BÓLE BRZUCHA u
DZIECI
I Katedra i Klinika Pediatrii
Wydziału Lekarskiego w Zabrzu
Lek. Helena Krakowczyk
BÓLE BRZUCHA u
DZIECI
I Katedra i Klinika Pediatrii
Wydziału Lekarskiego w Zabrzu
Lek. Helena Krakowczyk
Wywiad
Wywiad:
Od kiedy dziecko jest chore?
Jaki był początek choroby?
Jakie były początkowe objawy?
Jakie było postępowanie rodziców?
Czy podobne objawy obserwowano
kiedykolwiek w przeszłości
Czy w chwili przeprowadzanego
przez nas badania dziecko jest pod
wpływem jakiegoś leku
Szczegółowe pytania dotyczące bólów
brzucha:
Charakter- przewlekły, nawrotowy, napadowy
Czas występowania- pora roku, określone
miesiące, pora dnia lub nocy
Czas trwania
Sposób ustępowania- nagle, stopniowo,
samoistnie, pod wpływem leku
Zachowanie się dziecka w czasie trwania
objawów chorobowych
( bez zmiany zachowania, przyjmowanie pozycji lezącej czy
siedzącej, płacz, niepokój, apatia)
Domniemany związek przyczynowy ze
spożyciem określonego pokarmu, ze
zdenerwowaniem
Objawy współistniejące z
bólami brzucha:
Brak łaknienia
Niechęć do spożywania określonych produktów
spożywczych
Odbijania, zgaga (określana jako ból lub pieczenie w
okolicy mostka)
Nudności, wymioty
Wzdęcie
Zaparcia lub biegunka
Zaburzenia częstości i/lub ilości oddawanego moczu,
Gorączka
Utrata masy ciała
NADBRZUSZE
ŚRÓDBRZUSZE
PODBRZUSZE
Kamica nerkowa,
choroba wrzodowa
Ostre zapalenie trzustki
Niedrożność jelit
Kolka nerkowa
Czynnościowe bóle
brzucha
Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego
Kamica nerkowa
Choroby przydatków
Badanie fizykalne
Pola topograficzne:
Podżebrze
Prawe i lewe
Nadbrzusze środkowe
Okolica pępka
Okolica boczna
Lewa i prawa
Okolica nadłonowa
Dół biodrowy
Lewy i prawy
Metody badania:
Oglądanie
Osłuchiwanie
Opukiwanie
Obmacywanie
Oglądanie:
Symetria powłok brzusznych
Wysklepienie
Ruchomość oddechowa powłok
brzusznych
Okolica pępka
Obecność przepuklin
Obecność blizn pooperacyjnych
Okolica odbytu
Osłuchiwanie:
Fizjologia ruchy perystaltyczne
(kruczenia, przelewania)
Patologia brak (cisza-
zapalenie otrzewnej)
Wzmożenie (biegunka)
Opukiwanie:
Fizjologia odgłos opukowy
bębenkowy
Patologia odgłos stłumiony
(wodobrzusze, duży guz
lity, powiększenie
narządów miąższowych)
Objaw chełbotania (duże wodobrzusze, duża
torbiel)
Obmacywanie:
(przeciwnie do ruchu wskazówek zegara)
Napięcie powłok brzusznych
Patologia-wzmożone (brzuch deskowaty)
Bolesność
Patologia-Objaw Blumberga (zap. otrzewnej)
Obecność oporów patologicznych
Badanie narządów wewnętrznych
Badanie narządów
wewnętrznych:
Wątroba
(wielkość, brzeg, spoistość, powierzchnia,
bolesność, ruchomość oddechową)
Pęcherzyk żółciowy
(bolesność- objaw
Chełmońskiego)
Śledziona
Trzustka
Jelita
Wyrostek robaczkowy
(objaw Jaworskiego,
Rovsinga)
Nerki
(bolesność- Objaw Goldflama)
Wyrostek Robaczkowy
Bolesność w
punkcie McBurneya
Bolesność w
punkcie Lanza
Ból brzucha
OSTRY
