Katedra i Zakład Medycyny Sądowej

Akademii Medycznej we Wrocławiu

prof. dr hab. Barbara Świątek

Błędy w praktyce lekarza
rodzinnego –
odpowiedzialność karna

.

Historia medycyny to zarazem historia
popełnianych

przez lekarzy błędów

diagnostycznych

i

leczniczych.

Pogłębianie wiedzy o fizjologii i patologii
organizmu człowieka doprowadziło do
tworzenia obowiązujących na danym
etapie poznania konkretnego schorzenia,
zasad

postępowania.

Postępowanie,

niezgodne

z

tymi,

przyjętymi

powszechnie zasadami uważane było za
błąd

w

„sztuce

lekarskiej”,

choć

niejednokrotnie właśnie takie nietypowe
postępowanie okazywało się z czasem
właściwym

Każdy lekarz, niezależnie od specjalizacji
może

popełnić

błąd

związany

z

wykonywaniem zawodu, aczkolwiek tzw.
specjalizacje zabiegowe są obarczone
większym ryzykiem popełnienia błędów.
Rozważania na temat problematyki błędów
popełnianych przez lekarze rodzinnych
należy zatem zacząć od ustaleń ogólnych,
dotyczących wszystkich lekarzy.W praktyce,
mediach i piśmiennictwie używane są
następujące określenia:



błąd w „sztuce lekarskiej”



błąd lekarski,



błąd medyczny.

Określenie „błąd
lekarski” funkcjonował
przez wiele lat, jednakże
nadeszły czasy gdy
najbardziej właściwym
określenie stała się
nazwa „błąd
medyczny”.
Klasyczna definicję
„błędu lekarskiego”,
zgodną z orzecznictwem
Sądu Najwyższego
podał B. Popielski :
„błąd lekarski jest
postępowaniem
( działaniem bądź
zaniechaniem”
niezgodnym z zasadami
aktualnej wiedzy
lekarskiej

Prawidłowe postępowanie służby zdrowia,
stanowiące zasadniczą podstawę poczucia
bezpieczeństwa

zdrowotnego

a

także

osobistego pacjentów uzależnione jest od:



wiedzy lekarskiej w danej dziedzinie medycyny,



możliwości wykorzystywania tej wiedzy w

określonych placówkach służby zdrowia,



przygotowania i doświadczenia zawodowego

lekarzy i innych pracowników służby zdrowia,



cech osobowościowych lekarza, decydujących o

stylu komunikowania się z pacjentem i innymi
pracownikami służby zdrowia,



cech osobowościowych pacjenta w szczególności

umiejętności (i chęci) współpracy w realizacji
proponowanych mu procedur,

A także od:



wymogów

prawa

umownie nazywanego
prawem medycznym,



możliwości

ekonomicznych
państwa.

Aktualna

wiedza

lekarska jest zatem
podstawą i gwarantem
prawidłowego tj. bez
kolizji z prawem i
sumieniem
wykonywania zawodu
lekarza.
 

Obowiązek

udzielania

pacjentom

„świadczeń

zdrowotnych, odpowiadających wymaganiom wiedzy
lekarskiej”, wpisano do ustawy o zakładach opieki
zdrowotnej w 1991r. a ograniczając go w
nowelizacji ustawy w 1997 r poprzez przyjęcie
bardziej realnej formuły ; uzyskano to dopisując do
powyższego

stwierdzenia

„

a

w

sytuacji

ograniczonych możliwości udzielania odpowiednich
świadczeń – do korzystania z rzetelnej, opartej na
kryteriach

medycznych

procedury

ustalającej

kolejność dostępu do tych świadczeń”. Również w
nową ustawę o zawodzie lekarza (1996 r) wpisano
warunki wykonywania tego zawodu :”...zgodnie ze
wskazaniami

aktualnej

wiedzy

medycznej,

dostępnymi mu metodami i środkami zapobiegania,
rozpoznawania i leczenia chorób, zgodnie z
zasadami

etyki

zawodowej

oraz

należytą

starannością”. Już sam ten zapis czyni względnym
obowiązek

przestrzegania

wymogów

wiedzy

lekarskiej, gdyż uzależnia ten wymóg od dostępnych
metod i środków.

Lekarz, posiadający wiedzę medyczną i
możliwości

diagnostyczno-lecznicze

może zostać pozbawiony możliwości
wykorzystania tych atutów a sprawca
tego ubezwłasnowolnienia może być
pacjent. Pacjent przestał być bowiem
wyłącznie biernym odbiorcą świadczeń –
stał się świadomym, współdecydującym
partnerem dla lekarza a status ten
nadały mu, jakże rozbudowane prawa
pacjenta

Najważniejszym prawem jest prawo do
wyrażania

zgody

bądź

odmowy

na

proponowane

świadczenia

zdrowotne.

