Bóle brzucha

u dzieci

Ból brzucha



nieprzyjemne doznanie czuciowe i

emocjonalne, zlokalizowane w obszarze

pomiędzy łukami żebrowymi a spojeniem

łonowym



objaw ochronny ostrzegający organizm o

zagrożeniu, powoduje uruchomienie reakcji

obronnych w odpowiedzi na działanie

czynnika chorobotwórczego



może towarzyszyć stanom bezpośredniego

zagrożenia życia



jedna z najczęstszych dolegliwości wieku

dziecięcego

Rodzaje bólu



ból somatyczny



ból trzewny



ból odniesiony

Rodzaje bólu



ból ostry



ból przewlekły



ból
nawracający



bóle czynnościowe



bóle psychogenne



bóle organiczne

BODŹCE BÓLOWE SĄ

MODYFIKOWANE PRZEZ:



Układ siateczkowy



Układ limbiczny



Ośrodkowe centra analizatorowe

Ból somatyczny



źródło bólu – receptory bólowe
otrzewnej ściennej oraz ściany jamy
brzucha



dobrze zlokalizowany, największe
nasilenie w miejscu patologii



zwykle ostry, stały (ciągły)



nasilenie przy ruchu ciała, kaszlu,
kichaniu, głębokim oddychaniu



nie promieniuje, zwykle bez objawów
wegetatywnych

Ból trzewny



źródło bólu – narządy jamy brzusznej
oraz pokrywająca je otrzewna



ból tępy, przerywany, kolkowy,
nękający



bez wyraźnej lokalizacji



najczęściej występuje symetrycznie,
wzdłuż linii pośrodkowej, może
promieniować do odleglejszych
obszarów

Ból trzewny



zwykle towarzyszą mu objawy

wegetatywne: nudności, wymioty,

niepokój motoryczny, bladość pocenie

się



nasilenie w spoczynku, zmniejszenie

podczas ruchu



lokalizacja bólu zależy od segmentu

rdzenia kręgowego, do którego

docierają włókna przewodzące bodźce

bólowe

Ból odniesiony



odczucie bólu lub przeczulica skóry

w rejonie odległym od procesu
chorobowego



dotyczy bólu trzewnego

Ból ostry



znaczenie ostrzegawcze



samoograniczający się, powoduje lęk



odpowiada na środki przeciwbólowe



podział

-

choroby chirurgiczne (ostry brzuch

chirurgiczny)

-

choroby internistyczne (ostry brzuch

internistyczny)

Przyczyny ostrego bólu brzucha



Chirurgiczne



Niechirurgiczne



Pozabrzuszne

Przyczyny ostrego bólu brzucha



Chirurgiczne

 ostre zapalenie wyrostka robaczkowego
 niedrożność jelit , łącznie z wgłobieniem

 przepuklina pachwinowa
 zapalenie otrzewnej
 zapalenie uchyłka Meckela
 zapalenie trzustki

 uraz

Przyczyny ostrego bólu brzucha



Niechirurgiczne

 niespecyficzne bóle brzucha

 zapalenie żołądka i jelit
 układ moczowy

- zakażenie układu moczowego

- ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek
- wodonercze
- kamica układu moczowego

Przyczyny ostrego bólu brzucha

■

Niechirurgiczne

 plamica Schönleina- Henocha

 cukrzycowa kwasica ketonowa

 niedokrwistość sierpowato-krwinkowa

 zapalenie wątroby

 zapalne choroby jelit

 zaparcie

 nawracające bóle brzucha w

dzieciństwie

Przyczyny ostrego bólu brzucha

■

Niechirurgiczne

 problemy gineklologiczne u

dojrzewających

dziewczynek

 psychologiczne
 zatrucie ołowiem
 ostra porfiria ( rzadko)

 nieznane

Przyczyny ostrego bólu brzucha



Pozabrzuszne

 zakażenie górnych dróg oddechowych
 zapalenie płuc obejmujące płaty dolne
 skręt jelita
 biodro i kręgosłup

Objawy kliniczne



Objawy podmiotowe:



