NYSA PWSZ

Dr n.med. Krzysztof Kamiński

1

CHOROBY NIENOWOTWOROWE

JELITA CIEŃKIEGO

NYSA PWSZ

Dr n.med. Krzysztof Kamiński

2

CHOROBA LEŚNIOWSKIEGO-

CROHNA

Typowe umiejscowienie to końcowy odcinek jelita

cienkiego, choć występują zajęcia innych odcinków
przewodu pokarmowego.

Odcinki chore są poprzedzielane odcinkami zdrowymi.
Choroba najczęściej występuje u ludzi młodych między 20

a 40 rż.

Proces zapalny obejmuje wszystkie warstwy jelita i

przechodzi na otoczenie.

Makroskopowo stwierdza się zgrubienie ściany jelita oraz

przylegającej do niego krezki.

Objawy : bóle brzucha o różnej lokalizacji; biegunka;

gorączka; spadek wagi ciała.

Powikłania : zwężenia jelita; ropnie; przetoki;

krwawienia; u 30% chorych zajęta odbytnica oraz
powstają przetoki odbytu;

NYSA PWSZ

Dr n.med. Krzysztof Kamiński

3

CHOROBA LEŚNIOWSKIEGO

CROHNA

Leczenie zachowawcze : salazopiryna 2-4 g na dobę;

kortykosteroidy;

dieta ubogobłonnikowa i

wysokoenergetyczna z

witaminami i żelazem.

Leczenie chirurgiczne :
1. Usunięcie wszystkich zajętych odcinków jelita
2. Ingerencja chirurga ogranicza się tylko do usuwania

najbardziej groźnych powikłań tj. zwężeń
prowadzących do niedrożności lub przetok
powodujących zapalenie otrzewnej.

NYSA PWSZ

Dr n.med. Krzysztof Kamiński

4

CHOROBA LEŚNIOWSKIEGO-

CROHNA

Cechy Colitis ulcerosa

Choroba L.C.

Lokalizacja jelito grube (95% odbyt) zmiany

odcinkowe całego p.k.

(odbyt w 50%)

Choroby wtórne zapalenia stawów, ropne

megaloblastoza

choroby skóry
Obraz radiolog. płytkie owrzodzenia, szczeliny,

zwężenia,przetoki

jelito rurowate
Obraz makro. ściana jelita cienka, ściana

jelita pogrubiała,guzy

perforacje przetoki,

ropnie

Obraz mikro. zapal. bł. śluzowej i obejmuje

całą grubość jelita,

podśl. , ropnie krypt

ziarniniaki

Przebieg choroby przewlekły, zaostrzenia, nawroty
możliwa przemiana złoś.

NYSA PWSZ

Dr n.med. Krzysztof Kamiński

5

PRZETOKI JELITA CIENKIEGO

Powstają w następstwie : chorób, urazów lub operacji.
Nie mają tendencji do samoistnego zamykania się;
Treść jelita cienkiego ma działania trawiące, niszczy

tkanki ściany przetoki i skórę jej okolicy. Im wyżej
zlokalizowana tym gorsze rokowanie.

Leczenie operacyjne jest bardzo rzadko skuteczne ze

względu na charakter zmian i ich następstw.

Leczenie żywieniem pozajelitowym daje najlepsze efekty;
Równocześnie prowadzi się protekcję skóry okolicy

przetoki poprzez odsysanie treści oraz pokrywanie
skóry pastą cynkową lub silikonową.

NYSA PWSZ

Dr n.med. Krzysztof Kamiński

6

UCHYŁEK MECKELA

To pozostałość przewodu pępkowo-jelitowego;
Lokalizacja – końcowy odcinek jelita krętego;
Powikłania : - stan zapalny (imitujący zapalenie wyrostka

robaczkowego)

- krwawienia (gdy dochodzi do metaplazji

jego śluzówki)

NYSA PWSZ

Dr n.med. Krzysztof Kamiński

7

ZESPÓŁ UPOŚLEDZONEGO

WCHŁANIANIA

Przyczyny :

-niedostateczne trawienie : choroby żołądka, stan po jego
resekcji
niewydolność trzustki, choroby
wątroby
niedostatek enzymów jelitowych
-zaburzenia wchłaniania w jelicie : wrodzone zaburzenia
biochemiczne
zapalne choroby jelit
-zmniejszenie pow. wchłaniania : stan po resekcji jelita
przetoka jelitowa zew. lub
międzyjelitowa
-niedokrwienie jelit
-zwężenie odcinka przewodu pokarmowego
-zaburzenia motoryki
-choroby uk. wydzielania wewnętrznego : cukrzyca, choroby
przytarczyc

