LECZENIE BLIZN W PRAKTYCE

LECZENIE BLIZN W PRAKTYCE

DERMATOLOGA

DERMATOLOGA

BLIZNY PRZEROSŁE I KELOIDY

BLIZNY PRZEROSŁE I KELOIDY

EWA TRZNADEL- BUDŹKO

EWA TRZNADEL- BUDŹKO

KLINIKA DERMATOLOGII I DERMATOLOGII DZIECIĘCEJ UM

KLINIKA DERMATOLOGII I DERMATOLOGII DZIECIĘCEJ UM

KIEROWNIK: PROF. ANDRZEJ KASZUBA

KIEROWNIK: PROF. ANDRZEJ KASZUBA

DEFINICJE

DEFINICJE



BLIZNA PRZEROSŁA

BLIZNA PRZEROSŁA

Niekontrolowana, nadmierna synteza oraz odkładanie się

Niekontrolowana, nadmierna synteza oraz odkładanie się

kolagenu w obszarze pierwotnego uszkodzenia

kolagenu w obszarze pierwotnego uszkodzenia



KELOID

KELOID

Przerost tkanki włóknistej poza granice pierwotnej

Przerost tkanki włóknistej poza granice pierwotnej

rany

rany

Nie ustępuje samoistnie

Nie ustępuje samoistnie

Tendencja do nawrotu po wycięciu chirurgicznym

Tendencja do nawrotu po wycięciu chirurgicznym

SYNTEZA KOLAGENU

SYNTEZA KOLAGENU



KELOIDY

KELOIDY

20 x większa

20 x większa



BLIZNA

BLIZNA

14 x większa

14 x większa

(Cohen, 1971)

(Cohen, 1971)

(Mc Coy 1982)

(Mc Coy 1982)



INNE PUBLIKACJE

INNE PUBLIKACJE





produkcja kolagenu

produkcja kolagenu

zaburzone proporcje I, III, IV

zaburzone proporcje I, III, IV





liczby fibroblastów

liczby fibroblastów

SYNTEZA KOLAGENU

SYNTEZA KOLAGENU





Produkcji fibronektyny



Ogniskowy  aktywności inhibitora kolagenazy

(Nemeth, 1993)



Produkcja zmienionego kolagenu in vitro

(Oliver, 1993)

PROCES GOJENIA

PROCES GOJENIA



Proliferacja i migracja fibroblastów

Proliferacja i migracja fibroblastów



Podstawowa funkcja metaboliczna fibroblastów

Podstawowa funkcja metaboliczna fibroblastów

- synteza kolagenu

- synteza kolagenu

- proteoglikanów

- proteoglikanów

- elastyny

- elastyny

I FAZA GOJENIA - ZAPALNA

I FAZA GOJENIA - ZAPALNA

3 – 5 DNI

3 – 5 DNI



Tworzenie macierzy żelopodobnej

Tworzenie macierzy żelopodobnej



Fibroblasty, kom. zapalne, nowe kapilary

Fibroblasty, kom. zapalne, nowe kapilary



Migracja komórek z obwodu rany do macierzy

Migracja komórek z obwodu rany do macierzy



Nowy kolagen głównie typu III

Nowy kolagen głównie typu III

II FAZA - PROLIFERACJA

II FAZA - PROLIFERACJA

10 – 14 dni

10 – 14 dni



Głównie proliferacja fibroblastów

Głównie proliferacja fibroblastów



Synteza kolagenu

Synteza kolagenu



Regeneracja naskórka

Regeneracja naskórka



Rozwój naczyń

Rozwój naczyń

II FAZA GOJENIA - PROLIFERACJA

II FAZA GOJENIA - PROLIFERACJA



Sekrecja prokolagenu do przestrzeni

Sekrecja prokolagenu do przestrzeni

pozakomórkowej

pozakomórkowej





Tropokolagen

Tropokolagen





Agregacja cząsteczek tropokolagenu

Agregacja cząsteczek tropokolagenu





Niedojrzałe włókienka rozpuszczalnego kolagenu

Niedojrzałe włókienka rozpuszczalnego kolagenu





Dojrzałe stabilne włókna (2-3 tyg.)

Dojrzałe stabilne włókna (2-3 tyg.)



