Tlenoterapia

Tlenoterapia

Tlen został odkryty przez dwóch badaczy:

Tlen został odkryty przez dwóch badaczy:



szwedzkiego chemika Karla Scheele’go

szwedzkiego chemika Karla Scheele’go

w 1772 roku

w 1772 roku



angielskiego chemika Josepha Priestley’a

angielskiego chemika Josepha Priestley’a

w 1774 roku.

w 1774 roku.

Tlenoterapia

Tlenoterapia

Prawidłowe dostarczanie i zużycie

Prawidłowe dostarczanie i zużycie

tlenu zależy od:

tlenu zależy od:



odpowiedniej wentylacji i wymiany

odpowiedniej wentylacji i wymiany

gazowej w płucach,

gazowej w płucach,



rozprowadzenia tlenu do komórek

rozprowadzenia tlenu do komórek

drogą krwi,

drogą krwi,



zdolności komórek do przyswojenia i

zdolności komórek do przyswojenia i

wykorzystania tlenu.

wykorzystania tlenu.

Tlenoterapia

Tlenoterapia

Zaburzenie jednego z powyższych

Zaburzenie jednego z powyższych

mechanizmów:

mechanizmów:



niedotlenienie tkanek, komórek,

niedotlenienie tkanek, komórek,



zaburzenie ich funkcjonowania i ich

zaburzenie ich funkcjonowania i ich

uszkodzenie,

uszkodzenie,



niewydolność wielonarządowa i

niewydolność wielonarządowa i

śmierć organizmu.

śmierć organizmu.

Tlenoterapia

Tlenoterapia

Tlen jest lekiem, często stosowanym

Tlen jest lekiem, często stosowanym

niewłaściwie:

niewłaściwie:



zlecane są zbyt małe, bądź zbyt duże

zlecane są zbyt małe, bądź zbyt duże

dawki,

dawki,



sposób podawania jest

sposób podawania jest

nieodpowiedni.

nieodpowiedni.

Transport tlenu

Transport tlenu

Odbywa się we krwi w dwóch formach:

Odbywa się we krwi w dwóch formach:



tlen związany z hemoglobiną

tlen związany z hemoglobiną



tlen fizycznie rozpuszczony

tlen fizycznie rozpuszczony

Na utlenowanie krwi tętniczej

Na utlenowanie krwi tętniczej

wpływa głównie:

wpływa głównie:



frakcja tlenu związana z hemoglobiną

frakcja tlenu związana z hemoglobiną



poziom hemoglobiny

poziom hemoglobiny



w mniejszym stopniu prężność tlenu

w mniejszym stopniu prężność tlenu



Drugim czynnikiem decydującym o

Drugim czynnikiem decydującym o

transporcie tlenu do tkanek jest

transporcie tlenu do tkanek jest

wydolność układu krążenia

wydolność układu krążenia

(niewydolność serca, zaburzenia

(niewydolność serca, zaburzenia

przepływu na poziomie dużych

przepływu na poziomie dużych

naczyń krwionośnych lub włośniczek

naczyń krwionośnych lub włośniczek

mogą powodować niedotlenienie

mogą powodować niedotlenienie

tkanek)

tkanek)



W przenoszeniu tlenu z powietrza

W przenoszeniu tlenu z powietrza

atmosferycznego do tkanek

atmosferycznego do tkanek

organizmu uczestniczy układ

organizmu uczestniczy układ

oddechowy i układ krążenia.

oddechowy i układ krążenia.

Zadanie układu oddechowego:

Zadanie układu oddechowego:



dostarczanie tlenu do krwi,

dostarczanie tlenu do krwi,



eliminacja wytworzonego w

eliminacja wytworzonego w

procesach przemiany materii

procesach przemiany materii

dwutlenku węgla.

dwutlenku węgla.



Niewydolność oddechowa jest to stan,

Niewydolność oddechowa jest to stan,

w którym układ oddechowy nie jest w

w którym układ oddechowy nie jest w

stanie zapewnić prawidłowej wymiany

stanie zapewnić prawidłowej wymiany

tlenu i dwutlenku węgla między

tlenu i dwutlenku węgla między

otoczeniem i tkankami organizmu.

otoczeniem i tkankami organizmu.

(CO2 dyfunduje 20 razy szybciej niż O2)

(CO2 dyfunduje 20 razy szybciej niż O2)

Rodzaje hipoksji

Rodzaje hipoksji

(niedotlenienie)

(niedotlenienie)



hipoksja hipoksemiczna - spowodowana niską

hipoksja hipoksemiczna - spowodowana niską

prężnością tlenu we krwi wskutek różnych

prężnością tlenu we krwi wskutek różnych

przyczyn

przyczyn



hipoksja anemiczna-związana z niskim poziomem

hipoksja anemiczna-związana z niskim poziomem

hemoglobiny, będącej głównym przenośnikiem

hemoglobiny, będącej głównym przenośnikiem

tlenu, bądź z zaburzeniami jej funkcji (zatrucie

tlenu, bądź z zaburzeniami jej funkcji (zatrucie

tlenkiem węgla)

tlenkiem węgla)



hipoksja histotoksyczna – związana z

hipoksja histotoksyczna – związana z

niemożnością wykorzystania tlenu przez komórki,

niemożnością wykorzystania tlenu przez komórki,

najczęściej wskutek uszkodzenia

najczęściej wskutek uszkodzenia

wewnątrzkomórkowych systemów

wewnątrzkomórkowych systemów

enzymatycznych (zatrucie cyjankami, ciężka

enzymatycznych (zatrucie cyjankami, ciężka

sepsa).

sepsa).

