Katedra i Zakład Medycyny Sądowej

Akademii Medycznej we Wrocławiu

Prof. dr hab. Barbara Świątek

Prawo w praktyce
lekarza rodzinnego.

Przez wiele lat przepisy prawne,
regulujące wykonywanie zawodu
lekarza i funkcjonowanie
placówek służby zdrowia nie
zmieniały się. Prawa pacjenta
ograniczały się do możliwości
sprzeciwu na leczenie szpitalne i
przeprowadzenie zabiegu
operacyjnego. Prawo
gwarantowało mu także
zachowanie tajemnicy lekarskiej.

Najważniejsze,

obowiązujące

obecnie ustawy tj. ustawa o
zakładach leczniczych i ustawa o
zawodzie lekarza zmienione zostały
dopiero w latach 90-tych i w tym
też czasie powstała olbrzymia ilość
ustaw

i

rozporządzeń

wykonawczych tworzących prawo
medyczne.

Ilość obowiązujących przepisów i ich
częste nowelizacje stworzyły nowy
wymóg: w każdej placówce służby
zdrowia winni zajmować się tym
prawnicy; lekarz powinien uzyskiwać
od nich wyrażone jasno przepisy do
konkretnego stosowania. Jest jednak
bezdyskusyjne,

że

w

epoce

rewolucyjnych zmian w służbie zdrowia
(organizacyjnych i na styku pacjent –
lekarz, wobec poszerzających się praw
pacjenta) ugruntowana świadomość
prawna winna cechować każdego
lekarza.

Świadomość prawna lekarza związana
być musi nie tylko ze znajomością
obowiązujących konkretnego lekarza
na konkretnym stanowisku przepisów,
ale także z rozbudzeniem wyobraźni
prawnej, rozumianej jako umiejętność
przewidywania skutków prawnych
konkretnego

działania

bądź

zaniechania zawodowego.

Problemem

dla

lekarzy są ponadto:

-
trudności

w

rozumieniu

prawniczego

języka

ustaw i rozporządzeń.
-skrajnie

różne

interpretacje prawne
tego

samego

i

wydawałoby się w
miarę

zrozumiałego

przepisu

Obowiązek

znajomości

przepisów

prawa medycznego winien – moim
zdaniem być wpisany do art. 4 ustawy o
zawodzie lekarza i artykuł ten powinien
brzmieć : „Lekarz ma obowiązek
wykonywać

zawód

zgodnie

ze

wskazaniami

aktualnej

wiedzy

medycznej, dostępnymi mu metodami i
środkami zapobiegania, rozpoznawania
i leczenia chorób, zgodnie z zasadami
etyki

zawodowej

oraz

należytą

starannością ; ponadto zgodnie z
wymogami obowiązującego prawa
medycznego.

Do programów specjalizacji lekarskich,
oprócz

wymogów

merytorycznych

powinny być także wpisane wymogi
formalne, niejednokrotnie odmienne
dla różnych placówek służby zdrowia i
konkretnych specjalizacji lekarskich.
Brak znajomości prawa medycznego
uniemożliwia bezpieczne wykonywanie
zawodu lekarza, grozi konfliktami z
prawem

i

niejednokrotnie

błąd

formalny, wynikający z nieznajomości
prawa staje się przyczyną popełnienia
błędu

merytorycznego

i

takie

przypadku zdarzają się już w praktyce.

W praktyce lekarza rodzinnego, tak jak
lekarza

każdej

innej

specjalności

obowiązuje te same, ogólne przepisy,
ale także te, które są niezbędne dla
realizacji wymaganych umiejętności
praktycznych, charakterystycznych dla
tej specjalizacji. Praktyka lekarza
rodzinnego jest specyficzna; żadna inna
specjalizacja nie pozostaje w tak stałej
bliskości z pacjentem. To powiązanie
tworzy szczególne sytuacje na styku
lekarz-pacjent,

które

prawo

przewidziało, rozwiązało, a lekarzowi
pozostaje tylko poznać obowiązujące
zasady i je realizować.