Ból brzucha

– dzieci starsze nazywają

dolegliwość, potrafią podać jej lokalizację i
natężenie. Młodsze zgłaszają ból, lecz dokładne
zlokalizowanie go jest trudne – w większości
przypadków wskazują na okolicę okołopępkową.
Stwierdzenie bólu brzucha u niemowlęcia jest
możliwe jedynie na podstawie właściwej
interpretacji jego zachowania (niepokój,
płacz, podkurczanie kończyn dolnych, niechęć do
jedzenia, napinanie brzucha, objawy
towarzyszące)

 Objawy towarzyszące ze strony

przewodu pokarmowego

: nudności i/lub

wymioty (częstość, charakter – kałowe,
żółciowe, fusowate), brak łaknienia,
wypróżnienia ( częstośc, brak, charakter-
stolce z krwią, śluzem, tłuszczowe,
smoliste, z domieszką krwi), wzdęcia,
gazy, odbijania, żółtaczka

 Objawy spoza przewodu pokarmowego

:

gorączka, chudnięcie, bladość, wysypki,
obrzęki, zaburzenia miesiączkowania,
zaburzenia związane z oddawaniem
moczu (częstomocz, skapomocz, dyzuria,
krwiomocz i inne), zaburzenia
aktywności, senność, zmęczenie,
niepokój motoryczny lub bezruch



Objawy przedmiotowe:

 ogólne

: stopień świadomości, nieadekwatny

do wieku poziom rozwoju, gorączka, ułożenie, kolor
twarzy, oddech, wysypka, obrzęki, ślady urazu



pozabrzuszne

: zmiany zapalne gardła, zapalenie

ucha środkowego, zmiany osłuchowe nad płucami,
objawy neurologiczne



ze strony brzucha

: napięcie powłok, zmiany

perystaltyki (nadmierna/brak) tkliwość, objawy
otrzewnowe, powiększenie narządów miąższowych,
guzy

DIAGNOSTYKA

Wstępną diagnostykę należy przeprowadzić

w gabinecie lekarza pierwszego kontaktu
i ewentualnie uzupełnić o badania i konsultacje
dostępne na poziomie podstawowej opieki zdrowotnej

1.

Wywiad oraz obserwacja zachowania

dziecka

(wstępna ocena pilności problemu,

wstępne różnicowanie pomiędzy bólem
organicznym a czynnościowym i
psychogennym, orientacyjne ustalenie
potencjalnej przyczyny)

2.

Badanie przedmiotowe

, w tym per

rectum, wzrokowa orientacyjna ocena

przyniesionych przez matkę

wydalin/zawartości pieluszki

3. Podstawowe badania

laboratoryjne

: morfologia + rozmaz,

OB, bilirubina, aminotransferazy,

amylaza, badanie ogólne i posiew

moczu, posiew kału, kał na

pasożyty, na krew utajoną

4. Podstawowe badania obrazowe:

usg jamy brzusznej, RTG płuc,
jamy brzusznej

5. Konsultacje:

psychologiczna,

ginekologiczna.

W uzasadnionych przypadkach pacjenta należy skierować

do odpowiednich specjalistów:

■

ostre schorzenia wymagające pilnej interwencji

- izba przyjęć: chirurg dziecięcy/pediatra, ewentualnie
ginekolog

■

dolegliwości przewlekłe - poradnie specjalistyczne

(alergologiczna, gastroenterologiczna, urologiczna/
nefrologiczna, ginekologiczna, neurologiczna,
metaboliczna, endokrynologiczna), laryngologiczna



ewentualnie skierowanie do
odpowiednich klinik specjalistycznych:
badania specjalistyczne, np. testy skórne
punktowe, płatkowe, sIgE, próby prowokacji,
badania endoskopowe, RTG kontrastowe
przewodu pokarmowego, badania
czynnościowe przewodu pokarmowego, pH-
metria, oddechowy test wodorowy, test
laktozowy, Doppler-USG, cystrografia,
urografia, renoscyntygrafia i inne

Z czym najczęściej różnicujemy?



