Diagnostyka różnicowa bólów brzucha u dzieci.

Przyczyny ostrych bólów brzucha:

1. Choroby narządów jamy brzusznej

1. zapalne:

• ostre zapalenie wyrostka robaczkowego

• zapalenie otrzewnej ograniczone / rozlane

• pochodzenia bakteryjnego

• pochodzenia chemicznego (perforacja wrzodu)

• ostre zapalenie trzustki

• ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego

• zapalenie uchyłków jelitowych

• choroba Leśniowskiego-Crohna

• zapalenie przydatków

zaburzenia ukrwienia w obrębie jamy brzusznej

• zawał krezki

• zawał śledziony

• zakrzepica żyły śledzionowej

• niedrożność mechaniczna

• wgłobienie jelit

• uwięźnięcie przepukliny

• skręt esicy

• pęknięcie narządów

• pęknięcie śledziony

• ciąża pozamaciczna

• tętniak aorty

2. Ostre bóle spowodowane zmianami w narządach znajdujących się poza jamą brzuszną

1. zmiany chorobowe narządów klatki piersiowej

• zapalenie płuc i opłucnej

• zapalenie przełyku

• kurcz wpustu

• zapalenie mięśnia sercowego i osierdzia

2. zmiany chorobowe rdzenia kręgowego (neuralgie, półpasiec)

3. Ostre bóle brzucha pochodzenia metabolicznego i endokrynnego

• Zatrucia mocznicowe

• Zaburzenia endokrynne

• Kwasica cukrzycowa

• Przełom nadnerczowy

• Przełom hiperkalcemiczny

• Tężyczka

• Przełom tarczycowy

• Porfiria

• Hemochromatoza

• Niedobory witamin (pelagra)

4. Zatrucia egzogenne

• Zatrucia metalami ciężkimi (ołów)

• Zatrucia związkami fosforoorganicznymi

Postępowanie diagnostyczne:

1. Wywiad

• Przebyte choroby

• Przebyte operacje w obrębie jamy brzusznej

• Wymioty i stolce

• Analiza bólu

1. Zachowanie dziecka

• Niepokój bądź unikanie poruszania się

1. Stan układu krążenia

• RR i tętno

• Oglądanie języka (wysuszony - wilgotny)

1. Badanie jamy brzusznej

• Ocena powłok

• Badanie palpacyjne

• Osłuchiwanie

• Badanie per-rectum

1. Badania laboratoryjne - krew

2. Badania dodatkowe - USG, RTG brzucha i/lub klatki piersiowej

Badania laboratoryjne:

1. Niezbędne

• stężenie hemoglobiny / morfologia krwi

• hematokryt

• amylaza

• badanie ogólne moczu

• wskazane

• stężenie mocznika

• stężenie kreatyninu

• poziom glukozy

• jonogram Na, K

• aktywność CPK

• RKZ

Wywiad

• Jaki był początek bólu

• Jaka mogła być przyczyna

• Jaki charakter i jak się zmienia

• Lokalizacja i promieniowanie

Ból trzewny	Ból somatyczny
Brak wyraźnej lokalizacji	Dobrze zlokalizowany
Charakter kolkowy	Najbardziej nasilony w miejscu patologii
Nasila się w spoczynku	Nasila się podczas ruchu, kichania, kaszl
Towarzyszą nudności, wymioty	Charakter tępy lub ostry, ciągły
Niepokój motoryczny
Bladość / pocenie

Nawracające bóle brzucha:

- zespól objawów bólowych charakteryzujący się co najmniej jednym epizodem bólu brzucha w miesiącu, pojawiających się w ciągu kolejnych 3 m-cy

- najczęściej 6-12 r.ż.

- wg Apley'a występują u 10-16% populacji dziecięcej

- dziewczynki 5 : 3 chłopcy

- przewagi występowania w zależności od płci nie obserwuje się przed 5 i po 15 roku życia

- współistnieją z zaparciami, nietolerancją laktozy, zaburzeniami motoryki jelit

1. bóle czynnościowe

• w przebiegu nawykowych zaparć

• hiperlaktazji

• związane z cyklem miesiączkowym

• pojawiają się nagle, mają charakter kolkowy

• lokalizacja nieostra, najczęściej w okolicy pępka

• trwają poniżej 1 godziny

• 70% dolegliwości

2. bóle psychogenne

• spowodowane niekorzystnym wpływem środowiska domowego, szkolnego

• 10-15% dolegliwości

3. bóle organiczne

• spowodowane zmianami anatomicznymi lub metabolicznymi (w układzie pokarmowym, układzie moczowo - płciowym, nerwowym, zapaleniu płuc, nadczynności przytarczyc)

• 10-15%

Badania jw. + bilirubina i aminotransferazy, kał (posiew i parazytologia), badanie psychologiczne

Częstość w zależności od wieku:

1. w okresie niemowlęcym

• nietolerancje pokarmowe

• choroby infekcyjne (p. pok, dróg moczowych, zapalenie ucha)

