Dziecko świszczące

Dziecko świszczące – dziecko z

nawracającymi incydentami

świszczącego oddechu, któremu

zwykle towarzyszy kaszel i duszność.

Grupę tych dzieci stanowią przede

wszystkim niemowlęta i dzieci w wieku

przedszkolnym (od 3 m. ż. do 5 r.ż.)

Świst oddechowy – wykładnik

zaburzenia drożności dróg

oddechowych.

10-15% niemowląt oraz 25 % dzieci do 5 r.

ż. choruje z towarzyszącym świszczącym

oddechem.

większość niemowląt i małych dzieci z

nawracającmi incydentami świszczącego

oddechu ma predyspozycje do wystąpienia

astmy oskrzelowej

W różnicowaniu świstów pomagają:

wywiad, badania fizykalne, pomocnicze,

ocena odpowiedzi na leczenie.

Choroby układu oddechowego (również ze świstem

oddechowym) łatwiej rozwijają się u niemowląt i

małych dzieci – z powodu:

odrębności anatomicznych (wąskie drogi

oddechowe, zwiększony opór małych oskrzeli,

upośledzona wentylacja oboczna – niewykształcone

otwory pęcherzykowe Koha i połączenia oskrzelowe

Lamberta, u wcześniaków nie wykształcony do

końca surfaktant (L/S).

odrębności czynnościowych – klatka piersiowa

beczkowata, poziomo ustawione żebra, mała

stabilność klatki piersiowej i zapadanie się oskrzeli

w końcowej fazie wydechowej, wysokie ustawienie

przepony, wiotkość rusztowania kostnego.

niedojrzałość układu immunologicznego –

niewystarczające ilości wydzielniczej IgA, miana Ig

niższe niż u dzieci starszych (poziom docelowy Ig –

ok. 7. roku życia).

Świst oddechowy – wykładnik zaburzenia

drożności dróg oddechowych.

Obecność świstu może mieć charakter:

wdechowy – stridor – zaburzenie drożności na

poziomie krtani i zewnątrztorakalnego

odcinka tchawicy.

wydechowy – wheezing – spowodowany

stanem patologicznym obejmującym

wewnątrztorakalne drogi oddechowe.

(najczęstsza przyczyna).

wdechowo-wydechowy - zwężenie

anatomiczne dużych dróg oddechowych z

utrudnieniem przepływu powietrza w czasie

wdechu i wydechu.

Infekcyjne przyczyny

świstów

Najczęstsze przyczyny infekcji dróg

oddechowych ze świstem u niemowląt i

małych dzieci:

wirusy 60 – 95% : RS- 80 %, paragrypy 1 i 3,

adenowirusy, rhinowirusy, coronavirusy

Atypowe: pałeczka krztuśćca i mycoplasma

pneumonie

wtórne zakażenia bakteryjne: str.

pneumoniae, hemophillus influenza,

moraxella cath., staphylococcus aureus.

Wrodzone i nabyte choroby u niemowląt i małych

dzieci, w których występuje świszczący oddech

CZĘSTE

Zespół astmatyczny

Zapalenie oskrzelików

Zakażenia

Krztusiec

Gruźlica

Nawracający zespół aspiracyjny

RZADKIE

BP( dysplazja oskrzelowo-płucna)

Ciała obce w tchawicy, oskrzelu, przełyku

Mukowiscydoza

BARDZO RZADKIE

Wrodzone wady naczyń krwionośnych

Zastoinowa niewydolność serca

Guzy śródpiersia

Zarostowe zapalenie oskrzelików

Zespoły upośledzonej odporności

Wady tchawicy i oskrzeli

Świst – skala punktowa wg

Westleya

Nasilenie objawów

Punktacja

Świst krtaniowy

nieobecny

w spoczynku z użyciem stetoskopu

w spoczynku, bez stetoskopu

Zaciąganie

nieobecne

łagodne

średnie

ciężkie

Przepływ powietrza

prawidłowy

zmniejszony

znacznie zmniejszony

Sinica

nieobecna

wysiłkowa

w spoczynku

Wstępne
badanie

- Ocena
punktowa

- SaO

Zapewnienie

spokoju, nawilżanie
powietrza, tlen jeśli

SaO

<95%

Ponowna ocena
po 15 min

Punktacja  3

Obserwacja,
nawilżanie powietrza,
ocena po 2 h

Wypisać do
domu jeśli
punktacja  3

Punktacja > 3

Hospitalizacja,

DX 0,6 mg/kg p.o. 

i.m.  i.v.

jednorazowo

lub budesonid w

aerozolu 2 mg

jednorazowo

Odstawić epinefrynę

Wypisać gdy punktacja

< 3 stabilna przez co

najmniej 2 godz.