nie wymaga pilnego
zabiegu
operacyjnego
wymagający pilnego
zabiegu operacyjnego
PRZEWLEKŁY
Objawy sugerujące istnienie ostrego
brzucha chirurgicznego:
Żywa bolesność uciskowa dowolnego miejsca
na brzuchu
Obrona mięśniowa
Znaczne wzdęcie brzucha
Silny nagły ból brzucha
Ból nasilający się przy ruchach i kaszlu
Cisza w brzuchu-brak perystaltyki
Wymioty
Wstrząs
Noworodki i małe dzieci- przeraźliwy krzyk
Przyczyny ostrego bólu brzucha
u dzieci wymagające interwencji
chirurgicznej:
ostre zapalenie wyrostka robaczkowego,
wgłobienie jelit,
uwięźnięta przepuklina,
Ostre zapalenie otrzewnej
skręt jelita cienkiego,
torbiel lub skręt jajnika,
zapalenie pęcherzyka żółciowego,
kamica moczowa,
podmiedniczkowe zwężenie moczowodu.
Zapalenie wyrostka
robaczkowego
Najczęściej występujący stan wymagający wczesnej
interwencji chirurgicznej
Najczęściej u dzieci kilkunastoletnich
Ból kolkowy w okolicy pępka lub nadbrzusza
promieniujący do prawego dołu biodrowego i
następnie umiejscawiający się w prawym
podbrzuszu. Utrata łaknienie, nudności i zaburzenia
w oddawaniu stolca są częstymi objawami
Objawy ogólne ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego
- podwyższona ciepłota ciała do 38 st. C lub nawet 39 st. C
- dość często różnica temperatury ciała pomiędzy mierzoną pod
pachą a w odbytnicy powyżej 1 st. C
- przyspieszenie czynności serca
- bóle w jamie brzusznej pojawiają się podczas kaszlu
- szmery perystaltyczne (ruchów robaczkowych) jelit osłabione
- zaczerwienienie skóry
- nieprzyjemny zapach z ust
- obłożenie języka
Prawy dół biodrowy
- bolesność uciskowa i obrona mięśniowa, najsilniejsza w punkcie
McBurneya
- bolesność przy oderwaniu ręki od powłok brzusznych po ucisku
(objaw Blumberga)
- przeczulica
Badanie odbytnicy palcem (per rectum)
Bolesność po stronie prawej i od przodu w około 30% przypadków.
Badania laboratoryjne w zapaleniu wyrostka
robaczkowego
- liczba białych krwinek prawie zawsze przekracza 12
000 w mm3
- zwiększa się odsetek młodych postaci białych krwinek
- hematokryt może być lekko podwyższony
- u około 20% chorych białkomocz
- niekiedy w moczu obecność niewielkiej ilości
czerwonych i/lub białych krwinek
- zaczerwienienie skóry
Badania radiologiczne w zapaleniu wyrostka
robaczkowego
Niekiedy przeglądowe zdjęcie jamy brzusznej może
wykazać nieprawidłowości takie jak:
- uwidocznienie owalnego, zwapniałego kamienia
znajdującego się w wyrostku
- rozdęty, wypełniony gazem z widocznym poziomem
płynu wyrostek
- zbiornik gazu lub poziom płynu w kątnicy lub
końcowym odcinku jelita cienkiego
- skrzywienie boczne kręgosłupa w następstwie skurczu
mięśnia biodrowo-lędźwiowego po stronie prawej
Także wykonanie ultrasonografii lub tomografii
komputerowej pozwala na ustalenie zakresu i lokalizacji
stanu zapalnego poza wyrostkiem robaczkowym oraz
na odpowiednie zaplanowanie leczenia operacyjnego.
