Stany zagrożenia
życia w chorobach
wewnętrznych

Stany zagrożenia c.d.



Tamponada serca

Definicja- zespół objawów

hemodynamicznych,
spowodowanych gromadzeniem się
w worku osierdziowym płynu, krwi
lub powietrza, co powoduje ucisk na
serce i stanowi przeszkodę dla
napływu żylnego i zmniejsza rzut
serca

Stany zagrożenia c.d.



Tamponada serca c.d.

Stany zagrożenia c.d.



Tamponada serca c.d.

Stany zagrożenia c.d.



Tamponada serca c.d.

Podział:
- ostra- bardzo szybkie gromadzenie

się płynu w worku osierdziowym (50-
100ml)

- podostra- wolniejsze narastanie

objawów (kilka, kilkanaście godzin),
ilość płynu znacznie większa niż w
ostrej

Stany zagrożenia c.d.



Tamponada c.d.

Przyczyny:
- rany kłute klatki piersiowej
- pęknięcie wolnej ściany LK w

przebiegu świeżego zawału serca

- rozwarstwienie aorty do wnętrza

worka osierdziowego

Stany zagrożenia c.d.



Tamponada serca c.d.

Przyczyny c.d.:
- jatrogenne uszkodzenie serca (cewnik,

elektroda)

- niewydolność nerek (hemodializa,

podanie heparyny)

- choroba nowotworowa i/lub związana z

nią radioterapia

- leczenie przeciwzakrzepowe
- ostre zapalenie osierdzia o różnej etiologii

Stany zagrożenia c.d.



Tamponada serca c.d.

Objawy:
- spadek ciśnienia tętniczego (mała

amplituda skurczowo-rozkurczowa)

- zanik tonów serca
- przepełnienie żył szyjnych

(narastające przy wdechu)

Stany zagrożenia c.d.



Tamponada serca c.d.

Stany zagrożenia c.d.



Tamponada serca c.d.

Objawy c.d.:
- duszność
- ból w klatce piersiowej
- kaszel
- zasłabnięcie (z utratą

przytomności włącznie)

Stany zagrożenia c.d.



Tamponada serca c.d.

Badanie fizykalne:
- zimna i blada skóra
- tachykardia
- tętno paradoksalne (spadek RR

skurczowego podczas wdechu o
>10-15mmHg)

- bolesne powiększenie wątroby

Stany zagrożenia c.d.



Tamponada serca c.d.

ostra tamponada- podobnie jak we

wstrząsie kardiogennym (gł. objawy
„małego rzutu”)

tamponada narastająca powoli-

objawy prawokomorowej
niewydolności krążenia

Stany zagrożenia c.d.



Tamponada serca c.d.

Diagnostyka:
- echokardiografia: obecność płynu

w worku osierdziowym, zapadanie
się ścian PP, PK lub obu w fazie
rozkurczu

- rtg- powiększenie sylwetki serca w

całości (kształt kulisty)

Stany zagrożenia c.d.



Tamponada serca c.d.

Diagnostyka c.d.:
- ekg- niski woltaż załamków (gł. w

odprowadzeniach przedsercowych)

Różnicowanie: ciężka niewydolność

prawokomorowa lub obukomorowa,
zawał PK, zator tętnicy płucnej,
odma opłucnowa

Stany zagrożenia c.d.



Tamponada serca c.d.

Leczenie:
- tlenoterapia
- dostęp naczyniowy
- podłączenie do monitora ekg
- wypełnienie łożyska naczyniowego

(płyny)- doraźna poprawa

- nakłucie worka osierdziowego (kontrola

echo)

Stany zagrożenia c.d.



Tamponada serca c.d.

Leczenie c.d.:
- przyczyna urazowa- pilne leczenie

operacyjne

- leki inotropowo dodatnie

(dobutamina)- leczenie
wspomagające

Stany zagrożenia c.d.



Tamponada serca c.d.

Stany zagrożenia c.d.



Wstrząs kardiogenny

Wstrząs- stan chorobowy

charakteryzujący się uszkodzeniem
wielonarządowym

Wstrząs kardiogenny- postać

wstrząsu spowodowana
zmniejszeniem objętości
wyrzutowej i/lub minutowej serca

Stany zagrożenia c.d.



Wstrząs kardiogenny c.d.

Przyczyny:
- upośledzone napełnianie serca

(tamponada, znaczna tachy- lub
bradykardia lub inne zaburzenia
rytmu)

- osłabienie siły skurczu serca (stany

zapalne mięśnia sercowego,
toksyczne uszkodzenie, zawał)

Stany zagrożenia c.d.



Wstrząs kardiogenny c.d.

