Choroby jelita grubego

Katarzyna Kolasińska-Malkowska

Klinika Hipertensjologii, Angiologii i Chorób Wewnętrznych

Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego

W Poznaniu

Anatomia

Histologia

Zespół jelita drażliwego

Colon iritabile

Zespół jelita drażliwego – definicja i
epidemiologia

Przewlekła choroba jelita cienkiego i grubego objawiająca się bólami brzucha i
zaburzeniami rytmu wypróżnień, które nie są uwarunkowane zmianami
organicznymi lub biochemicznymi.



10-20% populacji



początek zwykle w wieku 30-40 lat



kobiety:mężczyźni 2:1



przyczyna nie jest znana



przebieg przewlekły i nawracający



postaci:



biegunkowa



z dominującym zaparciem



mieszana

Zespół jelita drażliwego – obraz kliniczny



ból brzucha



stały lub nawracający



w dowolnej okolicy, najczęściej w podbrzuszu i lewym dole biodrowym



o różnym charakterze



prawie nigdy nie budzi chorych w nocy



nasila się po posiłku



ulega złagodzeniu po wypróżnieniu



towarzyszy częstym i luźniejszym wypróżnieniom



biegunka lub zaparcie stolca



wzdęcie brzucha



domieszka śluzu w kale



nudności, wymioty i zgaga



objawy ogólne: ból głowy i uczucie zmęczenia



u kobiet zaburzenia miesiączkowania i częstomocz

BADANIE PRZEDMIOTOWE BEZ ISTOTNYCH ODCHYLEŃ
BEZ NIEPRAWIDŁOWOŚCI W BADANIACH POMOCNICZYCH

Zespół jelita drażliwego - leczenie

Leczenie niefarmakologiczne:



wyjaśnienie przyczyny dolegliwości i zapewnienie chorego o tym, że nie

jest poważnie chory; identyfikacja i wsparcie psychiczne w

rozwiązywaniu sytuacji stresowych



dieta: urozmaicona, bogata we włókna roślinne; w postaci z dominującym
zaparciem-otręby pszenne 2-3 razy dziennie; unikać potraw z dużą ilością

węglowodanów i wzdymających, kawy i alkoholu

Leczenie farmakologiczne:

wspomagające



biegunka – np. loperamid 2 mg 2-3xdz.



zaparcie – np. laktuloza 15 ml 3xdz.



wzdęcie – np.. symetykon 80 mg 3xdz.



depresja, bezsenność, ból przewlekły – amitryptylina 10-25 mg 2xdz.



niepokój - benzodiazepiny

Uchyłki jelita grubego

Diverticula coli

Uchyłki jelita grubego – definicja,
epidemiologia i etiologia



pojawiają się najczęściej po 40 roku
życia



należą do najczęstszych chorób



wystepują u 1/3 populacji po 60 r.ż.



zaliczane do chorób cywilizacyjnych

zbyt niska zawartość błonnika w diecie

nadmierne skurcze okrężnicy

przerost warstwy mięśniówki okrężnej

wzrost ciśnienia wewnątrzjelitowego

„wypchnięcie” błony śluzowej jelita na

zewnątrz w punktach najmniejszego

oporu

UCHYŁKI NABYTE są drobnymi przepuklinami błony śluzowej przez błonę mięśniową
okrężnicy
UCHYŁKI WRODZONE to uwypuklenia ściany jelita przypominające kieszonki; rzadko
występują i mają małe znaczenie praktyczne

Uchyłki jelita grubego – obraz kliniczny

UCHYŁKOWATOŚĆ OKRĘŻNICY

– najczęstsza, bezpobjawowa postać

uchyłków. Wykrywane przypadkowo.

CHOROBA UCHYŁKOWA OKRĘŻNICY

– występuje w 20-30%

przypadków. Objawy to:



ból w lewym dolnym kwadrancie brzucha



zmiana rytmu wypróżnień, często wzdęcie i zaparcie lub zaparcie na
zmianę z biegunką

BADANIA POMOCNICZE:



kontrastowy wlew doodbytniczy z badaniem rentgenowskim



kolonoskopia



tomografia komputerowa jamy brzusznej i miednicy

P/WSKAZANE
W OSTRYM
ZAPALENIU
UCHYŁKÓW!!