Hipoksja hipoksemiczna jest to niska

Hipoksja hipoksemiczna jest to niska

prężność tlenu we krwi spowodowana

prężność tlenu we krwi spowodowana

przez:

przez:



niskie stężenia wdechowe tlenu (duża wysokość

niskie stężenia wdechowe tlenu (duża wysokość



zaburzenia wentylacji płuc (w zespole bezdechu

zaburzenia wentylacji płuc (w zespole bezdechu

śródsennego, po resekcji miąższu płuca)

śródsennego, po resekcji miąższu płuca)



zaburzenia wymiany gazowej w płucach (ARDS)

zaburzenia wymiany gazowej w płucach (ARDS)



zaburzenia stosunku wentylacji do perfuzji

zaburzenia stosunku wentylacji do perfuzji

(daremna wentylacja – hipoksemiczny kurcz

(daremna wentylacja – hipoksemiczny kurcz

naczyń płucnych, zatorowość płucna, daremna

naczyń płucnych, zatorowość płucna, daremna

perfuzja –ogniska niedodmy)

perfuzja –ogniska niedodmy)



przeciekiem krwi z prawa na lewo ( tetralogia

przeciekiem krwi z prawa na lewo ( tetralogia

Fallota, w masywnym zapaleniu płuc)

Fallota, w masywnym zapaleniu płuc)

Zasadniczym objawem hipoksji

Zasadniczym objawem hipoksji

hipoksemicznej jest sinica

hipoksemicznej jest sinica

(występuje przy poziomie

(występuje przy poziomie

hemoglobiny odtlenowanej powyżej 5

hemoglobiny odtlenowanej powyżej 5

g/dl)

g/dl)

Wskazania do podawania tlenu:

Wskazania do podawania tlenu:



zatrzymanie krążenia i oddechu,

zatrzymanie krążenia i oddechu,



hipoksemia: (prężność tlenu we krwi tętniczej

hipoksemia: (prężność tlenu we krwi tętniczej

PaO2 < 60 mm Hg, wysycenie hemoglobiny krwi

PaO2 < 60 mm Hg, wysycenie hemoglobiny krwi

tętniczej tlenem SaO2 < 90 %),

tętniczej tlenem SaO2 < 90 %),



hipotensja (wartość skurczowego ciśnienia

hipotensja (wartość skurczowego ciśnienia

tętniczego < 100 mm Hg)

tętniczego < 100 mm Hg)



niski rzut serca i kwasica metaboliczna (jony

niski rzut serca i kwasica metaboliczna (jony

wodorowęglanowe w krwi tętniczej < 18 mmol/l,

wodorowęglanowe w krwi tętniczej < 18 mmol/l,



zaburzenia oddychania –niedomoga oddechowa

zaburzenia oddychania –niedomoga oddechowa

(liczba oddechów >24/min).

(liczba oddechów >24/min).

American College of Chest Physician – ACCP,

American College of Chest Physician – ACCP,

National Heart Lung and Blood Institute – NHLBI

National Heart Lung and Blood Institute – NHLBI

Wskazanie do podawania tlenu:

Wskazanie do podawania tlenu:

większość przypadków hipoksji

większość przypadków hipoksji

hipoksemicznej,

hipoksemicznej,

zatrucie tlenkiem węgla ( tlen

zatrucie tlenkiem węgla ( tlen

podawany w wysokich stężeniach

podawany w wysokich stężeniach

konkuruje z CO w łączeniu się z

konkuruje z CO w łączeniu się z

hemoglobiną, skraca czas półtrwania

hemoglobiną, skraca czas półtrwania

karboksyhemoglobiny z około 320 do

karboksyhemoglobiny z około 320 do

80 min)

80 min)



Podawanie tlenu w wysokich

Podawanie tlenu w wysokich

stężeniach zwiększa ilość tlenu

stężeniach zwiększa ilość tlenu

fizycznie rozpuszczonego i może

fizycznie rozpuszczonego i może

przez to poprawiać utlenowanie

przez to poprawiać utlenowanie

tkanek w różnych sytuacjach

tkanek w różnych sytuacjach

klinicznych (np. brak zgody na

klinicznych (np. brak zgody na

przetaczanie krwi)

przetaczanie krwi)



Tlenoterapia bierna, podaż tlenu przy

Tlenoterapia bierna, podaż tlenu przy

zachowanym oddechu samoistnym.

zachowanym oddechu samoistnym.



W zależności od użytego systemu,

W zależności od użytego systemu,

rodzaju masek i zastawek, oraz

rodzaju masek i zastawek, oraz

przepływu tlenu możemy podawać

przepływu tlenu możemy podawać

tlen w mieszaninie oddechowej w

tlen w mieszaninie oddechowej w

stężeniach od 24 do 90% -FiO2-0,24

stężeniach od 24 do 90% -FiO2-0,24

do 90%

do 90%

Do podawania tlenu mogą służyć:

Do podawania tlenu mogą służyć:



okulary tlenowe,

okulary tlenowe,



maski niskoprzepływowe,

maski niskoprzepływowe,



maski wysokoprzepływowe,

maski wysokoprzepływowe,



maski z częściowym oddechem zwrotnym,

maski z częściowym oddechem zwrotnym,



maski z rezerwuarem tlenu

maski z rezerwuarem tlenu



budki tlenowe oraz inkubatory,

budki tlenowe oraz inkubatory,



systemy nieinwazyjnego wspomagania

systemy nieinwazyjnego wspomagania

wentylacji (ciągłe dodatnie ciśnienie w

wentylacji (ciągłe dodatnie ciśnienie w

drogach oddechowych – CPAP),

drogach oddechowych – CPAP),



oksygenacja hiperbaryczna

oksygenacja hiperbaryczna

Ocena zaburzeń w gospodarce tlenem

Ocena zaburzeń w gospodarce tlenem

i skuteczność tlenoterapii:

i skuteczność tlenoterapii:



Saturacja, tlen związany z hemoglobiną –

Saturacja, tlen związany z hemoglobiną –

pomiar przezskórny (zależny od przepływu

pomiar przezskórny (zależny od przepływu

tkankowego, może być prawidłowy w

tkankowego, może być prawidłowy w

różnych patologiach np. w niedokrwistości,

różnych patologiach np. w niedokrwistości,

zatruciu CO)

zatruciu CO)



