RADIOLOGIA (01.06.2009)
T: Diagnostyka jelita cienkiego.
Metody:
Rtg przeglądowe jamy brzusznej
USG
Pasaż jelitowy (b. rzadko)
Enterokliza
TK
MR
Angiografia
Scyntygrafia
Endoskopia
RTG przeglądowe:
Łatwa dostępność
Mały koszt
Przy łóżku chorego
Wysoka czułość, Mała specyficzność
Pierwsza metoda diagnostyki w niedrożności i perforacji
Duże doświadczenie i wiedza
USG
Nieinwazyjne
Można u dzieci
Gdy nie można wykonać rtg
B-mode
Lokalizacja patologii
Pomiar grubości ściany i długości zajętego odcinka
Zatarcie warstwowej budowy ściany
Ocena perystaltyki
Brak reakcji na ucisk
Patologie krezki, przestrzeni zaotrzewnowej
Uwidocznienie wolnego płynu
Ściana j. cienkiego >2mm - patologia!
Color i Power Doppler
Unaczynienie ściany jelita w stanie zapalnym
Ocena aktywności stanu zapalnego
Korelacja ze stanem klinicznym
Skala natężenia procesu zapalnego w ścianie jelita
Pasaż jelitowy
(+) komfort pacjenta
(-)
fałszywie negatywne wyniki w 20-30%,
nakładanie pętli jelitowych,
słabe uwidocznienie bł. śluzowej i małych zmian w obkurczonych odcinkach
technika przygotowania chorego (ucisk…?)
charakteryst.: pierzasty układ fałdów
Enterokliza
(+)
dokładne uwidocznienie wszystkich pętli
rozciągnięcie pętli jelita
metoda 2. kontrastowa: dobre uwidocznienie bł. śluzowej
krótki czas badania
Mała dawka promieniowania X
Metoda z wyboru w badaniu j. cienkiego
(-)
Konieczność wprowadzenia sondy do j. cienkiego
Skutki uboczne: wymioty
śr. kontrastowy: baryt
zal. od operatora
brak możliwości wykrycia patologii poza bł. śluzową
ważna okolica krętniczo- kątnicza
TK jamy brzusznej
narządy miąższowe
jama otrzewnej
przestrzeń zaotrzewnowa
przewód pokarmowy:
gr. ściany 1-3 mm
symetryczny na całym obwodzie
jednorodna gęstość
jednorodne wzmocnienia
pętle w pionie i poziomie
pogrubienie ściany jelita w TK:
lokalizacja zmiany
okrężna/symetryczna/asymetryczna
ogniskowa/rozlana/odcinkowa
gęstość pogrubiałej ściany
wzmocnienie kontrastowe
zmiany towarzyszące wokół jelit
*symetryczne:
choroby zakaźne
CU, CD
uszkodzenie popromienne
niedokrwienie
obrzęk jelit w marskości
chłoniak
krwotok podśluzówkowy
*asymetryczne:
Ad ca
npl zrębu przewodu pokarmowego
st. pogrubienia ściany jelita:
łagodne <2cm
często(?)
rzadko: Ad ca, chłoniak
znaczne >2cm
często: Ad ca
Sa
przerzuty
chłoniak
ciężkie zap. Jelit
SLE
Rzadko: CD, gruźlica, histoplazmoza
rozległość pogrubienia
ognisko <10 cm, często diverticularis
odcinek 10-30cm
rozlane:
Cd, marskość, spadek białka, SLE, rzadko niedokrwienie
wzmocnienie
jednorodne
krwotok podśl.