Przyczyny c.d.:
- zmiany strukturalne mięśnia

sercowego (oderwanie mięśnia
brodawkowatego lub struny
ścięgnistej, przedziurawienie
przegrody międzykomorowej)

Stany zagrożenia c.d.



Wstrząs kardiogenny c.d.

Stany zagrożenia c.d.



Wstrząs kardiogenny c.d.

Przyczyny c.d.:
- przeszkoda mechaniczna

(nowotwór serca, masywny zator t.
płucnej, odma wentylowa płuc,
uszkodzenie protezy zastawki)

Stany zagrożenia c.d.



Wstrząs kardiogenny c.d.

Obraz kliniczny- objawy:
- krążeniowe- hipotensja, ↓amplitudy

tętna, ↓RR, tachykardia, bradykardia

(rzadko), zapadnięcie żył

- psychiczne- stan lękowy,

pobudzenie psychomotoryczne,

upośledzenie sprawności umysłowej,

zaburzenia świadomości

Stany zagrożenia c.d.



Wstrząs kardiogenny c.d.

Obraz kliniczny- objawy c.d.:
- płucne- płytki i przyspieszony

oddech, sinica

- nerkowe- skąpomocz, bezmocz
- z przewodu pokarmowego-

wzdęcia, nudności, biegunka

Stany zagrożenia c.d.



Wstrząs kardiogenny c.d.

Obraz kliniczny- objawy c.d.:
- skórne- blada, zimna, wilgotna

skóra, sinica warg oraz palców rąk i
stóp

Stany zagrożenia c.d.



Wstrząs kardiogenny c.d.

Rozpoznanie:
- wywiad
- wynik ekg- cechy zawału serca,

zaburzenia rytmu

- echokardiografia
- rtg klatki piersiowej- cechy zastoju
- cechy kwasicy metabolicznej we

krwi

Stany zagrożenia c.d.



Wstrząs kardiogenny c.d.

Leczenie:
- tlenoterapia + dostęp do dużego

naczynia żylnego

- najlepiej w ośrodku kardiologicznym

(określenie objętości wyrzutowej
serca, pomiar oporu naczyń
krwionośnych i ciśnienia napełniania
komór)

Stany zagrożenia c.d.



Wstrząs kardogenny c.d.

Leczenie c.d.:
- chorzy pobudzeni lub z bólami-

diazepam (10mg i.v) lub morfina (5mg
i.v.), gdy bradykardia- atropina (0,5mg)

- glikokortykosteroidy w dużych

dawkach (hydrokortyzon 0,5-2,0g,
metylprednizolon 0,5-1,5g,
deksametazon 50-200mg)

Stany zagrożenia c.d.



Wstrząs kardiogenny c.d.

Leczenie c.d.:
- korekcja zaburzeń wodno-

elektrolitowych

- dalsze leczenie w zależności od

wyników OĆŻ (ewentualnie dekstran)

- w zależności od RR- leki wazopresyjne

(<80mmHg)dopamina, dobutamina;

gdy RR>85mmHg- nitroprusydek sodu,

fentolamina, nitrogliceryna

Stany zagrożenia c.d.



Wstrząs kardiogenny c.d.

Leczenie c.d.:
- leczenie przyczynowe- zawał: tromboliza,

PTCA; blok p-k: elektrostymulacja lub

farmakoterapia; ostra niedomykalność

zastawki: chirurgiczne; zator t. płucnej:

fibrynoliza lub embolektomia;

tamponada: drenaż worka osierdziowego;

zaburzenia rytmu: elektrostymulacja,

kardiowersja, leki antyarytmiczne

Stany zagrożenia c.d.



Wstrząs kardiogenny c.d.

Leczenie c.d.:
- wcześniej wymienione

nieskuteczne: krążenie
wspomagane (kontrpulsacja
wewnątrz- lub zewnątrzaortalna)

Stany zagrożenia c.d.



Obrzęk płuc

Definicja- poważne restrykcyjne

zaburzenie czynności płuc na
skutek gwałtownego wzrostu
ciśnienia hydrostatycznego w
żylnym i kapilarnym łożysku
naczyniowym, przekraczając
wewnątrznaczyniowe ciśnienie
onkotyczne

Stany zagrożenia c.d.



Obrzęk płuc c.d.

Przyczyny:
- choroba serca: zawał, niestabilna

dusznica bolesna, zaostrzenie przewlekłej

niewydolności serca, wada mitralna

(ciasna stenoza, ostra niedomykalność

mitralna), wada aortalna (ciężka stenoza,

niedomykalność- rozwarstwienie Ao,

bakteryjne zapalenia wsierdzia),

zaburzenia rytmu, ciężkie nadcisnienie

Stany zagrożenia c.d.



Obrzęk płuc c.d.