Badanie równowagi kwasowo zasadowej

Badanie równowagi kwasowo zasadowej

(RKZ): ocena prężności tlenu, dwutlenku

(RKZ): ocena prężności tlenu, dwutlenku

węgla, ph krwi, stężenie jonów

węgla, ph krwi, stężenie jonów

wodorowęglanowych, niedoboru zasad,

wodorowęglanowych, niedoboru zasad,

wysycenia hb tlenem

wysycenia hb tlenem



Na podstawie pulsoksymetrii

Na podstawie pulsoksymetrii

niedotlenienie stwierdzamy wówczas,

niedotlenienie stwierdzamy wówczas,

gdy wartość wysycenia hemoglobiny

gdy wartość wysycenia hemoglobiny

tlenem jest niższa od 94 % przez

tlenem jest niższa od 94 % przez

czas dłuższy niż 4 min/godz:

czas dłuższy niż 4 min/godz:



lekkie: SaO2 90-94%

lekkie: SaO2 90-94%



średnio-ciężkie: SaO2 88-90%

średnio-ciężkie: SaO2 88-90%



ciężkie: SaO2 <85

ciężkie: SaO2 <85

Toksyczność tlenu:

Toksyczność tlenu:



Stężenia tlenu powyżej 60%:

Stężenia tlenu powyżej 60%:

uszkodzenie śluzówki oraz śródbłonka

uszkodzenie śluzówki oraz śródbłonka

drobnych naczyń płucnych

drobnych naczyń płucnych



Szczególnie narażone wcześniaki i

Szczególnie narażone wcześniaki i

noworodki (brak dostatecznie

noworodki (brak dostatecznie

wykształconych mechanizmów

wykształconych mechanizmów

antyoksydacyjnych): zmiany w

antyoksydacyjnych): zmiany w

płucach i retinopatia – zwłóknienie

płucach i retinopatia – zwłóknienie

pozasoczewkowe

pozasoczewkowe

Inne działania nieporządane O2:

Inne działania nieporządane O2:



hipoksja absorpcyjna (przechodzenie

hipoksja absorpcyjna (przechodzenie

gwałtowne z pęcherzyków płucnych do

gwałtowne z pęcherzyków płucnych do

włośniczek, rozwój niedodmy

włośniczek, rozwój niedodmy



u chorych z hipoksją i hiperkarbią

u chorych z hipoksją i hiperkarbią

wyłączenie ośrodka oddechowego

wyłączenie ośrodka oddechowego



zjawisko Paul’a-Bert’a, u chorych

zjawisko Paul’a-Bert’a, u chorych

poddanych terapii hiperbarycznej może

poddanych terapii hiperbarycznej może

dochodzić do skurczu naczyń

dochodzić do skurczu naczyń

mózgowych, z utratą świadomości i

mózgowych, z utratą świadomości i

drgawkami.

drgawkami.

Wstrząs

Wstrząs

Wstrząs

Wstrząs



100 lat temu Samuel Gross jako

100 lat temu Samuel Gross jako

pierwszy rozpoznał wstrząs:

pierwszy rozpoznał wstrząs:

„

„

stan brutalnego wytrącenia z

stan brutalnego wytrącenia z

równowagi maszynerii życiowej”

równowagi maszynerii życiowej”

Wstrząs

Wstrząs



Jest to zespół objawów

Jest to zespół objawów

spowodowany, niezależnie od

spowodowany, niezależnie od

przyczyny wywołującej, krytycznym

przyczyny wywołującej, krytycznym

zmniejszeniem efektywnego

zmniejszeniem efektywnego

przepływu tkankowego, w wyniku

przepływu tkankowego, w wyniku

czego dochodzi do zmniejszenia

czego dochodzi do zmniejszenia

dostarczania tlenu i substancji

dostarczania tlenu i substancji

odżywczych do komórek.

odżywczych do komórek.

Wstrząs

Wstrząs



Klinicznie wstrząs określany jest jako

Klinicznie wstrząs określany jest jako

ostra niewydolność krążenia.

ostra niewydolność krążenia.

Wstrząs - patofizjologia

Wstrząs - patofizjologia

Spadek dostarczania tlenu i

Spadek dostarczania tlenu i

substancji odżywczych, a także

substancji odżywczych, a także

zmniejszone usuwanie produktów

zmniejszone usuwanie produktów

przemiany materii wywołują szereg

przemiany materii wywołują szereg

reakcji adrenergicznych:

reakcji adrenergicznych:

Wstrząs - patofizjologia

Wstrząs - patofizjologia



Pobudzenie baroreceptorów

Pobudzenie baroreceptorów

dużych naczyń i

dużych naczyń i

zmniejszenie w pniu mózgu impulsacji hamującej

zmniejszenie w pniu mózgu impulsacji hamującej

układ współczulny.

układ współczulny.



Wzrost wydzielania amin katecholowych

Wzrost wydzielania amin katecholowych

w

w

rdzeniu nadnerczy (adrenalina) i w pozazwojowych

rdzeniu nadnerczy (adrenalina) i w pozazwojowych

zakończeniach nerwów współczulnych

zakończeniach nerwów współczulnych

(noradrenalina). Aminy katecholowe powodują

(noradrenalina). Aminy katecholowe powodują

obkurczenie arterioli, metaarterioli, zwieraczy

obkurczenie arterioli, metaarterioli, zwieraczy

przedwłośniczkowych oraz układu żylnego. Krew

przedwłośniczkowych oraz układu żylnego. Krew

przepływa przez anastomozy tętniczo-żylne z

przepływa przez anastomozy tętniczo-żylne z

ominięciem mikrokrążenia.

ominięciem mikrokrążenia.

Wstrząs - patofizjologia

Wstrząs - patofizjologia



Centralizacja krążenia

Centralizacja krążenia

, czyli zachowanie

, czyli zachowanie

przepływu w narządach bezpośrednio

przepływu w narządach bezpośrednio

decydujących o przeżyciu (serce, mózg,

decydujących o przeżyciu (serce, mózg,

mięśnie szkieletowe, nadnercza) kosztem

mięśnie szkieletowe, nadnercza) kosztem

innych (nerki, układ trzewny, skóra).

innych (nerki, układ trzewny, skóra).