Praktyczne aspekty
omawianych problemów
przedstawią najlepiej
przykłady konkretnych
sytuacji, z jakimi na co
dzień zetknąć się może
lekarz rodzinny. Sytuacje
te , przy
nieprawidłowym
spowodowanym
nieznajomością prawa
rozwiązaniu mogą
doprowadzić do
popełnienia błędów,
skutkujących
odpowiedzialnością
karną, cywilną,
zawodową i służbową

PRZESTRZEGANIE PRAW PACJENTÓW

Wydawać

by

się

mogło

że

obowiązujące

od

l991

roku

podstawowe prawa pacjenta są już
doskonale

znane

wszystkim

lekarzom.

Niestety

tak

w

rzeczywistości nie jest. Nie do końca
rozumiana jest przez lekarzy
konstytucyjna autonomia pacjentów,
która daje im prawo do wszelkich
decyzji dotyczących proponowanych
działań zdrowotnych wobec ich
osoby.

PRZESTRZEGANIE PRAW PACJENTÓW

Prawo do świadczeń zdrowotnych
zgodnych z wymogami aktualnej
wiedzy medycznej - jest jednym z
podstawowych

praw

pacjenta,

aczkolwiek

ustawy

wprowadzają

pewne ograniczenia co do ich
realizacji,. Przywołany powyżej art. 4
ustawy o zawodzie lekarza mówi
bowiem

o

działaniu

lekarza

„dostępnymi

mu

metodami

i

środkami” a zatem bezwzględnego
nakazu przestrzegania wymogów
aktualnej wiedzy medycznej nie ma.

PRZESTRZEGANIE PRAW PACJENTÓW

W ustawie nie określono także
dopuszczalnych odstępstw od tych
wymogów i każdy lekarz musi się
kierować zdrowym rozsądkiem i nie
godzić

się

na

postępowanie

niekorzystne dla pacjenta. Gdy stan
zdrowia

pacjenta

wymaga

większych

możliwości

diagnostycznych aniżeli może mu
zapewnić lekarz rodzinny, pacjent
musi być skierowany do innej
placówki

na

badania

specjalistyczne

fizykalne

i

dodatkowe.

PRZESTRZEGANIE PRAW PACJENTÓW

Specyficznym badaniem specjalistycznym są
badania prenatalne. Jest to takie samo
świadczenie zdrowotne, jak każde inne i tak jak
przy kierowaniu na inne badania, lekarz
rodzinny musi ustalić wskazanie. Skierowanie
przy wskazaniach bezwzględnych nie powinno
stwarzać żadnych wątpliwości; brak jest także
przeciwwskazań merytorycznych i prawnych do
kierowania kobiety ciężarnej na takie badania
przy istnieniu wskazań względnych albo braku
wskazań lekarskich. Obawa kobiety co do stanu
zdrowia

płodu

jest

wystarczającym

wskazaniem , kobieta ma prawo do informacji o
stanie zdrowia płodu, który od chwili poczęcia
staje się pacjentem – lekarz rodzinny wystawia
skierowanie,

a

dopiero

lekarz

genetyk

zadecyduje czy i jakie badania w konkretnym
przypadku należy przeprowadzić.

PRZESTRZEGANIE PRAW PACJENTÓW

Wspomniana wyżej autonomia pacjenta daje mu
prawo wyrażania zgody bądź odmowy na
proponowane świadczenia zdrowotne o
charakterze diagnostycznym i leczniczym.
Brak zgody może uniemożliwić lekarzowi
działanie zgodne z aktualnymi wymaganiami
wiedzy medycznej a tym samym zmniejszyć
szanse lecznicze. Pacjent musi zostać o tym
poinformowany a zdarzenie winno znaleźć
odzwierciedlenie w dokumentacji lekarskiej.
Przepisy nie wymagają co prawda pisemnej
zgody na np. leczenie konkretnym lekiem, ale o
ile lek ten jest lekiem z wyboru, a pacjent nie
wyraża zgody na leczenie nim, osobiście
radziłabym, z czystej asekuracji uzyskać jego
pisemny sprzeciw.