Przebudowa kolagenu trwa mce-lata

Przebudowa kolagenu trwa mce-lata

III FAZA - DOJRZEWANIA

III FAZA - DOJRZEWANIA



Pogrubienie włókien kolagenowych

Pogrubienie włókien kolagenowych



Tworzenie struktury sieci

Tworzenie struktury sieci



Usuwanie uszkodzonych fragmentów

Usuwanie uszkodzonych fragmentów

(proteazy, kolagenazy fibroblastów, makrofagów, k.zapalnych)

(proteazy, kolagenazy fibroblastów, makrofagów, k.zapalnych)



Wiązanie wody przez proteoglikany

Wiązanie wody przez proteoglikany



Stan równowagi w gojącej się ranie:

Stan równowagi w gojącej się ranie:

produkcja kolagenu/resorpcja

produkcja kolagenu/resorpcja

PATOLOGIA PROCESU GOJENIA

PATOLOGIA PROCESU GOJENIA

Zaburzona kaskada gojenia

Blizna przerosła

keloid

UMIEJSCOWIENIE BLIZN PRZEROSŁYCH

UMIEJSCOWIENIE BLIZN PRZEROSŁYCH

I KELOIDÓW

I KELOIDÓW



Okolice kąta żuchwy

Okolice kąta żuchwy



Kark

Kark



Barki

Barki



Ramiona

Ramiona



Klatka piersiowa

Klatka piersiowa



Płatki uszu

Płatki uszu

CZĘSTOŚĆ WYSTĘPOWANIA

CZĘSTOŚĆ WYSTĘPOWANIA



Przerosłe blizny > keloidy

Przerosłe blizny > keloidy



Rasy śniade 15 x częściej

Rasy śniade 15 x częściej

4,5-16%

4,5-16%



Rasa czarna

Rasa czarna





16 %

16 %



Średni wiek pacjentów – 25,8 lat

Średni wiek pacjentów – 25,8 lat

CZYNNIKI PROWOKUJĄCE

CZYNNIKI PROWOKUJĄCE



Predyspozycje genetyczne

Predyspozycje genetyczne



Zapalenie: trądzik, zap.mieszków

Zapalenie: trądzik, zap.mieszków

włosowych, ospa wietrzna

włosowych, ospa wietrzna



Urazy mechaniczne i chemiczne

Urazy mechaniczne i chemiczne

(tatuaż, abrazja, szczepienie, ukąszenia)

(tatuaż, abrazja, szczepienie, ukąszenia)



Oparzenia

Oparzenia



Fotouszkodzenia

Fotouszkodzenia



Infekcja rany

Infekcja rany



Wzmożone napięcie rany lub skóry

Wzmożone napięcie rany lub skóry

MOTYWACJA DO LECZENIA

MOTYWACJA DO LECZENIA



Ból

Ból



Świąd

Świąd



Ograniczenie ruchomości

Ograniczenie ruchomości



Estetyka

Estetyka



Samopoczucie

Samopoczucie

BRAK KONSENSUSU

BRAK KONSENSUSU

DOTYCZĄCEGO LECZENIA

DOTYCZĄCEGO LECZENIA

METODY LECZENIA

METODY LECZENIA



Wycięcie chirurgiczne

Wycięcie chirurgiczne



Krioterapia

Krioterapia



Terapia laserowa

Terapia laserowa



Radioterapia

Radioterapia



Radioterapia uzupełniająca

Radioterapia uzupełniająca



Iniekcje doogniskowe

Iniekcje doogniskowe



Terapia uciskowa

Terapia uciskowa



Silikon: płatki, żel, spray

Silikon: płatki, żel, spray



Terapia farmakologiczna

Terapia farmakologiczna



Leczenie kojarzone

Leczenie kojarzone

KRIOTERAPIA

KRIOTERAPIA



Mechanizm działania:

Mechanizm działania:

•

Bezpośrednie uszkodzenie komórek

Bezpośrednie uszkodzenie komórek

•

mikrokrążenia

mikrokrążenia

Ciekły azot

Ciekły azot

2 – 3 x ? 30”

2 – 3 x ? 30”



Proces gojenia około 1 mca

Proces gojenia około 1 mca



Młodsze keloidy (do 12 mcy)