Konsekwencją tych reakcji są

Konsekwencją tych reakcji są

zaburzenia

zaburzenia

w mikrokrążeniu.

w mikrokrążeniu.

Czynniki warunkujące

Czynniki warunkujące

prawidłowy przepływ

prawidłowy przepływ

narządowy

narządowy



Objętość krwi krążącej

Objętość krwi krążącej

, która decyduje o

, która decyduje o

wielkości powrotu żylnego (preload) i dopływu

wielkości powrotu żylnego (preload) i dopływu

krwi do serca.

krwi do serca.



Mięsień sercowy

Mięsień sercowy

spełniający funkcję pompy

spełniający funkcję pompy

dostarczającej krew do komórki poprzez układ

dostarczającej krew do komórki poprzez układ

dużych naczyń i mikrokrążenie. Siła skurczu

dużych naczyń i mikrokrążenie. Siła skurczu

oraz częstość akcji serca warunkują rzut serca.

oraz częstość akcji serca warunkują rzut serca.



Opór dużych i średnich naczyń tętniczych

Opór dużych i średnich naczyń tętniczych

prowadzących krew z serca do mikrokrążenia.

prowadzących krew z serca do mikrokrążenia.

Zmiany oporu będą więc regulować wielkość

Zmiany oporu będą więc regulować wielkość

tego przepływu (afterload).

tego przepływu (afterload).

Czynniki warunkujące

Czynniki warunkujące

prawidłowy przepływ

prawidłowy przepływ

narządowy

narządowy



Mikrokrążenie

Mikrokrążenie

jest bardzo istotnym

jest bardzo istotnym

elementem ponieważ tutaj odbywa się

elementem ponieważ tutaj odbywa się

wymiana O2, CO2, metabolitów i płynów

wymiana O2, CO2, metabolitów i płynów

pomiędzy przestrzenią zewnątrz,

pomiędzy przestrzenią zewnątrz,

wewnątrznaczyniową i śródkomórkową.

wewnątrznaczyniową i śródkomórkową.



Opór żylny

Opór żylny

zależny jest od

zależny jest od

zawłóśniczkowych i małych żył i reguluje

zawłóśniczkowych i małych żył i reguluje

wymianę płynów między przestrzenią

wymianę płynów między przestrzenią

śródnaczyniową i śródmiąższową.

śródnaczyniową i śródmiąższową.

Czynniki warunkujące

Czynniki warunkujące

prawidłowy przepływ

prawidłowy przepływ

narządowy

narządowy



Bezpośrednie połączenia tętniczo-żylne

Bezpośrednie połączenia tętniczo-żylne

(z ominięciem mikrokrążenia) kierują krew

(z ominięciem mikrokrążenia) kierują krew

bezpośrednio z tętnic do żył, a więc komórki

bezpośrednio z tętnic do żył, a więc komórki

zostają pozbawione tlenu, substancji

zostają pozbawione tlenu, substancji

odżywczych i nie są usuwane metabolity.

odżywczych i nie są usuwane metabolity.



Pojemność żylna

Pojemność żylna

(średnie i duże żyły)

(średnie i duże żyły)

stanowi rezerwuar przestrzeni

stanowi rezerwuar przestrzeni

śródnaczyniowej. Około 70-80% objętości

śródnaczyniowej. Około 70-80% objętości

krwi krążącej znajduje się w tym układzie i w

krwi krążącej znajduje się w tym układzie i w

dużym stopniu decyduje o wielkości preload.

dużym stopniu decyduje o wielkości preload.

Czynniki warunkujące

Czynniki warunkujące

prawidłowy przepływ

prawidłowy przepływ

narządowy

narządowy



Możliwość swobodnego przepływu

Możliwość swobodnego przepływu

jest

jest

warunkiem niezbędnym dla prawidłowego

warunkiem niezbędnym dla prawidłowego

funkcjonowania układu krążenia,

funkcjonowania układu krążenia,

natomiast przeszkody takie jak zator

natomiast przeszkody takie jak zator

tętnicy płucnej uniemożliwiają ten

tętnicy płucnej uniemożliwiają ten

przepływ.

przepływ.

Rodzaje wstrząsu ze względu

Rodzaje wstrząsu ze względu

na charakter zaburzeń

na charakter zaburzeń



Kardiogenny – niewydolność mięśnia sercowego

Kardiogenny – niewydolność mięśnia sercowego

jako pompy (zawał m. sercowego, zaburzenia

jako pompy (zawał m. sercowego, zaburzenia

rytmu, niewydolność serca)

rytmu, niewydolność serca)



Hypowolemiczny – utrata objętości krwi krążącej

Hypowolemiczny – utrata objętości krwi krążącej

(utrata krwi, osocza, wody i elektrolitów

(utrata krwi, osocza, wody i elektrolitów



Dystrybucyjny – redystrybucja krwi do układu

Dystrybucyjny – redystrybucja krwi do układu

żylnego, otwarcie szantów tętniczo-żylnych

żylnego, otwarcie szantów tętniczo-żylnych

(neurogenny, septyczny, anafilaktyczny)

(neurogenny, septyczny, anafilaktyczny)



Obturacyjny – zewnątrzsercowe przeszkody w

Obturacyjny – zewnątrzsercowe przeszkody w

przepływie krwi (zator tętnicy płucnej)

przepływie krwi (zator tętnicy płucnej)

Kliniczne kryteria rozpoznania

Kliniczne kryteria rozpoznania

wstrząsu

wstrząsu



Obniżenie ciśnienia tętniczego krwi

Obniżenie ciśnienia tętniczego krwi



Wzrost częstości tętna

Wzrost częstości tętna



Upośledzenie perfuzji tkanek (skóra zimna,

Upośledzenie perfuzji tkanek (skóra zimna,

szara, spocona, wydalanie moczu < 30

szara, spocona, wydalanie moczu < 30

ml/h, zaburzenia stanu świadomości)

ml/h, zaburzenia stanu świadomości)



Dla wstrząsu septycznego:

Dla wstrząsu septycznego:

1.