Kontynuować

leczenie

Rozważyć intubację

Punktacja  5

Punktacja > 8

Wyczerpanie ?

Punktacja < 5

Ponowna ocena

po 2 godz

Punktacja 4-5

Punktacja < 5

Kontynuować

nawilżanie

powietrza

Nawilżanie powietrza, tlenoterapia,

L-epinefryna w aerozolu co 1-2

godz (1/1000-0,5 ml/kg, max 5 ml)

lub

racemiczna epinefryna w aerozolu

co 1-2 godz (2,25%-0,05 ml/kg,

max 1,5 ml)

Postępowanie z chorym na krup wirusowy

Ciężkość choroby

Postępowanie

Lekki krup

Świst wdechowy tylko

podczas wysiłku lub w

spoczynku ale bez innych

objawów zaburzeń

oddychania

Leczenie w domu

Oddychanie wilgotnym (15-20 min w zaparowanej łazience)

DX p.o. w dawce 0,15 mk/kg jednorazowo

Średni krup

Świst wdechowy w

spoczynku i wciąganie

przestrzeni

międzyżebrowych i/lub

linii przyczepu przepony

2,25% r-r racemicznej adrenaliny w nebulizacji w dawce 0,5

ml (lub równoważna dawka preparatu L-adrenaliny)

DX p.o. w dawce 0,3-0,6 mg/kg lub budezonid w nebulizacji

w dawce 2 mg jednorazowo

obserwacja przez 3-4 godz w IP, a następnie w zależności od

odpowiedzi na leczenie wypis do domu lub przyjęcie do

szpitala

Ciężki krup

Ciężkie zaburzenia

oddychania, znacznie

upośledzony wdech,

zaburzenia świadomości

Racemiczna adrenalina w nebulizacji lub równoważna dawka

L-adrenaliny (dawka taka sama, jak w zespole krupu o

umiarkowanej ciężkości, jednak można stosować częściej w

zależności od objawów)

przyjąć na OIOM

intubacja w warunkach pełnego zabezpieczenia

(ewentualnie prób oddychania mieszaniną helu i tlenu przed

intubacją)

prednizon w dawce 1 mg/kg co 12h p.o. lub przez zgłębnik

nosowo-żołądkowy.

Cechy kliniczne

choroba

Wyst. okresowo, nawracają

Czynniki środowiskowe wyzwalające objawy

Wirusowe zakażenia górnych dróg oddechowych

Dobra odpowiedź na leczenie

„

zespół astmatyczny”

Pierwszy epizod w okresie zimowo-wiosennym

Wiek do 24 miesięcy

Niewielki wzrost temperatury ciała

Nieżyt nosa

Zapalenie oskrzelików

Podobne objawy u członków rodzinny i innych osób z

sąsiedztwa

Krztusiec

Gruźlica

Związek z karmieniem

Męczliwość, bezdechy, przyspierszenie oddechu

Zaburzenia połykania

Ulewanie pokarmu, wymioty

Zespół aspiracyjny

Refluks żołądkowo-

przełykowy

Wcześniactwo

Mechaniczna wentylacja

Przedłużona tlenoterapia

Dysplazja oskrzelowo-

płucna

Objawy kliniczne pomocne w

różnicowaniu świszczącego oddechu

(1/2)

Cechy kliniczne

choroba

Nagłe wystąpienie kaszlu i/lub krztuszenia się u uprzednio

zdrowego dziecka

Objawy jednostronne

Aspiracja ciała obcego

Biegunka tłuszczowa

Mukowiscydoza

Zahamowanie przyrostu masy ciała

Mukowiscydoza

Dysplazja oskrzelowo-

płucna

Przetoka przełykowo-

tchawicza

Nietypowe przymusowe ułożenie

Wady wielkich naczyń

krwionośnych

Świst wdechowy (stridor)

Wiotkość tchawicy

Szmer nad sercem

Powiększenie sylwetki serca

Choroby serca

Objawy w okresie noworodkowym

Wady wrodzone

Powiększenie węzłów chłonnyh szyjnych lub w innej okolicy

Objawy choroby układowej

Guzy śródpiersia i płuc

Przewlekłe, nasilone objawy po przebyciu zapalenia

oskrzelików

Zarosotowe zapalenie

oskrzelików

Przewlekłe zakażenia

Zahamowanie przyrostu masy ciała

Zespoły niedoboru

odporności

Objawy kliniczne pomocne w różnicowaniu

świszczącego oddechu (2/2)