Młodsze keloidy (do 12 mcy)

lepsza odpowiedź na leczenie

lepsza odpowiedź na leczenie

KRIOTERAPIA

KRIOTERAPIA

BEZWZGLĘDNE PRZECIWWSKAZANIA

BEZWZGLĘDNE PRZECIWWSKAZANIA



Pokrzywka z zimna

Pokrzywka z zimna



Ch. Raynaud’a

Ch. Raynaud’a



Krioglobulinemia

Krioglobulinemia



Kriofibrynogenemia

Kriofibrynogenemia

PULSED DYE LASER

PULSED DYE LASER

585nm

585nm

Mechanizm działania:

Mechanizm działania:



Wybiórcze uszkodzenie mikronaczyń blizny

Wybiórcze uszkodzenie mikronaczyń blizny





Upośledzenie odżywiania

Upośledzenie odżywiania





Hamowanie wzrostu blizny

Hamowanie wzrostu blizny

PULSED DYE LASER

PULSED DYE LASER

585nm

585nm

Uszkodzenie kk. śróbłonka

Uszkodzenie kk. śróbłonka

fibroblastów

fibroblastów









czynniki wzrostu

czynniki wzrostu





Regresja blizny

Regresja blizny

PULSED DYE LASER

PULSED DYE LASER

585nm

585nm

Mechanizm działania:

Mechanizm działania:



Redukcja/eliminacja rumienia

Redukcja/eliminacja rumienia



Poprawa tekstury

Poprawa tekstury



Wczesna interwencja PDL

Wczesna interwencja PDL





P R O F I L A K T Y K A

P R O F I L A K T Y K A

(minimalizacja bliznowacenia)

(minimalizacja bliznowacenia)

RADIOTERAPIA UZUPEŁNIAJĄCA

RADIOTERAPIA UZUPEŁNIAJĄCA



Uszkodzenie fibroblastów

Uszkodzenie fibroblastów



Uszkodzenie kk. pnia tkanki łącznej

Uszkodzenie kk. pnia tkanki łącznej

kk. zapalnych

kk. zapalnych

we wczesnym okresie pooperacyjnym

we wczesnym okresie pooperacyjnym

RADIOTERAPIA

RADIOTERAPIA



Procedura

Procedura

•

4- 40 Gy 1 – 2 – 4 frakcje

4- 40 Gy 1 – 2 – 4 frakcje



do 24 godz.

do 24 godz.

po chirurgicznym usunięciu

po chirurgicznym usunięciu



inne rekomendacje 3 godz. -7 dni

inne rekomendacje 3 godz. -7 dni



Nie ma konsensusu dotyczącego techniki

Nie ma konsensusu dotyczącego techniki

oraz schematu frakcjonowania

oraz schematu frakcjonowania



9 – 12 Gy w 3 frakcjach do 24 godzin po

9 – 12 Gy w 3 frakcjach do 24 godzin po

zabiegu

zabiegu

chirurgicznym

chirurgicznym

•

Średnia energia elektronów 6 – 9 MeV (Dinh, 2004)

Średnia energia elektronów 6 – 9 MeV (Dinh, 2004)

RADIOTERAPIA

RADIOTERAPIA



Trzy największe badania:

Trzy największe badania:



113

113

(kovalic, 1989)

(kovalic, 1989)



278

278

(Doornbos, 1990)

(Doornbos, 1990)



393

393

(Borok, 1988)

(Borok, 1988)

Bezpieczeństwo

Bezpieczeństwo

Brak doniesień o rozwoju nowotworów

Brak doniesień o rozwoju nowotworów

Bardzo rzadko objawy uboczne:

Bardzo rzadko objawy uboczne:

Atrofia, teleangiektazje, odbarwienia, włóknienie

Atrofia, teleangiektazje, odbarwienia, włóknienie

INIEKCJE DOOGNISKOWE

INIEKCJE DOOGNISKOWE

Hamowanie zapalenia (supresja neutrofili,

Hamowanie zapalenia (supresja neutrofili,

migracji monocytów,

migracji monocytów,

fagocytozy)

fagocytozy)

Skurcz naczyń -

Skurcz naczyń -





dostarczania tlenu

dostarczania tlenu

-

-





odżywiania tkanek

odżywiania tkanek

Efekt antymitotyczny - keratynocyty (

Efekt antymitotyczny - keratynocyty (





naskórkowanie)

naskórkowanie)

-

-

fibroblasty

fibroblasty

(

(





nowy kolagen)

nowy kolagen)

(zależny od dawki)

(zależny od dawki)

Triamcinolon octan 40mg/cc

Triamcinolon octan 40mg/cc

STEROIDY

STEROIDY



Objawy uboczne

Objawy uboczne

•

Teleangiektezje

Teleangiektezje

•

Zanik

Zanik

•

Efekt z odbicia

Efekt z odbicia

•

Nieskuteczność

Nieskuteczność

5 - FLUOROURACYL

5 - FLUOROURACYL



Analog pirymidyny, antymetabolit

Analog pirymidyny, antymetabolit



Hamowanie proliferacji fibroblastów

Hamowanie proliferacji fibroblastów

(Fitzpatrick, 1999).