1.

cechy infekcji

cechy infekcji

2.

2.

ciepłota ciała > 38 st C lub < 30,5 st C

ciepłota ciała > 38 st C lub < 30,5 st C

3.

3.

leukocytoza lub leukopenia

leukocytoza lub leukopenia

4.

4.

trombocytopenia

trombocytopenia

Postępowanie

Postępowanie



Rozpoznanie wstrząsu

Rozpoznanie wstrząsu



Rozpoznanie przyczyny

Rozpoznanie przyczyny



Postępowanie przyczynowe

Postępowanie przyczynowe



Podtrzymywanie podstawowych

Podtrzymywanie podstawowych

funkcji życiowych VIP

funkcji życiowych VIP



Przywrócenie prawidłowej perfuzji

Przywrócenie prawidłowej perfuzji

tkankowej

tkankowej

VIP

VIP



Ventilation - dostarczenie O2 i usuwanie CO2

Ventilation - dostarczenie O2 i usuwanie CO2

Wzrost dostarczania O2 do tkanek:

Wzrost dostarczania O2 do tkanek:

- podawanie tlenu przez maskę,

- podawanie tlenu przez maskę,

- stosowanie respiratora,

- stosowanie respiratora,

- zwiększenie rzutu serca,

- zwiększenie rzutu serca,

-

zwiększenie zawartości hemoglobiny

zwiększenie zawartości hemoglobiny

Zmniejszenie zapotrzebowania na tlen

Zmniejszenie zapotrzebowania na tlen

-

hypotermia

hypotermia

-

sedacja

sedacja

-

zmniejszenie pracy mięśni oddechowych

zmniejszenie pracy mięśni oddechowych

VIP

VIP



Infusion –uzupełnienie objętości krwi

Infusion –uzupełnienie objętości krwi

krążącej

krążącej

Co przetaczać?

Co przetaczać?

Zależy od przyczyny wstrząsu

Zależy od przyczyny wstrząsu

Bierzemy pod uwagę poziom hb, wartość

Bierzemy pod uwagę poziom hb, wartość

ht, poziom albumin, osmolalność, stężenie

ht, poziom albumin, osmolalność, stężenie

elektrolitów

elektrolitów

Jak przetaczać?

Jak przetaczać?

Pod kontrolą OCŻ

Pod kontrolą OCŻ

VIP

VIP



Cardiac Pump Function - wspomaganie

Cardiac Pump Function - wspomaganie

pracy serca

pracy serca

- mechaniczne (kontrpulsacja

- mechaniczne (kontrpulsacja

wewnątrzaortalna)

wewnątrzaortalna)

-

farmakologiczne (poprawienie siły

farmakologiczne (poprawienie siły

skurczu

skurczu

mięśnia sercowego, działanie

mięśnia sercowego, działanie

inotropowe dodatnie amin

inotropowe dodatnie amin

katecholowych)

katecholowych)

Aminy katecholowe

Aminy katecholowe



Działanie inotropowe dodatnie i

Działanie inotropowe dodatnie i

rozszerzenie naczyń (syntetyczne

rozszerzenie naczyń (syntetyczne

aminy: dobutamina, dopeksamina,

aminy: dobutamina, dopeksamina,

isoproterenol)

isoproterenol)



Działanie inotropowe dodatnie i

Działanie inotropowe dodatnie i

zwężenie naczyń krwionośnych

zwężenie naczyń krwionośnych

(naturalne aminy: dopamina,

(naturalne aminy: dopamina,

noradrenalina, adrenalina)

noradrenalina, adrenalina)

Płynoterapia

Płynoterapia

Płynoterapia

Płynoterapia



Zapewnienie stabilizacji

Zapewnienie stabilizacji

hemodynamicznej

hemodynamicznej



Poprawa mikrokrążenia

Poprawa mikrokrążenia



Optymalizacja dowozu tlenu do

Optymalizacja dowozu tlenu do

tkanek

tkanek

Woda stanowi główny składnik

Woda stanowi główny składnik

organizmu:

organizmu:



70-80% masy ciała noworodków

70-80% masy ciała noworodków



45-50% u ludzi powyżej 60 roku życia

45-50% u ludzi powyżej 60 roku życia

Rozkład wody w ustroju dorosłego

Rozkład wody w ustroju dorosłego

mężczyzny (75 kg)

mężczyzny (75 kg)



Płyn wewnątrzkomórkowy – 25 litrów

Płyn wewnątrzkomórkowy – 25 litrów



Płyn śródmiąższowy – 15 litrów

Płyn śródmiąższowy – 15 litrów



Płyn śródnaczyniowy – 5 litrów

Płyn śródnaczyniowy – 5 litrów

Skład elektrolitowy przestrzeni

Skład elektrolitowy przestrzeni

śródkomórkowej i zewnątrzkomórkowej w

śródkomórkowej i zewnątrzkomórkowej w

mmol/l

mmol/l

Osocze Płyn śródmiąż. Płyn wewnątrz.

Osocze Płyn śródmiąż. Płyn wewnątrz.



Na+ 142 144 10

Na+ 142 144 10



K+ 4,0 4,0 160

K+ 4,0 4,0 160



Ca++ 2,5 1,25 1,5

Ca++ 2,5 1,25 1,5



Mg++ 1,0 0,5 14,0

Mg++ 1,0 0,5 14,0



Cl- 102 114 2,0

Cl- 102 114 2,0



HCO3- 27,0 30,0 8,0

HCO3- 27,0 30,0 8,0

W warunkach fizjologicznych między

W warunkach fizjologicznych między

przestrzenią wewnątrzkomórkową a

przestrzenią wewnątrzkomórkową a

zewnątrzkomórkową istnieje

zewnątrzkomórkową istnieje

równowaga osmotyczna, pomimo że

równowaga osmotyczna, pomimo że

różnią się one zawartością jonów.

różnią się one zawartością jonów.