Przyczyny c.d.:
- przewodnienie: przetoczenie nadmiernej

ilości płynów, niewydolność nerek

- zmniejszony drenaż limfatyczny lub

zwiększenie przepuszczalności naczyń
włosowatych płuc- zapalenie płuc,
zatorowość płucna, uraz płuca, oparzenia
chemiczne, termiczne i popromienne,
reakcje alergiczne

Stany zagrożenia c.d.



Obrzęk płuc c.d.

Objawy:
- nagły początek
- duszność (często b. nasilona),

wymuszona pozycja siedząca,

pobudzenie, znaczne osłabienie,

kaszel (odksztuszanie pienistej,

różowej plwociny), skurcz naczyń

obwodowych (zimne kończyny, sinica

obwodowa)

Stany zagrożenia c.d.



Obrzęk płuc c.d.

Badanie przedmiotowe:
- tachykardia (ew. zaburzenia rytmu),

ściszenie tonów, szmer (wada)

- nad płucami trzeszczenia, świsty i

furczenia (jeśli jest skurcz oskrzeli)

- RR prawidłowe, podwyższone lub

obniżone

- inne objawy- zależnie od przyczyny

obrzeku

Stany zagrożenia c.d.



Obrzęk płuc c.d.

Różnicowanie:
- astma oskrzelowa (świsty i

furczenia, wydłużenie fazy
wydechowej, młodsi pacjenci,
podobne epizody w przeszłości po
wysiłku lub kontakcie z alergenem)

- zator t. płucnej (ból opłucnowy,

krwioplucie, zakrzepica głęboka)

Stany zagrożenia c.d.



Obrzęk płuc c.d.

Różnicowanie c.d.:
- zapalenie płuc (gorączka, ból opłucnowy,

zdjęcie rtg)

- zaostrzenie POCHP
- niedrożność krtniowa (anafilaksja,

pokrzywka, hipotonia)

- niedrożność tchawiczo-oskrzelowa

(stridor wdechowy, pisk wdechowy)

- tamponada serca (przepełnienie żył

szyjnych, hipotonia)

Stany zagrożenia c.d.



Obrzęk płuc c.d.

Leczenie:
- przedszpitalne: pozycja siedząca

(opuszczone nogi), tlen, dostęp

naczyniowy, pomiar RR

Prawidłowe RR- furosemid i.v., NG

s.l., morfina lub droperidol i.v., opaski

uciskowe na kończyny, aminofilina

i.v., upust krwi (250-500ml),

digoksyna i.v.

Stany zagrożenia c.d.



Obrzęk płuc c.d.

Leczenie c.d.:
- przedszpitalne c.d.: transport do

szpitala w pozycji siedzącej

Jeśli RR niskie→dopamina we

wlewie, dopiero ↑ RR powyżej 90-
100mmHg pozwala na podanie NG

Stany zagrożenia c.d.



Obrzęk płuc c.d.

Leczenie c.d.:
- szpitalne: OIOM, kontynuacja

dotychczasowego + diagnostyka w
kierunku przyczyny

Niewydolność krążenia



Przewlekła: to stan, w którym wskutek
trwałej dysfunkcji serca pojemność
minutowa serca jest zmniejszona w
stosunku do zapotrzebowania
metabolicznego tkanek, co powoduje
wystąpienie objawów podmiotowych,
bądź właściwa pojemność minutowa
utrzymywana jest kosztem
podwyższonego ciśnienia napełniania
LK

Niewydolność krążenia c.d.



Przyczyny:

- choroba niedokrwienna serca

(m.in. zawał)

- źle kontrolowane nadciśnienie

tętnicze

Niewydolność krążenia c.d.



Objawy podmiotowe

- zmniejszenie tolerancji wysiłku
- duszność (w spoczynku lub

podczas wysiłku)

- kaszel, najczęściej suchy
- nykturia (przy większym

zaawansowaniu skąpomocz)

Niewydolność krążenia c.d.



Objawy podmiotowe c.d.:

- zatrzymywanie wody w ustroju:

obrzęki w najniżej położonych
częściach ciała, ból lub uczucie
dyskomfortu w jamie brzusznej
(powiększenie wątroby)

Niewydolność krążenia c.d.



Objawy podmiotowe:

- bladość i ochłodzenie skóry

kończyn, wzmożona potliwość

- tachykardia
- ↓ amplitudy RR, niewielki ↑ DBP
- nadmierne wypełnienie żył szyjnych
- trzeszczenia i rzężenia

drobnobańkowe u podstawy płuc

Niewydolność krążenia c.d.