Fotografia 2. Usg zapalnie zmienionego wyrostka r
obaczkowego - wyrostek oznaczony wskaźnikami.
Leczenie:
Apendektomia klasyczna
Apendektomia laparoskopowa
Chirurgiczne usunięcie wyrostka robaczkowego,
który uległ zapaleniu.
Fotografia 1. Ogromny, rozdęty,
zmieniony zapalnie
wyrostek robaczkowy wraz z częścią kątnicy.
Wgłobienie jelit :
Teleskopowe wsunięcie się jednego odcinka jelita w przyległy
odcinek
Najczęściej pomiędzy 4 a 10 m.ż
U 2-12 % udaje się ustalić przyczynę wgłobienia- uchyłek Meckela,
polip jelita, guz nowotworowy, w 95 % przypadków nie ustaje się
ustalić przyczyny;
Objawy : stolec przypominajacy „galaretkę porzeczkową”, nagły
niepokój i krzyk dziecka z powodu napadu silnego bólu, ból pojawia
się falami, każdy kolejny atak jest silniejszy, odruchowe wymioty
Podczas badania palpacyjnego opór wzdłuż jelita grubego
Badania: wlew doodbytniczy, zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej;
Obraz wgłobienia w USG jamy brzusznej
Przyczyny ostrego bólu brzucha u dzieci nie
wymagającego interwencji chirurgicznej:
Ostry nieżyt żołądkowo-jelitowy
Ostre zapalenie trzustki (?)
Ostre zaparcie- ch, Hirschsprunga
zapalenie przełyku,
zapalenie błony śluzowej żołądka i jelit,
Przyczyny pozajelitowe:
--Choroby ukł. moczowo-płciowego:zakażenie układu
moczowego,kamica nerkowa, ostre zatrzymanie
moczu:
--Zapalenie dolnego płata płucnego i zapalenie
opłucnej
--kwasica ketonowa (wymioty acetonemiczne,
cukrzyca, zaburzenia przemiany materii)
symulowanie.
Ostry nieżyt żołądkowo-
jelitowy:
Etiologia-wirusowa
–(40-50 % rotawirusy , adenowirusy)
W biegunce rotawirusowej dochodzi głównie do uszkodzenia dojrzałych enterocytów,
wtórnego obniżenia disacharydaz, upośledzenia wchłaniania glukozy i sodu. Ponadto
wydzielana enterotoksyna NSP4 wywołuje sekrecje elektrolitów i wody do światła jelita.
Bakteryjne (Salmonella, Schigella, E. Coli)
zatrucia pokarmowe,
leki (antybiotyki, środki przeczyszczające)
Objawy: gorączka, biegunka, wymioty, bóle
brzucha, współistnienie infekcji górnych dróg
oddechowych;
Leczenie: nawadnianie doustne lub dożylne w
zależności od stanu dziecka (stopnia odwodnienia);
Ostre zapalenie trzustki:
Przyczyny:
1.
wrodzone (mukowiscydoza, wrodzona nadczynnosć przytarczyc),
2.
zaburzenie odpływu soku trzustkowego (uraz, wady dróg żółciowych,
kamica brodawki vatera),
3.
zakażenia wirusowe (odra, świńka, różyczka),
4.
Polekowe (paracetamol, sterydy, tetracykliny)
Najczęstsze przyczyny to uraz, zapalenie wirusowe przyusznic, wady
dróg żółciowych. U 40 % dzieci nie udaje się ustalić czynnika
przyczynowego.
