Podstawowe zasady leczenia ostrego i przewlekłego bólu w praktyce lekarza rodzinnego

Page 1

Miesięcznik dla lekarzy i farmaceutów TERAPIA on-line

2007-06-07 16:20:39

http://www.terapia.com.pl/czytelnia/pub.html?pub=2481&edition=129

czwartek, 7 czerwca 2007 - Roberta,

Wiesława

Bartosz Józwik | wyloguj

Redakcja

Rada Naukowa

Czytelnia

Plan wydawniczy

Prenumerata

Ogłoszenia

Kalendarz Zjazdów

Esculap

Kontakt

TERAPIA - MEDYCYNA RODZINNA - WRZESIEŃ 2006

Redaktor numeru: prof. dr hab. n. med. Andrzej Steciwko |

Spis treści

Pozostałe

numery

Podstawowe zasady leczenia ostrego i przewlekłego bólu w praktyce lekarza

rodzinnego

Fundamentals of treating acute and chronic pain in a family doctor’s

practice

Summary

80% of patients with acute or chronic pain can undergo treatment on the level of

primary care. The remaining patients should be directed to specialist pain treatment

clinics. Knowledge of the fundamentals of therapy in accordance with WHO guidelines

is one of the main competences of a family doctor. In this paper we present

accessible painkilling preparations according to WHO treatment recommendations

which should be put to practice in primary medical care.

Słowa kluczowe: ból ostry, ból przewlekły, lekarz rodzinny, opieka podstawowa.

Keywords: acute pain, chronic pain, family doctor, primary care.

Prof. dr hab. n. med. Andrzej Steciwko, dr n. med. Donata Kurpas

Katedra i Zakład Medycyny Rodzinnej AM we Wrocławiu

Kierownik: prof. dr hab. n. med. Andrzej Steciwko

Amerykańskie Stowarzyszenie Medyczne (

American Medical Association, AMA) uznaje

ból za piąty objaw o zasadniczym znaczeniu (ang.

vital sign) po wartości ciśnienia

tętniczego krwi, częstości akcji serca, liczbie oddechów i temperaturze. Ból jest także

jedną z najczęściej odczuwanych dolegliwości - każdego dnia na świecie np. z powodu

bólu nowotworowego cierpi 9 milionów ludzi. Ból ostry ostrzega i informuje o zmianach

patologicznych, a jego ustępowanie jest objawem właściwego postępowania

terapeutycznego. W konsekwencji bólu przewlekłego dochodzi jednak do rozwoju

zjawisk biologicznych w ośrodkowym układzie nerwowym utrwalających ból oraz do

powstania objawów towarzyszących, takich jak: zaburzenia lękowe, depresyjne,

bezsenność, utrata zdolności radzenia sobie w różnych sytuacjach życiowych, rozwijają

się uzależnienia od leków. Wtedy sam zespół bólowy staje się chorobą wymagającą

leczenia.

Ból przewlekły ma również wymiar ekonomiczny. W USA notuje się rocznie 700 mln

dni zwolnień lekarskich z powodu dolegliwości bólowych, czego koszt szacuje się na

60 mld USD.

Dlatego też, w celu lepszej organizacji walki z bólem, który obecnie uważa się za

chorobę, założono w 1973 roku Międzynarodowe Stowarzyszenie Badania Bólu (IASP),

a w 1991 roku Polskie Towarzystwo Badania Bólu (PTBB) (1-10).

Definicja

Zgodnie z definicją Międzynarodowego Stowarzyszenia Badania Bólu (IASP) - "Ból jest

to nieprzyjemne, zmysłowe i emocjonalne przeżycie towarzyszące istniejącemu lub

zagrażającemu uszkodzeniu tkanki bądź jedynie odnoszone do takiego uszkodzenia".

Terapia bólu

Międzynarodowe Stowarzyszenie Badania Bólu proponuje interdyscyplinarne leczenie

chorych z bólem z uwzględnieniem aspektów czysto klinicznych, a także potrzeby

Page 2

Miesięcznik dla lekarzy i farmaceutów TERAPIA on-line

2007-06-07 16:20:39

http://www.terapia.com.pl/czytelnia/pub.html?pub=2481&edition=129

postępowania psychologicznego, społecznego, rehabilitacyjnego i zawodowego, które

ma na celu przywrócenie sprawności, nawet mimo utrzymywania się doznań bólowych.

Zalecane są następujące metody leczenia bólu:

farmakologiczne
inwazyjne (anestezjologiczne, chirurgiczne)
rehabilitacyjne
psychologiczne
alternatywne i uzupełniające

Ze względu na specyfikę niniejszego opracowania - omówiono jedynie terapię

farmakologiczną.

