Odchylenia w wynikach badań

laboratoryjnych u dzieci i młodzieży –

trudności diagnostyczne

1.

Pacjentka 13-letnia zgłosiła
się do lekarza rejonowego z
powodu trwających od 2
miesięcy stanów
podgorączkowych oraz
okresowej gorączki (do 39
stop. C.). W badaniu
przedmiotowym stwierdzono
z odchyleń u dziecka apatię,
bladość skóry, lekko
zaczerwienione gardło.
Włączono antybiotyk
doustnie na 5 dni
rozpoznając infekcję
górnych dróg
oddechowych.

Wizyta kontrolna w poradni rejonowej miała miejsce
po 8 dniach. Wówczas dziecko od 2 dni ponownie
gorączkowało, występowały bóle głowy i niechęć do
jedzenia. Pacjentka została skierowana do szpitala
rejonowego.

Przy przyjęciu do szpitala stan ogólny dziecka oceniono jako średni:
apatyczna, blada, gorączkująca do 38 stp. C., skarżyła się na bóle

głowy i brzucha. Stwierdzono cechy odwodnienia średniego stopnia

oraz bolesność palpacyjną brzucha w śród- i podbrzuszu.
W wykonanych badaniach laboratoryjnych stwierdzono podwyższone

wykładniki zapalne (

CRP 152 mg/l, OB. 24/75, leukocytozę 21 K/uL z

przesunięciem obrazu białokrwinkowego w kierunku neutrofili)

oraz

niedokrwistość

(Hb 9,2 g/dl, MCV 75f

). Wyniki badań obrazowych:

rtg klatki piersiowej i usg jamy brzusznej były prawidłowe.
W ramach diagnostyki różnicowej wykluczono ( posiewy, wymazy):

-

zakażenie dróg moczowych

-

bakteriemię

-

choroby zakaźne przewodu pokarmowego

-

ogniska infekcyjne jamy ustnej i górnych dróg oddechowych.
Do leczenia włączono antybiotyki dożylne. Podczas leczenia u

dziewczynki wystąpiły luźne stolce oraz afty w jamie ustnej.

Przyjęto, że są to skutki uboczne antybiotykoterapii i włączono do

leczenia probiotyki oraz preparaty p/grzybicze.
Po 3 tygodniach dziecko wypisano do domu. Przy wypisie

(CRP 48

mg/l, OB. 18/52, leukocytoza 12 K/uL )

Po 7 dniowym pobycie w domu u dziewczynki wystąpiło omdlenie
i została przewieziona karetką ponownie do szpitala. Przy
przyjęciu była przytomna, ale senna, zmęczona, blada,
apatyczna. W badaniu przedmiotowym stwierdzono obecność aft
w jamie ustnej oraz bolesność palpacyjną podbrzusza. W
badaniach laboratoryjnych ponownie podwyższone były
wykładniki zapalne

(CRP 148 mg/l, OB. 22/70, leukocytoza 23

tys.)

oraz znacznego stopnia niedokrwistość

(RBC 2,8 mln, Hb 7,8

g/dl. MCV 70 f).

W badaniu usg jamy brzusznej stwierdzono

obecność dużego pakietu węzłów chłonnych w prawym
podbrzuszu. Wykluczono zapalenie wyrostka robaczkowego. W
ramach diagnostyki różnicowej wykluczono zakażenie Yersinia
enterocolica, zakażenia wirusowe (CMV, EBV) – wyniki były
prawidłowe.
Przekazano pacjentkę do Kliniki o profilu onkologicznym z
podejrzeniem choroby nowotworowej (chłoniaka).

Mijał 5 miesiąc choroby dziecka!

W Klinice onkologicznej wykluczono nowotworowy
charakter choroby (tomografia komputerowa, biopsja
chirurgiczna węzłów chłonnych). W ramach diagnostyki
niedokrwistości zlecono badanie obecności krwi
utajonej w kale.

Dopiero wówczas dziewczynka przyznała się do
oddawania luźnych stolców z krwią od około 2
miesięcy !!!

Pacjentkę przekazano do ośrodka
gastroenterologicznego, gdzie rozpoznano

chorobę

Leśniowskiego -Crohna

Rozpoznanie zostało postawione około
pół roku od wystąpienia pierwszych
objawów choroby.
Czy można było uniknąć „przedłużonej diagnostyki” ???