Uchyłki jelita grubego - leczenie

Niepowikłane uchyłki – leczenie ambulatoryjne



zwiększenie spożycia błonnika pokarmowego (np. otręby 1-2
łyżki/dz.)



leki rozkurczowe – drotaweryna 40-80mg 3xdz.



leki p/cholinergiczne – bromek oksyfenonium 10mg 3xdz.

Uchyłki jelita grubego - powikłania

1.

Ostre zapalenie uchyłków (diverticulitis acuta) – najczęstsze, występuje
u 10-25% chorych; dość często mikroperforacje z miejscowym
zapaleniem otrzewnej

OBJAWY: gorączka, leukocytoza, palpacyjnie wyczuwalny guz, obrona

mięśniowa i obj. Blumberga w lewym dolnym kwadrancie brzucha

LECZENIE:leżenie w łóżku, ścisła dieta, antybiotyki (najczęściej
cyprofloksacyna lub metronidazol) doustnie lub pozajelitowo

2.

Inne: wolna perforacja, ropień śródbrzuszny, niedrożność, przetoki i
krwotok.

LECZENIE: operacyjne w trybie nagłym w przypadku perforacji, ropnia

lub niedrożności. Krwotok w 80% zatrzymuje się samoistnie, ew. próby

zatamowania metodą endoskopową lub na drodze arteriografii
interwencyjnej

Wrzodziejące zapalenie

jelita grubego

Colitis ulcerosa

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego –
definicja, epidemiologia i etiologia

WZJG jest rozlanym ,nieswoistym zapaleniem błony śluzowej odbytnicy
lub odbytnicy i okrężnicy, prowadzącym w niektórych przypadkach do

powstania owrzodzeń.



występuje na całym świecie, znacznie częściej u rasy białej , w Europie i

Ameryce Północnej



zapadalność w Europie ok. 10/100 000/rok



szczyt zachorowań w wieku 20-40 lat

ETIOLOGIA:



genetyczna – występuje rodzinnie w 6-7% przypadków, kilka

odpowiedzialnych genów



środowiskowa – bakterie flory jelitowej



immunologiczna – wzmożona aktywacja limfocytów T CD4+

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego –
obraz kliniczny



biegunka (w aktywnym zapaleniu całej okrężnicy do 20 wypróżnień na dobę)



domieszka krwi w kale (w aktywnym zapaleniu znaczne krwawienie)



osłabienie



zmniejszenie masy ciała

BADANIE PRZEDMIOTOWE:

Większość chorych – stan dobry. W cięższych przypadkach:



cechy odwodnienia



tachykardia



obrzęki



rozlana lub miejscowa bolesność uciskowa jamy brzusznej



gorączka

NATURALNY PRZEBIEG CHOROBY:

przewlekły, choroba przebiega najczęściej pod postacią

ostrych rzutów trwających kilka tygodni – kilka miesięcy, przedzielonych okresami pełnych

remisji. Przyczyny nawrotów: stres psychiczny, zmiany w sposobie odżywiania, leki

przeciwbólowe, zakażenia jelitowe i inne leczone antybiotykami. U młodszych (<50 r.ż.)

cięższy przebieg i częstsze nawroty.

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego – badania
pomocnicze

1.

Badania laboratoryjne

– w aktywnej fazie choroby cechy stanu zapalenego (↑ CRP,

OB, PLT, WBC), niedokrwistość, hipoalbuminemia, zab. elektrolitowe, pc. pANCA
(60% chorych)

2.

RTG przeglądowe jamy brzusznej

– ew. ostre rozdęcie okrężnicy w ciężkich

przypadkach

3.