Przyczyny świszczącego

oddechu u dzieci

jednostka chorobowa

badania

bronchiolitis

Sezonowość, klinika, RTG, potwierdzenie
etiologii met. Immunoenzymatycznymi

choroby serca ze zwiększonym przepływem

płucnym

EKG, ECHO

dysplazja oskrzelowo-płucna

wywiad, rtg, saturacja

mukowiscydoza

poziom chlorków w pocie

ciało obce

wywiad, rtg, bronchoskopia

reflux żołądkowo-jelitowy

wywiad, 24-godz. ph-metria

niedobory odpornościowe

badania immunologiczne

zespół nieruchomych rzęsek

badanie histologiczne błony śluzowej nosa

lub oskrzeli

wady rozwojowe układu oddechowego

rtg, bronchologia

wady rozwojowe układu krążenia(np.

pierścień naczyniowy)

rtg z kontrastem, bronchologia

gruźlica

odczyn tuberkulinowy, rtg , bronchologia,

bakteriologia.

guzy śródpiersia

rtg, bronchologia, tomografia

komputerowa.

Badania pomocnicze

Testy serologiczne-badanie swoistych przeciwciał skier.

przeciwko

drobnoustrojom

Oznaczenie IgE i i eozynofilli – atopia (przeciwciała klasy IgE swoiste

dla alergenów wziewnych wyraźnie częściej stwierdza się u chorych

dzieci po 2 r.ż., ale dopiero po 4 r.ż.związek świstów i nadwrażliwości

na alergeny jest znamienny

Ocena niedoborów odporności

Próba tuberkulibnowa

Próba chlorkowa

Ocena przepływu przez płuca(w tym po lekach bronchodylatacyjnych)

Pomiar oporu w drogach oddechowych – pletyzmograf

Zdjęcie rtg klatki piersiowej a-p i boczne

Badanie rtg przełyku z barytem

Bronchofiberoskopia

Scyntygrafia perfuzyjna płuc

HRCT

Ph - metria

Dominującym rozpoznaniem stawianym u dzieci

świszczących jest obturacyjne zapalenie oskrzeli:

incydenty obturacji oskrzeli i świszczącego

oddechu związane są jednoznacznie z infekcją

wirusową dróg oddechowych (np. przebieg z

gorączką, objawy nieżytu górnych dróg

oddechowych ),

napady świszczącego oddechu obserwuje się

rzadziej niż 3 razy w roku,

nie udaje się znaleźć ewidentnych cech atopii,

brak rodzinnego występowania chorób

atopowych,

mogą występować niedobory immunologiczne,

najczęściej pierwotny niedobór IgA.

Mniej optymistyczne rokowanie, co do ustąpienia choroby,

mają natomiast dzieci, u których:

incydenty wheezingu pojawiają się częściej niż 4 razy w

ciągu roku i nie zawsze towarzyszą im objawy infekcji

układu oddechowego (tzw. zachorowania bezgorączkowe,

napady wheezingu u dotychczas zdrowego dziecka często

po kontakcie z określonym czynnikiem, np. zabawa z

psem).

obserwuje się objawy atopii ze strony innych narządów np.

atopowe zapalenie skóry,

w rodzinie, szczególnie u rodziców, występuje choroba

atopowa

( prawdopodobieństwo wystąpienia astmy u

dziecka, którego rodzice chorują na astmę i mają skazę

atopową, jest 2-3 razy większe niż w populacji ogólnej).

Wielu naukowców jest zdania, że podział na zapalenie

obturacyjne i astmę oskrzelowa jest sztuczny.

Zapalenie oskrzeli

Podstawowy czynnik patogenetyczny – zastój

wydzieliny w oskrzelach spowodowany

upośledzeniem transportu śluzowo-rzęskowego.

Podstawowe przyczyny:



Wirusy (paragrypa, RSV u niemowląt, grypa u dzieci

starszych),



bakterie,



atopia,



czynniki środowiskowe (zanieczyszczenia powietrza),



uwarunkowania genetyczne

CF,

wrodzona dyskinezja rzęsek)

Ostre zapalenie oskrzeli

Etiologia:



Wirusy (paragrypy, adenowirusy, RSV,

rhinowirusy)



Bakteryjne (HIB, STRPN, STAPHAUR) na

ogół wtórne. Myk.Pn. i Bordetella

pertusis – zakażenia pierwotne.

Sezonowość

Patomorfologia

Ostre zapalenie oskrzeli –

objawy kliniczne

Zwykle po zapaleniu górnych dróg oddechowych

Suchy męczący kaszel, następnie kaszel produktywny,

U niemowląt brak łaknienia, niepokój, charczący oddech i

tachypnoe.