Objawy: nagłe silne bóle w nadbrzuszu, uporczywe wymioty,
rzadziej biegunka i gorączka
Bolesnosć dotykowa jest zlokalizoiwana w miejscu odczuwania
bólu
Badania laboratoryjne: wzrost amylazy w surowicy i moczu;
Najczęściej jest rozpoznanwane przez chirurga w czasie
laparotomii zwiadowczej z powodu podejrzenia niedrożności jelit
czy zapoalenia otrzewnej
Podstawy leczenia zachowawczego:
Głodówka i stałe odsysanie treści żołądkowej( zmniejszenie sekrecji trzustki)
Pełne żywienie pozajelitowe
Postępowanie p/wstrząsowe
Przewlekłe, nawracające bóle
brzucha
Wg-Apleya co najmniej 1
epizod bólowy/miesiąc w ciągu
kolejnych 3 miesięcy
Najczęściej pomiędzy 6 a 12 r.ż.
u 10-16 % populacji dziecięcej,
częściej u dziewczynek;
Przewlekłe bóle brzucha
Czynnościowe
Organiczne
Psychogenne
70
15
15
0
20
40
60
80
c zynnośc iuowe
organic zne
psyc hogenne
Nagły początek
Kolka, bóle świdrujące,
nękające
Nieostra lokalizacja-
najczęściej w okolicy
pępka
Czas trwania do 3 godz.
Często z nudnościami i
wymiotami
Słabną w czasie ruchu,
a nasilają się w
spoczynku
Dobrze zlokalizowane
Największe nasilenie
w miejscu najbardziej
wyrażonej patologii
Tępe lub ostre
Ciągłe
Nasilają się w ruchu,
kaszlu, kichaniu
Chory jest spokojny w
bezruchu
Bóle brzucha
czynnościowe (trzewne)-
70 %
Bóle somatyczne
(organiczne)- 10-15 %
Zespół zaburzeń
motoryki przewodu
pokarmowego, nie
spowodowany
zaburzeniami
biochemicznymi czy
anomaliami
anatomicznymi
Choroby przewodu
pokarmowego
Choroby układu
moczowo- płciowego
W przebiegu innych
schorzeń (jak zapalenie
płuc, padaczka)
Bóle brzucha
czynnościowe (trzewne)-
70 %
Bóle somatyczne
(organiczne)- 10-15 %
Diagnostyka nawracających
bólów:
Szczegółowy wywiad chorobowy- różnicowanie
bólów czynnościowych od organicznych,
określenie przyczyny bólu;
Badanie przedmiotowe, w tym per rectum
Badania laboratoryjne
OB.
Morfologia z rozmazem
Stężenie bilirubiny, alat, amylaza
Badanie moczu( ogólne + posiew)
Badanie kału (parazytologiczne)
USG jamy brzusznej
Badanie psychologiczne
Etiologia- bóle brzucha
organiczne
Choroby przewodu pokarmowego
Choroby układu moczowo-
płciowego
W przebiegu innych schorzeń (jak
zapalenie płuc, padaczka)
Choroby przewodu
pokarmowego:
Zakażenia i wtórne poinfekcyjne zaburzenia
wchłaniania
- lamblioza, yersinioza, campylobacter ieiuni
Przewlekłe zaparcia
Schorzenia żołądka i dwunastnicy
Choroba Crohna i colitis ulcerosa
Kamica żółciowa
Przewlekłe zapalenie trzustki
Nietolerancja węglowodanów
Alergia pokarmowa
Celiakia
Nieżyt żołądka:
Zmiany histologiczne typu
zapalnego
Objawy: dyspepsja( przewlekły
nawracający ból, często związany z
posiłkiem ból lub dyskomfort w
nadbrzuszu
Rozpoznanie: badanie
endoskopowe i ocena wycinków
histopatologicznych
Choroba wrzodowa:
Nadżerka- ubytek błony śluzowej
Owrzodzenie- ubytek błony śluzowej,
podśluzowej i warstwy mięśniowej
U dzieci głównie
w dwunastnicy
;
Przebieg-okresowe nawroty, możliwość
samoistnego gojenia się, a także
powikłań pod postacią krwawień i
perforacji;
Do przyczyn występowania choroby wrzodowej
i
zalicza się:
zakażenie
Odpowiada za 92% przypadków występowania
wrzodów dwunastnicy i około 70% wrzodów
. W
zakażonych jest większość dorosłych i
około 1/3 dzieci. Najczęstszym miejscem bytowania
jest część przedodźwiernikowa
.
czynniki genetyczne
Większa częstość występowania choroby wrzodowej
jest związana z genetycznie uwarunkowaną
zwiększoną ilością
wytwarzających kwas solny oraz z ich zwiększoną
wrażliwością na działanie gastryny.
