TLENOTERAPIA
PODSTAWY WENTYLACJI
MECHANICZNEJ

DR HAB. N. MED. GRZEGORZ
MAZUR

TLEN

•

Odkryty w 1774r. Przez Priestleya

•

Jest jednym z najstarszych leków

•

Wskazaniem do podania są sytuacje
prowadzące do obniżenia ciśnienia
parcjalnego tlenu lub saturacji krwi
tętniczej

•

W wysokich stężeniach jest toksyczny w
stosunku do tkanki płucnej

•

Jest suchym gazem i wymaga nawilżania

ODKRYCIE TLENU 1772

Carl Wilhelm Scheele

niemiecki chemik i farmaceuta

Dom i apteka Scheele’sa

Kopnig

Tlen, azot, chlorki, inne związki chemiczne.

„smakował” chemikalia ? Przyczyna śmierci w wieku 43

Odkrycie tlenu 1774

Joseph Priestly 1774

Minister i nauczyciel → wspierał amerykańską i francuską rewolucję

wyizolował 8 gazów, w tym tlen

Wyemigrował do Stanów Zjednoczonych

Odkrycie tlenu 1775

Antoine- Laurent Lavoisier

Prawnik → Naukowiec → Paryski Arsenał→ francuska rewolucja→ gilotyna1794

Tlen: produkcja kwasów,

zidentyfikowany jako element

Sposoby oceny utlenowania

Ocena gazometryczna

Saturacja tlenu lub O

2

sat

TLENOTERAPIA

•

U chorych z obrażeniami ciała konieczne
jest wzbogacanie powietrza wdechowego
tlenem

•

Dotyczy to zwłaszcza chorych
nieprzytomnych

•

Powszechnie wiadomo, że chorzy po
urazach czaszkowo-mózgowych często są
niedotlenieni

Metody podawania tlenu



Terapia niskimi przepływami



Terapia wysokimi przepływami

(Tlenoterapia bierna i czynna)

Układy niskoprzepływowe

urządzenie

urządzenie

Przepływ O

Przepływ O

2

2

/min.

/min.

Osiągane FiO

Osiągane FiO

2

2

Okulary tlenowe

Okulary tlenowe

1 - 2

1 - 2

3 – 5

3 – 5

6

6

0,23 - 0,3

0,23 - 0,3

0,3 - 0,4

0,3 - 0,4

0,42

0,42

Cewnik w noso-gardle

Cewnik w noso-gardle

1 - 3

1 - 3

4

4

5

5

6

6

0,21 - 0,34

0,21 - 0,34

0,34

0,34

0,38 - 0,42

0,38 - 0,42

0,42 – 0,46

0,42 – 0,46

Cewnik w przedsionku nosa

Cewnik w przedsionku nosa

uszczelniony gąbką

uszczelniony gąbką

3 - 5

3 - 5

0,3 – 0,4

0,3 – 0,4

Maska Venturiego

Maska Venturiego

4 – 6

4 – 6

6 - 8

6 - 8

0,24 – 0,28

0,24 – 0,28

0,3 – 0,4

0,3 – 0,4

Maska tlenowa

Maska tlenowa

5 - 10

5 - 10

0,4 – 0,6

0,4 – 0,6

Układy wysokoprzepływowe

urządzenie

urządzenie

Przepływ

Przepływ

O

O

2

2

/min.

/min.

Osiągane

Osiągane

FiO

FiO

2

2

Maska z workiem rezerwuarowym

Maska z workiem rezerwuarowym

z częściowym oddechem zwrotnym

z częściowym oddechem zwrotnym

5 -7

5 -7

0,35 – 0,75

0,35 – 0,75

Bez oddechu zwrotnego

Bez oddechu zwrotnego

Dopływ tlenu musi przekraczać wentylację

Dopływ tlenu musi przekraczać wentylację

minutową

minutową

5 -10

5 -10

0,4 – 1,0

0,4 – 1,0

Okulary tlenowe

Kaniule

donosowe

Maski twarzowe

Cewniki donosowe -

zalety



Niski koszt



Dobra tolerancja



Proste w użyciu



Brak konieczności przerywania
tlenoterapii w czasie jedzenia



Zwiększają odsetek tlenu jedynie 0 25-
30%



Ich zastosowanie należy ograniczyć
jedynie do chorych, którzy nie tolerują
maski twarzowej

Cewniki donosowe

-

wady



Wysuszanie błony śluzowej nosa



Zmienność FiO

2

w zależności od zmian

oddechowych chorego



Rozstrzeń żołądka

O2

O2

przez kaniule nosową

przez kaniule nosową



FiO2

FiO2

wzrasta o

wzrasta o

4%

4%

na każdy litr

na każdy litr

przepływu

przepływu



Przepływ większy niż 6 l/min

Przepływ większy niż 6 l/min

nie jest tolerowany

nie jest tolerowany

Niskoprzepływowe maski
tlenowe



Osiąganie tylko nieznacznie wyższej
maksymalnej wartości FiO

2

w

porównaniu z cewnikiem donosowym



Szybkość przepływu 10-12 l/min



Zawartość tlenu zwiększa się

do 40-50%

Maski z workiem
rezerwuarowym

•

Większa możliwość kontrolowania
stężenia wdychanego gazu

•

Konieczność ścisłego przylegania do
twarzy (niemożność karmienia nawet
przez sondę)

