteczność (

↓zaostrzeń

↓zaostrzeń

,

,

↓tempa spadku

↓tempa spadku

FEV1, ↑jakości życia

FEV1, ↑jakości życia

)

)

►

W leczeniu skojarzonym stosować LABA+IGKS

W leczeniu skojarzonym stosować LABA+IGKS



skuteczniejsze niż leczenie IGKS i LABA stosowane

skuteczniejsze niż leczenie IGKS i LABA stosowane

oddzielnie

oddzielnie



przewaga nad LAAC (INSPIRE, wymaga dalszych badań)

przewaga nad LAAC (INSPIRE, wymaga dalszych badań)



brak badań porównawczych LABA+IGKS

brak badań porównawczych LABA+IGKS

vs

vs

LAAC+IGKS

LAAC+IGKS



znany mechanizm synergizmu na poziomie molekularnym

znany mechanizm synergizmu na poziomie molekularnym



prawdopodobna redukcja śmiertelności

prawdopodobna redukcja śmiertelności

►

Rehabilitacja

Rehabilitacja

►

Domowe leczenie tlenem

Domowe leczenie tlenem

►

Leczenie operacyjne

Leczenie operacyjne