Obserwuje się zwiększoną częstość występowania
wrzodów
0. Ma to
prawdopodobnie związek z obecnością
Lewis b, który jest
na komórkach
ułatwiającym przylegania do nich
U osób z wrzodem
zaobserwowano
zwiększone występowanie
.
palenie papierosów
Składniki dymu tytoniowego mają bezpośredni
wpływ na powstawanie wrzodów. Poza tym u
palaczy tytoniu częściej dochodzi do nawrotów a
także do trudniejszego gojenia wrzodu.
Objawy
ból zlokalizowany w nadbrzuszu - pojawia się zwykle 1-3 h po
posiłku (wrzody żołądka), ustępuje po spożyciu pokarmu lub
zażyciu leków zobojętniających
. Często bóle występują
w nocy lub nad ranem - na czczo (wrzody dwunastnicy). Nawracają
co kilka miesięcy (nasilenie dolegliwości wiosną i jesienią).
pieczenie występujące za mostkiem (tzw. zgaga)
,
kwaśne lub gorzkie odbijanie
brak apetytu
niesmak w ustach
na przemian z
spadek masy ciała
Diagnostyka
, inaczej
panendoskopia)
jest badaniem bezpośrednio
potwierdzającym obecność
wrzodów. W przypadku lokalizacji
niezbędne jest pobranie
wycinków ze zmiany do
w celu
wykluczenia obecności
.
Pobieranie wycinków z
jest wskazane przy podejrzeniu innej
niż
.
Diagnostyka H.pylori
można potwierdzić za pomocą metod
inwazyjnych i nieinwazyjnych.
Do metod inwazyjnych zaliczamy
:
- pobrany wycinek umieszcza się na płytce zawierającej
z dodatkiem barwnego wskaźnika (np.
). Przy obecności
, a konkretnie
, powodując alkalizację podłoża i zmianę jego barwy.
i swoistość testu
wynoszą 95%.
badanie histopatologiczne wycinka pobranego z dwunastnicy
hodowla bakteryjna
Metody nieinwazyjne:
ureazowy test oddechowy - polega na spożyciu przez pacjenta porcji
mocznika znakowanego
izotopem
węgla
13
C lub
14
C. Pod wpływem bakteryjnego
enzymu ureazy dochodzi do jego hydrolizy do dwutlenku węgla i amoniaku, który
jest wydalany przez płuca i oznaczany.
testy serologiczne - obecność swoistych przeciwciał przeciwko antygenom
Helicobacter pylori
test na antygeny Helicobacter pylori w kale - czułość i swoistość wynoszą >
90%
Celiakia:
Glutenozalezna choroba trzewna, trwała
nietolerancja glutenu-białka zawartego w
życie, pszenicy, jęczmieniu i owsie
Dochodzi do zaniku kosmków jelita cienkiego
Leczenie: dieta bezglutenowa na całe życie;
Postacie choroby:
Celiakia klasyczna:
obfite,
tłuszczowe pieniące stolce, bóle,
wzdęcia brzucha, niedożywienie
dziecka, wyniszczenie;
postać niema
(ubogoobjawowa) –
występują typowe zmiany w błonie
śluzowej jelita, nie występują jednak
objawy choroby aktywnej. Może jednak
pojawić się m.in.:
,
próchnica zębów, niedorozwój szkliwa
zębowego, nawrotowe afty i
wrzodziejące zapalenia jamy ustnej,
podwyższony poziom cholesterolu,
zaburzenia neurologiczne (
,
,
,
,
Dühringa, wczesna
, nawykowe poronienia;
postać ukryta (latentna)
– występowania przeciwciał IgA EMA u
osób z prawidłowym wynikiem biopsji
jelita cienkiego.