Terapia farmakologiczna

Wytyczne WHO dotyczące zasad leczenia bólu zwane "schematem WHO" lub

"trójstopniową drabiną analgetyczną" powstały w 1986 roku. Usystematyzowano w

nich tzw. klasyczne leki przeciwbólowe zgodnie z ich siłą analgetyczną oraz poziomem

odczuwanego bólu. Podstawową zasadą zaleceń jest oparcie terapii na szeroko

dostępnych lekach, podawaniu ich w określonych dawkach oraz odstępach czasu.

Schemat WHO, chociaż ma pewne ograniczenia, przyjął się w światowej medycynie

początkowo w leczeniu bólu u pacjentów z chorobą nowotworową, a obecnie również u

pacjentów bez choroby nowotworowej (6,7).

Zmieniające się nasilenie bólu jest głównym wskaźnikiem wyboru leku. Należy przy

tym umiejętnie balansować pomiędzy siłą analgetyczną leku a przewidywanym jego

działaniem ubocznym, możliwym do zaakceptowania przez pacjenta. W tak rozumianej

terapii podstawową regułą jest: "właściwy lek, we właściwej dawce, we właściwym

czasie".

Plan leczenia polega na dobraniu odpowiedniego leku w zależności od rodzaju bólu i

jego natężenia, aż do osiągnięcia bezbolesności. Jeśli leki I stopnia przestają być

skuteczne, należy dodać lek z grupy opioidów. Leki trzeciego stopnia drabiny

analgetycznej nie wykazują zjawiska efektu pułapowego. Ich działanie przeciwbólowe

jest zawsze wprost proporcjonalne do zastosowanej dawki, czyli każde zwiększenie

dawki powoduje nasilenie działania przeciwbólowego. Jedynym ograniczeniem ich

stosowania może być wystąpienie objawów niepożądanych, trudnych do leczenia i nie

tolerowanych przez chorego.

Istotą schematu WHO jest podkreślenie, że w terapii bólu obowiązują także

ogólnie przyjęte zasady leczenia objawowego:

dawka leku dobierana jest indywidualnie dla każdego chorego i jego bólu, tak

aby zapewnić właściwy dla danego leku czas bezbolesności (zazwyczaj 4-8 h,

12 h w przypadku preparatów morfiny retard lub 72 h w przypadku TTS

fentanylu i TTS buprenorfiny)
stałe utrzymywanie stężenia terapeutycznego leku
podawanie kolejnych dawek w regularnych odstępach czasu - "według

zegara", a nie "w razie bólu"
zmiana na lek silniejszy, jeżeli słabszy przestaje być skuteczny
kojarzenie leków przeciwbólowych o różnych mechanizmach działania
uzupełnianie leczenia lekami wspomagającymi (adiuwantowymi)
wybór doustnej drogi podawania zawsze, jeżeli jest to tylko możliwe (5-7)

Współcześnie prowadzone obserwacje wskazują, że co najmniej 42% chorych nie

otrzymuje leczenia przeciwbólowego zgodnie z zalecanymi standardami, a nawet w

ośrodkach wyspecjalizowanych 9-20% chorych nie uzyskuje zadowalającej analgezji.

Natomiast według Polskiego Towarzystwa Badania Bólu (PTBB) - w 80% przypadków

chorym może pomóc lekarz pierwszego kontaktu. Pozostali pacjenci powinni być

kierowani do specjalistycznych Poradni Leczenia Bólu.

Wskazania do skierowania do poradni leczenia bólu według Wytycznych

Polskiego Towarzystwa Badania Bólu dotyczące leczenia bólu przewlekłego to:

nieskuteczność standardowego leczenia
brak możliwości ustalenia rozpoznania przyczyny bólu przewlekłego
diagnostyka i leczenie bólów koincydentalnych

Page 3

Miesięcznik dla lekarzy i farmaceutów TERAPIA on-line

2007-06-07 16:20:39

http://www.terapia.com.pl/czytelnia/pub.html?pub=2481&edition=129

nasilone działania uboczne leków przeciwbólowych
szybkie narastanie zapotrzebowania na opioidy
szczególne sytuacje wskazujące na możliwość zastosowania specjalistycznych

metod leczenia przeciwbólowego
diagnostyka i leczenie psychologiczne pacjentów z bólem przewlekłym (8).

Poniżej przedstawiamy podstawowe farmakoterapeutyki stosowane w terapii bólu

ostrego i przewlekłego zgodnie z wytycznymi WHO (tabela 1 i tabela 2).