W pierwszej kolejności wykluczyć należy

schorzenia o charakterze tzw. „ostrego

brzucha”. Kolejno – ustalić, czy ból jest

organiczny czy czynnościowy lub

psychogenny i dopiero przeprowadzić

różnicowanie pomiędzy poszczególnymi

schorzeniami do bólu brzucha

doprowadzającymi. Wskazówkami

w diagnostyce różnicowej mogą

być wiek dziecka, płeć, objawy

towarzyszące bólowi, czas trwania

i nasilenie dolegliwości

Leczenie



Leczenie niefarmakologiczne

(w leczeniu

zaburzeń czynnościowych lub psychogennych bywa

wystarczające):

 dietetyczne

(wyjaśnienie zasad prawidłowej

diety, diety eliminacyjne w alergii i nietolerancji

pokarmowej, diety specjalne w chorobach

metabolicznych, dieta

ubogoresztkowa/bogatoresztkowa w zaburzeniach

defekacji);

 psychoterapia

,

uspokojenie rodziców,

wyjaśnienie istoty dolegliwości (także w schorzeniach

organicznych z uwagi na komponentę psychogenną

percepcji bólu), biofeedback, hypnoterapia



Leczenie farmakologiczne

(zależnie od

etiologii) :
 antybiotykoterapia, leki przeciwpasożytnicze

 inhibitory pompy protonowej

 leki hamujące receptory histaminowe (H1-alergia,

H2-choroba wrzodowa)

 leki osłaniające błonę śluzową przewodu

pokarmowego i zobojętniające

 leki przeciwbólowe, rozkurczowe,

przeciwwzdęciowe
 leki regulujące motorykę przewodu pokarmowego

 anksjolityki

 leki rozmiękczające stolec, stymulujące defekację,

balastowe (błonnik)

 probiotyki i inne



Leczenie inwazyjne

: podczas

zabiegów endoskopowych (np. usuwanie
polipów, poszerzenie zwężeń przełyku),
ewentualnie ginekologicznych,
urologicznych i in.



Leczenie operacyjne

: często gdy tzw.

„ostry brzuch”, guzy, wady rozwojowe

KIEDY LEKARZ RODZINNY POWINIEN ODESŁAĆ

DO INNYCH SPECJALISTÓW



Alarmujące objawy w wywiadzie

:

ból zaburzający normalną

aktywność, narastający w czasie, budzący

ze snu, spadek a u niemowląt i małych

dzieci brak przyrostu masy ciała,

zahamowanie wzrostu, wymioty, przewlekła

biegunka, krew w stolcu, bóle zlokalizowane

z dala od linii pośrodkowej, bóle grzbietu,

nawracająca lub przewlekła gorączka lub

inne objawy ogólnoustrojowe, organiczne

schorzenia przewodu pokarmowego w

rodzinie



Niepokojące objawy w badaniu
przedmiotowym

: ciężki stan chorego,

zwiększone napięcie powłok, zmiany
okołoodbytnicze, niskorosłość, niedobór
masy ciała, wyczuwalny guz,
hepato/splenomegalia, żółtaczka,
wysypka, obrzęk stawów,
nieprawidłowości per rectum,
dodatni objaw Goldflama

ROKOWANIE



Rokowanie zależy od etiologii dolegliwości.
W każdym przypadku znaczącą rolę
odgrywa także właściwe i wcześnie
ustalone rozpoznanie i wdrożone
odpowiednie postępowanie . Przy
prawidłowo przeprowadzonej diagnostyce
niezwykle rzadko zdarza się przeoczenie
istotnej przyczyny organicznej
dolegliwości.

Kolka niemowlęca



Niemowlę krzyczy gdy jest niezadowolone, czuje

zimno, głód lub ból. Natężenie krzyku/płaczu oraz

czas jego utrzymywania się uzależniony jest od

temperamentu dziecka oraz jego wrażliwości na

nieprzyjemne bodźce, które stają się źródłem

niepokoju.