Prawo pacjenta do informacji o stanie

zdrowia

Kolejne podstawowe prawo pacjenta. Zawiera o
w sobie także prawo do tajemnicy lekarskiej.
Mimo

jednoznacznych przepisów w tym

zakresie, nadal nie wszyscy lekarze są
świadomi, że rodzina dorosłego pacjenta ma
niewiele praw i to wyłącznie dotyczących
ściśle określonych warunków albo w
zakresie określonym przez pacjenta. Już w
nazwie

specjalizacji

„medycyna

rodzina”

podkreślana jest rola rodziny; należy to jednak
rozumieć zgodnie z obowiązującym prawem, co
oznacza, że lekarz opiekuje się zdrowiem całej
rodziny, ale każdy jej członek (poza małoletnimi i
ubezwłasnowolnionymi)

jest

indywidualnym

pacjentem,

decydującym

o

postępowaniu

lekarza względem niego .

Prawo pacjenta do informacji o stanie

zdrowia

Prawo do informacji o stanie zdrowia ma pacjent i
ewentualnie upoważniona przez niego osoba lub
osoby. Nowelizacja rozporządzenia w sprawie
dokumentacji medycznej w zakładach opieki
zdrowotnej ( 2001 r) wprowadziła obowiązek
wpisywania – przy przyjęciu do szpitala – do
historii choroby „osoby upoważnionej przez
pacjenta do otrzymywania informacji o jego stanie
zdrowia i udzielonych świadczeniach zdrowotnych
( paragraf 13 ust.6) – tego jakże zasadnego
wymogu nie wpisano jednakże do zasad
prowadzenia

dokumentacji

zakładów

udzielających świadczeń w zakładach opieki
zdrowotnej w warunkach ambulatoryjnych i
gabinetów prywatnych. Osobiście uważam, że per
analogiam w każdej, także w ambulatoryjnej
historii choroby lekarz winien dokonać adnotacji
o takim upoważnieniu (lub braku upoważnienia ) i
respektować go w praktyce.

Prawo pacjenta do informacji o stanie

zdrowia

Z powyższym łączy się tryb
odbywania

się

wizyt

pacjentów – niejednokrotnie
pacjentowi

towarzyszą

członkowie rodziny, roszczący
sobie prawo do decydowania o
świadczeniach zdrowotnych i
uczestniczenia

w

ich

realizacji. Takie żądania mogą
być realizowane wyłącznie za
zgodą pacjenta (wskazana
jest, dla uniknięcia nacisku
psychicznego

rozmowa

z

pacjentem bez obecności osób
mu towarzyszących) i tylko
wówczas gdy obecność tych
osób

nie

zaburzy

pracy

lekarza

Prawo pacjenta do informacji o stanie

zdrowia

Z

decyzja,

zwłaszcza

odmowna pacjenta co do
upoważnienia innych osób
ułatwia lekarzowi kontakt z
tymi osobami i ułatwia mu
znacząco

pracę.

Przy

upoważnieniu przez pacjenta
wszystkich

osób

do

informowania

,

zadanie

lekarza jest bardzo trudno.
Niejednokrotnie z akt spraw
„przeciwko

lekarzom”

wynika, że lekarz nie jest w
stanie udzielić każdej osobie,
takiej samej i w takim
samych zakresie informacji –
dla niefachowców staja się
sprzeczne i niewiarygodne a
od tego już prosta droga do
skargi

.

Prawo pacjenta do informacji o stanie

zdrowia

Informowanie telefoniczne , a zatem
nieznanej osoby ,o stanie zdrowia pacjenta
jest niedopuszczalne.