Kontrastowy wlew doodbytniczy

– faza wczesna – ziarnistość i płytkie owrzodzenia

błony śluzowej; faza późniejsza – polipy rzekome; faza przewlekła – zanik haustracji i
skrócenie jelita (obraz rury) P/WSKAZANY W CIĘŻKICH RZUTACH CHOROBY!

4.

Inne badania obrazowe: KT, USG, MR

– stosowane przy przeciwwskazaniach do

wlewu kontrastowego

5.

Endoskopia z pobraniem wycinków

– w aktywnej fazie błona śluzowa

zaczerwieniona, ziarnista, obrzęknięta, matowa i krucha – bardzo łatwo krwawi; w
ciężkich postaciach polipy rzekome i owrzodzenia, duża ilość śluzu, ropa i krew w
świetle jelita; w długotrwałej chorobie zwężenie dalszego odcinka jelita; w okresie
remisji obraz może być prawidłowy

6.

Badanie histopatologiczne

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego –
leczenie ostrego rzutu

1.

Rzut lekki (≤4 wypróżnienia/d. z małą domieszką krwi;bez

gorączki, tachykardii i niedokrwistości) – leczenie w
warunkach ambulatoryjnych:



sulfasalazyna 3-4 g/d.



GKS miejscowo

2.

Rzut średnio ciężki – leczenie szpitalne:



dowóz odpowiedniej ilości kalorii i białka, eliminacja mleka z diety



ew. przetoczenie krwi, uzupełnienie niedoborów elektrolitowych



GKS p.o. i p.r.



sulfasalazyna p.o.

3.

Rzut ciężki (≥6 wypróżnień/d. z dużą domieszką krwi,

gorączka ≥37,8ºC, tachykardia, niedokrwistość, OB>30) –
hospitalizacja:



ew. leczenie operacyjne



intensywne leczenie jw., dodatkowo ew. antybiotyki iv.



uzupełnianie niedoborów – może być wskazane żywienie pozajelitowe

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego – leczenie
podtrzymujące i operacyjne

LECZENIE PODTRZYMUJĄCE:

Wyeliminowanie czynników prowadzących do zaostrzeń;

-

sulfasalazyna (2-3g/d)

-

mesalazyna

-

ew. azatiopryna

LECZENIE OPERACYJNE:

Wskazania:



ciężkie rzuty niepoddające się leczeniu zachowawczemu



rak lub zmiana przedrakowa



zahamowanie wzrostu z opóźnieniem dojrzewania u dzieci



powikłania długotrwałej kortykoterapii



powikłania miejscowe

WYKONUJE SIĘ CAŁKOWITE WYCIĘCIE ODBYTNICY I OKRĘŻNICY

(proctocolectomia) Z WYTWORZENIEM SZTUCZNEGO ODBYTU NA JELICIE

KRĘTYM LUB WYTWORZENIEM SZTUCZNEGO ZBIORNIKA Z KOŃCOWEGO

ODCINKA JELITA KRĘTEGO I ZESPOLENIU GO Z KANAŁEM ODBYTU

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego -
powikłania

1.

Polipowatość zapalna – najczęstsze powikłanie (13%)

2.

Ostre rozdęcie okrężnicy (megacolon toxicum) – u ok. 4% chorych,

potencjalnie śmiertelne; rozwija się w trakcie ciężkiego rzutu. Próba

intensywnego leczenia zachowawczego, w razie nieskuteczności po 24-
48 godz. – pilne leczenie operacyjne.

3.

Rak jelita grubego – występuje u ok. 0,5% chorych. Cechy

predysponujące to :



>8 lat trwania WZJG



rozległe zajęcie jelita



rak jelita grubego w wywiadzie rodzinnym



pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych

4.

Inne powikłania jelitowe: perforacja okrężnicy, krwotok z jelita grubego,

zwężenia jelita, przetoki, ropnie, szczeliny

5.