Tabela 1. Przybliżone dawki równoważne i czas

działania wybranych opioidów podawanych

doustnie w stosunku do standardowego leku

przeciwbólowego: 10 mg morfiny (6,14,17,20,24)

Nazwa leku

mg p.o. Czas działania jednej

dawki (h)

pentazocyna

150,0

2-3

tramadol

150,0

4-6

kodeina

120,0

4-6

petydyna

80,0

2-3

oksykodon

10,0

4-6

morfina

10,0

4-6

dekstromoramid

5,0

2-3

leworfanol

2,0

4-6

buprenorfina

0,2

6-8

fentanyl

0,2

Tabela 2. Terapia przeciwbólowa bólu ostrego i

przewlekłego zgodnie z wytycznymi WHO (11-

27)

Środki

przeciwbólowe

Zasady stosowania

I Proste analgetyki

1. Paracetamol

Page 4

Miesięcznik dla lekarzy i farmaceutów TERAPIA on-line

2007-06-07 16:20:39

http://www.terapia.com.pl/czytelnia/pub.html?pub=2481&edition=129

Dawkowanie: co 4 godziny 500-

1000 mg - w dawkach

terapeutycznych pozbawiony

jest praktycznie działań

ubocznych, charakterystycznych

dla niesteroidowych leków

przeciwzapalnych i może być

podawany we wszystkich

sytuacjach, gdy NLPZ są

przeciwwskazane - paracetamol

może być toksyczny

(uszkodzenia wątroby) w

przypadku znacznego

przekroczenia dawek

terapeutycznych lub w bardzo

szczególnych przypadkach

zaburzeń metabolizmu leku

2. Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ)

Pochodne butylopirazolidyny

Fenylbutazon

Dawkowanie: 2 razy 200 mg na

dobę, nie dłużej niż 7-14 dni

Pochodne kwasu octowego

Indometacyna

Dawkowanie: od 50-75 mg na

dobę do 150-200 mg na dobę w

dawkach podzielonych

Diklofenak

Dawkowanie: 3 razy 50 mg, lub

2 razy 100 mg. Szeroko

stosowany, szczególnie w

zwalczaniu bólów kostnych. Jest

na ogół dobrze tolerowany.

Acemetacyna

Dawkowanie: 180 mg na dobę

w dawkach podzielonych

Oksykamy

Piroksykam

Dawkowanie: 10-20 mg na dobę

Meloksykam

Dawkowanie: 7,5-15 mg na

dobę

Pochodne kwasu propionowego

Ibuprofen

Dawkowanie: 200-400 mg co 4-

6 godzin, maksymalnie 1200 mg

na dobę

Page 5

Miesięcznik dla lekarzy i farmaceutów TERAPIA on-line

2007-06-07 16:20:39

http://www.terapia.com.pl/czytelnia/pub.html?pub=2481&edition=129

Naproksen

Dawkowanie: 250-500 mg co 12

godzin

Ketoprofen

Dawkowanie: 3 razy 50 mg, lub

100 mg co 12 godzin. Wykazuje

podobne zalety do diklofenaku

Kwas tiaprofenowy

Dawkowanie: 300 mg 2 razy na

dobę

Deks-ibuprofen

Dawkowanie: 200-400 mg 3

razy na dobę

Deks-ketoprofen

Dawkowanie: 25 mg co 8 godzin

Pochodne kwasu fenamowego

Kwas mefenamowy

Dawkowanie: 250 mg 4 razy na

dobę

Kwas tolfenamowy

Maksymalna dawka dobowa:

400 mg

Inne

Nabumeton

Dawkowanie: 500-1000 mg

wieczorem

Nimesulid

Dawkowanie: 100 mg 2 razy na

dobę

Niepożądane działania uboczne NLPZ:

powstawanie nadżerek, owrzodzeń i krwawień z błony

śluzowej żołądka

upośledzenie (uszkodzenie) funkcji nerek, retencja soli

i wody - obrzęki; ryzyko uszkodzenia nerek zwiększa się

u chorych odwodnionych, z niewydolnością krążenia i u

osób starych

wydłużenie czasu krwawienia (zahamowanie czynności

płytek krwi)

stany spastyczne oskrzeli

inne objawy uboczne, jak senność, zawroty głowy,

szum w uszach, należą do rzadkości.

II. Słabe opioidy

Page 6

Miesięcznik dla lekarzy i farmaceutów TERAPIA on-line

2007-06-07 16:20:39

http://www.terapia.com.pl/czytelnia/pub.html?pub=2481&edition=129

Tramadol

Dawkowanie: 50-100 mg co 4

godziny, tramadol o

przedłużonym działaniu - 50-200

mg co 12 godzin. Przy zmianie

drogi podawania z doustnej na

parenteralną redukcja dawki o

1/3. Objawy uboczne - poty,

nudności i wymioty, czasami

lekkie splątanie występujące na

początku leczenia - zazwyczaj

ustępują samoistnie po 2-3

dniach. Wydaje się, że tramadol

stosowany w postaci tabletek o

przedłużonym działaniu jest

lepiej tolerowany przez chorych.