NYSA PWSZ

Dr n.med. Krzysztof Kamiński

8

ZESPÓŁ UPOŚLEDZONEGO

WCHŁANIANIA

Aspekty chirurgiczne : - znaczne resekcje jelita cienkiego
- przetoki jelita zewnętrzne lub
międzyjelitowe

Objawy : biegunki, stolce tłuszczowe, spadek wagi ciała,
niedokrwistość,
zaburzenia wodno-elektrolitowe, dysfunkcja
wątroby i nerek

Utrata ponad 85% długości jelita cienkiego grozi utratą
życia.
Leczenie : - przetoka wewnętrzna zabieg odtwarzający
prawidłową drogę
- przetoka zewnętrzna leczenie farmakologiczne
lub rzadko zabieg
- skrócenie jelita – zachowawczo: dieta
bogatoenergetyczna,
fermenty poprawiające trawienie, leki
zwalniające perystaltykę

NYSA PWSZ

Dr n.med. Krzysztof Kamiński

9

UCHYŁKOWATOŚĆ OKRĘŻNICY

Etiopatogeneza : dieta ubogoresztkowa, osłabienie

mięśniówki ściany jelita
Objawy : zaparcia, biegunki , wzdęcia, bóle w lewym
podbrzuszu , niekiedy
krwawienia
Ostre zapalenie uchyłków :
- objawy : ból w lewym podbrzuszu, temperatura,
podrażnienie otrzewnej,
naciek zapalany badalny przez powłoki
- powikłania : krwawienie, niedrożność,
perforacja do jamy otrzewnej - zapalenie
otrzewnej
perforacja do okolicznych tkanek – ropień
perforacja do pęcherza moczowego lub
jelita cienkiego
Leczenie zachowawcze : dieta bogatoresztkowa, lekip-
skurczowe i antycholinerg
Leczenie operacyjne : głównie w powiklaniach

NYSA PWSZ

Dr n.med. Krzysztof Kamiński

10

WRZODZIEJĄCE ZAPALENIE JELITA

GRUBEGO

Ciężka choroba błony śluzowej prowadząca do powstania

wielu krwawiących płytkich owrzodzeń najpierw w
odbytnicy a następnie w innych odcinkach jelita grubego.

Objawy : początek choroby między 20 a 30-tym r.ż.
biegunka często krwawa, temperatura, spadek

wagi ciała,

Powikłania : perforacja okrężnicy, marskość wątroby,

zapalenie stawów,

przetoki okołoodbytnicze, wyniszczenie, w 10-

30% przypadków

powstaje rak okrężnicy, megacolon toxicum
Leczenie: salazopiryna 2-8 g/ dziennie ; sterydy (enkorton 20-

5- mg/dziennie)

oszczędzająca dieta niekiedy bez pokarmów

(odżywiania pozajelitowe)

operacyjne : proktokolektomia ; wytworzenie tzw. zbiornika z

jelita cienkiego

NYSA PWSZ

Dr n.med. Krzysztof Kamiński

11

Grupa ryzyka Zalecana profilaktyka

ryzyko duże - HNF (dawka jak przy dużym ryzyku)
duże lub
- HDCz (dawki jak przy dużym
ryzyku)
oraz
- pończoch elastyczne
I [lub]
- PUP

NYSA PWSZ

Dr n.med. Krzysztof Kamiński

12

PROFILAKTYKA

Czas stosowania profilaktyki p-zakrzepowej
do czasu wypisania chorego do domu lub
do pełnego uruchomienia chorego hospitalizowanego, ale
nie krócej niż 5 dni
u niektórych chorych ze szczególnie dużym zagrożeniem
zakrzepowym (np. w obecności nowotworu złośliwego)
rozważyć stosowanie przedłużonej profilaktyki za pomocą
HDCz lub acenokumarolu, nawet po wypisaniu ze szpitala.

NYSA PWSZ

Dr n.med. Krzysztof Kamiński

13

CHOROBY LECZONE

ZACHOWAWCZO

Choroba Zalecana profilaktyka

Świeży zawał serca opcje : HNF s.c. 5000 j.m. Co 8-
12 h
HDCz w dawce
profilaktycznej
Zalecenie odnosi się do
profilaktyki ŻZG – część
chorych będzie otrzymywać
HDCz lub HNF w daw-
kach leczniczych ze wskazań
wynikających z choro-
by wieńcowej
Udar niedokrwienny z opcje : HNF 5000 j.m. s.c. co 8-12
h
porażeniem lub znacznym HDCz w dawce
profilaktycznej
Niedowładem kończyn - jeśli antykoagulacja jest p-
wskazana – pończochy
elastyczne lub PUP

