Choroby nowotworowe

Choroby nowotworowe

układu krwiotwórczego

układu krwiotwórczego

•

Nowotwory wywodzące

Nowotwory wywodzące

się z komórek

się z komórek

mieloidalnych

mieloidalnych

•

Nowotwory z komórek

Nowotwory z komórek

limfoidalnych

limfoidalnych

Nowotwory wywodzące

Nowotwory wywodzące

się z komórek

się z komórek

limfoidalnych

limfoidalnych

•

Ostra białaczka

Ostra białaczka

imfoblastyczna

imfoblastyczna

•

Chłoniaki złośliwe

Chłoniaki złośliwe

Chłoniaki złośliwe

Chłoniaki złośliwe

•

Chłoniaki złośliwe

Chłoniaki złośliwe

nieziarnicze

nieziarnicze

•

Chłoniak Hodgkina

Chłoniak Hodgkina

– Chłoniaki złośliwe nieziarnicze

stanowią grupę nowotworów
wywodzących się z tkanki chłonnej

– Do transformacji nowotworowej

komórek limfoidalnych może dojść na
różnym szczeblu ich dojrzewania

–

B- (86%), T- (12%), NK- (2%)

B- (86%), T- (12%), NK- (2%)

komórkowe

komórkowe

Chłoniaki złośliwe

Chłoniaki złośliwe

nieziarnicze

nieziarnicze

1. gorączka > 38

o

C o

niewyjaśnionej przyczynie

2. utrata >10% masy ciała w ciągu
ostatnich 6 miesięcy

3. poty nocne

+/- świąd skóry

Objawy ogólne

Objawy ogólne

Objaw główny chłoniaka-

Objaw główny chłoniaka-

limfadenopatia

limfadenopatia

Węzły: niebolesne, twarde,

zbijające się w pakiety

Choroby nowotworowe

Choroby nowotworowe

krwi

krwi

Przerzuty nowotworów

Przerzuty nowotworów

litych

litych

Choroby infekcyjne

Choroby infekcyjne

– miejscowy

– miejscowy

odczyn na infekcje

odczyn na infekcje

–

–

choroby zakaźne

choroby zakaźne

Kolagenozy

Kolagenozy

Leki, związki chemiczne

Leki, związki chemiczne

Mononukleoza zakaźna

•

Powiększenie węzłów

Powiększenie węzłów

chłonnych: obwodowych,

chłonnych: obwodowych,

śródpiersia, jamy brzusznej,

śródpiersia, jamy brzusznej,

miednicy mniejszej

miednicy mniejszej

•

Powiększenie śledziony

Powiększenie śledziony

•

Możliwa lokalizacja poza

Możliwa lokalizacja poza

układem chłonnym: płuca,

układem chłonnym: płuca,

wątroba, skóra, o.u.n.,

wątroba, skóra, o.u.n.,

przewód pokarmowy

przewód pokarmowy

Chłoniaki złośliwe

Chłoniaki złośliwe

nieziarnicze

nieziarnicze

Morfologia krwi:

prawidłowa

, lub

-

niedokrwistość, leukopenia,

małopłytkowość, ew. pancytopenia -

1.

w przypadku zajęcia szpiku kostnego („z

wyparcia”) lub

2.

w przebiegu

hipersplenizmu

- niedokrwistość normocytowa („n.

przewlekłych chorób”)
- niedokrwistość
autoimmunohemolityczna
- małopłytkowość
immunologiczna

- przyspieszony opad krwinek czerwonych
- wysoka aktywność
LDH w surowicy

Badania laboratoryjne

Badania laboratoryjne

Zaawansowanie kliniczne

Zaawansowanie kliniczne

choroby

choroby

Klasyfikacja z Ann-

Arbor

Badanie histopatologiczne węzła lub
zajętego narządu, w którym stwierdza się
monoklonalny naciek z komórek
nowotworowych o charakterystyce
morfologicznej i immunofenotypowej
odpowiadającej danemu typowi chłoniaka

Rozpoznanie

Rozpoznanie

Chłoniaki złośliwe

Chłoniaki złośliwe

nieziarnicze

nieziarnicze

w klasyfikacji WHO

w klasyfikacji WHO

Nowotwory z prekursorowych

Nowotwory z prekursorowych

komórek linii B

komórek linii B

Ostra białaczka limfoblastyczna/ Chłoniak
limboblastyczny z prekursorów komórek B

Nowotwory z prekursorowych

Nowotwory z prekursorowych

komórek linii T

komórek linii T

Ostra białaczka limfoblastyczna/ Chłoniak
limboblastyczny z prekursorów komórek T