Podwójny synergistyczny mechanizm działania korzystny

w leczeniu bólów niereceptorowych. Działa

przeciwbólowo przez zahamowanie wychwytywania

zwrotnego serotoniny i noradrenaliny w synapsach

zstępującego układu przewodzenia bólu w rdzeniu

kręgowym.

III. Silne opioidy

Morfina o

bezpośrednim

działaniu

(Rp. Morphini

hydrochlor -1000 mg,

Aquae destill ad 1000

ml. 1 ml roztworu = 1

mg)

Dawkowanie: 10, 20, 30... 100 i

więcej mg co 4 godziny

Morfina o

przedłużonym

działaniu

(chlorowodorek -

Vendal, tabl. 10, 30,

60, 100 mg; siarczan

Dawkowanie: 30-200 mg lub

więcej mg co 12 godzin

Tabletek nie wolno dzielić na

części, gdyż niszczy to strukturę

preparatu i zmienia szybkość

wchłaniania i czas działania

morfiny. Preparaty w postaci

mikrogranulek zamkniętych w

kapsułkach (M-Eslon) mogą być

podawane w postaci

rozdrobnionej. Mikrogranulki

mogą być wysypane z kapsułki i

podawane porcjami po

zmieszaniu ich z pokarmem lub

płynami. Taki sposób podawania

Page 7

Miesięcznik dla lekarzy i farmaceutów TERAPIA on-line

2007-06-07 16:20:39

http://www.terapia.com.pl/czytelnia/pub.html?pub=2481&edition=129

jest szczególnie korzystny u

chorych przyjmujących płyny i

pokarmy przez sondę.

Nie istnieje pojęcie standardowej dawki morfiny - za

dawkę właściwą uznaje się taką, która powoduje

zniesienie bólu na czas właściwy dla zastosowanego

preparatu morfiny, tzn. 4 godziny dla preparatów o

bezpośrednim uwalnianiu i 12 godzin (wyjątkowo 8

godzin) dla preparatów o kontrolowanym, przedłużonym

uwalnianiu substancji czynnej.

U chorych, którzy uprzednio otrzymywali opioidy

(kodeinę lub tramadol), ustalanie dawki rozpoczyna się

zazwyczaj od podania doustnie 10 miligramów morfiny o

bezpośrednim uwalnianiu. Dawkę taką powtarza się co 4

godziny. Po 24 godzinach obserwacji, koniecznej dla

ustalenia się stałego stężenia morfiny w surowicy,

możliwe jest dokonanie oceny. Jeśli działanie

analgetyczne jest niewystarczające - niecałkowite

ustąpienie bólu, zniesienie bólu na okres krótszy niż 4

godziny - kolejna dawka powinna być o 50% większa.

Utrzymująca się nadmierna senność, utrudniony

kontakt, dezorientacja przy dobrym działaniu

przeciwbólowym wskazują na potrzebę zmniejszenia

dawkowania. Kolejne dawki powinny być o 50%

mniejsze od zastosowanej początkowo.

Leczenie podtrzymujące

Po ustaleniu dobowego zapotrzebowania na morfinę

leczenie podtrzymujące może być kontynuowane przez

podawanie preparatów o działaniu bezpośrednim

(roztwór wodny morfiny co 4 godziny) i tabletek o

przedłużonym, kontrolowanym uwalnianiu substancji

czynnej podawanych co 12 godzin. Całkowite dawki

dobowe są takie same, np. chory wymagający podania

60 mg morfiny na dobę może otrzymać 10 mg co 4

godziny w roztworze wodnym lub 2 razy dziennie 30 mg

tabletkę morfiny o przedłużonym działaniu.

Odstępstwa od schematu:

podanie podwójnej dawki wieczornej morfiny o

działaniu bezpośrednim umożliwia wydłużenie

czasu podania następnej dawki do 6-8 godzin (w

ten sposób unika się konieczności budzenia w

środku nocy), w przypadku stosowania preparatów

o przedłużonym działaniu nie ma potrzeby takiego

postępowania;

Page 8

Miesięcznik dla lekarzy i farmaceutów TERAPIA on-line

2007-06-07 16:20:39

http://www.terapia.com.pl/czytelnia/pub.html?pub=2481&edition=129

podawanie dawek "ratujących" (w przypadkach,

kiedy pomimo ustalonego leczenia morfiną

pojawiają się dodatkowe, krótkotrwałe epizody

bólowe wywołane dodatkowymi czynnikami (np.

wysiłkiem fizycznym) lub samoistnie (bóle

"przebijające"), zaleca się choremu przyjmowanie

dodatkowych pełnych dawek morfiny o

bezpośrednim działaniu (chodzi o szybki,

krótkotrwały skutek).