•

Przy przepływie 12-15 l/min zwiększają
zawartość tlenu do 60-90%

•

Worek samorozprężalny to urządzenie o
stałej objętości

•

Średnia objętość dostarczana choremu to
800 ml

•

Dzięki ściskaniu worka oburącz można
osiągnąć średnie objętości do 1 litra

•

Worka należy używać ze zbiornikiem
tlenowym lub dodatkową rurą, gdyż worki
bez nich mogą dostarczać tlen w stężeniu
jedynie 40-50%

Worek samorozprężalny

MASKA Z WORKIEM
SAMOROZPRĘŻALNYM

•

Największym problemem podczas
wentylacji przez maskę z workiem
samorozprężalnym (bag-valve mask -
BVM) jest utrzymanie dostatecznej
objętości wdechowej

•

Nieszczelność pomiędzy maską a
twarzą może spowodować zmniejszenie
dostarczanej objętości o 40% i więcej

•

Maski starego typu mają dużą przestrzeń
martwą, co dodatkowo utrudnia
dostarczenie odpowiedniej objętości
choremu

•

Nowsze maski z pompowanym kołnierzem
mają mniejszą przestrzeń martwą i
zapewniają lepszą szczelność układu

•

Szczególnie zalecane do stosowania u
chorych z obrażeniami ciała

MASKA Z WORKIEM
SAMOROZPRĘŻALNYM

Maska niskoprzepływowa z

rezerwuarem

Maska wysokoprzepływowa

(VENTIMASK)



Pozwala na podawanie określonego
stężenia O2 od 24% d0 50%

Bezpieczne a toksyczne stężenia
tlenu

•

FiO

FiO

2

2

równe 0,6

równe 0,6

uważane jest za

punkt krytyczny oddzielający bezpieczne
stężenie tlenu od toksycznego

Toksyczna ekspozycja

•

Oddychanie mieszaniną gazu z

FiO

FiO

2

2

> 0,6

> 0,6

dłużej niż 24 godziny

dłużej niż 24 godziny

jest dla pacjenta toksyczną ekspozycją na

tlen

Po 48 godz. należy zastosować inne metody

Po 48 godz. należy zastosować inne metody

(np. wentylację mechaniczną)

(np. wentylację mechaniczną)

Toksyczność tlenu

•

W stosunku do tkanki płucnej - objawy jak w
ARDS ( niedobór antyoksydantów )

•

Zmniejszenie napędu oddechowego u
pacjentów z przewlekłą hiperkapnią

•

Zwłóknienie pozasoczewkowe i ślepota u
noworodków

Tlenoterapia



Tlen jest lekiem toksycznym



FiO2 > 0,6 przez dłużej niż 24 godz. jest
ekspozycją toksyczną na tlen



Powinien być podawany tylko w
przypadku wskazań i właściwie
dawkowany



Wraz z rozpoczęciem tlenoterapii należy
wziąć pod uwagę postępowanie
zapobiegające działaniu toksycznemu O2

Jak dawkować tlen?

Przepływ tlenu [L/min]
Zwężka Venturiego

Zwężka

Zwężka

Venturieg

Venturieg

o

o

Przepływ

Przepływ

O2

O2

[ L/min]

[ L/min]

Dostarczane

Dostarczane

Stężenie O2 [%

Stężenie O2 [%

%]

%]

Niebieska

Niebieska

2

2

24

24

Biała

Biała

4

4

28

28

Zielona

Zielona

8

8

35

35

Czerwona

Czerwona

8

8

40

40

Zielona

Zielona

12

12

60

60

O

2

100%

powietrze

24-60% O2

[m/sek]

Niebezpieczeństwa

tlenoterapii



Toksyczność O

2

:

- CUN -

toksyczność i drgawki

- uszkodzenie naczyń włosowatych,
 przeciekanie i zwłóknienie płuc

- zwłóknienie
pozasoczewkowe



Narkoza dwutlenkowęglowa:

-

wzrost p

a

CO

2

wywołujący śpiączkę i kwasicę

- p

a

CO

2

wzrasta wtórnie do

a) zniesienie niedotlenienia jako napędu
oddechowego

b) wzrostu przestrzeni martwej

Wentylacja mechaniczna –

zasadnicze determinanty



Dostarczenie O2

↑ F

i

O

2

↑ Średnie ciśnienie

pęcherzykowe

PEEP- otwiera

pęcherzyki

↓ przecieku
PEEP – poprawa

natlenienia



Eliminacja CO2

↑ częstość

oddychania

↑ wzrost objętości

oddechowej (TV)