NYSA PWSZ

Dr n.med. Krzysztof Kamiński

14

CHOROBY LECZONE

ZACHOWAWCZO

Choroba Zalecana profilaktyka

Chorzy z innymi klinicznymi opcje :
czynnikami ryzyka ŻZG (np. - HNF 5000 j.m. s.c. co 8-
12 h
nowotwór złośliwy, dłuższe - HDCz
unieruchomienie (powyżej 3 dalteparyna 2500 j.m.
s.c. co 24 h
dni), niewydolność serca (III enoksaparyna 40 mg
s.c. co 24 h
i IV klasa NYHA), ciężka nadroparyna 2850 j.m.
s.c. co 24 h
choroba płuc, chorzy wymaga-
jący intensywnej opieki medycznej

NYSA PWSZ

Dr n.med. Krzysztof Kamiński

15

LECZENIE ŻZG Z UŻYCIEM HNF

Leczenie początkowe heparyną
Zaleca się stosowanie HNF albo HDCz co najmniej przez 5

dni oraz poda-

wanie acenokumarolu równocześnie z heparyną przez 4-5

dni.

W większości przypadków leczenie acenokumarolem

można rozpocząć rów-

nocześnie z leceniem HNF lub HDCz, a heparynę odstawić

w 5 lub 6 dniu,

jeśli INR wynosi więcej od 2,0 przez kolejne 2 dni.

LECZENIE Z UŻYCIEM HNF
Podejrzenie 1. Zlecić badania laboratoryjne :

morfologia, grupa krwi,

choroby APTT , czas protrombinowy
2. ustalić, czy nie ma p-wskazań do

leczenia heparyną

3. rozważyć wstrzyknięcie i.v. 5000 j.m.

HNF

4. zlecić badanie diagnostyczne

NYSA PWSZ

Dr n.med. Krzysztof Kamiński

16

LECZENIE ŻZG Z UŻYCIEM HNF

choroba 1. wstrzyknąć i.v. 80 j.m./kg i rozpocząć ciągły

wlew 18 j.m./kg/h

rozpoznana 2. oznaczyć APTT po 6 h : - jeśli mieści się w

przedziale terapeut.

(1,5 – 2,3 krotne przedłużenie) to

kontynuacja leczenia,

- jeśli nie to odpowiednio zwiększyć lub

zmniejszyć dawkę HNF

(przeciętna dawka podtrzymująca 30 000-

35 000 j.m./24h)

3. od 3 dnia do czasu odstaw. heparyny

codziennie lub co drugi

dzień sprawdzać liczbę płytek krwi,

(kontrolować od 1 dnia,

jeśli chory w przeszłości był leczony

heparyną)

4. pierwszego dnia leczenia heparyną

rozpocząć stosowanie aceno-

kumarolu : 1-sza doba 6-8 mg, 2 doba 4 mg

, od 3 doby dosto-

sowywać dawkę w zależności od INR (starsi

dawka mniejsza)

5. zakończyć leczenie heparyną po upływie co

najmniej 4-5 dni ła-

cznego stosowania heparyny i

acenokumarolu, gdy INR przez

kolejne 2 dni przekracza 2,0 (ŻZG biodr.-

udowe HNF 8-10 dni)

6. stosować acenokumarol przez 3 miesiące w

dawkach utrzymu-

jących INR w przedziale 2,0-3,0

NYSA PWSZ

Dr n.med. Krzysztof Kamiński

17

LECZENIE ŻZG Z UŻYCIEM HDCz

podejrzenie 1. Zlecić badania : morfologia, grupa

krwi,APTT, czas protrom.

choroby 2. Ustalić czy nie ma p-wskazań do leczenia

heparyną

3. Rozważyć wstrzyknięcie HNF i.v. 5000

j.m. Albo HDCz s.c.

połowę dawki leczniczej
4. Zlecić badania diagnostyczne
choroba 1. HDCz w dawce terapeutycznej co 12 lub

24 h

rozpoznana 2. Pierwszedo dnia leczenia heparyną

rozpocząć podawanie AC :

1-szej doby 6-8 mg, 2 doba 4 mg, od 3

doby w zależności INR

3. Od 3 dnia do czasu odstawienia heparyny

(nie dłużej niż 10

dni) sprawdzać liczbę płytek krwi

codziennie lub co 2 dzień #

4. Zakończyć lecz. heparyną po upływie 4-5

dni łącznego stoso-

wania heparyny i AC, gdy INR przez

kolejne 2 dni większy

od 2,0
5. Stosować AC przez 3 miesiące (INR w

przedziale 2,0-3,0)

NYSA PWSZ

Dr n.med. Krzysztof Kamiński

18

LECZENIE TROMBOLITYCZNE

ZTP - 1. Streptokinaza – 1,5 mln j.m. w 2 godz. wlewie i.v.