Kolka niemowlęca wg różnych autorów występują

u 3.3-40 % populacji niemowląt. Dolegliwości

te określane są w Anglii jako - „kolki 3–

miesięczne” lub „kolki wieczorne”, Chińczycy

określają je jako - „100 dni płaczu”, a

Wietnamczycy jako –„3 miesiące plus 10 dni płacz

Definicja kolki jelitowej

(infantile colic)



Kolka niemowlęca należy do zaburzeń czynnościowych

przewodu pokarmowego noworodków, niemowląt i

dzieci w wieku poniemowlęcym - G 4



Zgodnie z III Kryteriami Rzymskimi klasyfikującymi

zaburzenia czynnościowe dla rozpoznania kolki

niemowlęcej musi być spełnione każde z poniższych

kryteriów u niemowląt w wieku od urodzenia do

ukończenia 4 miesiąca życia:
 napady grymaszenia, rozdrażnienia lub płaczu

rozpoczynają się i kończą bez uchwytnej

przyczyny,
 napady płaczu trwają ponad 3 godz. w ciągu doby

i występują przez co najmniej 3 dni w tygodniu

przez co najmniej 3 tygodnie

.

 rozwój i wzrastanie dziecka są prawidłowe

RODZAJE KOLKI



Kolka prawdziwa

– epizody płaczu są

częste, długotrwałe, dziecko nie pozwala

się uspokoić



Kolka rzekoma

– dziecko płacze

intensywnie, często, ale rodzice nie mają

kłopotów z jego uspokojeniem

Etiologia jest niejasna



alergia pokarmowa?



nietolerancja laktozy?



zaburzenia mikroflory jelitowej?



teoria neurologiczna?



niekorzystny wpływ dymu papierosowego?



nieprawidłowa technika karmienia?



czynniki psychospołeczne?



pierwsze dolegliwości pojawiają się
pomiędzy 3 dniem a 3
tygodniem życia,



u 80% niemowląt pierwsze objawy
pojawiają się w 2 tygodniu życia,



objawy obserwuje się zazwyczaj w
godzinach wieczornych (18.00 – 22.00)

Objawy kliniczne



napadowy, nie dający się ukoić płacz,



podkurczanie kończyn dolnych,



powiększenie obwodu brzucha,



zwiększona ilość gazów jelitowych

Charakterystyczną cechą kolki jelitowej

jest jej nagły początek i koniec bez
wyraźnej przyczyny poprawy stanu dziecka

I grupa

dzieci zadowolone
lub „łagodnie hałasujące”

II grupa

dzieci hałasujące

III grupa

dzieci „przeraźliwie hałasujące”

Kolka niemowlęca

I grupa:

dzieci „zadowolone” lub

„łagodnie hałasujące”

napady niewyjaśnionej nadwrażliwości,

niepokoju lub płaczu utrzymują się
do 3 godzin, dolegliwości pojawiają się
rzadziej niż 3 razy w tygodniu

dolegliwości mogą ustąpić przy stosowaniu

łagodnych zabiegów pielęgnacyjnych

Kolka niemowlęca

II grupa:

dzieci „hałasujące”

napady płaczu trwają dłużej niż 3 godziny

dziennie, pojawiają się częściej niż 3 x w
tygodniu

dolegliwości mogą ustąpić przy stosowaniu

łagodnych zabiegów pielęgnacyjnych

Kolka niemowlęca

III grupa:

dzieci „przeraźliwie

hałasujące”

napady płaczu występują niemal ciągle,

utrzymują się dłużej niż 3 tygodnie

dolegliwości nie ustępują przy próbie

kołysania, noszenia lub zachęcania do
ssania

Z powodu niejasnej etiologii kolki

niemowlęcej, leczenie powinno być ustalane

indywidualnie dla każdego dziecka i mieć

działanie wielokierunkowe

.

Schematy

terapeutyczne

1. farmakoterapia
2. leczenie żywieniowe
3. metody behawioralne
4. herbaty ziołowe, roztwory sacharozy

Farmakoterapia

Trymebutyna:

•

od dawna stosowana w praktyce pediatrycznej,

•

obejmuje działaniem cały przewód pokarmowy,

•

przywraca prawidłową pracę jelit w stanach zarówno

hipo- jak i hiperkinezy mięśniowej,

•

dobrze tolerowana nawet przez noworodki,

•

przeciwwskazania: fenyloketonuria oraz w okresie ciąży

i podczas karmienia piersią (ze względu na brak danych

potwierdzających bezpieczeństwo stosowania),

•

działania niepożądane występują rzadko i obejmują

skórne reakcje alergiczne.

