Zmieniający się obraz choroby

Zmieniający się obraz choroby

trzewnej

trzewnej

Choroba trzewna - trwała , utrzymująca

się przez całe życie nietolerancja glutenu.

Nietolerancja pokarmowa ( food intolerance ) to

nieprawidłowa, powtarzalna i odtwarzalna

odpowiedź organizmu ludzkiego natury

nieimmunologicznej , przejawiająca się

powstawaniem różnych dolegliwości klinicznych w

trakcie lub po spożyciu pokarmów.

Następstwa

kliniczne

immunologiczno

-

toksycznego działania glutenu na ustrój ludzki
mogą pojawiać się jako :

• choroba trzewna (coelac disease)
• przejściowa nietolerancja glutenu

(transient gluten intolerance)

• alergia na gluten

Gluten

Gluten - niejednorodne białko zawarte w zbożach
europejskich,dla patogenezy celiakii ważna jest
tylko część kompleksu glutenowego tj.

• gliadyna

-

pszenicy

• sekalina

-

żyta

• awenina

-

jęczmienia

• hordeina

-

owsa

Choroba

trzewna

Choroba

trzewna

jest

enteropatią

charakteryzującą się zanikiem kosmków błony

śluzowej

jelita

cienkiego

związanym

z

wprowadzeniem glutenu do diety , remisją

kliniczną i odnową histologiczną po zastosowaniu

diety eliminacyjnej a następnie ponownym

zanikiem

kosmków

,

po

powtórnym

wprowadzeniu glutenu diety.

II wiek p.n.e. - Hipokrates i Arateus , medyk z

Capadocii dostarczyli pierwszego opisu choroby.

1888 rok - Samuel Gee w publikacji „On the Coeliac

Affection ” podał opis choroby znanej przez długie

stulecia jako „infantimus intestinalis ”, zwracając

przy tym uwagę na niekorzystny wpływ pszenicy w

ostrym, tzw . kwitnącym okresie choroby trzewnej.

1952 rok - Anderson oraz Dicke, Weijers i van

Kamer (1953 r.) wykazali , że czynnikiem

wywołującym chorobę trzewną jest białko roślinne -

gluten , znajdujące się w ziarnach zbóż

europejskich (pszenica , żyto , jęczmień , owies).

1954 rok - Pauley dokonał opisu zaniku kosmków

jelita cienkiego u pacjenta operowanego z powodu

idiopatycznej biegunki.

1956 i 1957 rok - Skiner i Crosby skonstruowali i

zastosowali sondę biopsyjną dla przyżyciowego

pobierania

wycinków

błony

śluzowej

jelita

cienkiego.

1983 rok - Chorzelski i wsp. wykryli przeciwciała

skierowane

przeciwko

endomyzjum

mięśni

gładkich przewodu pokarmowego ( EmA )

1992 rok - Maki – pacjenci , u których w bioptacie błony

śluzowej jelita cienkiego stwierdza się prawidłowy

obraz morfologiczny, zwiększoną liczbę limfocytów

śródnabłonkowych z receptorami powierzchniowymi  i

 , w testach przesiewowych obecność przeciwciał

przeciwretikulinowych ( ARA ) , przeciwendomyzjalnych

(EmA), lub haplotyp HLA-A1 , - B8,-DR

3

zaliczyć należy

do “coeliac affection”.

1997 - Dietrich i wsp. odkryli poszukiwany od lat

autoantygen ( transglutaminaza tkankowa )

rozpoznawany przez przeciwciała

przeciwenomyzjalne w nieleczonej chorobie

trzewnej.

Kryteria rozpoznawania choroby trzewnej

ESPGAN – Interlaken ( 1969 )

• u osób spożywających gluten występują

charakterystyczne objawy kliniczne oraz zanik kosmków

jelitowych , tzw zanik początkowy (initial altrophy)

• pod wpływem diety bezglutenowej poprawa kliniczna

oraz odnowa histologiczna (histological recovery),

•po ponownym wprowadzeniu glutenu do diety obserwuje

się nawrót histologiczny (histological relapse ) i niekiedy

kliniczny objawów choroby.

Częstość występowania choroby trzewnej

zależy od wielu czynników np. genetycznych ,

środowiskowych, aktualnych możliwości

diagnostycznych

Szwecja

1: 400 urodzeń

Dania

1: 300 urodzeń

Hipoteza “ góry lodowej ” w chorobie

trzewnej

( Logan i Stern , 1992 )

Celiakia klasyczna
Classic celiac disease

Przejściowa nietolerancja

glutenu

Transsient gluten

intolerance

Niema choroba trzewna
Silent celiac disease

Utajniona choroba trzewna
Latent celiac disease

Charakter objawów, dynamika procesu

chorobowego oraz stopień uszkodzenia i zaniku

kosmków błony śluzowej jelita cienkiego dały

podstawę do wydzielenia trzech form choroby

 klasyczna choroba trzewna
 niema, asymptomatyczna
 ukryta , późno ujawniająca się

Postać klasyczna – obraz tzw. sylwetki

celiakalnej



1-4 stolce /dobę – bardzo obfite, tłuszczowe



utrata łaknienia



postępujące niedożywienie wyniszczenie



powiększenie obwodu brzucha



kryzy celiakalne



zmiana osobowości tzw encefalopatia celiakalna

mogą tym objawom towarzyszyć :


niedokrwistość niedobarwliwa z niedoboru żelaza
i/lub kwasu foliowego oporna na doustne leczenie



krzywica



niedobiałczenie



niedobór witamin rozpuszczalnych w tłuszczach



przejściowa nietolerancja białek mleka krowiego



nietolerancja dwucukrów

Pełnoobjawowa postać klasyczna tzw.