Wymiana płynów między

Wymiana płynów między

przestrzenią zewnątrzkomórkową i

przestrzenią zewnątrzkomórkową i

wewnątrzkomórkową zależy od:

wewnątrzkomórkową zależy od:



Ciśnienia onkotycznego (w 70%

Ciśnienia onkotycznego (w 70%

albuminy)

albuminy)



Ciśnienia hydrostatycznego

Ciśnienia hydrostatycznego

Bilans płynów

Bilans płynów

Średnie zapotrzebowanie na wodę u

Średnie zapotrzebowanie na wodę u

osób dorosłych – 2500 ml/dobę

osób dorosłych – 2500 ml/dobę

Średnie zapotrzebowanie na wodę i

Średnie zapotrzebowanie na wodę i

elektrolity:

elektrolity:



woda 25-40 ml/kg/dobę

woda 25-40 ml/kg/dobę



sód 50-80 mmol/dobę

sód 50-80 mmol/dobę



potas 60-80 mmol/dobę

potas 60-80 mmol/dobę

Dobowa podaż i straty wody u dorosłych

Dobowa podaż i straty wody u dorosłych

Podaż:

Podaż:



Przyjęte płyny 1400 ml

Przyjęte płyny 1400 ml



Woda zawarta w pokarmach stałych 800 ml

Woda zawarta w pokarmach stałych 800 ml



Woda z przemian metabolicznych 300 ml

Woda z przemian metabolicznych 300 ml

2500 ml

2500 ml

Utrata:

Utrata:

- z moczem 1500 ml

- z moczem 1500 ml

- przez przewód pokarmowy 100 ml

- przez przewód pokarmowy 100 ml

- przez skórę 400 ml

- przez skórę 400 ml

- przez drogi oddechowe 500 ml

- przez drogi oddechowe 500 ml

2500 ml

2500 ml

Zwiększona utrata wody

Zwiększona utrata wody



Wzrost temperatury ciała ( 250 ml na 1

Wzrost temperatury ciała ( 250 ml na 1

stopień C powyżej 37 stopni, 1000 – 1500

stopień C powyżej 37 stopni, 1000 – 1500

ml/dobę)

ml/dobę)



Wymioty

Wymioty



Biegunki

Biegunki



Hiperwentylacja i oddychanie przez sztuczne

Hiperwentylacja i oddychanie przez sztuczne

drogi oddechowe

drogi oddechowe



Otwarte jamy ciała

Otwarte jamy ciała



Rozległe rany (oparzenia)

Rozległe rany (oparzenia)



Przetoki, drenaże, sondy.

Przetoki, drenaże, sondy.

Podstawowe zasady płynoterapii:

Podstawowe zasady płynoterapii:



zapewnienie dobowego

zapewnienie dobowego

zapotrzebowania na płyny

zapotrzebowania na płyny



pokrycie strat dodatkowych

pokrycie strat dodatkowych



uzupełnienie istniejących wcześniej

uzupełnienie istniejących wcześniej

niedoborów

niedoborów

Podczas zabiegu operacyjnego:

Podczas zabiegu operacyjnego:

- zapotrzebowanie podstawowe

- zapotrzebowanie podstawowe

- wyrównać straty dodatkowe:

- wyrównać straty dodatkowe:

deficyt powstały w wyniku nie przyjmowania

deficyt powstały w wyniku nie przyjmowania

pokarmów (500 ml krystaloidów),

pokarmów (500 ml krystaloidów),

straty wskutek parowania z odsłoniętych

straty wskutek parowania z odsłoniętych

jelit, otrzewnej lub opłucnej,

jelit, otrzewnej lub opłucnej,

utratę do trzeciej przestrzeni (przy małych

utratę do trzeciej przestrzeni (przy małych

urazach 4 ml/kg/godz, rozległych operacjach

urazach 4 ml/kg/godz, rozległych operacjach

8 ml/kg/godz)

8 ml/kg/godz)

- utratę krwi

- utratę krwi

Płyny dożylne

Płyny dożylne

Krystaloidy (skład zbliżony do płynu

Krystaloidy (skład zbliżony do płynu

śródmiąższowego):

śródmiąższowego):



izotoniczny roztwór chlorku sodu,,

izotoniczny roztwór chlorku sodu,,



roztwór Ringera

roztwór Ringera



płyn wieloelektrolitowy

płyn wieloelektrolitowy



5 % roztwór glukozy

5 % roztwór glukozy



mieszanina 5 % glukozy i 0,9 % NaCl

mieszanina 5 % glukozy i 0,9 % NaCl

w stosunku 2:1

w stosunku 2:1

Krystaloidy - płyny stosowane z wyboru:

Krystaloidy - płyny stosowane z wyboru:



na początku wyrównywania niedoborów

na początku wyrównywania niedoborów



przy utracie krwi nie przekraczającej 20 %

przy utracie krwi nie przekraczającej 20 %

objętości

objętości



bardzo krótko pozostają w krążeniu (po

bardzo krótko pozostają w krążeniu (po

godzinie zaledwie 20–25 %, efekt

godzinie zaledwie 20–25 %, efekt

objętościowy krótkotrwały

objętościowy krótkotrwały



aby uzyskać normowolemię po krwotoku

aby uzyskać normowolemię po krwotoku

należy podać objętość 4-5 krotnie większą

należy podać objętość 4-5 krotnie większą

niż objętość utraconej krwi

niż objętość utraconej krwi

Płyny dożylne

Płyny dożylne

Koloidy sztuczne:

Koloidy sztuczne:



dekstrany

dekstrany



hydroksyetylowana skrobia (HES)

hydroksyetylowana skrobia (HES)



roztwory żelatyny

roztwory żelatyny

Koloidy naturalne:

Koloidy naturalne:



albuminy

albuminy



osocze

osocze



roztwory białek osocza

roztwory białek osocza

Koloidy

Koloidy



koloidy - substancje wielkocząsteczkowe służące do

koloidy - substancje wielkocząsteczkowe służące do

wyrównywania strat objętości

wyrównywania strat objętości

wewnątrznaczyniowej

wewnątrznaczyniowej



nie mogą przechodzić swobodnie przez błony

nie mogą przechodzić swobodnie przez błony

naczyń i dlatego dłużej pozostają wewnątrz naczyń

naczyń i dlatego dłużej pozostają wewnątrz naczyń



skutecznie zwiększają objętość śródnaczyniową,

skutecznie zwiększają objętość śródnaczyniową,

umożliwiając stabilizację krążenia i poprawiając

umożliwiając stabilizację krążenia i poprawiając

przepływ włośniczkowy

przepływ włośniczkowy



korzystnie wpływają na reologię krwi poprzez

korzystnie wpływają na reologię krwi poprzez

zmniejszenie właściwości adhezyjnych i

zmniejszenie właściwości adhezyjnych i

agregacyjnych trombocytów

agregacyjnych trombocytów

Roztwory hipertoniczne

Roztwory hipertoniczne

Stosuje się w tak zwanej resuscytacji

Stosuje się w tak zwanej resuscytacji

małymi objętościami:

małymi objętościami:



wstrząs hipowolemiczny – znaczny

wstrząs hipowolemiczny – znaczny

przyrost objętości śrónaczyniowej

przyrost objętości śrónaczyniowej



obniżanie ciśnienia śródczaszkowego

obniżanie ciśnienia śródczaszkowego

Roztwory hipertoniczne;

Roztwory hipertoniczne;



hipertoniczny roztwór NaCl (7,2%-

hipertoniczny roztwór NaCl (7,2%-

10%)

10%)



hiper HAES (6% HES w 7,2%

hiper HAES (6% HES w 7,2%

roztworze NaCl), roztwór

roztworze NaCl), roztwór

izoonkotyczny, hipertoniczny (4 ml/kg

izoonkotyczny, hipertoniczny (4 ml/kg

w ciągu 2-5 min). Uzyskany efekt

w ciągu 2-5 min). Uzyskany efekt

objętościowy to 3-5 krotność podanej

objętościowy to 3-5 krotność podanej

dawki, działanie 30-60 minut.

dawki, działanie 30-60 minut.

Ogólne zasady przetaczania

Ogólne zasady przetaczania

krwi i jej pochodnych

krwi i jej pochodnych



Oznaczanie grupy krwi

Oznaczanie grupy krwi



Próba zgodności (krzyżowa) – surowica biorcy +

Próba zgodności (krzyżowa) – surowica biorcy +

krwinki dawcy; krwinki biorcy + surowica dawcy

krwinki dawcy; krwinki biorcy + surowica dawcy



Sprawdzenie grupy krwi biorcy i dawcy

Sprawdzenie grupy krwi biorcy i dawcy



Sprawdzenie danych zaznaczonych w próbie zgodności

Sprawdzenie danych zaznaczonych w próbie zgodności



Sprawdzenie daty produkcji preparatu, antygenów i

Sprawdzenie daty produkcji preparatu, antygenów i

przeciwciał

przeciwciał



Identyfikacja stacji krwiodawstwa przygotowującej

Identyfikacja stacji krwiodawstwa przygotowującej

preparat

preparat



Użycie jednorazowego zestawu z filtrem do

Użycie jednorazowego zestawu z filtrem do

przetaczania krwi

przetaczania krwi



Obowiązek prowadzenia książki transfuzyjnej

Obowiązek prowadzenia książki transfuzyjnej

Ogólne zasady przetaczania

Ogólne zasady przetaczania

krwi i jejpochodnych

krwi i jejpochodnych



Nie wolno przetaczać:

Nie wolno przetaczać:



Krwi przeterminowanej

Krwi przeterminowanej



Z uszkodzonych opakowań

Z uszkodzonych opakowań



Kilku biorcom z jednego opakowania

Kilku biorcom z jednego opakowania

Powikłania przetaczania

Powikłania przetaczania

krwi

krwi



Wczesne (w ciągu 24 h)

Wczesne (w ciągu 24 h)

-

krew niezgodna grupowo - wstrząs i odczyn

krew niezgodna grupowo - wstrząs i odczyn

hemolityczny (dreszcze gorączka, niepokój,

hemolityczny (dreszcze gorączka, niepokój,

bóle głowy, nudności, niewydolność nerek i

bóle głowy, nudności, niewydolność nerek i

płuc, skaza krwotoczna

płuc, skaza krwotoczna

-

Krew zakażona – gorączka i wstrząs

Krew zakażona – gorączka i wstrząs

septyczny

septyczny

-

Odczyny alergiczne – pokrzywka, świąd,

Odczyny alergiczne – pokrzywka, świąd,

zaczerwienienie, świsty, duszność

zaczerwienienie, świsty, duszność

Powikłania przetaczania

Powikłania przetaczania

krwi

krwi



Późne

Późne

-

wirusowe zapalenie wątroby typu B,C

wirusowe zapalenie wątroby typu B,C

-

malaria i kiła

malaria i kiła

-

AIDS

AIDS

-

hemosyderoza

hemosyderoza

Powikłania po masywnym

Powikłania po masywnym

przetoczeniu (2,5-5l/24 godz)

przetoczeniu (2,5-5l/24 godz)



Hipotermia – zaburzenia rytmu serca

Hipotermia – zaburzenia rytmu serca



Hipokalcemia

Hipokalcemia



Hiperkaliemia

Hiperkaliemia



Kwasica

Kwasica



Zatorowość

Zatorowość



Niedobór czynników krzepnięcia

Niedobór czynników krzepnięcia

Rodzaje preparatów krwi

Rodzaje preparatów krwi



Krew pełna

Krew pełna



Masa erytrocytarna

Masa erytrocytarna



Krew uniwersalna (zawiesina krwinek grupy 0

Krew uniwersalna (zawiesina krwinek grupy 0

w osoczu grupy AB)

w osoczu grupy AB)



