Katedra i Klinika Pediatrii, Hematologii i Onkologii Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy Uniwersytet Mikołaja Kopernika
Zapalenia płuc i opłucnej
dr n. med. Monika Pogorzała
Stany niedroŜności górnych
Ekspozycja na dym tytoniowy
Styczność z chorymi rówieśnikami
dróg oddechowych
Zaburzenia odruchu kaszlowego
Choroby przewlekłe
Zaburzenia stanu odŜywienia
Czynniki predysponujące do rozwoju zapalenia płuc
Zaburzenia funkcji układu
śluzówkowo-rzęskowego
Aspiracja treści pokarmowej
Alergia układu
Wcześniactwo
Niedobory
oddechowego
Wrodzone wady układu
odporności
oddechowego i/lub krąŜenia
Zapalenie płuc - definicja wgWHO
ostra choroba
miąŜszupłucnego i/lub tkanki śródmiąŜszowej przebiegająca
z charakterystycznymi objawami
klinicznymi
i radiologicznymi*
[* wg zaleceń WHO bez udokumentowania zmian radiologicznych - tylko na podstawie obrazu klinicznego - moŜna rozpoznać wyłącznie zapalenie
dolnych dróg oddechowych]
Zapalenie płuc - objawy kliniczne
gorączka
kaszel
duszność
Zapalenie płuc - objawy kliniczne
tachypnoe ( > 60/min u niemowląt do 2 m-ca Ŝycia
> 50/min u niemowląt między 2-12 m-cem
> 40/min u dzieci do 5 r.Ŝ.
> 30/min u dzieci > 5 lat)
wciąganie przepony, przestrzeni międzyŜebrowych i nadobojczykowych
poruszanie skrzydełkami nosa
Zapalenie płuc - objawy kliniczne
drŜenie piersiowe: wzmoŜone
odgłos opukowy: stłumiony
szmer pęcherzykowy: zaostrzony aŜ do szmeru oskrzelowego
dodatkowe szmery oddechowe: trzeszczenia, rzęŜenia drobnobańkowe,
mogą być teŜ świsty, a w skrajnie nasilonej obturacji:
ściszenie szmeru oddechowego
Zapalenie płuc - objawy radiologiczne
plamiste zagęszczenia miąŜszowe (izolowane lub rozsiane lub zlewające się w większe ogniska)
ogniska niedodmy obejmujące poj. segmenty lub całe płaty
zmiany śródmiąŜszowe (rozsiane „siateczkowe” układające się wzdłuŜ
oskrzeli lub przywnękowo)
płyn w jamie opłucnej (wysięk parapneumoniczny)
powiększenie węzłów chłonnych wnęk
Zapalenie płuc - diagnostyka laboratoryjna
morfologia krwi z oceną wzoru odsetkowego krwinek białych :
(WBC < 5 tys/ul lub >15 tys/ul, >1500 postaci pałeczkowatych/ul lub stosunek form pałeczkowatych : neutrofilów >0,2 = prawdopodobna etiologia bakteryjna)
wskaźniki ostrej fazy (OB, CRP, PCT - wzrastają w typowych zap. płuc, ale ich prawidłowe wartości nie wykluczają rozpoznania)
ocena równowagi kwasowo-zasadowej (hipoksemia, hiperkapnia, kwasica oddechowa , metaboliczna lub mieszana) - u dzieci z objawami niewydolności oddechowej wymagających hospitalizacji
Zapalenie płuc - diagnostyka laboratoryjna
mogą być pomocne w ustalaniu domniemanego czynnika etiologicznego, ale Ŝaden z parametrów nie jest kryterium
rozpoznawczym
Zapalenie płuc - diagnostyka mikrobiologiczna
wymazy z nosa i gardła NIE korelują z czynnikiem etiologicznym rzypadku zakaŜeń baktery
aspiraty/wymazy z nosogardła - identyfikacja antygenów wirusow
(gł. RSV lub wirusy grypy);
wymaz spod nag ośni (o ile zos ał prawidłowo pobrany i nie doszło do zanieczyszczenia próbki śliną);
Zapalenie płuc - diagnostyka mikrobiologiczna