PRWIDŁOWA WENTYLACJA

•

WENTYLACJA to ruch powietrza do płuc i na
zewnątrz

•

W spoczynku dorosły człowiek podczas każdego
wdechu nabiera do płuc ok. 400-600 ml powietrza –
tzw. OBJĘTOŚĆ ODDECHOWA (tidal volume)

•

Pomnożenie tej wielkości przez liczbę oddechów na
minutę (respiratory rate) daje POJEMNOŚĆ
MINUTOWĄ, czyli ilość powietrza wdychanego i
wydychanego w każdej minucie (normalnie 5-12 l/min)

•

Prawidłowa wentylacja zapewni prężność tlenu w krwi
tętniczej równą ok. 100 mmHg, a dwutlenku węgla 35-
40 mmHg

•

Hipo- i hiperwentylacja nie korelują z prężnością tlenu we krwi,
a raczej z prężnością dwutlenku węgla

•

Jeśli prężność dwutlenku węgla zmniejsza się <35 mmHg,
mówimy o hiperwentylacji

•

Wartości >40 mmHg świadczą o hipowentylacji

•

CO2 znacznie łatwiej niż tlen przechodzi przez błony
pęcherzykowe płuc, sprawia to, że znacznie łatwiej wydalać
CO2 niż utlenowywać krew

•

Jeśli klatka piersiowa lub płuca są uszkodzone, może dojść do
niedotlenienia nawet przy prawidłowych wartościach CO2

•

Chory ze stłuczeniem płuca może oddychać z częstotliwością
36/min, mieć prężność CO2 30 mmHg i prężność tlenu 80
mmHg

PRWIDŁOWA WENTYLACJA

•

Pomimo hiperwentylacji poszkodowany
jest niedotleniony

•

Dalsze przyspieszenie oddechu nie
spowoduje zwiększenia stężenia tlenu we
krwi

•

Należy zastosować tlenoterapię

•

Jeśli nie jesteś pewien, co robić, podaj
tlen

PRWIDŁOWA WENTYLACJA

•

Prawidłowe oddychanie jest możliwe dzięki
istnieniu ujemnego ciśnienia w jamie opłucnej,
które przy ruchach klatki piersiowej „pociąga”
płuca, rozprężając je i wciąga powietrze

•

Jeśli proces ten nie zachodzi, trzeba
wpompowywać powietrze lub tlen do płuc
przez głośnię. Jest to

tzw. wentylacja

przerywanym ciśnieniem dodatnim

(intermittent positive pressure ventilation -
IPPV)

PRWIDŁOWA WENTYLACJA

IPPV

•

Można ją prowadzić różnymi sposobami ,
od metody usta-usta do wentylacji workiem
samorozprężalnym przez rurkę dotchawiczą

•

Pompowanie powietrza do jamy ustno-
gardłowej nie gwarantuje, że przejdzie ono
przez wejście głośni i dalej do płuc

•

Gardło prowadzi również do przełyku, a
ciśnienie gazów w gardle >25 cm H2O
przewyższają ciśnienie zamknięcia
zwieracza przełyku i mogą doprowadzić do
rozdęcia żołądka

WENTYLACJA DODATNIM
CIŚNIENIEM

•

Zarówno respirator i worek samorozprężalny
zasilany tlenem mogą generować ciśnienia >25
cm H2O, stąd ważny w czasie udrażniania dróg
oddechowych jest rękoczyn Sellica (ucisk na
chrząstkę pierścieniowatą ku tyłowi)

•

Podczas wentylacji IPPV należy orientować się,
jaką objętość dostarcza się choremu z każdym
oddechem

•

Wentylację minutową łatwo ocenić, mnożąc
objętość oddechową przez częstotliwość
oddechów

•

Respirator zasilany tlenem dostarcza tlen z
prędkością 40 l/min, co daje około 700 ml w
każdej sekundzie aktywacji urządzenia

•

Jeśli nie zastosuje się rękoczynu Sellicka, taki
przepływ z ciśnieniem ok. 50 cm H2O niemal
na pewno powoduje wtłoczenie powietrza do
żołądka i wszystkie z tym związane komplikacje

•

Przy prowadzeniu wentylacji workiem
samorozprężalnym przez maskę można
wygenerować ciśnienie nawet 60 cm H2O

WENTYLACJA DODATNIM
CIŚNIENIEM

•

Objętości podawane za pomocą worka z
maską są zwykle mniejsze niż przez
respirator

•

Worek ma objętość 1800 ml (górna
granica) podawanej objętości przy
całkowitym ściśnięciu worka

•

Używając jednej ręki dorosły człowiek jest
w stanie „wycisnąć” ok. 1200 ml, choć w
większości przypadków 800-1000 ml