Wybór drogi podawania morfiny

Morfina, jak większość leków, powinna być podawana

doustnie, zawsze kiedy jest to możliwe. Jest to sposób

naturalny, chętnie akceptowany przez chorych, nie

stwarza konieczności pomocy ze strony osób trzecich,

nie jest związany z żadnymi dodatkowymi kłopotami

technicznymi. Samodzielne przyjmowanie leków daje

choremu poczucie samodzielności i możliwości

decydowania o samym sobie.

Wybór innego niż doustny sposobu podawania morfiny

wynikać może z zaburzeń połykania, istnienia przetok

przewodu pokarmowego, uporczywych i trudnych do

wyeliminowania wymiotów. Ze względów praktycznych

wybór podawania pozajelitowego może być brany pod

uwagę, kiedy chory otrzymuje także inne leki, które

muszą być podawane dożylnie, podskórnie lub do

przestrzeni zewnątrzoponowej. W celu uzyskania takiego

samego działania przeciwbólowego dawka podskórna

powinna być 2-3 razy mniejsza od doustnej (zazwyczaj

stosuje się dawki 2 razy mniejsze). W przypadku

podawania dożylnego dawka powinna być 3 razy

mniejsza od dawki doustnej. Czas działania pojedynczej

dawki morfiny, niezależnie od sposobu podawania, nie

przekracza 4 godzin i lek nie powinien być podawany

rzadziej niż co 4 godziny.

Leczenie morfiną zawsze związane jest z powodowaniem

zaparć, a u 20% chorych wywołuje nudności lub

wymioty. Regułą powinna być profilaktyka zaparć -

zalecenia dietetyczne, stosowanie środków

rozluźniających stolec, metoklopramidu oraz leków

przeczyszczających.

Fentanyl - system

przezskórny

Dawkowanie: 1 plaster co 3 dni

(72 godziny).

Preparat TTS fentanyl (ang.

transdermal therapeutic

system) ma postać plastra zawierającego zbiornik leku

oddzielony od skóry błoną o stałej szybkości

przenikania. Zróżnicowanie szybkości uwalniania leku

Page 9

Miesięcznik dla lekarzy i farmaceutów TERAPIA on-line

2007-06-07 16:20:39

http://www.terapia.com.pl/czytelnia/pub.html?pub=2481&edition=129

możliwe jest dzięki zwiększaniu rozmiarów plastra -

zwiększeniu powierzchni błony przylegającej do skóry.

Czas przechodzenia przez warstwy naskórka zależy

od właściwości naskórka i jest różny dla różnych

chorych, a nawet u tego samego chorego może być

zróżnicowany w zależności od miejsca naklejenia i stanu

naskórka. Stąd zalecenia, aby plastry naklejać na skórę

suchą, bez cech zapalenia, zaczerwienienia, nie

napromieniowaną, nie owłosioną (owłosienie

uniemożliwia przyleganie plastra i należy je usunąć

strzyżeniem, a nie goleniem, powodującym uszkodzenia

naskórka). Wchłanianie leku może też ulegać

niekontrolowanemu przyspieszeniu w czasie

nagrzewania skóry (np. termoforem lub w czasie gorącej

kąpieli).

W celach praktycznych można przyjąć, że stężenie

terapeutyczne fentanylu uzyskiwane jest w czasie 12

godzin od chwili naklejenia pierwszego plastra. Oznacza

to konieczność podawania innego analgetyku, aż do

chwili uzyskania działania fentanylu. W przypadku

stosowania morfiny oznacza to podanie 3 kolejnych

dawek morfiny o bezpośrednim działaniu lub 1 tabletki

morfiny o przedłużonym działaniu. Jeżeli chory

otrzymywał morfinę w ciągłym wlewie podskórnym lub

dożylnym, należy kontynuować wlew przez następne 12

godzin od chwili naklejenia plastra. Stałe stężenie

fentanylu w surowicy osiągane jest po upływie 36-48

godzin, a do tego czasu chory powinien mieć możliwość

przyjmowania dowolnej liczby dodatkowych dawek

morfiny o bezpośrednim działaniu (tzw. dawki ratujące).

Odklejenie plastra nie oznacza zakończenia podawania

fentanylu. Ciągle jeszcze w tkance podskórnej znajduje

się depozyt fentanylu, który będzie się wchłaniał przez

co najmniej 24 godziny.

Po upływie 36-48 godzin od naklejenia pierwszego

plastra uzyskuje się niezwykle stabilne stężenie leku w

surowicy i działanie przeciwbólowe.

Fentanyl w mniejszym stopniu niż morfina powoduje

zaparcia oraz nudności i wymioty. Plastry zmienia się co

3 dni, przyklejając kolejne w coraz to inne miejsce, aby

uniknąć podrażnienia skóry spowodowanego klejem.