posiewy materiału z dróg oddechowych pobranego metodami inwazyjnymi: w czasie bronchoskopii (BAL), biopsji lub torakoskopii;
posiew krwi pobrany na szczycie gorąc ki (co najmniej 2x);
posiew płynu z jamy opłucnej;
metody serologiczne (wykrywają antygeny, swoiste p-ciała lub kompleksy immun logiczne w surowicy lub w moczu);
Zapalenie płuc - diagnostyka mikrobiologiczna
Test
Posiew krwi
Wykrywanie antygenów wirusowych
Hodowla wirusów
Wykrywanie antygenów drobnoustrojów
Miana swoistych p-ciał
Wymaz z nosogardła
Posiew bioptatu tkanki płucnej
Wartość diagnostyczna
++++
+++
+++
++
+++
-
++++
Wyniki fałszywie dodatnie
-
-
-
+
+
+++
-
Wyniki fałszywie ujemne
+++
+
++
++
++
+
+
Zapalenie płuc - czynniki etiologiczne w zaleŜności od wieku
Czynnik etiologiczny
RSV Chlamydia
trachomatis
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Adenowirusy
Mycoplasma pneumoniae
< 6 m-cy
+
+
+
+
-
-
7 m-cy do 5 lat
+/-
-
+
+/-
+
-/+
> 5 lat
-
-
+
-
+
+
Zapalenia płuc - podział etiologiczny
a/ wirusowe b/ bakteryjne c/ grzybicze
d/ pneumocystozowe e/ zachłystowe
f/ inne (np. kwasochłonne, popromienne)
Zapalenia płuc - podział radiologiczno-
anatomopatologiczny
a) jednoogniskowe b) wieloogniskowe
- segmentowe - z przewaga zmian miąŜszowych
- płatowe - z przewagą zmian śródmiąŜszowych
c) z zajęciem opłucnej
Zapalenia płuc - podział epidemiologiczny
a/ zapalenia płuc pozaszpitalne (community acquired pneumonia)
b/ zapalenia płuc szpitalne (nosocomial pneumonia)
Zapalenia płuc - podział kliniczny
typowe
nagły początek, wysoka gorączka, dreszcze, kaszel,
odpowiadające zmianom radiologicznym,
np. pneumokokowe zapalenie płuc
atypowe
przebieg skryty, bezgorączkowy, męczący, intensywny kaszel,
nikłe zmiany osłuchowe,
radiologicznie zmiany śródmiąŜszowe lub przywnękowe,
np. wirusowe lub mykoplazmatyczne zap. płuc
o przebiegu łagodnym
o przebiegu cięŜkim
Zapalenie płuc - leczenie
Wskazania do hospitalizacji:
noworodki i niemowlęta w I kwartale Ŝycia
cięŜki stan ogólny z objawami toksycznymi i septycznymi
objawy niewydolności oddechowej (i krąŜeniowej)
objawy ze strony przewodu pokarmowego uniemoŜliwiające doustną
podaŜ leków lub prowadzące do odwodnienia
objawy neurologiczne (zab. świadomości, drgawki)
złe warunki socjalne, brak współpracy
brak poprawy po 3 dniach leczenia
nawrót choroby lub podejrzenie powikłań
zachłystowe zapalenie płuc
Zapalenie płuc - leczenie
przyczynowe
celowane
w oparciu o wynik badania mikrobiologicznego
empiryczne
oparte na aktualnej wiedzy o:
- oporności bakterii na antybiotyki
- domniemanym czynniku etiologicznym
- sytuacji epidemiologicznej środowiska
- istniejących czynnikach ryzyka i chorobach współistniejących
wspomagające i objawowe
tlenoterapia
właściwe nawadnianie
korekcja zaburzeń kwasowo- zasadowych
i wodno-elektrolitowych
leczenie p-gorączkowe
leki p-kaszlowe i wykrztuśne
odpowiednia pielęgnacja
Zapalenie płuc - terapia empiryczna
Wiek
Prawdopodobny czynnik etiologiczny
Antybiotykoterapia empiryczna
< 6 m-cy
> 6 m-cy (bez współistniejących chorób przewlekłych)
E. coli paciorkowce gr. B S. pneumoniae
S. pneumoniae rozwaŜyć
M. pneumoniae
cefalosporyny 2G lub 3G i.v.