Nowotwory z dojrzałych

Nowotwory z dojrzałych

(obwodowych) komórek linii B

(obwodowych) komórek linii B

Przewlekła białaczka limfocytowa/chłoniak
limfocytowy z komórek B

Przewlekła białaczka prolimfocytowa B
Chłoniak limfoplazmocytoidalny
Chłoniak śledzionowy strefy brzeżnej B-
komórkowy
Białaczka włochatokomórkowa

Szpiczak mnogi

Chłoniak pozawęzłowy strefy brzeżnej typu MALT
Chłoniak węzłowy strefy brzeżnej

Chłoniak grudkowy

Chłoniak strefy płaszcza

Chłoniak rozlany wielkokomórkowy B-komórkowy
(DLBCL)
Chłoniak Burkitta

Nowotwory z dojrzałych

Nowotwory z dojrzałych

(obwodowych) komórek linii

(obwodowych) komórek linii

T/NK

T/NK

Białaczka prolimfocytowa z komórek T
Białaczka limfatyczna z komórek T z
ziarnistościami
Agresywna białaczka z komórek T
Chłoniak/białaczka z komórek T u dorosłych
(HTLV1+)
Chłoniak pozawęzłowy z komórek NK/T (typ
nosowy)
Chłoniak z komórek T (typ jelitowy)
Chłoniak wątrobowo-śledzionowy (T; gamma-
delta)
Chłoniak z komórek T - podobny do zapalenia
tkanki podskórnej
Ziarninak grzybiasty/zespół Sezary’ego
Chłoniak anaplastyczny T/null, pierwotny typ
skórny
Chłoniak angioimmunoblastyczny

Chłoniak anaplastyczny T/null, typ pierwotnie

układowy

Chłoniaki złośliwe

Chłoniaki złośliwe

nieziarnicze:

nieziarnicze:

najczęstsze podtypy

najczęstsze podtypy

•

Rozlany chłoniak z dużych

Rozlany chłoniak z dużych

komórek B

komórek B (diffuse large B-cell
lymphoma;

DLBCL

DLBCL

) -

) -

ok. 30%

ok. 30%

•

Chłoniak grudkowy (

Chłoniak grudkowy (

follicular

follicular

lymphoma;

lymphoma;

FL

FL

)

)

- ok. 20%

- ok. 20%

•

Chłoniak limfocytarny / Przewlekła

Chłoniak limfocytarny / Przewlekła

białaczka limfocytowa

białaczka limfocytowa

- ok. 10%

- ok. 10%

•

AGRESYWNE („agressive

lymphoma”)

• Rozlany chłoniak z dużych

komórek B (DLBCL)

• Chłoniak Burkitt’a

Chłoniaki złośliwe

Chłoniaki złośliwe

nieziarnicze

nieziarnicze

PRZEWLEWKŁE („indolent

lymphoma”)

Chłoniak grudkowy (FL)

Chłoniak limfocytarny / Przewlekła

białaczka limfocytowa

Chłoniaki złośliwe

Chłoniaki złośliwe

nieziarnicze

nieziarnicze

•

AGRESYWNE

AGRESYWNE

•Dynamiczny przebieg

•Często zlokalizowane zajęcie układu

chłonnego

•Osoby młodsze

•Chemiowrażliwość

– wyleczalność w 50-

60%

• POWOLNE

•Powolny przebieg

, uogólnione zajęcie

układu chłonnego, osoby starsze, w

chwili obecnej -

nieuleczalne

Chłoniaki złośliwe

Chłoniaki złośliwe

•

Chłoniaki złośliwe nieziarnicze

Chłoniaki złośliwe nieziarnicze

•

Chłoniak Hodgkina (HL;

Chłoniak Hodgkina (HL;

choroba Hodgkina, ziarnica

choroba Hodgkina, ziarnica

złośliwa)

złośliwa)

HL jest układową chorobą
nowotworową układu chłonnego,
wywodzącą się ze zmienionego
nowotworowo klonu limfocytów B

(choroba

(choroba

Hodgkina,

Hodgkina,

ziarnica złośliwa)

ziarnica złośliwa)

Chłoniak Hodgkina (HL)

Chłoniak Hodgkina (HL)

Występuje z częstością 2-3 zachorowań na

100 000 mieszkańców rocznie

U dzieci występuje najczęściej w przedziale

wiekowym 5 - 15 lat

U osób dorosłych obserwuje się dwa szczyty

zachorowań: pomiędzy 20 - 35 oraz po 50 roku

życia.