Prawo pacjenta do informacji o stanie

zdrowia

Udzielanie świadczeń zdrowotnej osobie
niepełnoletniej (także ubezwłasnowolnionej)
jest uzależnione od zgody przedstawiciela
ustawowego, którymi są zazwyczaj rodzice.
Lekarzowi rodzinnemu nie wolno bez zgody i
obecności rodzica udzielać – poza stanem
zagrożenia życia – świadczeń zdrowotnych
dziecku, nawet gdy powołuje się ono na
przyzwolenie rodziny, lub zgłasza się z innym
członkiem rodziny np. babcią. Babcia może
nabrać stosownych uprawnień za zgodą
rodziców dziecka – zgoda taka musi być
jednak przez nich wyrażona osobiście i
udokumentowana w historii choroby.

Prawo pacjenta do informacji o stanie

zdrowia

Szczególną
ostrożność zachować
należy przy badaniu
ginekologicznym
nieletnich;

należy

nie

tylko

przestrzegać
powyższych

zasad,

ale także badanie
wykonywać

w

obecności
pielęgniarki, jako –
w razie konieczności
–

bezstronnego

świadka.

Prawo pacjenta do informacji o stanie

zdrowia

Dobre

kontakty

osobiste

lekarza

rodzinnego z całą rodziną nie mogą
usprawiedliwiać

łamania

powyższych

zasad. Nie mogą także usprawiedliwiać
telefonicznego udzielania porad i zlecania
leczenia ( tłumaczone jest to znajomością
stanu zdrowia pacjenta) oraz powtarzania
leków bez kontrolnego badania pacjenta
a wyłącznie na prośbę członka rodziny.

Prawo pacjenta do informacji o stanie

zdrowia

W realizacji praw pacjenta szczególną rolę
odgrywa tzw opiekun faktyczny tj osoba która
pełni stała opiekę nad chorym bez obowiązku
prawnego. Opiekunem takim może być np.
konkubin a najczęściej jest sąsiadka, która
opiekuje się z dobroci serca obłożnie chorym. Gdy
taki chory nie jest w dobrym stanie psychicznym,
opiekun faktyczny ma prawo do informacji o jego
stanie zdrowia a nawet może podejmować za
niego pewne decyzje np. udzielać zgody na
badania. Taka sytuacja w praktyce lekarza
rodzinnego może i najprawdopodobniej zdarza się
i to często. Należy pamiętać, że nawet najbliższa
rodzina np. dzieci, o ile nie mieszkają na stałe z
chorym i nie opiekują się nim, nie mają z tytułu
pokrewieństwa takich praw jak opiekun faktyczny
i nie wolno, bez zgody chorego , udzielić im
informacji o jego stanie zdrowia.

OBOWIĄZEK PRAWIDŁOWEGO PROWADZENIA

DOKUMENTACJI LEKARSKIEJ

Jest to obowiązek lekarza wpisany do ustawy o
zakładach opieki zdrowotnej i ustawy o zawodzie
lekarza. Znaczenia dokumentacji lekarskiej nie da
się przecenić. Winna być prowadzona zgodnie z
wymogami

stosownych

rozporządzeń,

odzwierciedlać stwierdzany badaniami stan
zdrowia pacjenta i wyniki przeprowadzonych
badań dodatkowym. Zawierać winna rozpoznanie i
dane o zastosowanym leczeniu. I wszystkie te
dane winne być czytelne, używany powinien być
język polski, medyczny a nie skróty i symbole, o
znaczeniach znanych tylko ich twórcy.

OBOWIĄZEK PRAWIDŁOWEGO PROWADZENIA

DOKUMENTACJI LEKARSKIEJ

Zdarza się i to wcale nie rzadko,
że pacjenci lekarza rodzinnego,
w

ściśle

określonym

dniu

sporządzają

testament.

Testament ten po jego śmierci
jest

podważany

przez

niezadowolonych

bo

wydziedziczonych

członków

rodziny, a podstawą podważenie
jest

niemożność

wyrażenia

przez testatora wolnej woli w
związku z nasilonymi zmianami
psychicznymi. Sąd zleca opinie
biegłym a jej podstawa ma być
historia choroby, prowadzona
przez lekarza rodzinnego.