•

Podane objętości docierają do chorego
tylko, jeśli jest on zaintubowany (w innej
sytuacji – przeciek na masce)

WENTYLACJA DODATNIM
CIŚNIENIEM

•

ZASADY:

•

Powinno się dodawać tlen do mieszaniny
oddechowej

•

Niezbędny jest bezpośredni dostęp do ssania

•

Wentylację należy prowadzić ostrożnie - nie
pompować powietrza do żołądka

•

Należy zapewnić odpowiednią wentylację
minutową 12-15 l /min, ocena wentylacji jest
łatwiejsza, gdy chory jest zaintubowany

WENTYLACJA MASKĄ
TWARZOWĄ

•

Jeśli założymy, że dorosły ratownik podczas
wentylacji workiem uzyskuje objętość 800 ml, to
wykonując wdech co 3-4 sek (15-20 razy na
minutę), zapewnia średnią wentylację minutową
12-16 l

•

W przypadku wentylacji workiem przez maskę
należy wziąć pod uwagę straty ok. 40%
przecieku przez nieszczelności układu

•

Przeciek można ograniczyć dzięki zastosowaniu
nadmuchiwanego kołnierza lub gdy wentylację
prowadzi dwóch ratowników

WENTYLACJA MASKĄ

TWARZOWĄ

•

W sytuacji stresowej większość
ratowników ma tendencję do zwiększania
jest zwiększania częstotliwości oddechu
kosztem objętości oddechowej i wentylacji
minutowej

•

Prawidłowa częstotliwość wynosi18-24
oddechów/min

•

PAMIĘTAJ: zwiększanie częstotliwości nie
kompensuje zmniejszania objętości

WENTYLACJA MASKĄ
TWARZOWĄ

PODATNOŚĆ klatki na
wentylację

•

Kiedy powietrze wchodzi do płuc chorego, elastyczność
ścian klatki piersiowej wpływa na łatwość prowadzenia
wentylacji

•

W przypadku normalnej elastyczności wentylacja workiem i
maską umożliwi wprowadzenie powietrza do głośni przy
minimalnym wtłoczeniu do żołądka

•

Jeśli elastyczność jest zmniejszona , wentylacja może być
trudna

•

Podatność może się pogorszyć w przebiegu niektórych
chorób płuc lub urazów klatki

•

W przypadku nagłego zatrzymania krążenia podatność się
pogarsza z powodu zmniejszonego przepływu przez mięśnie

•

W przypadku intubacji podatność jest ważnym klinicznie
objawem, wskazującym na zmiany stanu dróg oddechowych

•

Pogorszenie podatności może być
objawem odmy prężnej

•

Zła podatność może być wynikiem
intubacji jedynie jednego oskrzela –
podciągnięcie rurki spowoduje
natychmiastową poprawę podatności i
warunków wentylacji

PODATNOŚĆ klatki na
wentylację

NIEINWAZYJNE WSPOMAGANIE
ODDYCHANIA

•

Stosunkowo nową metodą wspomagania
oddychania jest zastosowanie ciągłego
dodatniego ciśnienia w drogach
oddechowych (CPAP) bez konieczności
intubacji tchawicy

•

Wymaga ona użycia dobrze dopasowanej
maski twarzowej , wyposażonej w
odpowiednią zastawkę i połączonej z
układem oddechowym aparatu

•

Metoda ta poprawia oddychanie źle
wentylowanych pęcherzyków płucnych, np.
w przebiegu zapalenia płuc

CPAP

•

Stosowanie metody CPAP wymaga
współpracy ze strony pacjenta,
zachowania jego odruchów obronnych
oraz zdolności kaszlu

•

Niedogodności metody:

•

- zła tolerancja maski twarzowej

•

-możliwość rozdęcia żołądka

•

Zasadniczym celem stosowania wybranej techniki
wentylacji zastępczej jest uzyskanie efektywnego
ciśnienia rozprężającego pęcherzyki płucne

•

W ostrej niewydolności oddechowej dąży się do
czasowego zastąpienia wentylacji płuc pacjenta
przez urządzenia (respiratory) i do jak
najszybszego przywrócenia oddychania
spontanicznego

•

Decyzję taką podejmuje się u chorych, u których
parametry wentylacji i utlenowania krwi tętniczej
pogarszają się, mimo stosowanej tlenoterapii

WSKAZANIA DO WENTYLACJI
MECHANICZNEJ

•

Objętość oddechowa <5 ml/kg mc (norma
7.5 ml/kg mc)

•

Częstość oddechów >35 /min (norma 12-
20/min)

•

PaO2 <70 mmHg (przy FiO2 0.35-0.4)

•

PaCO2 > 55 mmHg

Podstawy wentylacji

mechanicznej

Zalety:

•

Wolny ratownik kiedy chory jest

zaintubowany

•

Możliwość trzymania maski dwoma rękoma

jeżeli chory nie jest zaintubaowany

•

Możliwość dokładnego ustawienia objętości

oddechowej i liczby oddechów

•

Wysokie FiO

2

•

Można stosować maskę twarzową,

krtaniową, Combitube, rurkę intubacyjną

WENTYLACJA MECHANICZNA



Nieinwazyjna – przez maską lub tzw. „żelazne

płuca” – znaczenie historyczne



Inwazyjna – przez rurkę dotchawiczą /

tracheostomię
- odciążenie pracy mm. oddechowych



Przy hyperkapni:

-WM zwiększa wentylacją pęcherzykową

obniżając

p

a

CO

2

i korygując pH



Przy hypoksemii:

- gdy tlenoterapia sama nie umożliwia

skorygowania

niedotlenienia wywołanego przez przeciek

-najczęstszą przyczyną przecieku jest płyn

wypełniający światło pęcherzyków lub zapadnięte

pęcherzyki (obrzęk płuc)

Respirator

wentylacja inwazyjna i nieinwazyjna

•

urządzenie reanimacyjne, umożliwiające
sztuczne, wymuszone oddychanie tlenem,
wykorzystywane w sytuacjach ustania
czynności oddechowej (w wyniku urazu,
choroby lub zastosowania leków blokujących
przewodnictwo nerwowo-mięśniowe), bądź
celem jej ułatwienia (gdy pacjent wprawdzie
oddycha samodzielnie, lecz czynność ta jest
utrudniona lub ze względu na stan pacjenta nie
zaspokaja zapotrzebowania organizmu na
tlen).

RESPIRATOR

RESPIRATOR

•

zapewniają choremu stały przepływ
mieszaniny oddechowej podczas wdechu
indukowanego w sposób naturalny przez
pacjenta lub wyzwalanego przez maszynę

•

Klasyczna wentylacja opiera się na
zasadach mechaniki oddechowej

•

Wtłaczanie powietrza do płuc następuje
przez wyzwalanie dodatniego ciśnienia w
drogach oddechowym

RESPIRATOR

•

W przeszłości uważano, że stosowanie
wysokociśnieniowych respiratorów zasilanych tlenem
(zastawka na żądanie) u chorych z obrażeniami ciała jest
zbyt niebezpieczne

•

Doświadczenia z nowymi urządzeniami spełniającymi
wymogi American Heart Association - przepływ tlenu 40
l/min przy maksymalnym ciśnieniu ok. 50 cm H2O
wskazują, że bezpieczeństwo ich stosowania jest
porównywalne z workami samorozprężalnymi z maską
twarzową

•

Ich zaleta polega na dostarczaniu 100% tlenu i możliwości
używania dwóch rąk do trzymania maski twarzowej

•

Użycie respiratorów o ograniczonym
przepływie nie jest obarczone większym
ryzykiem napompowania żołądka niż
zastosowanie worka samorozprężalnego z
maską twarzową

RESPIRATOR

Wentylacja mechaniczna



Wentylacja z zastosowaniem ciśnień ujemnych

(NIP)



Wentylacja z przerywanym ciśnieniem dodatnim

IPPV



Wentylacja kontrolowana wymuszona, parametry

wentylacji nie zależą od pacjenta- A/CMV



Przerywana wentylacja wymuszona - IMV



Synchronizowana Przerywana Wentylacja

Wymuszona- SIMV



Obowiązkowa Wentylacja Minutowa - MMV



Wentylacja Kontrolowana Ciśnieniem – PCV



Wentylacja o Odwróconym Stosunku Wdechu do Wydech -

IRV



Wentylacja Wspomagana Ciśnieniem – czynne podawanie

choremu gazów przez respirator pod zaprogramowanym

ciśnieniem i przez zaprogramowany czas wdechu PSV



Dodatnie Ciśnienie w końcowej Fazie Wydechu - PEEP



Stałe Dodatnie Ciśnienie w Drogach Oddechowych CPAP



Wentylacja z uwalnianiem Ciśnienia w Drogach

Oddechowych



Wentylacja dwufazowa - BIPAP- APRV



Wentylacja Dyszowa z Wysoką Częstością HFJV



Wentylacja oscylacyjna HFO / OV

Wentylacja mechaniczna

- Objętościowo-zmienny
- Ciśnieniowo-zmienny
- Czasowo-zmienny
- Przepływowo-zmienny





Wg kryterium zmiany fazy wdechowej /

Wg kryterium zmiany fazy wdechowej /

wydechową

wydechową

Sposoby wentylacji



Wg ilości pracy respiratora

- wspomagana (Assist)
- kontrolowana (Control)



Wg celu jaki ma być osiągnięty pod koniec
wdechu

- objętościowa
- ciśnieniowa
- czasowa

Zasady Wentylacji
Mechanicznej

•

Zapewnienie wystarczającej wentylacji
pęcherzykowej , by utrzymać prawidłowe p

a

CO

2

•

Zapewnienie wystarczającego utlenowania p

a

O

2

•

Ułatwienie współpracy pacjenta z respiratorem

•

Zastosowanie dodatniego ciśnienia w końcowej
fazie wydechu (PEEP) w celu utrzymania rekrutacji
pęcherzyków