Objawy przedmiotowe c.d.:

- płyn przesiękowy w jamach

opłucnych

- płyn w jamie brzusznej
- powiększenie i tkliwość wątroby w

badaniu palpacyjnym, niewielka

żółtaczka, brak apetytu, nudności

- zaparcie (zastój żylny w błonie

śluzowej żołądka i jelit, czasem zespół

złego wchłaniania)

Niewydolność krążenia c.d.



Objawy przedmiotowe c.d.:

- zaburzenia przepływu mózgowego

(głownie u osób starszych)

- czasem stan podgorączkowy

(obkurczenie naczyń skórnych i
ograniczenie utraty ciepła)

Niewydolność krążenia c.d.



Podział:

- lewokomorowa- dominują objawy

zastoju żylnego w krążeniu płucnym
→ duszność

- prawokomorowa- dominują objawy

zastoju żylnego w krążeniu dużym →
obrzęki obwodowe, przesieki do jam
ciała, powiększenie wątroby,
poszerzenie żył szyjnych

Niewydolność krążenia c.d.

Klasa NYHA Objawy kliniczne
I Chorzy z chorobą serca, która nie

powoduje jednak u nich ograniczenia aktywności fizycznej.

Zwykłe codzienne czynności nie powodują nadmiernego

zmęczenia, kołatania serca, duszności ani bólu dławicowego.

II Chorzy z chorobą serca z

niewielkim upośledzeniem codziennej aktywności, których

wykonanie powoduje pojawienie się powyższych objawów.

Dolegliwości nie występują w spoczynku.

III Chorzy z chorobą serca ze

znacznie ograniczoną aktywnością, wskutek pojawiania się

dolegliwości przy małych wysiłkach, takich jak mycie lub

ubieranie się. Dolegliwości w spoczynku nie występują.

IV Chorzy z chorobą serca u których

najmniejszy wysiłek powoduje pojawienie się zmęczenia,

duszności, kołatania serca lub bólu dławicowego, a

dolegliwości pojawiają się także w spoczynku.

Niewydolność krążenia c.d.



Badania laboratoryjne:

- niedokrwistość lub ↑ Htk
- hiponatremia z rozcieńczenia
- hipokaliemia (u leczonych

diuretykami)

- ↑ kreatyniny w surowicy krwi
- ↑ bilirubiny, aminotransferaz
- badanie ogólne moczu- duży ciężar

właściwy, niski Na, białkomocz

Niewydolność krążenia c.d.



Inne badania dodatkowe:

- ekg- cechy niedokrwienia mięśnia

sercowego, przebytego zawału,

zaburzenia rytmu

- rtg klatki piersiowej- powiększenie

serca, cechy zastoju żylnego w

krążeniu płucnym, płyn w jamach

opłucnowych

- echokardiografia- czynność

skurczowa i rozkurczowa LK, EF

Niewydolność krążenia c.d.



Cele postępowania diagnostycznego:

- ustalenie rozpoznania PNS
- ocena stopnia ciężkości PNS
- wykrycie przyczyny
- ustalenie czynników wywołujących i

nasilających objawy

- zidentyfikowanie chorób

współistniejących, które mogą mieć wpływ
na PNS

- leczenie PNS

Niewydolność krążenia c.d.



Postępowanie niefarmakologiczne:

- zatrzymywanie Na i wody→ ograniczenie

podaży Na (do 2g/d) i płynów (1,5-2,0 l/d)

- otyłość→ redukcja masy ciała
- niedożywienie→ poprawa stanu

odżywienia

- regularna kontrola masy ciała (przyrost

>2kg w ciągu 3 dni może świadczyć o
zatrzymywaniu wody

Niewydolność krążenia c.d.



Postępowanie niefarmakologiczne c.d.:

- abstynencja lub ograniczenie

spożycia alkoholu (tylko niewielkie

ilości)

- zaprzestanie palenia tytoniu
- unikanie leków nasilających PNS:

NLPZ, glikokortykosteroidy,

trójpierścieniowe leki

przeciwdepresyjne, blokery kanału

wapniowego, ά1-blokery, biguanidy

Niewydolność krążenia c.d.



Postępowanie niefarmakologiczne
c.d.:

- coroczne szczepienia przeciwko

grypie i zakażeniom
pneumokokowym (zmniejszenie
częstości wystepowania zakażeń
układu oddechowego)

- trening fizyczny (rehabilitacja)

Niewydolność krążenia c.d.



Postępowanie farmakologiczne

- diuretyki- zniesienie objawów

przewodnienia

- inhibitory konwertazy angiotenzyny

i receptora angiotenzynowego

- ß-blokery- zwalnianie czynności

serca, ↓zapotrzebowania na tlen,
poprawa napełniania LK

Niewydolność krążenia c.d.



Postępowanie farmakologiczne c.d.:

- glikozydy naparstnicy: poprawa

kurczliwości mięśnia sercowego