Dawki leku można dobierać odpowiednio do potrzeb

chorego. W sprzedaży znajdują się plastry o szybkości

uwalniania fentanylu 25, 50, 75 i 100 µg na godzinę.

Jednoczesne naklejenie kilku plastrów powoduje

sumowanie się dawek, np. jednoczesne naklejenie

plastra 50 µg/h i 100 µg/h spowoduje jednoczesne

uwalnianie 150 µg/h. W ustalaniu koniecznej dawki

Page 10

Miesięcznik dla lekarzy i farmaceutów TERAPIA on-line

2007-06-07 16:20:39

http://www.terapia.com.pl/czytelnia/pub.html?pub=2481&edition=129

fentanylu można posługiwać się przelicznikami

podanymi przez Twycrossa:

u chorych, którzy otrzymywali pełne dawki

tramadolu lub kodeiny, a pomimo tego ból

utrzymywał się, leczenie należy rozpocząć od

dawki 25 µg/h

u chorych, którzy byli leczeni morfiną podawaną

doustnie, należy podzielić dawkę dobową morfiny

w miligramach przez 3 i wybrać najbliższą dawkę

plastra w µg/h

Buprenorfina

Dawkowanie: 3 razy dziennie

0,2-1,2 mg pod język.

Buprenorfina może być

użyteczna z uwagi na podawanie

bezpośrednio do błon

śluzowych. Nie powinna być

kojarzona z morfiną, gdyż

podczas stosowania większych

dawek dochodzić może do

antagonizmu działania. Dawka

ekwianalgetyczna buprenorfiny

jest 60-100 razy mniejsza niż

morfiny. Taki przelicznik należy

stosować w przypadku

konieczności zmiany jednego

leku na drugi. Zmiana leczenia z

buprenorfiny na morfinę może

być kłopotliwa z powodu

długotrwałego wiązania się

buprenorfiny z receptorami

opioidowymi i blokowania

dostępu dla morfiny

IV. Leki uzupełniające (adiuwanty)

Podstawowe wskazania do podania leków

uzupełniających to przede wszystkim:

zwiększenie działania przeciwbólowego leków

podstawowych lub uzyskanie dodatkowego,

niezależnego skutku przeciwbólowego w

specyficznych rodzajach bólu (trójpierścieniowe

leki przeciwdepresyjne, leki przeciwdrgawkowe,

preparaty do znieczulenia miejscowego i ich

pochodne, ketamina, kortykosteroidy)

zwalczanie objawów mogących nasilać ból (leki

przeciwlękowe, nasenne, przeciwdepresyjne)

Page 11

Miesięcznik dla lekarzy i farmaceutów TERAPIA on-line

2007-06-07 16:20:39

http://www.terapia.com.pl/czytelnia/pub.html?pub=2481&edition=129

zwalczanie niepożądanych działań ubocznych

leczenia przeciwbólowego (leki przeciwwymiotne,

laxantia)

1. Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne

Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (TLPD),

stosowane są zwłaszcza w przypadku bólów

neuropatycznych o charakterze pieczenia, palenia, z

towarzyszącą przeczulicą skórną. Zazwyczaj w

skojarzeniu z opioidami i lekami przeciwdrgawkowymi.

Oprócz działania przeciwbólowego podczas stosowania

TLPD wykorzystywane jest ich działanie

przeciwdepresyjne, podnoszące nastrój oraz działanie

nasenne. Wszystkie te elementy mogą zwiększać próg

tolerancji bólu.

Objawy uboczne to: wysychanie błon śluzowych jamy

ustnej, tachykardia, zatrzymanie moczu (głównie u

mężczyzn z przerostem gruczołu krokowego), zaparcie,

uczucie senności, zmęczenia, zaburzenia koncentracji.

Amitryptylina

Dawkowanie: dawka wstępna -

25 mg (wyjątkowo 10 mg) na

noc. Co 2 dni zwiększa się

dawkę o 1 tabletkę. Dawka

terapeutyczna 75-100 mg na

noc.

Doksepina

Dawkowanie: jak amitryptyliny.

Doksepina może być stosowana

w przypadkach złej tolerancji

amitryptyliny. Działanie

analgetyczne uzyskiwane jest po

1-2 tygodniach regularnego

stosowania, a maksymalny efekt

działania dopiero po 4-6

tygodniach. Chory powinien być

o tym dokładnie

poinformowany. Bez

odpowiedniej informacji łatwo

jest o zniechęcenie wobec

odczuwanych działań ubocznych

i stosunkowo długiego

oczekiwania na wystąpienie

działania przeciwbólowego.

2. Leki przeciwdrgawkowe

Leki przeciwdrgawkowe znajdują zastosowanie w

leczeniu bólów neuropatycznych, zwłaszcza, gdy ból ma

charakter napadowy i jest opisywany przez chorego jako

wyładowania elektryczne, rażenie prądem.