Krwinki czerwone płukane

Krwinki czerwone płukane



Masa leukocytarna

Masa leukocytarna



Masa płytkowa

Masa płytkowa



Preparaty osocza; osocze świeżo mrożone,

Preparaty osocza; osocze świeżo mrożone,

albuminy, immunoglobuliny, krioprecypitat,

albuminy, immunoglobuliny, krioprecypitat,

inne

inne

Transplantologia

Transplantologia

Transplantologia

Transplantologia



Przeszczepienie (transplantacja) jest

Przeszczepienie (transplantacja) jest

umieszczeniem obcego, niezbędnego narządu w

umieszczeniem obcego, niezbędnego narządu w

organiźmie. W zależności od pochodzenia

organiźmie. W zależności od pochodzenia

organu wyróżnia się:

organu wyróżnia się:

-

autotransplantacja – przeszczepienie tkanki

autotransplantacja – przeszczepienie tkanki

własnej w inne miejsce

własnej w inne miejsce

-

Izotransplantacja – od osobnika genetycznie

Izotransplantacja – od osobnika genetycznie

identycznego

identycznego

-

Allotransplantacja – pomiędzy dawcą i biorcą

Allotransplantacja – pomiędzy dawcą i biorcą

tego samego gatunku

tego samego gatunku

-

Ksenotransplantacja – od gatunku innego niż

Ksenotransplantacja – od gatunku innego niż

gatunek biorcy

gatunek biorcy



Zabiegi przeszczepiania wykonuje się

Zabiegi przeszczepiania wykonuje się

w przypadkach ciężkiego i

w przypadkach ciężkiego i

nieodwracalnego uszkodzenia funkcji

nieodwracalnego uszkodzenia funkcji

narządów niezbędnych do życia

narządów niezbędnych do życia

Jakie tkanki i narządy

Jakie tkanki i narządy

przeszczepia się obecnie

przeszczepia się obecnie

- Tkanki mające zdolność do regeneracji (od dawcy żywego)

- Tkanki mające zdolność do regeneracji (od dawcy żywego)

skóra

skóra

szpik

szpik

fragmenty kości

fragmenty kości

- Tkanki nie mające zdolności do regeneracji (po śmierci dawcy)

- Tkanki nie mające zdolności do regeneracji (po śmierci dawcy)

serce

serce

wątroba

wątroba

płuca

płuca

trzustka

trzustka

rogówka

rogówka

jelito cienkie

jelito cienkie

kości

kości

- Narząd parzysty - nerka

- Narząd parzysty - nerka



Pierwsze udane przeszczepy u ludzi:

Pierwsze udane przeszczepy u ludzi:



Na świecie

Na świecie

Nerki 1959

Nerki 1959

Serca 1967

Serca 1967

Wątroby 1963

Wątroby 1963

Jelita cienkiego 1967

Jelita cienkiego 1967

Serce, płuca 1981

Serce, płuca 1981



W Polsce

W Polsce



Nerki, serce lata 60

Nerki, serce lata 60



Wątroba, trzustka, serce-płuca lata 80

Wątroba, trzustka, serce-płuca lata 80



Aby przeszczep nie został odrzucony

Aby przeszczep nie został odrzucony

-

Musi być zbliżona charakterystyka

Musi być zbliżona charakterystyka

tkankowa dawcy i biorcy (zgodność

tkankowa dawcy i biorcy (zgodność

tkankowa)

tkankowa)

-

należy opanować zjawiska odrzucenia

należy opanować zjawiska odrzucenia

narządu lub tkanki, obcych dla ustroju

narządu lub tkanki, obcych dla ustroju

biorcy (leczenie immunosupresyjne).

biorcy (leczenie immunosupresyjne).



Nerka jest najczęściej

Nerka jest najczęściej

przeszczepianym narządem

przeszczepianym narządem

ponieważ:

ponieważ:

- możliwy jest okres oczekiwania,

- możliwy jest okres oczekiwania,

- dawstwo rodzinne

- dawstwo rodzinne

- okres przechowywania pobranej

- okres przechowywania pobranej

nerki jest długi

nerki jest długi

Bezwzględne

Bezwzględne

przeciwwskazania do pobrania

przeciwwskazania do pobrania

narządów

narządów



Wszystkie choroby zakaźne

Wszystkie choroby zakaźne



Choroby nowotworowe, z wyjątkiem

Choroby nowotworowe, z wyjątkiem

pierwotnych guzów

pierwotnych guzów



Choroby układowe

Choroby układowe



O śmierci człowieka stanowi śmierć

O śmierci człowieka stanowi śmierć

mózgu.

mózgu.

O rozpoznaniu śmierci mózgu

O rozpoznaniu śmierci mózgu

decyduje Komisja Lekarska,

decyduje Komisja Lekarska,

składająca się z trzech

składająca się z trzech

specjalistów nie prowadzących

specjalistów nie prowadzących

leczenia danego chorego.

leczenia danego chorego.

Przepisy prawne regulujące

Przepisy prawne regulujące

pobieranie

pobieranie

narządów

narządów



Ustawa o Zakładach Opieki Zdrowotnej z dnia 30

Ustawa o Zakładach Opieki Zdrowotnej z dnia 30

sierpnia 1990 (Dz.U. Nr 91)

sierpnia 1990 (Dz.U. Nr 91)



Kodeks Etyki Lekarskiej art. 33-36

Kodeks Etyki Lekarskiej art. 33-36



Niezbędne jest stwierdzenie braku sprzeciwu

Niezbędne jest stwierdzenie braku sprzeciwu

dawcy, wyrażonego za życia.

dawcy, wyrażonego za życia.



W przypadku małoletnich wymagana jest pisemna

W przypadku małoletnich wymagana jest pisemna

zgoda rodziców lub prawnych opiekunów.

zgoda rodziców lub prawnych opiekunów.



Nie informuje się bliskich dawcy o dokładnych

Nie informuje się bliskich dawcy o dokładnych

personaliach biorców

personaliach biorców



Zabroniony jest handel narządami

Zabroniony jest handel narządami



Wybór biorcy oparty jest zawsze na kryteriach

Wybór biorcy oparty jest zawsze na kryteriach

medycznych

medycznych



Poltransplant

Poltransplant

Ogólnopolski Zespół D/S. Koordynacji

Ogólnopolski Zespół D/S. Koordynacji

Pobierania i Przeszczepiania

Pobierania i Przeszczepiania

Narządów

Narządów