Zmieniający się obraz choroby
Zmieniający się obraz choroby
trzewnej
trzewnej
Choroba trzewna - trwała , utrzymująca
się przez całe życie nietolerancja glutenu.
Nietolerancja pokarmowa ( food intolerance ) to
nieprawidłowa, powtarzalna i odtwarzalna
odpowiedź organizmu ludzkiego natury
nieimmunologicznej , przejawiająca się
powstawaniem różnych dolegliwości klinicznych w
trakcie lub po spożyciu pokarmów.
Następstwa
kliniczne
immunologiczno
-
toksycznego działania glutenu na ustrój ludzki
mogą pojawiać się jako :
• choroba trzewna (coelac disease)
• przejściowa nietolerancja glutenu
(transient gluten intolerance)
• alergia na gluten
Gluten
Gluten - niejednorodne białko zawarte w zbożach
europejskich,dla patogenezy celiakii ważna jest
tylko część kompleksu glutenowego tj.
• gliadyna
-
pszenicy
• sekalina
-
żyta
• awenina
-
jęczmienia
• hordeina
-
owsa
Choroba
trzewna
Choroba
trzewna
jest
enteropatią
charakteryzującą się zanikiem kosmków błony
śluzowej
jelita
cienkiego
związanym
z
wprowadzeniem glutenu do diety , remisją
kliniczną i odnową histologiczną po zastosowaniu
diety eliminacyjnej a następnie ponownym
zanikiem
kosmków
,
po
powtórnym
wprowadzeniu glutenu diety.
II wiek p.n.e. - Hipokrates i Arateus , medyk z
Capadocii dostarczyli pierwszego opisu choroby.
1888 rok - Samuel Gee w publikacji „On the Coeliac
Affection ” podał opis choroby znanej przez długie
stulecia jako „infantimus intestinalis ”, zwracając
przy tym uwagę na niekorzystny wpływ pszenicy w
ostrym, tzw . kwitnącym okresie choroby trzewnej.
1952 rok - Anderson oraz Dicke, Weijers i van
Kamer (1953 r.) wykazali , że czynnikiem
wywołującym chorobę trzewną jest białko roślinne -
gluten , znajdujące się w ziarnach zbóż
europejskich (pszenica , żyto , jęczmień , owies).
1954 rok - Pauley dokonał opisu zaniku kosmków
jelita cienkiego u pacjenta operowanego z powodu
idiopatycznej biegunki.
1956 i 1957 rok - Skiner i Crosby skonstruowali i
zastosowali sondę biopsyjną dla przyżyciowego
pobierania
wycinków
błony
śluzowej
jelita
cienkiego.
1983 rok - Chorzelski i wsp. wykryli przeciwciała
skierowane
przeciwko
endomyzjum
mięśni
gładkich przewodu pokarmowego ( EmA )
1992 rok - Maki – pacjenci , u których w bioptacie błony
śluzowej jelita cienkiego stwierdza się prawidłowy
obraz morfologiczny, zwiększoną liczbę limfocytów
śródnabłonkowych z receptorami powierzchniowymi i
, w testach przesiewowych obecność przeciwciał
przeciwretikulinowych ( ARA ) , przeciwendomyzjalnych
(EmA), lub haplotyp HLA-A1 , - B8,-DR
3
zaliczyć należy
do “coeliac affection”.
1997 - Dietrich i wsp. odkryli poszukiwany od lat
autoantygen ( transglutaminaza tkankowa )
rozpoznawany przez przeciwciała
przeciwenomyzjalne w nieleczonej chorobie
trzewnej.
Kryteria rozpoznawania choroby trzewnej
ESPGAN – Interlaken ( 1969 )
• u osób spożywających gluten występują
charakterystyczne objawy kliniczne oraz zanik kosmków
jelitowych , tzw zanik początkowy (initial altrophy)
• pod wpływem diety bezglutenowej poprawa kliniczna
oraz odnowa histologiczna (histological recovery),
•po ponownym wprowadzeniu glutenu do diety obserwuje
się nawrót histologiczny (histological relapse ) i niekiedy
kliniczny objawów choroby.
Częstość występowania choroby trzewnej
zależy od wielu czynników np. genetycznych ,
środowiskowych, aktualnych możliwości
diagnostycznych
Szwecja
1: 400 urodzeń
Dania
1: 300 urodzeń
Hipoteza “ góry lodowej ” w chorobie
trzewnej
( Logan i Stern , 1992 )
Celiakia klasyczna
Classic celiac disease
Przejściowa nietolerancja
glutenu
Transsient gluten
intolerance
Niema choroba trzewna
Silent celiac disease
Utajniona choroba trzewna
Latent celiac disease
Charakter objawów, dynamika procesu
chorobowego oraz stopień uszkodzenia i zaniku
kosmków błony śluzowej jelita cienkiego dały
podstawę do wydzielenia trzech form choroby
klasyczna choroba trzewna
niema, asymptomatyczna
ukryta , późno ujawniająca się
Postać klasyczna – obraz tzw. sylwetki
celiakalnej
1-4 stolce /dobę – bardzo obfite, tłuszczowe
utrata łaknienia
postępujące niedożywienie wyniszczenie
powiększenie obwodu brzucha
kryzy celiakalne
zmiana osobowości tzw encefalopatia celiakalna
mogą tym objawom towarzyszyć :
niedokrwistość niedobarwliwa z niedoboru żelaza
i/lub kwasu foliowego oporna na doustne leczenie
krzywica
niedobiałczenie
niedobór witamin rozpuszczalnych w tłuszczach
przejściowa nietolerancja białek mleka krowiego
nietolerancja dwucukrów
Pełnoobjawowa postać klasyczna tzw.