Page 12

Miesięcznik dla lekarzy i farmaceutów TERAPIA on-line

2007-06-07 16:20:39

http://www.terapia.com.pl/czytelnia/pub.html?pub=2481&edition=129

Leki przeciwdrgawkowe w leczeniu bólów

neuropatycznych zazwyczaj kojarzy się z

trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi.

Karbamazepina

Dawkowanie: dawki wzrastające

rozpoczynając od 2 razy

dziennie po 100 mg do dawki

terapeutycznej - 2 razy 300 mg,

2 razy 400 mg.

Objawy uboczne: senność,

niezborność ruchowa,

zaburzenia równowagi,

zaburzenia akomodacji,

podwójne widzenie, bóle głowy.

Objawy te ustępują samoistnie

w ciągu kilkunastu dni. Dla

zmniejszenia dokuczliwości

działań ubocznych może być

wskazane zmniejszenie dawki

dobowej lub podanie jej w 3-4

porcjach, a nie w dwóch.

Podczas leczenia długotrwałego

konieczna jest comiesięczna

kontrola obrazu krwi, z uwagi na

możliwość toksycznego działania

karbamazepiny na układ

krwiotwórczy. Działanie to może

być szczególnie nasilone u

chorych otrzymujących

jednocześnie leki cytostatyczne

lub leczonych naświetlaniami.

Fenytoina

w dawkach 300-500 mg na dobę

Kwas walproinowy 200 mg 3 razy na dobę lub 500

mg na noc

Klonazepan

4-8 mg na dobę

V. Leki wspomagające

1. Benzodiazepiny

Chociaż leki tej grupy nie wykazują działania

analgetycznego, a nawet mogą wywierać działanie

antyanalgetyczne, to znajdują zastosowanie u chorych

ze wzmożonym napięciem mięśniowym, reakcją lękową

oraz jako leki nasenne. Innym wskazaniem są bóle

spowodowane wzmożonym napięciem mięśni.

Page 13

Miesięcznik dla lekarzy i farmaceutów TERAPIA on-line

2007-06-07 16:20:39

http://www.terapia.com.pl/czytelnia/pub.html?pub=2481&edition=129

Diazepam

Podawany jest w dawkach

powtarzanych, rozpoczynając od

2 mg u osób powyżej 70 roku

życia i 5 mg u młodszych, aż do

osiągnięcia zamierzonego

działania.

2. Leki neuroleptyczne

Haloperidol

Znajduje szerokie zastosowanie

jako lek przeciwpsychotyczny,

przeciwlękowy i

przeciwwymiotny. Podawany

jest w dawkach 1-5 mg,

niekiedy potrzebne są większe

dawki 5-20 mg.

Chloropromazyna

Podawana jest w leczeniu

wymiotów i w zapobieganiu

wymiotom spowodowanym

morfiną oraz u pacjentów z

reakcją lękową. Dawkowanie w

szerokich granicach.

3. Kortykosteroidy

Deksametazon

Jest najczęściej stosowanym

preparatem z tej grupy.

Podawany w dawkach 16-24 mg

(lub więcej) w zwalczaniu

ciasnoty śródczaszkowej i ucisku

rdzenia.

4. Bisfosfoniany

Zastosowanie leków hamujących aktywność

osteoklastów w ogniskach przerzutów nowotworowych

do kości ma jednocześnie cechy leczenia przyczynowego

i objawowego. Zahamowaniu ulec może sam proces

destrukcji, prowadzący w konsekwencji do wystąpienia

bólu, a jednocześnie leki te prawdopodobnie wywierają

działanie przeciwbólowe.

Kwas

pamidronowy

Dawkowanie: wlew dożylny 90

mg 1 raz w miesiącu. Działanie

przeciwbólowe (zazwyczaj

umiarkowane) występuje już w

dniu podania leku

Page 14

Miesięcznik dla lekarzy i farmaceutów TERAPIA on-line

2007-06-07 16:20:39

http://www.terapia.com.pl/czytelnia/pub.html?pub=2481&edition=129

Kwas klodronowy

Dawkowanie: wlew dożylny 300

mg, a następnie 2 razy dziennie

800 mg doustnie. Istnieją

poważne wątpliwości co do

skuteczności leczenia

doustnego.

Piśmiennictwo:

1. Bonica J.J. i wsp.: Report on epidemiology of cancer pain. Meeting of the

National Cancer Institute, USA 1982. Budd K.: Buprenorphine: a review,

Evidence Based Medicine in Practice June 2002: 1-24.