Prawo to zostało uznane za tak ważne, że
znalazło odzwierciedlenie w zapisie art.
192 kodeksu karnego. Przestępstwem stało
się „wykonanie zabiegu leczniczego bez
zgody pacjenta” i jest ono ścigane na
wniosek pokrzywdzonego, czyli w relacji z
lekarzem – pacjenta.
Na

możliwości

wykorzystania

wiedzy

lekarskiej wpływają także zmieniające się i
stwarzające możliwość różnej interpretacji
przepisy

regulujące

funkcjonowanie

Narodowego Funduszu Zdrowia.

Konieczność przestrzegania wymogów
(choć

obiektywnie

ograniczona)

aktualnej wiedzy medycznej jest –
przynajmniej

teoretycznie

-

podstawowym warunkiem uniknięcia
popełnienia błędu lekarskiego . Szereg
dodatkowych wymogów stworzyły zapisy
w jakże obszernym prawie medycznym i
lekarz musi jej znać. Prawidłowe
wykonywania

zawodu

lekarza

i

zapewnienie bezpieczeństwa pacjentowi
bez przestrzegania prawa medycznego
jest obecnie niemożliwe

Aczkolwiek zawód lekarza jest zawodem
samodzielnym (nie zostało to jednakże
wpisane do ustawy), to już z powyższych
rozważań wynika, że ta samodzielność jest
pozorna – postępowanie lekarza jest
bowiem uzależnione od wielu, niezależnych
od niego czynników; lekarz działa w
rozbudowującym się zespole specjalistów,
wśród coraz bardziej skomplikowanej
aparatury i „osaczany „jest przez coraz
bardziej szczegółowe wymogi formalne.
Lekarz nie działa zatem sam i określenie
„błąd

medyczny”

jest

najbardziej

adekwatne do obecnej rzeczywistości.

Decyzje pacjenta mogą
powodować,

że

w

pewnych warunkach
działanie

lekarza

niezgodne z zasadami
wiedzy

lekarskiej

przestaje

być

„błędem”

i

jest

usankcjonowane
prawem. W dodatku
taki

„błąd”

lekarz

popełnia

z

pełną

świadomością

–

umyślnie,

a

zatem

trudno mówić nawet o
błędzie, który może
być popełniony tylko z
winy nieumyślnej

.

Prostym przykładem może być brak
zgody pacjenta na zastosowanie u niego
konkretnego leku, będącego dla danego
schorzenia lekiem z wyboru. Nie
podanie

tego

leku

jest

błędem

leczniczym, ale odpowiedzialnym za
jego popełnienie staje się sam chory,
który poniesie dodatkowo konsekwencje
zdrowotne. W opisanej sytuacji, którą
spotkałam

w

praktyce,

nie

ma

gwarancji, ze pacjent i jego rodzina nie
obciążą lekarza odpowiedzialnością za
brak korzystnych skutków leczenia.

Problemy,

moim

zdaniem

bardzo

poważne bo brzemienne w skutkach
prawnych wprowadza zapis art. 32
Kodeksu Etyki Lekarskiej, który zezwala
lekarzowi na zaniechanie działania w
określonej sytuacji zdrowotnej pacjenta.
Jednakże w żadnych przepisach prawa
medycznego stanowionego nie ma
przyzwolenia na zaniechanie działań
lekarza. Więcej, lekarz zgodnie z art. 2
kodeksu

karnego

ponosi

odpowiedzialność karną za przestępstwo
skutkowe popełnione przez zaniechanie,
gdyż ciąży na nim „prawny, szczególny
obowiązek zapobiegnięcia skutkowi”.

Czy wobec powyższych, zmienionych warunków
funkcjonowania służby zdrowia nie nadszedł czas
zmiany

definicji

i

interpretacji

„błędu

lekarskiego”? Powinien niewątpliwie przyjąć
nazwę „błąd medyczny” i dzielić się na :



merytoryczny,

spowodowany

brakiem

przestrzegania

wymogów

aktualnej

wiedzy

medycznej. Mógłby on mieć charakter błędu
diagnostycznego i leczniczego a także decyzyjnego,



formalny, spowodowany brakiem przestrzegania

wymogów prawa medycznego , w szczególności
praw pacjenta i obowiązków lekarza,



organizacyjny,

spowodowany

nieprawidłową

organizacją

poszczególnych

placówek

służby

zdrowia lub organów nadzorujących,



techniczny,

spowodowany

nieprawidłowym

wykorzystywaniem aparatury bądź zastosowaniem
nieprawidłowych technik – metod np. operacyjnych

W praktyce mogłoby dojść i już
dochodzi

do

popełniania

błędu

medycznego

merytorycznego

w

związku

z

popełnieniem

błędu

formalnego

wynikającego

z

nieznajomości

obowiązującego

prawa. Przykładem może być
uzależnienie udzielenia świadczeń
zdrowotnych dorosłemu pacjentowi
od woli rodziny.