Błędy ???

-

leczenie antybiotykami stanów podgorączkowych i gorączki

-

zlekceważenie braku pełnej normalizacji wykładników zapalnych
po leczeniu

-

niepełne badanie podmiotowe – w pediatrii należy bardzo
dokładnie weryfikować dane z wywiadu: dzieci agrawują pewne
objawy lub zatajają, nie zawsze rozumieją pytania!

-

niepełne rozpoznanie różnicujące

-

młody wiek więc nie NZJ ???

2.

Lekarz poradni rejonowej został poproszony o wizytę u
tygodniowego noworodka z powodu niepokoju, wysypki oraz
biegunki. Noworodek został urodzony o czasie (Hbd 39) z masą
urodzeniową 3300 g, oceniony na 9 pkt Apgar. Od urodzenia
karmiony piersią. Wywiad rodzinny nie był obciążony chorobami
przewlekłymi. W badaniu przedmiotowym lekarz stwierdził:
niewielkie zażółcenie powłok skórnych, obecność na skórze
łuszczącej wysypki na podłożu rumieniowym, niewielkie wzdęcie
brzuszka. Stolców dziecko oddawało 7-8 na dobę, praktycznie przy
każdym karmieniu. Stolce były żółte, grudkowe, luźne. Zalecono:

-

odstawienie od piersi

-

włączono do karmienia hydrolizat białka mleka krowiego
(Nutramigen)

-

Encorton 1x 2,5mg jednorazowo.
Następnego dnia skierowano dziecko do szpitala z powodu
braku poprawy po zleconym postępowaniu.

Noworodek nie został przyjęty do szpitala!!!

Dlaczego?

-

u przedstawionego dziecka występowały typowe dla okresu
noworodkowego stany przejściowe okresu noworodkowego

-

błędem było podanie doustnie sterydów

-

brak było podstaw aby rozpoznać alergię na białko mleka krowiego,

a jeśli było takie podejrzenie należało rozpocząć od weryfikacji
diety matki i utrzymać karmienie naturalne

3.

Pielęgniarka środowiskowa, na zlecenie lekarza rodzinnego,
pobrała krew 14-dniowemu noworodkowi z nasiloną żółtaczką.

Noworodek urodzony był o czasie, masa urodzeniowa 3500g,
oceniony na 9 pkt Apgar, karmiony od urodzenia naturalnie,
żywotny, pił chętnie.

Wyniki były następujące:



bilirubina 13 mg/dl, bezpośr. 0,8 mg/dl



HGB 15,2 g/dl RBC 4,7 K/ul WBC 12 K/ul



retikulocyty 7 %%



o.Coombsa bezpośredni ujemny.

Na podstawie uzyskanych wyników rozpoznano

żółtaczkę noworodków karmionych piersią.

Czy rozpoznanie jest prawidłowe???

-

rozpoznanie jest poprawne

-

potwierdzeniem może być 12-godzinna przerwa w karmieniu i
kontrolne badanie poziomu bilirubiny

-

należy utrzymać karmienie naturalne

4.

Do praktyki lekarza rodzinnego zgłosiła się matka z 2-
miesięcznym niemowlęciem z powodu żółtaczki oraz
utrzymującego się u syna od 2 doby niepokoju, obniżenia
łaknienia. Chłopiec jest karmiony piersią, przybrał w pierwszym
m.ż. 700 g na masie ciała, w drugim 300g. Miewa kolki brzuszne i
ulewa. Wyniki wykonanych badań laboratoryjnych:



HGB 12,0 K/ul



WBC 7,73 K/ul



RBC 3,88 K/ul



CRP poniżej 9 mg/l



bilirubina 7,2 mg/dl, bezpośr.0,6 mg/dl

Dziecko skierowano na diagnostykę szpitalną.

Czy słusznie ???

-

konieczna jest diagnostyka słabszych przyrostów
masy ciała i ulewania u 2-miesięcznego dziecka

W warunkach szpitalnych wykluczono TORCH,
choroby metaboliczne, uzyskano nieprawidłowy
wynik posiewu moczu - wyhodowano Pseudomonas
aeruginosa.
Włączono celowaną antybiotykoterapię uzyskując
poprawę kliniczną, lepsze łaknienie i przyrost masy
ciała.