“kwitnąca celiakia”
- przeważają zaburzenia z przewodu
pokarmowego.
Niepełnoobjawowa postać klasyczna
– przeważają objawy spoza przewodu
pokarmowego.
Wyraźny spadek częstości zachorowań na
klasyczną chorobę trzewną spowodowany jest
działaniami prewencyjnymi
wzrost liczby dzieci o dłuższym czasie
karmienia piersią.
późniejsze wprowadzanie glutenu do
diety niemowląt
Postać “niema” – atypowa - zanik części
kosmkowej jelita cienkiego, obecność przeciwciał
przeciwretikulinowych, przeciwendomyzjalnych
przy braku objawów zespołu złego wchłaniania.
Objawy sugerujące postać “niemą ”
celiakii :
bóle brzucha
wzdęcia
liczne stolce
nietolerancja laktozy
niedobór wysokości ciała
niedokrwistość niedoborowa nie poddająca się typowemu
leczeniu
hipokalcemia z wczesną oseoporozą
hypoplazja szkliwa zębowego
aftowe zapalenie jamy ustnej
ubytki emalii zębowej
gorsze trawienie
opóźnione dojrzewanie płciowe ,niepowodzenia
ciążowe ,wczesne przekwitanie
niepłodność męska
niektóre choroby o podłożu autoimmunologicznym
np.cukrzyca typu I, schizofrenia
nowotwory jelita (chłoniak)
choroba Downa
Około 10% zdrowych krewnych I stopnia chorych
na celiakię , 5 % chorych z niedoborami IgA cierpi
na “niemą” postać celiakii.
Postać ukryta / późno ujawniająca się -
chorują starsze dzieci i osoby dorosłe, jest to stan
kliniczny, w którym choroba potencjalnie istnieje ,
ale w aktualnym badaniu chorego brak objawów
klinicznych lub są one słabo wyrażone, nie
obserwuje się typowych zmian histologicznych
błony
śluzowej
jelita
cienkiego.
Kryteria rozpoznawania choroby trzewnej
ESPGAN – Budapeszt (1989)
wystąpienie objawów klinicznych w związku z
wprowadzeniem glutenu do diety,
stwierdzenie obecności swoistych przeciwciał
antyendomyzjalnych ( EmA ) lub antyretikulinowych
(ARA ) w klasie IgA , a u dzieci z
wrodzonym lub nabytym niedoborem IgA w klasie
IgG,
stwierdzenie w błonie śluzowej dwunastnicy zmian
morfologicznych typowych dla celiakii,
obserwacje
skuteczności
zastosowanej
diety
bezglutenowej.
Celiakia ma wieloczynnikowe uwarunkowania, a
za najważniejsze należy uznać genetyczne i
środowiskowe.
Równoznaczne z genetyczną podatnością danego
osobnika na zachorowanie na celiakię jest
jednoczesne posiadanie alleli HLA DQ A1
*
0501 i
HLA DQ B1
*
0201 kodujących łańcuchy i
specyficznego białka DQ w 2 , które jest receptorem
komórkowym
dla
glutenu
oraz
umożliwia
prezentację epitopów limfocytom blaszki właściwej
błony
śluzowej
jelita
cienkiego
.
Algorytm diagnostyczny wg Maki’ego
B io p s ja je lit a c ie n k ie g o
K la s y c z n e
( z e s p ó ł z łe g o w z c ła n ia n ia )
S u r o w ic z e t e s ty p r z e s ie w o w e
E m A - I g A i I g G
A R A - I g A i I g G
A R A - I g A i I g G
M ie r n ie n a s ilo n e
m o n o s y m p t o m a t y c z n e
o b ja w y k lin ic z n e c e lia k ii
Wskazania do wykonania badania w
kierunku celiakii.
objawy brzuszne ( wzdęcia , nietolerancja laktozy ,
bóle brzucha )
opóźnienie rozwoju somatycznego i pokwitania,
niepowodzenia ciążowe
niedobory odżywiania ( niedokrwistość niedobarwliwa,
krzywica)
choroby przewlekłe : cukrzyca I ,choroby tarczycy ,
izolowany niedobór IgA, hiposplenizm, hipoplazja
szkliwa
zębowego,
choroby
stawów,
choroby
autoimmunologiczne
np.
zespół
Sjogrena,
glomerulopatia typu IgA, aftowe zapalenie jamy ustnej,
zaburzenia psychiczne np. schizofrenia, nowotwory
jelita cienkiego np. chłoniaki
zdrowi krewni I stopnia pacjenta chorego na celiakię
PRZYSZŁOŚĆ
być może na podłożu badań genetycznych będziemy mogli
wyodrębnić obecnie zdrowych ludzi , którzy w sprzyjających
warunkach dla wystąpienia choroby trzewnej zachorują na nią.
może będziemy mogli odpowiedzieć na pytanie : czy u
pacjentów z ukrytą celiakią konkretna dawka glutenu spowoduje
jej ujawnienie się tzn. czy ujemne immunologiczne testy
screeningowe oraz prawidłowy obraz śluzówki jelita cienkiego u
pacjentów z ukrytą chorobą trzewną są uwarunkowane wyższym
progiem tolerancji glutenu ?