Diagnostyka
biopsja jelita cienkiego przed
rozpoczęciem leczenia – w
chorobie trzewnej stwierdza się
różnego stopnia zanik kosmków
jelitowych. Biopsję błony
śluzowej można wykonac przy
pomocy
wprowadzanej podczas
. Kapsułka może być
również połknięta, choć wiąże
się to z koniecznością
kontroli lokalizacji
kapsułki.
Biopsja jelita cienkiego w celiakii
ukazująca zanik kosmków,
hiperplazję krypt i
nacieki limfocytów w kryptach.
Badanie endoskopowe:
Błonę śluzową również pobiera
się w trakcie badania
endoskopowego używając
kleszczyków. Błona śluzowa
powinna zostać pobrana poniżej
Vatera. Makroskopowo
można również stwierdzić
rozdęte jelito z wygładzoną
powierzchnia błony śluzowej z
widocznymi prześwitującymi
naczyniami krwionośnymi.
Celiakia nie może być
rozpoznana bez wykonania
biopsji jelita cienkiego.
obraz
pacjenta z chorobą trzewną
Badania serologiczne:
badanie serologiczne miana
przeciw
(tTGA – przeciwciała w
klasie IgA) lub przeciw endomysium mięśni gładkich – tak
zwane przeciwciała antyendomysialne (EMA – przeciwciała
w klasie IgA) i przeciwciał antygliadynowych (AGA –
przeciwciała w klasach IgA i IgG).
Oznaczenie
tTGA
jest zalecanym testem skriningowym
dla osób u których należy wykluczyć celiakię, gdyż
cechują się bardzo dużą
(ponad 90%) oraz
swoistością (prawie 100%). Badania serologiczne
mają
wartość w badaniach przesiewowych
i nie można
postawić rozpoznania tylko na podstawie ich obecności,
jednakże w przypadku ich braku można celiakię
wykluczyć.
Markery serologiczne celiakii po raz pierwszy na świecie
opisał profesor
Akademii Medycznej w Warszawie
.
Kamica układu moczowego
Zapalenie cewki i pęcherza
moczowego
Odmiedniczkowe zapalenie nerek
Choroby układu moczowo-
płciowego:
Etiologia- bóle
czynnościowe (trzewne)
Nie została w pełni wyjaśniona
Zwraca się uwagę na zaburzenia
motoryki jelita grubego, bądź czucia
trzewnego
Zaburzenia funkcji szlaków nerwowych
Nakładanie się czynników infekcyjnych
lub zaburzeń psychosomatycznych
Rodzaje zaburzeń
czynnościowych:
Dyspepsja czynnościowa
Zespół drażliwego jelita (IBS)
Zespół czynnościowego bólu
brzucha
Migrena brzuszna
Aerofagia
Zespół jelita drażliwego:
Zespół zaburzeń motoryki przewodu pokarmowego, nie
spowodowany zaburzeniami biochemicznymi czy
anomaliami anatomicznymi
Objawy: nawracające bóle brzucha z biegunkami
(często ze śluzem) najczęściej rano
Prawidłowy lub wysokie IQ,
Nadmierne zainteresowanie się dziecka własnymi
dolegliwościami, nadmierna opiekuńczość i
drobiazgowość matek, często są stawiane nadmierne
wymagania dziecku
Rozpoznanie:
nawracający charakter zaburzeń,
związek ze stresem lub zmian sytuacji dziecka,
prawidłowa masa ciała i wysokość,
prawidłowe wyniki podstawowych badań;
Bóle psychogenne-
10-15 %
Uwarunkowane niekorzystnymi
czynnikami środowiska
Problemy w rodzinie
Problemy szkolne
Problemy w grupie rówieśniczej