Powikłania pozajelitowe

Choroba Leśniowskiego-Crohna

Morbus Leśniowski-Crohn

Choroba Leśniowskiego-Crohna –
definicja, epidemiologia i etiologia

Jest to pełnościenne, przeważnie ziarniniakowe zapalenie, które może
dotyczyć każdego odcinka przewodu pokarmowego od jamy ustnej do
odbytu.



występuje przede wszystkim w krajach Europy i Ameryki Północnej



zapadalność 5/100 000/rok



chorują głównie osoby w wieku 15-25 lat, nieznacznie częściej kobiety

ETIOLOGIA jak we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego

Charakterystyczne odcinkowe zmiany zapalne w jelicie cienkim lub
grubym, przedzielone fragmentami zdrowymi. Proces zapalny rozpoczyna
się w błonie śluzowej i stopniowo obejmuje wszystkie warstwy ściany,
prowadząc do jej zniszczenia i włóknienia, co doprowadza do powstania
przetok i zwężeń.

Choroba Leśniowskiego-Crohna –
obraz kliniczny

Objawy ogólne, nieswoiste:



osłabienie



gorączka (u 30%)



zmniejszenie masy ciała

Objawy zależne od lokalizacji zmian:



końcowy odcinek jelita krętego (40-50%):



początek skryty, rzadziej ostry



niedokrwistość, gorączka



ból brzucha, biegunka



ew. zesp. złego wchłaniania



jelito grube (20% ma zajęte wyłącznie jel. grube; 30-40% - jelito grube + jelito
cienkie) – jak we WZJG; domieszka krwi-rzadko



jama ustna – ból jamy ustnej i dziąseł, owrzodzenia aftowe



przełyk – dysfagia, odynofagia



żołądek i dwunastnica – ból brzucha, wymioty



okolica odbytu – wyrośla skórne, owrzodzenia, szczeliny, ropnie i przetoki

okołoodbytowe

Choroba Leśniowskiego-Crohna – badania
pomocnicze

1.

Badania laboratoryjne

– jak we WZJG; przeciwciała przeciwko

Sacharomyces cervisiae (ASCA) u ok. 60% chorych.

2.

Kontrastowe badania radiologiczne

– odcinkowe zmiany: pojedyncze

lub mnogie zwężenia, głębokie owrzodzenia dające obraz „kolców
róży”, przetoki.

3.

USG, TK, MR

4.

Endoskopia

– okres początkowy: drobne owrzodzenia błony śluzowej;

okres późniejszy – nieregularny obrzęk błony śluzowej, widoczne
głębokie owrzodzenia jej powierzchni, linijne owrzodzenia podłużne i
poprzeczne, dające efekt „brukowania”

5.

Badanie histopatologiczne.

Choroba Leśniowskiego-Crohna - leczenie

Brak skutecznego leczenia.

LECZENIE ZACHOWAWCZE:

ZALECENIA OGÓLNE: zaprzestanie palenia tytoniu, unikanie infekcji,

NSLPZ, stresu, uzupełnianie niedoborów

ŻYWIENIOWE:diety elementarne lub polimeryczne lub żywienie

pozajelitowe

PRZECIWZAPALNE: GKS p.o. lub i.v., sulfasalazyna
IMMUNOSUPRESYJNE: analogi puryn i metotreksat
ANTYBIOTYKOTERAPIA: metronidazol, cyprofloksacyna
OBJAWOWE (p/bólowe i p/biegunkowe): metamizol, tramadol, difenoksylat,

loperamid

LECZENIE OPERACYJNE: oszczędna resekcja lub śródoperacyjne

rozszerzanie zwężeń jelita cienkiego

Choroba Leśniowskiego-Crohna -
powikłania

1.

Powikłania miejscowe (rzadziej przy zajęciu
jelita grubego)



przetoki



ropnie międzypętlowe



znaczne zwężenia jelita

2.

Powikłania pozajelitowe

Polipy jelita grubego

Polipy jelita grubego – definicja i
klasyfikacja

POLIP – każde uwypuklenie ponad powierzchnię błony śluzowej w kierunku

światła jelita.
POLIP NOWOTWOROWY – rozrost nabłonka jelita z cechami dysplazji
POLIP RZEKOMY – powstaje w wyniku zniszczenia błony śluzowej z

oszczędzeniem jej fragmentu (wyspy), który wystaje w kierunku światła.