Powyżej podałam, że pacjent jest obecnie
świadomym , współdecydującym o wszelkim
postępowaniu partnerem lekarza. Czy aby
zawsze świadomym? Czy znane są mu pojęcia
ryzyka leczniczego, ryzyka operacyjnego,
nietolerancji

na

leki,

niepowodzenia

leczniczego?. O powyższych, niepożądanych
skutkach leczenia, które nie wynikają z
błędnego postępowania lekarskiego, pacjent –
w ramach realizacji prawa do informacji o
stanie zdrowia – winien być przystępnie
poinformowany przez lekarza. Jakość tej
informacji zależy od umiejętności lekarza a jej
zrozumienie przez chorego jest gwarantem
zmniejszenia liczby niesłusznych oskarżeń
lekarzy o popełnienie błędu.

Pacjent niedoinformowany względnie
nie będący w stanie pojąć wyżej
wymienionych określeń, nastawiony w
dodatku negatywnie do służby zdrowia
jako całości, co w dzisiejszych czasach
stało

się

wręcz

normą,

brak

korzystnych

skutków

leczenia

a

zwłaszcza pogorszenie mimo leczenia
stanu zdrowia, kojarzyć będzie z
nieprawidłowymi działaniami lekarza, a
utwierdzać go w tym będzie zbyt
pochopnie wypowiedziane słowo, gest
zniecierpliwienia,

brak

zainteresowania, odmowa wykonania
żądanego badania bez uzasadnienia tej
decyzji.

Sprawy „przeciwko lekarzom” dotyczą różnych
specjalności lekarskich, ale

najwięcej jest

niewątpliwie spraw dotyczących specjalności
zabiegowych.

Najczęstszymi

przyczynami

wszczynania spraw przeciwko lekarzom są:



nagła, niespodziewana śmierć w przebiegu

uważanego za „łatwe do wyleczenia” schorzenia,



wystąpienie

ciężkich

powikłań,

w

tym

mieszczących się w granicach ryzyka leczniczego,
z którymi chory i jego rodzina nie liczyli się,



udzielenie świadczeń zdrowotnych, na które wg

pacjenta nie wyraził zgody,



nie

udzielenie

pomocy

choremu

przez

wezwanego lekarza, a zwłaszcza pozostawienie
go w domu, podczas gdy – zdaniem rodziny –
wymagał hospitalizacji,



styl pracy lekarzy i personelu pomocniczego,

nasuwający wrażenie lekceważenia i braku
zainteresowania

pacjentem.

Chory

poczucie

bezpieczeństwa zdrowotnego wiąże ze stopniem
zainteresowania personelu jego osobą.



nie przeprowadzania lub przeprowadzanie zbyt

pobieżne wywiadu i badań fizykalnych chorego, co
budzi podejrzenie o niemożności postawienia w
takiej sytuacji prawidłowego rozpoznania.



Odnosić można czasem wrażenie, że lekarze coraz

mniejszą

wagę

przywiązują

do

badania

fizykalnego , zawierzając aparaturze i badaniom
dodatkowych.



kontynuując problem zawierzania wynikom badań

dodatkowych w tym dokonywanych na aparatach
specjalistycznych, częstym powodem zarzutów jest
nieprawidłowa

ocena

takich

badań,

albo

sprzeczność wyników takich samych, dokonanych
przez innych lekarzy badań

Lekarz rodzinny może popełnić błąd z każdej
wymienionej powyżej przyczyny. W praktyce
sądowo-lekarskiej spotykanymi najczęściej, a
kierowanymi przeciwko tym lekarzom zarzutami
są:



bagatelizowanie schorzenia, doprowadzającego

do

śmierci

chorego.