amoksycylina w dawce 80-90 mg/kg m.c/dobę
p.o.
amoksycylina + klawulanian (w stosunku 14:1 lub 7:1) p.o.
ew. cefalosporyna 2G p.o./i.v.
dołączyć makrolid jeśli brak poprawy po 48 h
wszystkie grupy wiekowe + współwystępująca choroba
S. pneumoniae M. pneumoniae H. influenzae Ps. Aeruginosa S. aureus
amoksycylina + klawulanian p.o.
cefalosporyny 2G lub 3G i.v. (aktywne wobec
Pseudomonas)
ew. dołączyć makrolid p.o.
Zapalenie płuc - czas trwania leczenia
typowe zapalenie płuc: 7-10 dni
wywołane przez bakterie G(-): 14-21 dni
wywołane przez bakterie atypowe: 14 dni
Zapalenie płuc - leczenie wspomagające
Leczenie p-gorączkowe:
paracetamol: 15 mg/kg/dawkę, do 90 mg/kg/dobę u dzieci < 40 kg 500-750 mg/dawkę do 3-4 g/dobę u dzieci > 40 kg
ibuprofen: 5-10 do 20- 0 mg/kg/dobę
Zapalenie płuc - leczenie wspomagające
Leczenie p-kaszlowe:
w I fazie suchego, męczącego kaszlu - leki hamujące odruch kaszlowy:
a/ opioidowe (dekstrometorfan, kodeina)
b/ nieopioidowe (butamirat)
c/ antyhistaminiki I generacji (promethazyna, klemastyna, hydroksyzyna)
w II fazie produktywnego, gęstego kaszlu - mukolityki i mukokinetyki:
a/ ambroksol
b/ bromheksyna c/ karbocysteina
d/ N-acetylocysteina
(warunkiem skutecznego rozrzedzania wydzieliny śluzowej jest odpowiednie nawodnienie pacjenta! preparaty z tej grupy powinny być podawane maksymalnie do godz. 16-17,
aby nie pobudzać sekrecji w godzinach nocnych)
Zapalenie płuc - przyczyny nieskuteczności
leczenia
niewłaściwie dobrany antybiotyk lub nieprawidłowe jego podawanie
zakaŜenie rzadko występującym patogenem (Pn. carini, prątek gruźlicy, grzyby)
powikłany przebieg choroby (ropniak opłucnej, ropień płuca, ciało obce)
nieinfekcyjna etiologia zapalenia (astma, alergiczne zapalenie pęcherzyków)
zaburzenia odporności
współistniejące nie rozpoznane schorzenia ( refluks Ŝołądkowo-przełykowy, wrodzone wady serca lub płuc, mukowiscydoza)
Zapalenie opłucnej
płyn opłucnowy powstaje w blaszce ściennej jako przesącz z naczyń
włosowatych;
w warunkach fizjologii tworzenie i resorpcja płynu pozostają w równowadze;
Zapalenie opłucnej
Infekcja mediatory reakcji zapalnej
wzrost przepuszczalności naczyń włosowatych nadprodukcja płynu opłucnowego
wysięk towarzyszący zapaleniu płuc
(wysięk parapneumoniczny)
najczęstsza przyczyna występowania płynu w jamie opłucnej u dzieci
Zapalenie opłucnej
krew
(haemothorax)
płyn surowiczy
(hydrothorax)
chłonka
(chylothorax)
przesięk
(transsudatum)
wysięk
(exsudatum)
płyn ropny
(pyothorax)
Zapalenie opłucnej - diagnostyka róŜnicowa
płynu
Cecha Barwa Gęstość Przejrzystość Białko
BiałkoP/białkoS LDHP LDHP/LDHS
Osad płynu
Przesięk jasnoŜółty
1002-1018 przejrzysty ubogobiałkowy <3g%