•

Stosowanie najniższego możliwego F

I

O2 (stęż.O

2

•

Unikanie nadmiernego rozdęcia pęcherzyków płuc

•

Unikanie auto-PEEP

1 Zasada wentylacji

1 Zasada wentylacji

Zapewnienie wystarczającej wentylacji pęcherzykowej

Zapewnienie wystarczającej wentylacji pęcherzykowej 

prawidłowe paCO2

•Wentylacja Minutowa (V

E

)

• Całkowita obj. Gazu

wydychiwana/min.

• V

E

= (RR) x (T

V

) *

• V

E

składa się z 2 czynników

• V

A

= wentylacji pęcherzykowej

• V

D

=

wentylacji

przestrzeni

martwej

• V

D

/V

T

= 0.33

• V

E

wentylacja minutowa

regulowana przez pień

mózgu,

w odpowiedzi na pH i P

a

CO

2

•Wentylacja w OIT

• Wzrost produkcji CO

2

• Gorączka, sepsa, uraz

• Zwiększona przestrz. martwa

VD

• Niedodma,

uraz

ARDS,

zatorowość

• Regulacja: Częstość odd. i T

V

Zaburzenia stosunku wentylacji do perfuzji
1.Wentylacja przestrzeni martwej
2.Prawidłowa perfuzja i wentylacja
3.Przeciek

*RR=częstość odd T

V

= obj. oddechowa

2 Zasada - utlenowanie

2 Zasada - utlenowanie

Zapewnić maksymalną dostawę O2 do krwi O

2

(P

a

O

2

)

•Pęcherzykowo-tętnicza

różnica (P

A

O

2

– P

a

O

2

)

• Równowaga pomiędzy tlenem

we krwi i w pęcherzykach

• gradient A-a miarą

skuteczności utlenowania

• P

a

O

2

tylko częściowo zależy od

wentylacji ale bardziej od

zaburzeń V/Q

•Utlenowanie w kontekstcie

OIT

• Zaburzenia stosunku V/Q

• Ułożenie pacjenta (na wznak)
• Ciśnienie w dr. oddech, choroby

miąższu płuc i drobnych dr.odd.

• Regulacja : FiO

2

i PEEP

Zaburzenia stosunku wentylacji
do perfuzji
1.Wentylacja przestrzeni
martwej
2.Prawidłowa perfuzja i
wentylacja
3.Przeciek

Wentylacja ciśnieniowa a wentylacja

Wentylacja ciśnieniowa a wentylacja

objętościowa

objętościowa

Wentylacja Ciśnieniowa dostarcza stałe ciśnienie i zmienną objętość
Wentylacja Objętościowa dostarcza stałą objętość przy zmiennym ciśnieniu

•Tryb Ciśnieniowo-zmienny

• Pressure Support Ventilation

(PSV)

• Pressure Control Ventilation

(PCV)

• CPAP
• BiPAP

•Tryb Objętościowo-zmienny

• Control
• Assist
• Assist/Control
• Intermittent Mandatory

Ventilation (IMV)

• Synchronous Intermittent

Mandatory Ventilation (SIMV)

Z wentylacją Objętościową wiąże

się ryzyko volotraumy

Wentylacja Wspomagana Ciśnieniem

Wentylacja Wspomagana Ciśnieniem

Pressure Support Ventilation (PSV)

Pressure Support Ventilation (PSV)

Pacjent określa częstość oddechów, V

E

, czas wdechu – tryb wentylacji spontan.

•Parametry:

• Oddechy wyzwalane przez

pac.

• Ograniczenie ciśnieniem
• Dotyczą tylko wdechu

•Użycie:

• Składowa wentylacji

objętościowo-zmienn (np.

SIMV)

•Nie zwiększa Tv lecz

przezwycięża opór rur

oddechowych

• Tylko PSV

•Ułatwia odzwyczajenie od

respiratora

•Zwiększa objętość wdechu w

trakcie oddychania

spontanicznego

• BiPAP (CPAP plus PS)

PSV najczęściej jest używana łącznie z innym
trybem wentylacji objętościowo-zmiennym.
Zapewnia Odpowiednie ciśnienie dla
Pokonania oporu rur respiratora i działa tylko
w czasie wdechu

Wentylacja Kontrolowana Ciśnieniem

Wentylacja Kontrolowana Ciśnieniem

Pressure Control Ventilation (PCV)

Pressure Control Ventilation (PCV)

Wentylator określa czas wdechu – bez udziału pacjenta

•Parametry:

• Wyzwalana przez czas
• Ograniczana przez ciśnienie
• Wpływa tylko na wdech

•Wady:

• Wymaga częstej regulacji

utrzymać odpowiednią V

E

Pacjent z niepodatnymi

płucami wymaga zmian

czasu wdechu by osiągnąć

odpowiednią objętość

oddechową TV

Oddychanie ze stałym dodatnim

Oddychanie ze stałym dodatnim

ciśnieniem w drogach oddechowych

ciśnieniem w drogach oddechowych

CPAP

CPAP

i

i

BiPAP

BiPAP

CPAP to stały PEEP; BiPAP to CPAP plus PS

•Parametry:

 CPAP – PEEP ustawić na 5-10 cm H2O
 BiPAP – CPAP z Pressure Support (Wspomaganie

Ciśnieniem)

(5-20 cm H2O)
 Zmniejsza konieczność intubacji i śmiertelność u

pacjentów z POChP

 Wskazania:

 Gdy zawodzi zwykła terapia (tachypnoe, hypoksemia,

kwasica oddechowa)

 Stosowane łącznie z bronchodilatatorami, sterydami,

antybiotykami celem uniknięcia/opóźnienia intubacji

 Odzwyczajanie od respiratora
 Obturacyjny Bezdech Nocny

Tryb Wspomagany / Kontrolowany

Tryb Wspomagany / Kontrolowany

Assist/Control Mode

Assist/Control Mode

•Tryb Kontrolowany

-Control

• Pacjent otrzymuje stałą,

nastawioną ilość oddechów,

nie może oddychać pomiędzy

• Podobny do Trybu wentylacji

Kontrolowanej ciśnieniem

•Tryb Wspomagany -Asist

• Pac. Inicjuje oddechy, które

wyzwalają dalszy wdech z

respiratora o ustalonej obj.

TV

• Pacjent kontroluje

częstość,ale zawsze

otrzymuje wdech masz.

•Tryb Assist/Control Mode

• Tryb wspomagany dopóki

częstość odd. nie spadnie

poniżej ustalonej w

respiratorze

• Wtedy respirator przełącza

się na tryb kontrolowany

• Szybko oddychający pacjent

może być nadmiernie

wentylowany i wywołać ciężką

alkalozę oddechową i

nadmierne rozdęcie płuc

(hyperinflacja) (auto-PEEP)

Wentylator dostarcza stałą objętość

Przerywana / Synchronizowana

Przerywana / Synchronizowana

Wentylacja Obowiązkowa

Wentylacja Obowiązkowa

SIMV

SIMV

Tryb objętościowo-Zmienny typowo wzmacniany Wsp.Ciś. Pressure Support

•SIMV

• Tryb stosowany najczęściej
• Oddechy spontaniczne i

obowiązkoowe

• Obowiązkowe oddechy z

respiratora są

synchronizowane ze

spontanicznymi oddechami

pacjenta

• Gdy brak spontanicznych

oddechów pacjent otrzymuje

zaplanowane na respiratorze

oddechy obowiązkowe

• Przy zbyt niskich częstościach

nastawionych na respiratorze

możliwa hypowentylacja

• SIMV wraz z PS ułatwia

odzwyczajaniem od wentylacji

Nastawy respiratora dla poprawy utlenowania

•FIO

2

stężenie tlenu w mieszaninie powietrza

oddechowego

• Najprostszy sposób podniesienia P

a

O

2

• Przy długotrwałym stosowaniu O2 w stężeniu >60% -

toksyczność

• Szkodliwość wolnych rodników

•Gdy utlenowanie jest niedostateczne przy 100% FiO

2

zwykle spowodowane jest to przeciekiem płucnym

• Zapadnięte pęcherzyki - niedodma
• Ropna wydzielina w pęcherzykach – zapalenie płuc
• Woda / Białka – ARDS
• Woda – zastoinowa niewydolność krążenia
• Krew - krwawienie

PEEP i FiO

2

są nastawiane wspólnie

Nastawy respiratora dla poprawy

Nastawy respiratora dla poprawy

utlenowania

utlenowania

PEEP

PEEP

=

=

Dodatnie Ciśnienie w Końcowej Fazie

Dodatnie Ciśnienie w Końcowej Fazie

Wydechu

Wydechu

•PEEP

• Zwiększa FRC

• Zapobiega postępowaniu niedodmy i

przeciekowi płucnemu

• Zapobiega powtarzalnym

zapadaniem/otwieraniem się

pęcherzyków

• Rekrutuje zapadnięte pęcherzyki i

poprawia stosunek V/Q

• Zmniejsza przeciek płucny
• Poprawia podatność

• Umożliwia utrzymanie właściwego

PaO2 przy bezpiecznym stężeniu O2

(FiO2)

• Wady:

• Zwiększa ciś. Wewnątrz kl. piersiowej

(może być konieczny Cewnik S-G)

• Może powodować ARDS

Dostarczanie O2 (DO

2

), a nie PaO

2

, powinno być

używane do oceny optymalnego PEEP.