Epidemiologia

Epidemiologia

Zależność pomiędzy zachorowaniem na
HL
i zakażeniem wirusem Epsteina - Barr
(EBV)

- 4x częstsze występowanie tej choroby u
ludzi, którzy

wcześniej chorowali na

mononukleozę zakaźną

- w komórkach nowotworowych u połowy
chorych na HL wykrywa się DNA wirusa
EBV

Etiopatogeneza

Etiopatogeneza

Chłoniak Hodgkina

Chłoniak Hodgkina

•

Objawy kliniczne: objawy

Objawy kliniczne: objawy

ogólne, limfadenopatia,

ogólne, limfadenopatia,

splenomegalia, zajęcie

splenomegalia, zajęcie

narządów pozalimfatycznych

narządów pozalimfatycznych

•

Wyleczalność w ponad 80%

Wyleczalność w ponad 80%

„kominowate”

poszerzenie śródpiersia

górnego i policykliczne

zarysy wnęk

Morfologia krwi obwodowej w
początkowej fazie choroby jest

najczęściej

prawidłowa

;

- czasem:

-

podwyższona liczba krwinek białych +
eozynofilia, monocytoza i bezwzględna
limfopenia
- nadpłytkowość niewielkiego
stopnia

- w zaawansowanych stadiach HL:

- hipoalbuminemia
-
podwyższona aktywność LDH

Rutynowe badania

Rutynowe badania

laboratoryjne

laboratoryjne

Rozpoznanie HL ustala się

na podstawie badania

histopatologicznego węzła
chłonnego lub innej tkanki

zajętej przez proces

ziarniczy i

stwierdzenie obecności

komórek nowotworowych

zwanych komórkami Reed-

Sternberga

Rozpoznanie

Rozpoznanie

Podejrzenie chłoniaka

złośliwego

• Węzły chłonne obwodowe

: powiększające się bez

uchwytnej przyczyny, niebolesne

• Powiększenie

śledziony

(wyczuwalna pod łukiem

żebrowym)

• +/-

Objawy ogólne

(w przypadku towarzyszącej gorączki,

brak regresji limfadenopatii po antybiotykoterapii)

• Czasem

objawy z ucisku przez pakiety węzłowe

:

kaszel, duszność, objawy z. żyły głównej górnej, bóle
brzucha (

Konieczne

: Rtg klatki piersiowej, USG jamy

brzusznej)

• Rzadko: nacieki skórne, guz w obrębie tarczycy, powiększenie jądra,
zaburzenia neurologiczne, inne – zależnie od lokalizacji choroby

• Morfologia zwykle prawidłowa

(może być ACD:

niedokrwistość +

niski poziom Fe + wysoki ferrytyny

),

czasem – przyspieszony OB i
podwyższona aktywność

LDH

Szpiczak mnogi

Szpiczak mnogi

Klonalny rozrost patologicznych
plazmocytów, produkujących jeden typ
immunoglobuliny (

białko monoklonalne,

M, w surowicy

) lub jeden typ łańcucha

lekkiego (

białko Bence Jones’a w moczu

)

• Częstość 15,000/rok

– 1% nowotworów

• Mediana wieku – 65 lat

– 3% <40 lat

• Przyczyna nieznana

– promieniowanie, benzen,

rozpuszczalniki organiczne, pestycydy,
insektycydy, infekcja wirusowa ???

Szpiczak mnogi

Szpiczak mnogi

• Objawy kostne

– osteoliza, bóle,

– osteoliza, bóle,

złamania patologiczne

złamania patologiczne

• Niewydolność nerek

– Nerka szpiczakowa, hyperkalcemia

• Nawracające infekcje
•

Proteinogram: b

Proteinogram: białko „M” w surowicy (MM) lub

białko Bence-Jonesa w moczu (LCD)

•

Niedokrwistość, czasem pancytopenia z wyparcia

Niedokrwistość, czasem pancytopenia z wyparcia

•

Liczba plazmocytów w szpiku >10%

Liczba plazmocytów w szpiku >10%

•

Zaburzenia reologiczne, elektrolitowe

Zaburzenia reologiczne, elektrolitowe

• Amyloidoza:

objawowa 3%, subkliniczna do 35%

Szpiczak mnogi

Szpiczak mnogi

Szpiczak mnogi

Szpiczak mnogi

•

C

C

-

-

Calcium (podwyższenie stężenia

Calcium (podwyższenie stężenia

wapnia w surowicy, powodujące

wapnia w surowicy, powodujące

osłabienie, zmęczenie i nudności),

osłabienie, zmęczenie i nudności),

•

R

R

-

-

Renal (niewydolność nerek, stężenie

Renal (niewydolność nerek, stężenie

kreatyniny powyżej 2,0 mg%),

kreatyniny powyżej 2,0 mg%),

•

A

A

-

-

Anemia (niedokrwistość - stężenie

Anemia (niedokrwistość - stężenie

hemoglobiny mniejsze niż 10,0 g%) oraz

hemoglobiny mniejsze niż 10,0 g%) oraz

•

B-

B-

Bone Lesions (ubytki osteolityczne)