2. w okresie dojrzewania

• nieżyt i choroba wrzodowa

• nieswoiste zapalenie jelit

• choroby pasożytnicze

Objawy ostrzegające w nawracających bólach brzucha z wywiadu:

• ból zlokalizowany z dala od pępka

• zaburzenia dotyczące wypróżnień

• wymioty

• nagły początek stałego bólu

• ból budzący dziecko w nocy

• dysuria

• krwawienie z odbytu

• objawy ogólne: gorączka, chudnięcie

• dodatni wywiad rodzinny co do chorób układu pokarmowego

Z badania przedmiotowego:

• spadek masy ciała

• powiększenie narządów

• przetoki okołoodbytnicze

• szczelina odbytu

• owrzodzenia okołoodbytnicze

• dodatni wynik testu na krew utajoną w kale

• obrzęki i bolesność stawów

• objawy okulistyczne (choroby pasożytnicze)

Celowane badanie diagnostyczne w bólach brzucha:

• ocena alergii pokarmowych (IgE / RIST / RAST, testy skórne)

• nietolerancja laktozy (test wodorowy po obciążeniu laktozą)

• gastroskopia

• rektoskopia, kolonoskopia

• cystografia, urografia

• RTG górnego odcinka przewodu pokarmowego

• Wlew kontrastowy jelita grubego

• Biopsja jelita cienkiego

• Badanie ginekologiczne, neurologiczne, endokrynologiczne

Postępowanie terapeutyczne:

1. leczenie przyczynowe

• dotyczy przyczyn organicznych a z czynnościowych nietolerancji laktozy - dieta nisko lub bezglutenowa

2. postępowanie dietetyczne

• dieta bezglutenowa w zaparciach, w zespole jelita drażliwego

3. leczenie objawowe

• środki p/bólowe, rozkurczowe, wpływające na motorykę p. pok

4. psychoterapia

Zespół jelita drażliwego u dzieci (IBS)

- zaburzenie czynnościowe jelit cechujące się utrzymywaniem powyżej trzech miesięcy bólem brzucha z jednoczesnymi zmianami co do częstości i konsystencji stolców

Przyczyny IBS

• nieprawidłowe wydzielanie enterochormonów i neuroprzekaźników

• nieprawidłowa czynność mięśni gładkich jelita

• zaburzenia czynności układu autonomicznego

Kryteria diagnostyczne IBS:

1. bóle brzucha

• ustępujące po defekacji

• i / lub związane ze zmianą częstości stolców

• i / lub związane ze zmianą konsystencji stolców

2. 2 lub więcej z niżej wymienionych zaburzeń

• częstość oddawania stolca (>3x dziennie)

• konsystencja stolca (zaparte lub rozluźnione)

• pasażu stolca (nagła potrzeba defekacji, bolesne parcie)

• obecności śluzu w stolcu.

Badania w IBS:

1. Bad. Laboratoryjne

• OB., morfologia z rozmazem

• próby „wątrobowe” i „nerkowe”

• elektrolity i glukoza

• stężenie hormonów tarczycy

• kał - pasożyty, posiew, krew utajona

• mocz - badanie ogólne i posiew

2. Rektosigmoidoskopia

3. USG brzucha

4. Test laktozowy

Różnicowanie:

1. w postaci z przewagą biegunek

• zakażenia bakteryjne i pierwotniakowi

• zespoły złego wchłaniania - celiakia

• hipolaktazja

• biegunki sekrecyjne

• choroby tarczycy

• nadużywanie środków przeczyszczających

2. w postaci z przewagą zaparć

• zaparcia czynnościowe

• choroba Hirschprunga

• choroby metaboliczne i endokrynne (niedoczynność tarczycy, zatrucie wit. D)

Algorytm postępowania w dyspepsji

Objawy => próba leczenia objawowego przez 4 tygodnie =>

poprawa => obserwacja => nawrót

brak poprawy => endoskopia i test na H.p.

Zapalenie błony śluzowej żołądka:

- pojęcie histologiczne - oznacza reakcję zapalną ostra lub przewlekłą w obrębie błony śluzowej

Rola H.p.:

• do 7 m-ca niemowlęta są chronione - p/ciała przekazane przez łożysko

• roczna zapadalność na H.p. u dzieci dużo wyższa niż u dorosłych (droga feralno-oralna, oralno-oralna)

• różnice fenotypowe szczepów H.p. (struktura liposacharydów, obecność cytotoksyny wakuolizującej) przyczyną częstszych owrzodzeń niż zapaleń

• wrzód XII-cy rzadko przed 10 r.ż.

Rozpoznanie zakażenia:

• stwierdzenie bakterii w biopttach bł śluz

• test urazowy dodatni, czułość > 90%

• test oddechowy

• PCR, czułość 100%

Trudności w leczeniu H.p.

• bakterie na powierzchni błony śluzowej - działanie antybiotyków nieskuteczne

• ochronne działanie warstwy śluzu

• przekształcanie bakterii w niesprzyjających warunkach w formę ziarniniakową

• istnienie stref rezerwuarowych w organizmie tj. innych źródeł bakterii np. ślina może być przyczyną nawrotu zakażenia mimo skutecznej terapi

---