 

                                   

Simetikon

-

zmniejsza napięcie powierzchniowe

pęcherzyków powietrza,

-

ułatwia dalsze przesuwanie się pęcherzyków

w jelitach

nie potwierdzono skuteczności stosowania

simetikonu w kolce jelitowej

Leki parasympatykolityczne

(dicykloweryna, skopolamina)

-

udowodniona skuteczność,

-

nie zaleca się rutynowego stosowania z
powodu częstych skutków ubocznych
(zaparcie stolca, biegunka, zaburzenia
oddychania, omdlenie, drgawki, śpiączka)

Lactobacillus reuteri

Lactobacillus reuteri stosowany doustnie był
bezpieczny i skrócił czas utrzymywania się

kolki

niemowlęcej w porównaniu z symetykonem

Laktaza

•

produkowana z hodowli drożdży,

•

ułatwia trawienie mleka,

•

działanie zależy od sposobu przygotowania

laktazy przed podaniem - lepsze efekty

obserwowano po pre-inkubacji pokarmu z laktazą,



Opinie badaczy dotyczące stosowania laktazy w leczeniu

kolki niemowlęcej są sprzeczne.



W przeprowadzonych metaanalizach badań klinicznych

stwierdzono brak wystarczających dowodów do

rutynowego stosowania laktazy w kolce niemowlęcej.

Leczenie żywieniowe

u niemowląt karmionych

sztucznie:



dobrać odpowiedni kształt smoczka,



zwrócić uwagę na prawidłową technikę

karmienia butelką,



nie potwierdzono skuteczności stosowania

bezlaktozowych preparatów sojowych,



przy dobrze udokumentowanym

podejrzeniu nadwrażliwości pokarmowej

korzystne jest stosowanie hydrolizatów

białkowych

Sacharoza



wywiera łagodne działanie przeciwbólowe
przez wpływ na układ enkefalergiczny,



najlepsze efekty uzyskano stosując 2ml
12% roztworu cukru podawanego w trakcie
ataku kolki,



lepsze rezultaty u najmłodszych

Metody behawioralne



I metoda sugeruje pozostawienie dziecka
w spokoju i nie reagowanie na jego płacz,



II metoda zaleca łagodne podnoszenie,
kołysanie, układanie na brzuchu,
stosowanie ciepłych okładów, masaż
całego ciała dziecka, poddanie działaniu
łagodnego szumu

Pytanie 1

Do chirurgicznych bólów brzucha należą za

wyjątkiem



A/ ostre zapalenie wyrostka robaczkowego,

niedrożność jelit , łącznie z wgłobieniem



B/ zapalenie otrzewnej, zapalenie uchyłka

Meckela



C/ przepuklina pachwinowa



D/ skręt jelita,



E/ zapalenie trzustki, uraz

Pytanie 2

Do typowych objawów bólu somatycznego brzucha nie

należą:



A/ ból dobrze zlokalizowany, największe nasilenie

w miejscu patologii, zwykle ostry, stały (ciągły)



B/ ból występuje najczęściej symetrycznie,

wzdłuż linii pośrodkowej, może promieniować do
odleglejszych obszarów



C/ nasilenie bólu przy ruchu ciała, kaszlu, kichaniu,

głębokim oddychaniu



D/ ból nie promieniuje, zwykle bez objawów

wegetatywnych



E/ źródło bólu to receptory bólowe otrzewnej ściennej

oraz ściany jamy brzucha

Pytanie 3

Do typowych objawów bólu trzewnego brzucha nie

należą:



A/ ból dobrze zlokalizowany, największe nasilenie w

miejscu patologii, zwykle ostry, stały (ciągły)



B/ ból występuje najczęściej symetrycznie, wzdłuż linii

pośrodkowej, może promieniować do odleglejszych
obszarów



C/ nasilenie bólu przy ruchu ciała, kaszlu, kichaniu,

głębokim oddychaniu



D/ ból nie promieniuje, zwykle bez objawów

wegetatywnych



E/ źródło bólu to receptory bólowe otrzewnej

ściennej oraz ściany jamy brzucha

Dziękuję za uwagę