Niejednokrotnie

postępowanie lekarza jest prawidłowe, a jego nie
do końca prawdziwa informacja o stanie zdrowia
wynikała z obawy przed załamaniem się
psychicznym pacjenta. Do takiego postępowania
lekarz ma prawo; skargę na lekarza składa
jednak rodzina, której pacjent nie zawsze daje
prawo do informacji,



udzielenia świadczenia zdrowotnego

niezgodnie pod względem formalnym z prawem
np. zbadanie dziecka (nie będącego w stanie
zagrożenia życia) bez obecności przedstawiciela
ustawowego. Kilka spraw dotyczyło badania
ginekologicznego nieletnich dziewcząt (np. przez
laryngologa). Choć przeprowadzenie takiego
badania jest zgodne z wymaganymi
umiejętnościami lekarza rodzinnego to
niedopuszczalne jest jego dokonanie u nieletniej
bez zgody i obecności np. rodzica. W tych
przypadkach lekarz popełnił błąd formalny,
złamał prawa pacjenta , ale także stał się
podejrzanym o dokonanie „innej czynności
seksualnej”



wiele spraw dotyczy odmowy skierowania

chorego do leczenia szpitalnego.



zdarzają się przypadki złej interpretacji zapisu

EKG i spowodowane tym zaniechanie
skierowania na leczenie szpitalne. Zdarzają się
też przypadku nierozpoznania pęknięcia wrzodu
żołądka. Rodziny chorego (przypadku te kończą
się zazwyczaj zejściem śmiertelnym) pomyłkę
lekarza uzasadniają zbyt pobieżnym badaniem
(nawet bez rozebrania chorego) ,brakiem
zebrania wywiadu, bagatelizowaniem
podawanych objawów. Zdarzają się drastyczne
przypadki np. pozostawienie w domu kobiety, w
wysokiej ciąży, u której wystąpił nagły ostry ból
brzucha. Lekarz nie odsłuchał akcji serca płodu,
nie zmierzył ciśnienia tętniczego krwi kobiety.
Doszło do przedwczesnego oddzielenia się
łożyska i pęknięcia macicy.



kilka przypadków dotyczyło prawidłowej

kwalifikacji pacjenta do leczenia szpitalnego,
jednakże lekarz nie wzywał osobiście karetki
pogotowia, lecz czynność tą zlecił rodzinie. Z
różnych powodów przewóz do szpitala tak się
opóźnił, że spowodowało to negatywne dla
pacjenta skutki,



aczkolwiek wymagane od lekarza rodzinnego

umiejętności praktyczne dotyczą różnych
dziedzin medycyny to nie mogą one dorównać
umiejętnościom lekarzy w konkretnych
specjalnościach. Dotyczy to np. badań
radiologicznych , zwłaszcza
wysokospecjalistycznych, czy wyników badań
konsultacyjnych. Błędy popełniane przez
specjalistów – konsultantów mogę przynieść z
opóźnieniem niekorzystny skutek dla chorego ; w
takiej sytuacji chory obciąży odpowiedzialnością
lekarza rodzinnego,



trudnymi do rozwiązania problemami jest

prawidłowe postępowanie lekarza, pełniącego
funkcję lekarza rodzinnego w np. domu
opieki, znajdującego się poza miastem. Lekarz
ma określone dni wizyt, a pensjonariusze
ulegają nagłym zachorowaniom. Pogotowie
Ratunkowe niechętnie przyjeżdża na
wezwanie, zlecając wezwanie lekarza
rodzinnego. Lekarz rodzinny nie zawsze ma
taką możliwość, a chory niejednokrotnie
wymaga szybkiej pomocy. Zdarza się więc ,że
lekarz zleca telefonicznie leczenie, co zgodnie
z wiedzą lekarską jest niedopuszczalne



błędem jest przepisywanie leków, bez

kontrolnego badania pacjenta a na prośbę
członka rodziny. Jest to sprzeczne z
obowiązującymi przepisami i może rodzić skutki
prawne,



ważnym, choć o małym zagrożeniu prawnym

błędem

jest

nieprawidłowe

prowadzenie

dokumentacji lekarskiej.



ostatni przykład to błąd zaliczy przeze mnie do

szarej strefy błędów lekarskich. Jest to
postępowanie lekarza, nieadekwatne do
istniejącej sytuacji zdrowotnej czy pourazowego
stanu, doprowadzające do poczucia
pogłębiającej się choroby i narastającej postawy
roszczeniowej pacjenta. Pacjent taki zaniecha
pracy, skupi się na np. na dążeniu uzyskaniu
renty czy odszkodowania i nie uwierzy żadnemu
orzecznikowi czy medykowi sądowemu, że jego
stan zdrowia jest dobry