2. Sternbach R. A.: Survey of pain in the United States. Clin. J. Pain 1986, 2: 49.

3. Bonica J.: The management of pain. Lea&Febiger. Philadelphia, London 1990.

4. Foley K.M.: Undertreatment of pain, background and reasons. Assessment

management of pain; role of opioids, pharmacology and myths. Assuring

availability of opioid analgesics for palliative care. Report on WHO workshop.

Budapest 25-27. 02. 2002.

5. Looking forward to cancer pain relief for all. International Consensus on the

Management of cancer pain. WHO Collaborating Centre for Palliative Cancer

Pain. CBC Oxford 1997.

6. World Health Organization. Cancer pain relief and palliative care. Geneva

1990.

7. World Health Organization. Cancer pain relief. Geneva 1986.

8. Wytyczne Polskiego Towarzystwa Badania Bólu dotyczące leczenia bólu

przewlekłego) Ból 2002, 2: 52- 54.

9. Wronkowski Z.: VII Sympozjum "Postępy w leczeniu bólu nowotworowego".

Centrum Onkologii, Warszawa 2001.

10. Wytyczne Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce: Wytyczne postępowania w

bólu przewlekłym. Aktis, Łódź 2001: 13-16

11. Budd K.: Buprenorphine: a review, Evidence Based Medicine in Practice 2002:

1-24.

12. Foley K.M., Inturrisi Ch.E.: Analgesic drug therapy in cancer pain: principles

and practice. Med. Clin. N. Amer. 1987, 71: 207-232.

13. Hilgier M., Jarosz J.: Leczenie bólu nowotworowego. Przewodnik Lekarza.

Dodatek specjalny. Onkologia 2000: 51-59.

14. Hilgier M.: Bóle nowotworowe i ich leczenie. (w:) Ból przewlekły. Dobrogowski

J., Wordliczek J.(red.). MCKP UJ Kraków 2002.

15. Hilgier M.: Bóle przebijające w chorobie nowotworowej. Współ. Onkol. 2001, 4:

168-174.

16. Hilgier M.: Medycyna paliatywna. Bóle nowotworowe i ich leczenie. Medipress

2002, 2: 3-19.

17. Jarosz J. Opieka paliatywna. (w:) Onkologia w praktyce lekarza rodzinnego.

Kułakowski A.(red.). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2000.

18. Jarosz J., Hilgier M.: Leczenie bólów nowotworowych. Wydawnictwo Czelej

1997.

19. Jarosz J., Hilgier M.: Leczenie bólu nowotworowego. Terapia 1996, 9: 23-40.

20. Jarosz J., Hilgier M.: Standardy postępowania diagnostyczno-terapeutycznego

w leczeniu bólów u chorych z zaawansowaną chorobą nowotworową. (w:)

Standardy leczenia systemowego nowotworów złośliwych u dorosłych w Polsce.

M. Krzakowski, P. Siedlecki (red.). Polskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej,

Warszawa 1999.

21. Wilder-Smith C.H. i wsp.: Treatment of severe pain from osteoarthritis with

slow-release tramadol or dihydrocodeine in combination with NSAID's: a

randomised study comparing analgesia, antinociception and gastrointestinal

effects. Pain 2001, 91: 23-31.

22. Jarosz J., Hilgier M.: Standardy postępowania diagnostyczno-terapeutycznego

w leczeniu bólów u chorych z zaawansowaną chorobą nowotworową. (w:)

Standardy leczenia systemowego nowotworów złośliwych u dorosłych w

Polsce.M. Krzakowski, P. Siedlecki (red.) Polskie Towarzystwo Onkologii

Klinicznej, Warszawa 1999.

23. Jarosz J., Hilgier M.: Zasady leczenia bólów nowotworowych. Nowotwory 1995,

45 (supl.2): 47-68.

24. Mordarski S.: Terapia bólu w chorobie zwyrodnieniowej stawów. Nowa

Medycyna - Terapia bólu 2002, 5.

Page 15

Miesięcznik dla lekarzy i farmaceutów TERAPIA on-line

2007-06-07 16:20:39

http://www.terapia.com.pl/czytelnia/pub.html?pub=2481&edition=129

25. Mystakidou i wsp.: Use of TTS Fentanyl as a single opioid for cancer pain

relief: a safety and efficacy Clinical trial in patients naive to mild or strong

opioids. Oncology 2002, 62: 9-16.

26. The TTS fentanyl multicentre study group. Transdermal fentanyl in cancer

pain. J. Drug. Dev. 1994, 6: 93-97.

27. Twycross R.G., Lack S.A.: Leczenie terminalnej fazy choroby nowotworowej.

Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa.

Autor: Andrzej Steciwko, Donata Kurpas

Źródło: "TERAPIA" NR 9, z. 1 (183), WRZESIEŃ 2006 , Strona 53-60

Design by:

esculap.pl

| Kontakt z

Webmasterem