Krótkotrwała gorączka lub przebieg bezgorączkowy

U dzieci starszych plwocina śluzowa, śluzowo-ropna lub

ropna – odkrztuszana u niemowląt taka sama połykana –

przyczyna wymiotów.

Osłuchowo: objawy zależne od ilości wydzieliny i stopnia

obturacji oskrzeli – rozdęcie płuc, odgłos opukowy

bębenkowy, świsty, furczenia, rzeżenia grubobańkowe i

średniobańkowe (zmniejszenie po kaszlu). Brak ustąpienia

tych zmian po kaszlu sugeruje proces ogniskowy w miąższu

płuc.

Ostre zapalenie oskrzeli –

badania dodatkowe

Badania laboratoryjne – nie wnoszą

istotnych informacji

Badanie radiologiczne w ZO nie jest

potrzebne, a jeśli zostało już

wykonane to wykazuje wzmożony

obraz rysunku naczyniowo-

oskrzelowego, a u niemowląt cechy

rozdęcia płuc.

Ostre zapalenie oskrzeli –

leczenie

Objawowe:



nawilżanie powietrza,



leki mukolityczne (poch. cysteiny i

ambroksolu),



fizykoterapia,

u młodych niemowląt z objawami

nadkażenia bakteryjnego -

antybiotyk

Nawrotowe zapalenie

oskrzeli

Utrzymuje się przez około 2 tygodnie i

występuje min. 4 razy w ciągu roku.

Objawy – kaszel, odksztuszanie

plwociny, rzężenia grubobańkowe i

średniobańkowe, furczenia

Długotrwałe uszkadzanie mechanizmu

transport śluzowo – rzęskowego

(powrót prawidłowych funkcji po ok. 3

msc.)

Przewlekłe zapalenie

oskrzeli

Objawy ZO i zalegania wydzieliny przez 3

miesiące w ciągu roku

Ryzyko nawrotowych zapaleń płuc i trwałego

uszkodzenia oskrzeli i płuc – rozstrzenia oskrzeli,

rozedma płuc.

Czynniki patogenetyczne: wirusowe, bakteryjne

(HIB, STAPHAUR, STRPN, Myc. Pn.),

Zanieczyszczenia środowiska (związki siarki i

azotu, dym tytoniowy)

Niedobory immunologiczne i atopia – czynniki

ułatwiające rozwój flory bakteryjnej i

upośledzenie oczyszczania śluzowo rzęskowego

Przewlekłe zapalenie

oskrzeli

Objawy: Wynikają z obrzęku błony śluzowej i skurczu

oskrzeli. Stały produktywny kaszel – szczególnie

ranny. Plwocina na ogół śluzowo-ropna lub ropna

Osłuchowo rzężenia średnio- i grubobańkowe. W

badaniach laboratoryjnych podwyższone wskaźniki

zapalne, leukocytoza, eozynofilia u alergików.

Badania czynnościowe płuc wykazują podwyższenie

oporów oddechowych i nadreaktywność oskrzeli

W rtg nadmierna przejrzystść obwodowych obszarów

płuc, wzmożenie rysunku naczyniowo-oskrzelowego,

poszerzenie wnęk.

Bronchoskopia i bronchografia – typowy stan zapalny

oskrzeli

Zapalenie oskrzelików

Najcięższa z chorób dolnych dróg

oddechowych, przebiega z zagrażającą

życiu niewydolnością oddechową

Najczęściej u dzieci od 6m.ż. do 2 r.ż.

Przyczyny: 80% to wirusy (RSV,

paragrypa, grypa, adenowirusy),

pozostałe to bakterie (myc.

pneumoniae), przyczyny alergiczne.

Bronchiolitis

–

w typowej prezentacji klinicznej jest chorobą

samoograniczajacą się, charakteryzującą się obrzękiem dróg oddechowych,

niszczeniem nabłonka, bez bronchospasmu.

Podstawowe postępowanie polega na właściwym natlenieniu i nawodnieniu

pacjenta.

PRZYCZYNY BRONCHIOLITIS

Infekcyjne:

Wirusowe – RSV (ok. 75% - 80%), coronawirusy, paragrypa, adenowirusy,

rhinowirusy

(ok.20 - 25%)

Bakteryjne – HIB, chlamydie, klebsiella, pneumokoki, gronkowce

Inne infekcyjne - mycoplazma, pnemocysta, moraxella, candida, cytomegalia.