Czy leczenie i diagnostyka szpitalna
była konieczna???

-

ulewania i słabe przyrosty masy ciała wymagają
zawsze diagnostyki

-

należy wykluczyć również przyczyny spoza układu
pokarmowego

-

leczenie zakażenia dróg moczowych u 2-miesięcznego
dziecka powinno odbywać się w warunkach szpitalnych

5.

Do lekarza rodzinnego zgłosiła się z rodzicami 4-
letnia dziewczynka z powodu apatii, braku apetytu,
bólu kończyn dolnych. Lekarz zlecił w warunkach
ambulatoryjnych wykonanie badania morfologii
krwi uzyskując następujące wyniki:

Hb 8.7 g/l, RBC 3,7 mln, MCHC 27%,

MCH 25pg, MCV 73 f

Zlecono leczenie suplementacyjne niedokrwistości
z niedoboru żelaza.

Po 14 dniach wykonano kontrolną morfologię nie
uzyskując poprawy parametrów
czerwonokrwinkowych, stan kliniczny pacjentki też nie
uległ poprawie. Dodatkowo w badaniu stwierdzono
nadżerki w kącikach ust oraz obecność szmeru
skurczowego nad sercem.
Skierowano pacjentkę do kliniki o profilu
hematologiczno -onkologicznym.

Czy słusznie ???

-

wyniki kontrolnego badania morfologii krwi
wskazują na brak poprawy po leczeniu
suplementacyjnym

-

przed skierowaniem dziecka do szpitala należy
zweryfikować poprawność stosowania leków

-

z powodu braku innych odchyleń w morfologii krwi
należy przeprowadzić dalszą diagnostykę
niedokrwistości (wykluczyć przewlekłą utratę krwi
- badanie kału na obecność krwi utajonej,
wykluczyć zaburzenia wchłaniania żelaza)

U dziewczynki stwierdzono dodatnie
(nieprawidłowe) miano przeciwciał
antyendomezjalnych IgAEmA oraz rozpoznano IV
stopień zaniku kosmków jelitowych
w przebiegu celiakii.

6.

Chłopiec 3,5-letni został przyjęty do szpitala z powodu braku

poprawy w przebiegu ambulatoryjnego leczenia zapalenia płuc i

obturacyjnego zapalenia oskrzeli, w stanie ciężkim, z

dusznością wdechowo-wydechową, gorączką

.

W badaniach

laboratoryjnych stwierdzono :
WBC 3,00 K/ul (rozmaz: neut 8,3% limf 88,5% mon 1,2% eoz

0,4%

bazo 1,6%)

RBC 2,98 K/ul
HGB 8,3 g/dl
PLT 142 K/ul
retikulocyty 8 %%
żelazo 82 ug/l
CRP 14,2 mg/l

Rozpoznano cytopenię w przebiegu ostrej infekcji.

Włączono antybiotykoterapie skojarzoną.

Pacjent został wypisany na żądanie matki w
trzeciej dobie hospitalizacji, przed ukończeniem
leczenia zapalenia płuc oraz diagnostyki
nieprawidłowych parametrów hematologicznych.

Mimo zaleceń poszpitalnych matka nie zgłosiła się
do lekarza rejonowego !!!

U chłopca po 2 miesiącach rozpoznano

ostrą

białaczkę limfoblastyczną.

Czy można było uniknąć późnego
rozpoznania choroby nowotworowej ???

-

opiekun prawny dziecka ( w tym przypadku matka) ma prawo
zabrać dziecko do domu i przerwać postępowanie
diagnostyczno-terapeutyczne

-

obowiązkiem lekarza było poinformowanie o istniejącym
podejrzeniu choroby nowotworowej

-

w przypadku podejrzenia zaniedbania ze strony opiekuna
nieletniego pacjenta należy poinformować o tym odpowiednie
instytucje (organy opieki społecznej, lekarza rodzinnego)

Podsumowanie



medycyna wieku rozwojowego znacznie różni się do
przypadków internistycznych



dziecko to nie „mały dorosły” !



diagnostyka różnicowa zależy od wieku pacjenta, co wynika
z odrębności etapów rozwoju dziecka



pamiętać należy o wielokrotnej weryfikacji badania
podmiotowego - dzieci ukrywają, wymyślają różne objawy



nie należy zapominać o dość częstej

manipulacji dorosłych!!!