(Fitzpatrick, 1999).

5 FU doogniskowo

5 FU doogniskowo

Profilaktyka i leczenie

Profilaktyka i leczenie

Blizn przerosłych i keloidów

Blizn przerosłych i keloidów

SUPRESJA

SUPRESJA

Leczenie skojarzone

5 FU

steroidy

PDL

SUPRESJA FIBROBLASTÓW

SUPRESJA ZAPALENIA I AKTYWNOŚCI FIBROBLASTÓW

SUPRESJA ANGIOGENEZY

I ŚRÓDBŁONKOWYCH CZYNNIKÓW

WZROSTU

SKUTECZNOŚĆ W LECZENIU BLIZN I MAŁYCH KELOIDÓW

DAWKI

DAWKI



5 FU 45mg (0,1cc)

5 FU 45mg (0,1cc)

od 2 do 50mg –

od 2 do 50mg –

całkowita dawka/ leczenie

całkowita dawka/ leczenie



Kenalog 1 mg (0,9 cc)

Kenalog 1 mg (0,9 cc)



PDL 5-6 J/cm

PDL 5-6 J/cm

SPOSÓB LECZENIA

SPOSÓB LECZENIA



5 FU 3 x w tyg. - po uzyskaniu poprawy

5 FU 3 x w tyg. - po uzyskaniu poprawy

2 x w tyg.

2 x w tyg.

1 x w tyg.

1 x w tyg.

co 2 tyg. do 6 mcy

co 2 tyg. do 6 mcy

0,05cc lub mniej/1 wkłucie

0,05cc lub mniej/1 wkłucie

wielokrotne iniekcje do blizny, aż do zblednięcia

wielokrotne iniekcje do blizny, aż do zblednięcia

Strzykawka 1 ml, igła 30G

Strzykawka 1 ml, igła 30G

1-25 sesji, średnio 5-10 sesji

1-25 sesji, średnio 5-10 sesji

Badania przed, po 48 godz, oraz po 5 iniekcji bez zmian.

Badania przed, po 48 godz, oraz po 5 iniekcji bez zmian.

CZAS TRWANIA ZMIAN

CZAS TRWANIA ZMIAN



Większość 6 mcy – 3 lat

Większość 6 mcy – 3 lat



1mc - 20 lat

1mc - 20 lat

Wyniki

Wyniki

1000 pacjentów

1000 pacjentów

Blizny przerosłe - wyniki bardzo dobre

Blizny przerosłe - wyniki bardzo dobre

Im bardziej zapalna twarda blizna, tym lepsza odpowiedź

Im bardziej zapalna twarda blizna, tym lepsza odpowiedź

Poprawa wprost proporcjonalna do częstości iniekcji

Poprawa wprost proporcjonalna do częstości iniekcji

Efekt z odbicia nie występował

Efekt z odbicia nie występował

Keloidy wymagały ciągłej terapii ( < 2 cm)

Keloidy wymagały ciągłej terapii ( < 2 cm)

TERAPIA UCISKOWA

TERAPIA UCISKOWA



Pierwotnie stosowana w leczeniu blizn po

Pierwotnie stosowana w leczeniu blizn po

oparzeniu

oparzeniu



Zewnętrzny ucisk przyspiesza dojrzewanie

Zewnętrzny ucisk przyspiesza dojrzewanie

kolagenu i spłaszcza blizny

kolagenu i spłaszcza blizny



Zmniejszenie liczby komórek (

Zmniejszenie liczby komórek (

po 6-8 mcach)

po 6-8 mcach)