KLASYFIKACJA POLIPÓW NA PODSTAWIE KSZTAŁTU:



uszypulowane



siedzące (na szerokiej podstawie)

KLASYFIKACJA POLIPÓW NA PODSTAWIE TYPU:



nowotworowe: gruczolak cewkowy, cewkowo-kosmkowy, kosmkowy,

„ząbkowany”, gruczolakorak w gruczolaku



nienowotworowe



hamartoma: polip młodzieńczy, polip Peutza i Jeghersa



zapalne: polip rzekomy



różne: polip hiperplastyczny



zmiany pod błoną śluzową: łagodny polip limfoidalny, naczyniak, tłuszczak,

mięśniak gładkokomórkowy, chłoniak, rakowiak, włókniak, endometrioza i inne

Polipy gruczolakowate



najczęstszy typ polipów u dorosłych



mogą pojawić się w różnym wieku, najczęściej >30 r.ż.

OBJAWY:



krwawienie z odbytnicy



rzadziej: niedokrwistość, domieszka śluzu w kale, parcie na stolec

BADANIA POMOCNICZE:



endoskopia



ew. wlew doodbytniczy z podwójnym kontrastem

LECZENIE: całkowite usunięcie polipa metodą endoskopową; duże polipy

uszypułowane (średnica główki >3,5cm) i polipy na szerokiej podstawie

(podstawa >2 cm średnicy) usuwane na drodze laparotomii

KAŻDY POLIP MUSI BYĆ W CAŁOŚCI ZBADANY!!!
Jeśli w polipie znajduje się ognisko raka, to należy pacjenta obserwować gdy:

rak nie przekracza błony podśluzowej lub udało się usunąć w całości
(minimalny margines 2 mm)

Rak jelita grubego

Carcinoma intestini crassi

Rak jelita grubego – epidemiologia,
etiologia

EPIDEMIOLOGIA:



2-gie miejsce wśród przyczyn zgonów na nowotwory złośliwe



zachorowalność 15/100 000/rok dla kobiet i 25/100 000/rok dla mężczyzn

– zachorowalność i śmiertelność nadal rośnie



rzadko przed 40 rż., szczyt w 8-smej dekadzie

STANY PRZEDRAKOWE to pojedyncze gruczolaki, zespoły polipowatości

rodzinnej oraz nieswoiste choroby zapalne jelit.

ETIOLOGIA:



czynniki genetyczne



czynniki środowiskowe:



dieta: bogata w tłuszcze i mięso, uboga w selen i wapń

85% raków stanowią gruczolakoraki, z czego ponad 90% rozwija się z gruczolaków

Rak jelita grubego – obraz kliniczny



najczęściej utajone krwawienie z przewodu pokarmowego i ból brzucha



odbytnica i lewa połowa okrężnicy: jawne krwawienie z dolnego
odcinka przewodu pokarmowego, zmiana rytmu wypróżnień – biegunka
z dużą ilością śluzu lub zaparcie; rak odbytnicy wyczuwalny w badaniu
per rectum

BADANIA POMOCNICZE:

1.

Badania laboratoryjne: niedokrwistość niedobarwliwa, zwiększone
stężenie CEA, dodatni wynik na obecność krwi utajonej w kale

2.

ENDOSKOPIA Z POBRANIEM WYCINKÓW – najważniejsze
badanie

3.

Badania obrazowe: USG, TK – wykrywanie przerzutów;
endosonografia, MR; PET – ocena wznowy

4.

Badanie histopatologiczne

Rak jelita grubego - leczenie



OPERACYJNE: rozległa resekcja guza z usunięciem węzłów chłonnych



UZUPEŁNIAJĄCE: chemioterapia (rak okrężnicy) lub radioterapia (rak
odbytnicy)

W Polsce przeciętne przeżycie 5-letnie wynosi 25%, w karajach Europy

Zachodniej – ok. 45%

Dziękuję za uwagę