Analizując sprawy „przeciwko lekarzom”
stwierdzić należy, że najczęstszymi przyczynami
popełniania błędów są: 



niewłaściwa interpretacja istniejących, nawet

typowych dla danego schorzenia lub stanu
pourazowego objawów,



niewykorzystywanie dostępnych, a koniecznych w

określonej sytuacji zdrowotnej możliwości
diagnostycznych,



podjęcie się świadczeń zdrowotnych mimo braku

odpowiednich kompetencji,



nieuzasadniona zwłoka w przeprowadzeniu badań

np. konsultacyjnych lub wykonania zabiegu
operacyjnego,



nieprawidłowości w leczeniu farmakologicznym,



nieprawidłowości w organizacji działania całej

placówki medycznej za które szeregowy lekarz, co
prawda, nie odpowiada, ale na które się godzi,
narażając się na możliwość popełnienia błędów.

Wymienione powyżej
przyczyny popełniania
błędów przez lekarzy
nie

wyczerpują

oczywiście

problemu.

Są one najczęstsze i w
większości przypadków
do

uniknięcia

przy

zachowaniu
ostrożności,
staranności

i

umiejętności
przewidywania
skutków
podejmowanych
decyzji.

W

rozważaniach

na

temat

odpowiedzialności karnej lekarza
M.

Filar

wyjątkowo

trafnie

stwierdził: Mówiąc z pewnym
uproszczeniem lekarz naraża się
na tę odpowiedzialność w trzech
typowych sytuacjach:

-

gdy nie leczy, lecz powinien

-

gdy leczy nie tak jak powinien

-

gdy leczy, choć nie powinien

Zagadnienia,

związane

z

odpowiedzialnością,

zwłaszcza

karną

lekarza za popełniony błąd, to obszerny
temat,

którym

zajmuje

się

wielu

prawników a niewielu lekarzy. Należy
uświadomić sobie najważniejsze: lekarz
popełnia błąd w stosunku do człowieka
chorego lub w stanie pourazowym. Oba
te stany same przez się niosą określone
ryzyko,

nawet

przy

prawidłowo

postawionym

rozpoznaniu

i

zastosowanym leczeniu. Bardzo trudno
jest ustalić a czasem jest to nawet
niemożliwe, jakie skutki spowodowało
schorzenie a jakie błąd.

Dotyczy to zwłaszcza przypadków w

których rokowania były bardzo złe a
leczenie stwarzało niewielkie, ale
jednak stwarzało, szansę na uratowanie
życia. W znaczącej ilości przypadków
nie można zatem obarczać lekarza
odpowiedzialnością

za

negatywne

skutki schorzenia czy śmierć chorego.
Można natomiast mówić o zmniejszeniu
szansy na uniknięcie takich skutków
względnie narażenie na bezpośrednie
niebezpieczeństwo utraty życia bądź
doznania ciężkiego uszczerbku na
zdrowiu.

Kwalifikacja karna skutków błędu medycznego
należy do prokuratora i sądu. Jednakże podstawą
kwalifikacji

jest

opinia

sądowo-lekarska

,

dokonujące oceny postępowania lekarskiego i jego
skutków dla chorego. Lekarz oskarżony być może
o następujące czyny przestępne:



spowodowanie ciężkiego uszczerbku na zdrowiu (w

rozumieniu art. 156 k.k.), którym jest np.
doprowadzenie do choroby realnie zagrażającej
życiu, spowodowanie ciężkiego kalectwa, trwałego
istotnego

zeszpecenia,

ciężkiego

choroby

długotrwałej,



spowodowanie naruszenia czynności narządu ciała

lub rozstroju zdrowia na czas powyżej dni 7lub
poniżej dni 7,



narażenie

człowieka

na

bezpośrednie

niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego
uszczerbku na zdrowiu (art.160 k.k.) – skutkiem jest
samo narażenie, które nie musi się zrealizować.



najcięższym jest dla lekarza oskarżenie o

nieumyślne spowodowanie śmierci (art. 155 k.k.).

Czy lekarz może ustrzec się popełnienia
błędu lekarskiego ? Wobec bardzo
złożonego systemu zależności w jakim
pracuje, jest to trudne. Jednakże przy:
posiadaniu ciągle aktualizowanej wiedzy
lekarskiej, predyspozycjach psychicznych,
spełnianiu

nałożonych

prawem

obowiązków

i

przestrzeganiu

praw

pacjenta z jednej strony, a stworzeniu
przez państwo wymaganych przez wiedzę
lekarską możliwości diagnostyczno -
leczniczych z drugiej strony, lekarz
mógłby

w

miarę

bezpiecznie

pod

względem prawnym wykonywać swój
zawód