< 0,5
< 2/3 LDH S
< 0,6 komórki nieliczne
Wysięk intensywnie Ŝółty
>1018 mętny
bogatobiałkowy >3g%
> 0,5
> 2/3 LDH S
> 0,6 komórki liczne
P - wartość w płynie opłucowym; S - wartość w surowicy
Zapalenie opłucnej - diagnostyka róŜnicowa
płynu
pH płynu
świeŜy wysięk ma pH zbliŜone do pH krwi,
im niŜsze pH tym bardziej zaawansowany proces chorobowy
stęŜenie glukozy
najniŜsze wartości w ropniakach opłucnej, wysiękach gruźliczych, procesach nowotworowych
ocena elementów morfotycznych
komórki jedno-/ wielojądrzaste, komórki nowotworowe
kaŜdy pobrany płyn wysyła się do badania bakteriologicznego
Zapalenie opłucnej - objawy kliniczne
ból w klatce piersiowej po stronie chorej
- nasila się przy oddychaniu
- moŜe promieniować do jamy brzusznej lub ramienia
- początkowo ostry, kłujacy, z czasem bardziej tępy
suchy kaszel (podraŜnienie opłucnej, ucisk na płuca i oskrzela)
duszność
pochylenie tułowia w stronę chorą
powłóczenie klatką piersiową (zniesione ruchy oddechowe po stronie chorej)
Zapalenie opłucnej - objawy kliniczne
drŜenie piersiowe: osłabione lub zniesione
odgłos opukowy: stłumiony
szmer pęcherzykowy: osłabiony lub zniesiony
dodatkowe szmery oddechowe: szorstki szmer tarcia opłucnej w początkowej fazie zapalenia,
szmer oskrzelowy i trzeszczenia powyŜej górnej granicy płynu
Zapalenie opłucnej - objawy radiologiczne
niewielkie zacienienie przy tylnej ścianie klp z zatarciem kąta przeponowo-Ŝebrowego (mała ilość wolnego płynu)
jednolite zacienienie dolnych części płuca z górną granicą układającą się w linię Ellisa-Damoiseau (poziomy przebieg górnej granicy płynu świadczy o obecności powietrza w jamie opłucnej)
masywne zacienienie sięgające aŜ do obojczyka z przesunięciem śródpiersia w stronę zdrową ( duŜa ilość płynu)
zbiornik płynu w szczelinie międzypłatowej imitujący naciek zapalny
w pozycji leŜącej na chorym boku wolny płyn daje wąski pasek zacienienia przy bocznej ścianie klp
Zapalenie opłucnej - leczenie
Zapalenie opłucnej
Wysiękowe
Ropne
Gruźlicze
Czynnik etiologiczny
Streptococcus pneumoniae
Staphylococcus aureus
Klebsiella pneumoniae Haemophilus influenzae Mycoplasma pneumoniae
Pseudomonas aeruginosa Escherichia coli Haemophilus influenzae
beztlenowce
Mycobacterium tuberculosis
Postępowanie lecznicze
Antybiotykoterapia
Doraźne opróŜnienie lub drenaŜ
stały
Antybiotykoterapia o szerokim spektrum
Obligatoryjnie drenaŜ stały
Leczenie p-gruźlicze
Ew. doraźne opróŜnienie (nie drenaŜ)
Zapalenie opłucnej - powikłania
zrosty opłucnowe
fibrothorax
kaŜdy wysięk wymaga wczesnego wdroŜenia fizjoterapii
- układanie na zdrowym boku z wałkiem pod klatką piersiową
- gimnastyka oddechowa
9
18