, następnie po

godzinnej przerwie ciągły wlew i.v. HNF w

dawce 18 j.m./kg/h pod

kontrolą APTT
2. Tpa – 100 mg w 2-godzinnym wlewie i.v. ,

następnie bezpośrednio

wlew i.v. HNF jak wyżej
ŻZG - wskazania : a) wczesna (czas trwania objawów

mniej. od 72 h) oraz

rozległa zakrzepica proksymalnych żył głębokich

u osób starszych niż

65 rok życia , zwłaszcza w phlegmasia cerulea

dolens ; b) nieobecność

p-wskazań, w tym zwiększonego ryzyka powikłań

krwotocznych

leki : 1. Streptokinaza :
- ciągły wlew i.v. : dawka wstępna 250 000 j.m.

w 100 ml 5% gluko-

zie w ciągu 30-60 min . , następnie dawka

podtrzymująca 100 000

j.m./h i.v. przez 3 dni lub

NYSA PWSZ

Dr n.med. Krzysztof Kamiński

19

LECZENIE TROMBOLITYCZNE

- przerywane stosowanie małych dawek :

dawka wstępna 500 000

j.m. W 100 ml 5% glukozy w ciągu 30 min.,

następnie wlewy i.v.

(15-20 min) 250 000 j.m.w 100 ml 5%

glukozy , powtarzane co

12 h przez 2-3 dni ; lub
- megadawki : 9 mln j.m. W 6-godzinnym

wlewie i.v. (1,5 mln

j.m./h) jeden raz lub kilkakrotnie;
Po upływie 2-4 h od zakończenia wlewu i.v.

SK lub po 12 h od

ostatniego i.v. wstrzyknięcia SK należy

rozpocząć stosowanie

HNF (z pominięciem bolusa)
2. tPA – 100 mg w 2-godzinnym wlewie i.v.,

następnie bezpośred-

nio wlew i.v. HNF, jak po leczeniu

trombolitycznym.

Trombektomia żylna – wskazania : konieczność szybkiego

odbarczenia odpływu

żylnego w bolesnym siniczym

obrzęku i zagrażającą

zgorzelą kończyny.

NYSA PWSZ

Dr n.med. Krzysztof Kamiński

20

POSTEPOWANIE W PRZYPADKU

POWIKŁAŃ KRWOTOCZNYCH

LECZENIE P-RZEPLIWEGO

HNF - protamina we wstrzyknięciu i.v. w dawce 1 mg na

100 j.m. HNF np.

po jednorazowym wstrzyknięciu 5000 j.m. HNF –

50 mg protaminy
- HNF we wlewie i.v. – do obliczenia dawki protaminy
uwzględnia się
ilość HNF podanej w ciągu ostatnich kilku godzin
(okres biolog. pół-

trwania 60 min), na np. wlew 1500 j.m. przez/h- 30

mg protaminy

- neutralizacja heparyny stosowanej s.c. –

przedłużony wlew albo kilka

wstrzyknięć protaminy
- zmniejszenie ryzyka działań niepożądanych

protaminy (hipotonia, bra-

dykardia) poprzez powolne (w ciągu 1-3 min)

wstrzykiwanie leku

- u chorych obciążonych zwiększonym ryzykiem

pojawienia się p-ciał

skierowanych p-ciwko protaminie można wcześniej

podać glikokorty-

kosteroid i lek p-histaminowy
- potwierdzenie neutralizacji heparyny – skrócenie

APTT

NYSA PWSZ

Dr n.med. Krzysztof Kamiński

21

POSTEPOWANIE W PRZYPADKU

POWIKŁAŃ KRWOTOCZNYCH

LECZENIE P-RZEPLIWEGO

HDCz - protamina powoduje normalizację APTT i czasu

trombinowego ale

nie znosi całkowicie aktywności anty-Xa
- enoksaparyna :
a) do 8h powstrzyknięciu enoksaparyny –

protamina w dawce 1 mg

na 100 j. anty-Xa dla (1mg = ok. 100 j. Anty-

Xa)

b) jeśli krwawienie się utrzymuje – wstrzyknąć

drugą dawkę pro-

taminy 0.5 mg na 100 j. anty-Xa
c) ponad 8 h po wstrzyknięciu enoksaparyny –

stosować protaminę

w mniejszych dawkach ( inne HDCz wg

informacji od produ-

centa)

NYSA PWSZ

Dr n.med. Krzysztof Kamiński

22

DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