Postępowanie w razie śmierci pacjenta

Lekarz rodzinny ma towarzyszyć swemu
pacjentowi od urodzenia do śmierci. Aczkolwiek w
naszym

społeczeństwie

istnieje

tendencja

kierowania śmiertelnie chorych i umierających do
szpitala by tam zakończyli swoje życie to zdarza
się śmierć poza szpitalem – w domu, ogrodzie, na
ulicy. W takich przypadkach zadaniem lekarza jest
przede

wszystkich

wykluczenie

możliwości

śmierci gwałtownej, a gdy to uczyni musi:



stwierdzić zgon,



wystawić kartę zgonu.

Stwierdzić zgon może tylko lekarz ( wyjątkowo
położna lub felczer) po osobistym zbadaniu zwłok
i stwierdzeniu pewnych cech śmierci jakimi są
plamy opadowe.

Postępowanie w razie śmierci pacjenta

Zgon może stwierdzić każdy lekarz np. lekarz
Pogotowia Ratunkowego sporządzając w wyniku
badania

Protokół

stwierdzenia

zgonu.

Na

podstawie tego protokołu lekarz rodzinny, znający
stan zdrowia zmarłego wystawia kartę zgonu.
Prawo stanowi bowiem, że kartę zgonu wystawia
lekarz, które w ostatnich 30 dniach przed
śmiercią

udzielał

zmarłemu

świadczeń

zdrowotnych. Sądzę, że tego wymogu czasowego
nie

należy

traktować

rygorystycznie,

najważniejsze

jest

wykluczenie

gwałtownej

przyczyny śmierci oraz wcześniejsze stwierdzanie
schorzeń uzasadniających zejście śmiertelne

Postępowanie w razie śmierci pacjenta

Gdy człowiek umiera niespodziewanie a istniejące
u niego schorzenia nie mogą być przyczyną
śmierci albo też zmarły był człowiekiem zdrowym
i aczkolwiek formalnie był pacjentem lekarza
rodzinnego, to nigdy u niego się nie leczył,
teoretycznie lekarz może uzależnić wystawienie
karty zgonu od wykonania sekcji zwłok tzw.
administracyjnej,

mającej

na

celu

jedynie

rozpoznanie przyczyny zgonu ( zapis w ustawie o
zawodzie

lekarza).

Niestety

nie

ma

rozporządzenia wykonawczego do tego zapisu
ustawowego i jego realizacja w praktyce jest w
zasadzie niemożliwa. Lekarzowi pozostaje zatem
złe, choć sankcjonowane prawem postępowanie –
wpisanie do karty zgonu zamiast określenia
przyczyny zgonu – przyczyna zgonu nieustalona.

Postępowanie w razie śmierci pacjenta

Sposób wypełniania kart zgon uregulowany jest
nowym rozporządzeniem. Niedopuszczalne jest, a
niestety częste w praktyce podawanie jako
wyjściowej

przyczyny

śmierci

„ostrej

niewydolności

krążeniowo-

oddechowej”

i

niejednokrotnie takiej samej jako przyczyny
zasadniczej i bezpośredniej (ostatecznej). Taka
karta zgonu stwierdza jedynie, że bezpośrednią
przyczyną zgonu była - jak w każdym przypadku
– ostra niewydolność krążenia. A jakie schorzenie
doprowadziło

do

niewydolności

pozostaje

tajemnicą

Zaświadczenia lekarskie

Lekarz rodzinny, znający najlepiej stan zdrowia
swych pacjentów jest zobowiązany do wydawania
wielu zaświadczeń o ich stanie zdrowia i jest to
regulowane stosownymi przepisami.
Bardzo specyficznym dokumentem wystawianym
przez lekarzy rodzinnych jest zaświadczenie „dla
celów sądowych”. Lekarz nie ma obowiązku
wystawiania

takiego

dokumentu,

czyni

to

zazwyczaj na prośbę pacjenta, z dobrego serca i
bez

pewności w jaki sposób zostanie

wykorzystany

Zaświadczenia lekarskie

Nie

stanowi

ono

np.

usprawiedliwienia

niestawiennictwa

przed

sądem,

bo

takie

usprawiedliwienie dla uczestników postępowania
karnego (oskarżonych, świadków) wystawić mogą
jedynie upoważnieni do tego lekarze i to w formie
przewidzianej

w

rozporządzeniu.