Zarostowe zapalenia oskrzelików

Mukowiscydoza

Wrodzona, pierwotna dyskineza rzęsek

Aspiracja treści zarzucanej w wyniku refluxu żołądkowo - przełykowego

Choroby wrodzone – wady płuc i układu oddechowego

Niewydolność serca

Pierścień naczyniowy

Zapalenie oskrzelików -

patomorfologia

Zmiany dotyczą oskrzeli o śr. 0,5 – 1

um, obejmują też pęcherzyki płucne i

tkankę śródmiąższową (oskrzeliki 16-

18 generacji).

Uszkodzony nabłonek oskrzelików

ulega złuszczeniu tworząc czopy

zatykajace częściowo lub całkowicie

światło oskrzelików

Czynniki ryzyka wystąpienia

bronchiolitis

BPD (przewlekła bronchodysplazja oskrzelowo-płucna)

CGH, szczególnie z przeciekiem L-P z nadciśnieniem

płucnym

wcześniactwo

przewlekłe choroby dróg oddechowych, szczególnie CF

niedobory odporności (defekt odporności komórkowej, po

CHT, po przeszczepie szpiku i innych narządów)

młode niemowlęta

ch. neurologiczne

dzieci nie karmione naturalnie, ze złych warunków

socjalnych, narażone na kontakt np. ze starszym

rodzeństwem.

Zapalenie oskrzelików -

objawy

Przebieg dwufazowy:

Faza 1. 2-3 dni zapalenia górnych dróg

oddechowych

Faza 2. Po 2-3 dniach gwałtowne

pogorszenie stanu dziecka – niepokój

dziecka, kaszel- suchy, napadowy,

męczący, tachypnoe, wheezing,

tachykardia, sinica obwodowa, duszność

wdechowo-wydechowa, ciepłota nieco

podwyższona.

Zapalenie oskrzelików –

badania laboratoryjne

Gazmetria i równowaga kwasowo-

zasadowa – niedotlenienie,

hiperkapnia, kwasica metaboliczno –

oddechowa

RTG – rozdęcie obwodowe płuc.

Niekiedy zacienienia odcinkowej

niedodmy, ale ogniska niedodmy

mogą być maskowane obszarami

rozdęcia sąsiadującej tkanki płucnej.

KRYTERIA PRZYJĘCIA

DZIECKA Z BRONCHIOLITIS

DO SZPITALA

problemy z odżywianiem

bezdechy

Sa O2 92% lub poniżej

częstość oddechu - > 60/min

znaczące utrudnienie oddychania z tachypnoe >

60/min.

zaciąganie międzyżebrzy i przepony

dzieci z rodzin, które nie mogą zapewnić właściwej

opieki i obserwacji dziecka

zawsze powinny trafić do szpitala dzieci z grup

wysokiego ryzyka: wcześniaki, BPD, CGH, defekty

immunologiczne odporności, choroby neurologiczne

Parametry używane do definiowania

skali ciężkości stanu klinicznego

dziecka z bronchiolitis

Parametr

Punktacja

< 120/’

120-160/’

> 160/’

Oddechy

< 40/’

40-60/’

> 60/’

Wheezing

wydechowy

wdechowy

słyszalny bez

osłuchiwania

Kolor skóry

normalny

umiarkowana sinica

średnia i poważna

sinica

Odżywianie

Butelką

butelką

odżywianie butelką

niemożliwe

SaO

> 98%

94-98%

< 94%

Wytyczne postępowania w bronchiolitis –Impact of a bronchiolitis guideline (Chest 2002,
121: 1789-97)

Skala (liniowa) od 6 do 18 pkt. – 6 pkt – stan dobry 18-pkt – stan ciężki

Zapalenie oskrzelików -

leczenie

Zawsze hospitalizacja w wieku poniżej 3 m.ż.

Wyrównywanie zaburzeń oddychania,

niedotlenienia, nawodnienia chorego, podawanie

tlenu i nawilżanie powietrza

W niewydolności oddychania, tachykardii(ponad

180/min, bradykardii, hiperkapnii – oddech

wspomagany

Kortykosterydy

Bronchodylatatory

Antybiotyki

Preparaty vit. A, cynk.

Ribavirina (tylko RSV)

Bierna immunoterapia (paliwizumab, synagis 750)

Profilaktyka w bronchiolitis

Rekomendacja 1

: stosować maseczki

ochronne na nos, oczy, fartuchy ochronne

ochronne rękawice, stosowanie izolacji,

mycie rąk przed badaniem dziecka i po jego

badaniu, edukacja rodziców, lekarzy

podstawowej opieki zdrowotnej.

Rekomendacja 2

: chronić noworodki i

dzieci w pierwszym roku życia oraz ich matki

przed zakażeniami, paleniem biernym,

chronić przed zagęszczeniem mieszkańców i

skupiskami dziecięcymi - żłobki.

Document Outline