Procedura 23 -24 godz/dobę 1 rok

Procedura 23 -24 godz/dobę 1 rok



Indywidualnie dobrany ubiór / ucisk

Indywidualnie dobrany ubiór / ucisk



Blizny nie starsze niż 6 -12 mcy

Blizny nie starsze niż 6 -12 mcy



Dyskomfort

Dyskomfort



Skuteczny ucisk 25-40mmHg niemożliwy do

Skuteczny ucisk 25-40mmHg niemożliwy do

osiągnięcia w niektórych okolicach

osiągnięcia w niektórych okolicach

SILIKONY

SILIKONY



Stosowane od 1982 roku

Stosowane od 1982 roku



Przypuszczalny mechanizm działania:

Przypuszczalny mechanizm działania:





Nawodnienie

Nawodnienie

Świeże blizny (do 3 mcy)

Świeże blizny (do 3 mcy)

Zmniejszenie liczby komórek tucznych

Zmniejszenie liczby komórek tucznych

(Eishi, 2003)

(Eishi, 2003)

SILIKONY

SILIKONY



Głównie profilaktyka 3 mce

Głównie profilaktyka 3 mce



Leczenie skojarzone min. 6 mcy

Leczenie skojarzone min. 6 mcy

Formy

Formy



Płaty

Płaty



Żel

Żel



Spray

Spray

SILIKONY

SILIKONY

Wyniki

Wyniki



Ograniczenie rozmiaru blizny lub keloidu

Ograniczenie rozmiaru blizny lub keloidu



Zmniejszenie objętości

Zmniejszenie objętości







ból, świąd

ból, świąd







Rumień

Rumień



Bezpieczeństwo

Bezpieczeństwo

SILIKONY

SILIKONY



Kojarzenie silikonu z hydrocortisonem, vitaminą E

Kojarzenie silikonu z hydrocortisonem, vitaminą E



Nakładanie żelu 24 godz po terapii laserowej

Nakładanie żelu 24 godz po terapii laserowej

(Gold, 2001)

(Gold, 2001)



Opatrunek silikonowy 48 godzin po zabiegu

Opatrunek silikonowy 48 godzin po zabiegu

chirurgicznym

chirurgicznym

(Gold, 2001)

(Gold, 2001)



Wskaźnik nawrotu keloidów

Wskaźnik nawrotu keloidów

(silikon/ opatrunek żelowy)

(silikon/ opatrunek żelowy)



12,5 vs. 37,5% (Gold,2001)

12,5 vs. 37,5% (Gold,2001)



39% vs. 71% (Foster, 2001)

39% vs. 71% (Foster, 2001)

LECZENIE FARMAKOLOGICZNE

LECZENIE FARMAKOLOGICZNE

DOŚWIADCZALNE

DOŚWIADCZALNE



Staurosporyna (STS)

Staurosporyna (STS)

izolowana ze Streptomyces

izolowana ze Streptomyces



Bleomycyna

Bleomycyna

(Espana 2001)

(Espana 2001)



Mechanizm działania: indukowanie apoptozy

Mechanizm działania: indukowanie apoptozy

myofibroblastów w obrębie gojącej się rany

myofibroblastów w obrębie gojącej się rany

(Nakazono- Kusaba, 2002)

(Nakazono- Kusaba, 2002)

J. Invest. Dermatol

J. Invest. Dermatol



Quercetin

Quercetin

inhibitor kinaz

inhibitor kinaz

indukuje apoptozę (Phan, 2003)

indukuje apoptozę (Phan, 2003)



Imiquimod

Imiquimod

immunomodulator (

immunomodulator (





proliferacja,

proliferacja,





angiogeneza)

angiogeneza)

LECZENIE FARMAKOLOGICZNE

LECZENIE FARMAKOLOGICZNE



Pentoxyfillina

Pentoxyfillina



Colchicyna

Colchicyna



Antagoniści wapnia

Antagoniści wapnia



Zn

Zn



Witamina E

Witamina E



Tretinoin 0,05%

Tretinoin 0,05%

OCENA EFEKTÓW LECZENIA

OCENA EFEKTÓW LECZENIA



Brak badań porównawczych

Brak badań porównawczych



Niejednorodny materiał kliniczny

Niejednorodny materiał kliniczny



Długi czas obserwacji

Długi czas obserwacji



Odpowiedź na leczenie

Odpowiedź na leczenie



Wskaźnik nawrotów

Wskaźnik nawrotów



2 - 100% ???

2 - 100% ???