Nastawianie respiratora dla poprawy

Nastawianie respiratora dla poprawy

wentylacji

wentylacji

•Częstość oddechów (RR)

• Maks. RR 35 odd/min
• Skuteczność wentylacji

zmniejsza się wraz ze wzrostem

częstości

•T

V

– Objętość oddechowa

• Docelowa 10 ml/kg
• Ryzyko wolotraumy

•Inne sposoby obniżenia

P

a

CO

2

 aktywności

mięśniowej/drgawek

  obciążenia węglowodanami
• Kontrola stanu

hypermetabolizmu

•Permisywna hyperkapnia

• granicą jest pH > 7.15
• Tv 6 ml/kg

RR i T

V

są nastawiane by utrzymać V

E

i P

a

CO

2

•I:E ratio (IRV)

• Przedłużony czas

wdechu:wydechu, zwiększa

Tv ale może  auto-PEEP

•PIP szczytowe ciś.

wdechowe

• Za duże PIP sugeruje

zmianę z trybu Obj. na

ciśnieniowy

• Utrzymywany <45cm H

2

O

minimalizuje barotraumę

•Ciśnienie Plateau P

plat

• Pomiar pod koniec fazy

wdechu

• Utrzymywane <30-35cm H

2

O

zmniejsza barotraumę

Metody alternatywne

Metody alternatywne

•I:E inverse ratio ventilation

(IRV)

odwrócony stosunek wdech :

wydech

• ARDS i ciężkie niedotlenienie
• Przedłużony czas wdechu (3:1) 

lepsza dystrybucja gazu z niższym

PIP

• Poprawia rekrutacją pęcherzyków
• Nie ma przewagi statyst. nad PEEP,

nie zapobiega powtarzanym

zapadaniom i otwieraniom

pęcherzyków

•Pozycja na brzuchu (prone pos)

• Nakierowana na niedodmę w

podstawych regionach

• Poprawia rekrutację i FRC, zmienia

ciś. Trzewi na przeponę, poprawia

drenaż wydzieliny

• Trudności techniczne

•Airway Pressure Release (APR)
CPAP, który wspomaga wentylację

•High-Frequency Oscillatory

Ventilation (HFOV)

• Wysoka częstość, niska

amplituda wentylacji nałożona

na podwyższone P

aw

• Zapobiega

otwieraniu/zamykaniu

• Zapobiega rozdęciu płuc
• Dobrze tolerowana, poprawa

utlenowania, niejasny wpływ na

śmiertelność

• Wady

• Upośledzenie hemodynamiki
• Odma opłucnowa
• Środki zwiotczające

Wentylacja płynowa

wentylacja płuc wypełnionych

perfluorocarbonem (śr. krwiozastępczy)

•ECHMO –Pozaustrojowe
Przezbłonowe Utlenowanie

Krwi

Pielęgnacja pacjenta
wentylowanego

•

Pozycja pacjenta – półsiedząca *

•

Okresowe spłycanie sedacji,

•

Wspomaganie aktywności pacjenta

•

Toaleta drzewa oskrzelowego

•

Fizykoterapia oddechowa

•

Kontrola ciśnienia w mankiecie
uszczelniającym

•

Umocowanie i kontrola położenia rurki

WENTYLACJA
MECHANICZNA

•

Wybór sposobu i trybu wentylacji
podyktowany jest rodzajem choroby lub
zaburzeń oddechowych

•

Parametry wentylacji: objętość oddechowa,
częstość oddechów, końcowo-wydechowe
dodatnie ciśnienie, stosunek czasu wydechu
do wdechu można programować

•

Np. w stanie astmatycznym celowo wydłuża
się fazę wydechu, by doszło do skutecznego
opróżnienia pęcherzyków płucnych

Powikłania MW



Respiratorowe Zapalenie Płuc (VAP)



Barotrauma



Volotrauma



Dynamiczna hyperinflacja (astma,
POChP)

WYPOSAŻENIE DO

ZAOPATRYWANIA DRÓG

ODDECHOWYCH

•

Najważniejsze – utrzymywanie sprzętu w
należytym porządku, sprawności i gotowości
do użycia

•

Ratownik musi dysponować:

•

- ubraniem ochronnym, rękawiczkami

•

Sztywnymi noszami ortopedycznymi

•

Dopasowanym kołnierzem do usztywniania
szyi

•

Zestawem do udrażniania dróg oddechowych

•

Podręczną apteczką

•

Butla z tlenem

•

Przenośny ssak

•

Dreny do tlenu i masek twarzowych

•

Zestaw do intubacji

•

Worek samorozprężalny z maską twarzową i
zbiornikiem na tlen

•

Maski kieszonkowej z wejściem bocznym na
tlen

•

Kaniula do wentylacji przezkrtaniowej i
ręczny respirator

WYPOSAŻENIE DO

ZAOPATRYWANIA DRÓG

ODDECHOWYCH

DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