Bone Lesions (ubytki osteolityczne)

Szpiczak mnogi

Szpiczak mnogi

Podejrzenie szpiczaka

Podejrzenie szpiczaka

mnogiego

mnogiego

Bóle kostne

Badania krwi:

Morfologia:

niedokrwistość

(ew. inne zmiany)

Wysokie,

3-cyfrowe OB

Mocz- badanie ogólne:

białkomocz

Podwyższony poziom białka całkowitego w

surowicy (proteinogram – wzrost frakcji
gamma- lub



-globulin –”pik białka M”)

RTG kości: osteoliza, złamania patologiczne,

spłaszczenie trzonów kręgów („kregi rybie”)

Leczenie chłoniaków

Leczenie chłoniaków

złośliwych

złośliwych

Chemioterapia

Chemioterapia

Autotransplantacja

Autotransplantacja

komórek macierzystych

komórek macierzystych

(auto-SCT)

(auto-SCT)

+/-

+/-

Radioterapia

Radioterapia

+/-

+/-

Leczenie „biologiczne”: np. przeciwciała monoklonalne,

Leczenie „biologiczne”: np. przeciwciała monoklonalne,

Inhibitory dróg sygnalizacji wewnątrzkomórkowej

Inhibitory dróg sygnalizacji wewnątrzkomórkowej

+/-

+/-

Przeciwciało anty-CD20:

Przeciwciało anty-CD20:

rytuksymab (MabThera)

rytuksymab (MabThera)

Antygen CD20 na powierzchni k.
nowotworowej

Region Fc

Rytuksymab

Liza komórki

R

Leczenie chłoniaków

Leczenie chłoniaków

nieziarniczych (I linia)

nieziarniczych (I linia)

DLBCL:

R-CHOP

(leczenie ambulatoryjne)

? Inne chłoniaki agresywne: CHOP

? Inne chłoniaki przewlekłe

R= rytuksymab (przeciwciało anty-CD20)
(CHOP= cyklofosfamid, doksorubicyna, winkrystyna,
prednizon)

Chłoniak grudkowy:

R-COP

(leczenie

ambulatoryjne)

(COP = cyklofosfamid, winblastyna, prednizon)

Polichemioterapia:

Polichemioterapia:

ABVD

(doksorubicyna, bleomycyna,
winkrystyna, dakarbazyna)

(leczenie ambulatoryjne, od 2-3 – do 8-9
cykli, zależnie od zaawansowania
choroby)

+

konsolidująca

radioterapia

na pola

zajęte w chwili rozpoznania

Leczenie chłoniaka

Leczenie chłoniaka

Hodgkina (I

Hodgkina (I

linia)

linia)

Leczenie szpiczaka mnogiego

Leczenie szpiczaka mnogiego

I linia:

<65 r.ż:

alkeran + prednizon

alkeran + prednizon

(Enkorton), ew. z talidomidem

(Enkorton), ew. z talidomidem

>65 r.ż:

CTD (cyklofosfamid,

talidomid, deksametazon)

(leczenie

ambulatoryjne)

+ auto SCT

Oporność/nawrót:

bortezomib, lenalidomid (rewlimid)

Przewlekła białaczka

Przewlekła białaczka

limfocytowa

limfocytowa

•

Bezwględna limfocytoza >

Bezwględna limfocytoza >

5000 /

5000 /





l (limfocyty

l (limfocyty

CD5+/CD19+)

CD5+/CD19+)

•

Limfadenopatia

Limfadenopatia

•

Splenomegalia, hepatomegalia

Splenomegalia, hepatomegalia

•

Niedokrwistość,

Niedokrwistość,

małopłytkowość

małopłytkowość

Przewlekła białaczka

Przewlekła białaczka

limfocytowa

limfocytowa

Przewlekła białaczka

Przewlekła białaczka

limfocytowa

limfocytowa

•

1/3 chorych – nigdy nie wymaga

1/3 chorych – nigdy nie wymaga

leczenia chemicznego

leczenia chemicznego

•

Osoby starsze, z chorobami

Osoby starsze, z chorobami

współtowarzyszącymi:

współtowarzyszącymi:

leukeran

leukeran

(chlorambucyl) +/-rytuksymab

(chlorambucyl) +/-rytuksymab

•

Osoby młodsze, bez innych chorób:

Osoby młodsze, bez innych chorób:

polichemioterapia (kladrybina lub

polichemioterapia (kladrybina lub

fludarabina, cyklofosfamid) +

fludarabina, cyklofosfamid) +

rytuksymab

rytuksymab

Leczenie przewlekłej

Leczenie przewlekłej

białaczki limfocytowej

białaczki limfocytowej