chłoniak
mały Ad ca
brak wzmocnienia/ niedokrwienie, niedrożność
niejednorodne
warstwowe: podwójne koło/ obj. tarczy
ostre zapalenie
ostre niedokrwienie
wykluczenie npl
często: niedokrwienie, zak.zap. jelit, vasculitis, SLE, ch. Henocha -Schonleina, uszk. popromienne
nieregularne: npl: niedokrwienie, krwotoki, martwica
ocena dgn jelita cienkiego- pułapki diagnostyczne
skurcz okresowy
zaleganie kału
pneumatosis intestinali
Zmiany okołojelitowe w TK
powiększenie węzłów chłonnych
naciek i zwapnienie krezki
ropnie, przetoki
proliferacja tkanki tłuszczowej
niedrożność naczyń
zmiany w narządach miąższowych
węzły chłonne:
zwapnienia i brzeżne wzmocnienia (gruźlica-serowaciejący, Myc, histoplazmoza)
masywna limfadenopatia: chłoniak
odcinkowe pogrubienie jelita i wzrost reg. węzłów chłonnych: Ad ca
AIDS i wzrost w. chłonnych: mięsak Kaposiego
krezka:
Pasmowate nacieki i pogrubienie jelita cienkiego: zapalenie
Zwapnienia: łag., TBC, przerzuty (krakowiak)
Enterokliza TK
spiralna TK jamy brzusznej (MSCT) po rozciągnięciu pętli jelitowych roztworem śr. kontrastowego rozp. w wodzie
dobry obraz w świetle jelita
uwidocznienie ściany jelita i tkanek otaczających
łatwiejsza interpretacja
wysoka czułość badania
↑TK w niedrożności śr. (?), zrostach pooperacyjnych, npl
Dgn. niedrożności jelita cienkiego
1. Bad. kliniczne, rtg przeglądowe
Niedrożność dużego stopnia: TK/ operacja
Subileus: zrosty, npl, CD → enterokliza TK/ konwencjonalna
MR w obrazowaniu j. cienkiego
(+)
wysoka rozdzielczość kontrastowa
informacja o funkcji j.c
wielopłaszczyznowy obraz
nieinwazyjne
enterokliza MR
angiografia MR
(-)
wysoki koszt
mała dostępność
perystaltyka: artefakty
szybkie sekwencje CRF(?), zatrzymany oddech, cewki pow.
Środki kontrastowe:
negatywne: Fe, gaz
pozytywne: gadolina, emulsje olejowe
dwukontrastowe: metyloceluloza → sonda nosowo-jelitowa z balonem
ciągłe podawanie kontrastu w trakcie akwizycji
fluoroskopia MR
choroba trzewna- ocena ilości fałdów (N ↑ w j. czczym, ↓ w j. krętym)
→ ↓ il. Fałdów w j. czczym, ↑ w j. krętym
Angiografia w dgn. jelita cienkiego
Wskazania: rzadkie
ostre i przewlekłe krwawienia z przewodu pokarmowego
pstre niedokrwienie na tle zatoru tętnicy krezkowej górnej
polyartheritis nodosa
coraz częściej- zabiegi interwencji
embolizacja źródła krwawienia
rekanalizacja ostrego niedokrwienia: tromboliza celowana
rekanalizacja przewlekłych zwężeń: angioplastyka balonowa, stenty
leczenie żylaków jelita cienkiego
embolizacja przerzutów do wątroby
Scyntygrafia w dgn. jelita cienkiego
Wskazania: krwawienia z przewodu pokarmowego
…
Obraz radiologiczny npl jelita cienkiego
...
Pierwotne npl:
mięśniak gładkokomórkowy
gruczolak
tłuszczak
guzy neurogenne
GIST
Złośliwe:
mięsak gładkokomórkowy
AD ca
chłoniak
krakowiak
SA gładkokomórkowy- radiologicznie nie można zróżnicować mięśniaka i mięsaka.
Rakowiak:
z komórek endokrynnych
lokalizacja: dystalny odc. Jelita
ogniska mnogie
forma złośliwa i łagodna
reakcja desmoplastyczna w krezce
objawy
bóle w jamie brzusznej
biegunka
krwawienia z przewodu pokarmowego
późno: przerzuty do wątroby- zespół karcinoidalny
dgn:
enterokliza: ubytek wypełnienia, guz między pętlami
TK, MR: wtórne zmiany w krezce, silne wzmocnienie po kontraście
GIST: (npl zrębu przewodu pokarmowego)
podśluzówkowy, mezenchymalny, poza tkanką nerwową i mięśniową
wyrastający z „tunica muscularis propria”
3%npl przewodu pokarmowego
często u osób z NF I
lokalizacja:
żołądek 70%
j.cienkie 33%
j. grube 15%
przełyk 5%
10-30% złośliwe (nawet Mała zmiana może w późniejszym okresie złośliwieć)
obj:
ból
anemia, krwawienia z pp
masa w jamie brzusznej
perforacje: 20%
niedrożność b. rzadko
radiologiczne: niespecyficzne (zależą od wielkości, char. wzrostu, …)
przerzuty do jelita cienkiego, do sieci większej (COPS: colon, ovary, pancreas, stomach)
rozpoznanie choroby na podstawie radiologicznej- opóźnione o ok. 2 lata →ważne USG!!!
Zwężenie, naciek, owrzodzenie końcowego odc. jelita cienkiego
Dgn. jelita cienkiego:
Wykorzystanie dostępnych metod
↑ roli USG w rozpoznaniu i kontroli
TK!!!
Podstawowe badanie obrazowe: enterokliza
Wprowadzenie nowych metod: enterokliza TK, MR