Pacjenci

wykorzystują jednakże wystawione przez lekarza
rodzinnego zaświadczenie do sądu (sami nie
stawiają się) i tym samym lekarz pośrednio
przyczynia się do przewłoczności postępowań
sądowych.

Dodatkowo

zdarza

się,

że

zaświadczenia te zawierają treści niecałkowicie
zgodne ze stanem faktycznym ( przedstawiają w
sposób przesadny stan zdrowia pacjenta) i mogą
stać się , po skontrolowaniu stanu zdrowia tej
osoby

przez

biegłych,

przedmiotem

zainteresowania prokuratora. Tego typu sprawy
przeciwko lekarzom zdarzają się w praktyce
sądowo-lekarskiej.

Obowiązek współpracy z

funkcjonariuszami Wymiaru

Sprawiedliwości

Opiekując się rodziną, lekarz rodzinny, niezależnie
nawet od swej woli poznaje nie tylko jasne ale
także ciemne tajemnice rodzinne. Może zetknąć
się z objawami przemocy i innej patologii
społecznej; szczególną sytuacją jest stwierdzenie
przemocy wobec dzieci. Czy lekarz winien
zainteresować się tą sytuacją, zareagować,
zawiadomić policję? Zgodnie z obowiązującymi
przepisami (kodeks karny, kodeks postępowania
karnego) każdy a zatem i lekarz ma obowiązek
zawiadomienia . Zawiadomienie w przypadkach
stwierdzenie objawów innych rodzajów przemocy
( np. pobicia) to spełnienie obywatelskiego
obowiązku ( nie jest zatem obligatoryjne o ile się
nie jest funkcjonariuszem publicznym .

Ochrona danych osobowych

To dodatkowy, ustawowy obowiązek
lekarza rodzinnego. Związany on jest z
organizacja placówki. Niedopuszczalne
jest publiczne ujawnianie nazwiska i
imienia

pacjenta,

pozagabinetowe

kontakty z nim musza zapewniać mu
anonimowość, nawet wówczas gdy
lekarz ma świadomość, że wszyscy, np.
oczekujący w poczekalni pacjenci
dobrze się znają. Lekarz musi także
zapewnić

ochronę

dokumentacji

lekarskiej .

Ochrona danych osobowych

To dodatkowy, ustawowy obowiązek
lekarza rodzinnego. Związany on jest z
organizacja placówki. Niedopuszczalne
jest publiczne ujawnianie nazwiska i
imienia

pacjenta,

pozagabinetowe

kontakty z nim musza zapewniać mu
anonimowość, nawet wówczas gdy
lekarz ma świadomość, że wszyscy, np.
oczekujący

w

poczekalni

pacjenci

dobrze się znają. Lekarz musi także
zapewnić

ochronę

dokumentacji

lekarskiej .

Poruszone

powyżej

problemy

nie

wyczerpują z pewnością wszystkich,
związanych ze specyfiką praktyki lekarza
rodzinnego. Uwzględnić należałoby bowiem
jeszcze olbrzymia jego rolę w profilaktyce,
rehabilitacji, propagowaniu zdrowego stylu
bycia a nawet prawnym uświadamianiu
pacjentów. Wszelka jednak jego działalność
odbywać

się

musi

w

zakresie

dopuszczalnym przez przepisy prawa a
znajomość prawa medycznego jest
obowiązkiem każdego lekarza. Obowiązek
ten należy wypełniać dla własnego dobra
zawodowego i osobistego.