“kwitnąca celiakia”

- przeważają zaburzenia z przewodu

pokarmowego.

Niepełnoobjawowa postać klasyczna

– przeważają objawy spoza przewodu

pokarmowego.

Wyraźny spadek częstości zachorowań na

klasyczną chorobę trzewną spowodowany jest

działaniami prewencyjnymi

 wzrost liczby dzieci o dłuższym czasie

karmienia piersią.

 późniejsze wprowadzanie glutenu do

diety niemowląt

Postać “niema” – atypowa - zanik części

kosmkowej jelita cienkiego, obecność przeciwciał

przeciwretikulinowych, przeciwendomyzjalnych

przy braku objawów zespołu złego wchłaniania.

Objawy sugerujące postać “niemą ”

celiakii :

 bóle brzucha
 wzdęcia
 liczne stolce
 nietolerancja laktozy
 niedobór wysokości ciała
 niedokrwistość niedoborowa nie poddająca się typowemu

leczeniu

 hipokalcemia z wczesną oseoporozą
 hypoplazja szkliwa zębowego
 aftowe zapalenie jamy ustnej
 ubytki emalii zębowej
 gorsze trawienie
 opóźnione dojrzewanie płciowe ,niepowodzenia

ciążowe ,wczesne przekwitanie

 niepłodność męska
 niektóre choroby o podłożu autoimmunologicznym

np.cukrzyca typu I, schizofrenia

 nowotwory jelita (chłoniak)
 choroba Downa

Około 10% zdrowych krewnych I stopnia chorych

na celiakię , 5 % chorych z niedoborami IgA cierpi

na “niemą” postać celiakii.

Postać ukryta / późno ujawniająca się -

chorują starsze dzieci i osoby dorosłe, jest to stan

kliniczny, w którym choroba potencjalnie istnieje ,

ale w aktualnym badaniu chorego brak objawów

klinicznych lub są one słabo wyrażone, nie

obserwuje się typowych zmian histologicznych

błony

śluzowej

jelita

cienkiego.

Kryteria rozpoznawania choroby trzewnej

ESPGAN – Budapeszt (1989)

 wystąpienie objawów klinicznych w związku z

wprowadzeniem glutenu do diety,

 stwierdzenie obecności swoistych przeciwciał

antyendomyzjalnych ( EmA ) lub antyretikulinowych

(ARA ) w klasie IgA , a u dzieci z

wrodzonym lub nabytym niedoborem IgA w klasie

IgG,

 stwierdzenie w błonie śluzowej dwunastnicy zmian

morfologicznych typowych dla celiakii,

 obserwacje

skuteczności

zastosowanej

diety

bezglutenowej.

Celiakia ma wieloczynnikowe uwarunkowania, a

za najważniejsze należy uznać genetyczne i

środowiskowe.

Równoznaczne z genetyczną podatnością danego

osobnika na zachorowanie na celiakię jest

jednoczesne posiadanie alleli HLA DQ A1

*

0501 i

HLA DQ B1

*

0201 kodujących łańcuchy  i 

specyficznego białka DQ w 2 , które jest receptorem

komórkowym

dla

glutenu

oraz

umożliwia

prezentację epitopów limfocytom blaszki właściwej

błony

śluzowej

jelita

cienkiego

.

Algorytm diagnostyczny wg Maki’ego

B io p s ja je lit a c ie n k ie g o

K la s y c z n e

( z e s p ó ł z łe g o w z c ła n ia n ia )

S u r o w ic z e t e s ty p r z e s ie w o w e

E m A - I g A i I g G

A R A - I g A i I g G
A R A - I g A i I g G

M ie r n ie n a s ilo n e

m o n o s y m p t o m a t y c z n e

o b ja w y k lin ic z n e c e lia k ii

Wskazania do wykonania badania w

kierunku celiakii.

 objawy brzuszne ( wzdęcia , nietolerancja laktozy ,

bóle brzucha )

 opóźnienie rozwoju somatycznego i pokwitania,

niepowodzenia ciążowe

 niedobory odżywiania ( niedokrwistość niedobarwliwa,

krzywica)

 choroby przewlekłe : cukrzyca I ,choroby tarczycy ,

izolowany niedobór IgA, hiposplenizm, hipoplazja
szkliwa

zębowego,

choroby

stawów,

choroby

autoimmunologiczne

np.

zespół

Sjogrena,

glomerulopatia typu IgA, aftowe zapalenie jamy ustnej,
zaburzenia psychiczne np. schizofrenia, nowotwory
jelita cienkiego np. chłoniaki

 zdrowi krewni I stopnia pacjenta chorego na celiakię

PRZYSZŁOŚĆ

 być może na podłożu badań genetycznych będziemy mogli

wyodrębnić obecnie zdrowych ludzi , którzy w sprzyjających

warunkach dla wystąpienia choroby trzewnej zachorują na nią.

 może będziemy mogli odpowiedzieć na pytanie : czy u

pacjentów z ukrytą celiakią konkretna dawka glutenu spowoduje

jej ujawnienie się tzn. czy ujemne immunologiczne testy

screeningowe oraz prawidłowy obraz śluzówki jelita cienkiego u

pacjentów z ukrytą chorobą trzewną są uwarunkowane wyższym

progiem tolerancji glutenu ?