Tlenoterapia przewlekła,
zapalenia płuc

Anna Puzio
III lekarski
farmakologia kliniczna 2014/2015

Tlenoterapia przewlekła

U chorych na z

niewydolnością oddechową

przewlekłą (np. POCHP) przewlekłe leczenie

tlenem przedłuża życie i poprawia jego jakość

oraz korzystnie wpływa na stan emocjonalny
i intelektualny.

kiedy tlenoterapia działa?



właściwa kwalifikacja do leczenia



stosowania tlenu dłużej niż 15 godzin na
dobę.

kryteria włączenia



gazometria krwi tętniczej (obiektywna
ocena wydolności oddechowej)



pacjent w spoczynku



krew z tętnicy

Do leczenia kwalifikują się chorzy, u których

występuje IV stadium POCHP:



PaO2

≤55 mmHg (odpowiada to saturacji

≤88%)



PaO2 =55-60 mmHg (odpowiada to saturacji

≤88%) oraz nadciśnienie płucne, obrzęki

obwodowe sugerujące prawokomorową

niewydolność serca lub policytemia (zbyt duża
liczba czerwonych krwinek, kryterium stanowi
hematokryt >55%).

rodzaje leczenia

1.

koncentrator tlenu (zasilony prądem,
pobiera tlen z powietrza, b.głośny)

2.

tlen sprężony w butlach (które należy
wymieniać)

3.

tlen ciekły (pacjent posiada w domu
duży zbiornik tlenu, napełnia nim
mniejszy zbiornik, podręczny)



>15h na dobę



przez maskę twarzową



stężenie tlenu w mieszaninie
oddechowej 24-35%



cel: utrzymanie PaO2 na poziomie co
najmniej 60 mmHg lub saturacji co
najmniej 90%

zapalenie płuc



1. Objawy podmiotowe (zwykle o

ostrym początku):

gorączka, dreszcze i poty, ból w klatce piersiowej
o

charakterze opłucnowym, kaszel, niekiedy

wykrztuszanie ropnej plwociny i

duszność



2. Objawy przedmiotowe: tachypnoë, tachykardia;
nad obszarem nacieku zapalnego

– stłumienie

odgłosu opukowego, rzężenia drobnobańkowe,

wzmożone drżenie głosowe, czasami szmer
oskrzelowy; w

razie obecności płynu w jamie opłucnej

– stłumienie odgłosu opukowego, zniesienie drżenia

głosowego i osłabienie szmerów oddechowych.

zapalenia płuc



Istnieje wiele podziałów zakaen płuc, zalenie

od przyjętych kryteriów:



środowisko, w którym doszło do rozwoju

choroby (szpitalne / pozaszpitalne)



objawy kliniczne (typowe / atypowe)



ekspozycja na specyficzne patogeny

(zawodowa / zwiazana z podróżami / z

kontaktem ze zwierzętami)



patogen (wirusowe / bakteryjne)



typ pacjenta (chorzy z immunosupresja / AIDS

pozaszpitalne zapalenia płuc



u osób ze sprawnie funkcjonującym

układem odpornościowym, pozaszpitalne

zapalenie płuc najczęściej wywołują:



Streptococcus pneumoniae



wirusy



Mycoplasma pneumoniae



atypowe zapalenia płuc:



Mycoplasma pneumoniae



Legionella pneumophila



Chlamydia pneumoniae

Empiryczne leczenie
pozaszpitalnego zapalenia płuc

zależy od wieku pacjenta i od ciężkości oraz

przebiegu choroby



u dzieci powyżej 3 miesiąca życia i u

dorosłych antybiotyk 1. rzutu powinien być
skuteczny wobec S. pneumoniae



W leczeniu ambulatoryjnym antybiotykiem I

rzutu powinna być amoksycylina (7-10 dni w
zależności od przebiegu choroby)

kryteria kwalifikacji do leczenia szpitalnego

szpitalne zapalenia płuc



Szpitalne zapalenie płuc
(SZP) to

zapalenie płuc, które wystąpiło

po 48 h od

przyjęcia do szpitala

u chorego niezaintubowanego w chwili
przyjęcia.

czynniki etiologiczne



1) w

ciągu pierwszych 4 dni hospitalizacji –

te

same bakterie, które wywołują PZP oraz pałeczki

Gram-ujemne (E. coli, K. pneumoniae, Enterobacter,
Proteus i Serratia), ale o

zachowanej wrażliwości

na antybiotyki



2) od 5. dnia

dominują szczepy wielolekooporne,

najczęściej tlenowych pałeczek Gram-
ujemnych:P. aeruginosa, E. coli, K.
pneumoniae, Acinetobacter spp. oraz L. pneumophila,
a

spośród bakterii Gram-dodatnich przede

wszystkim S. aureus

, którego szczepy szpitalne mogą

być oporne na metycylinę.



Streptococcus pneumoniae



amoksycylina

p.o. 1 g 3

× dz.



penicylina benzylowa

i.v. 1,2 g (2 mln IU) 4

× dz.



ampicylina

i.v. 1

–2 g 4 × dz.



cefuroksym

i.v. 0,75

–1,5 g 3 × dz.



cefotaksym

d i.v. 1

–2 g 3 × dz.



ceftriakson

i.v. 2 g 1

× dz.



lewofloksacyna

,

moksyfloksacyna

,



wankomycyna

,

teikoplanina

lub

linezolid



Haemophilus influenzae

szczepy niewytwarzające β-laktamazy



amoksycylina

p.o. 500 mg 3

× dz.



ampicylina

i.v. 500 mg 4

× dz.



cefuroksym

i.v. 0,75

–1,5 g 3 × dz.



cefotaksym

i.v. 1

–2 g 3 × dz.



ceftriakson

i.v. 2 g 1

× dz.

wytwarzające β-laktamazy



amoksycylina z klawulanianem

p.o. 625 mg 3

× dz.

lub i.v. 1,2 g 3

× dz.



Moraxella catarrhalis



amoksycylina
z klawulanianem

p.o. 625 mg 3

× dz.

lub i.v. 1,2 g 3

× dz.



makrolidy



cefalosporyna II lub III generacji



Mycoplasma pneumoniae
i Chlamydophila pneumoniae



makrolid



doksycyklina

p.o. lub i.v., dawka

początkowa 200 mg, następnie 100 mg 1
× dz. (2 × dz. w cięższych zakażeniach)



fluorochinolony p.o. lub i.v.



Staphylococcus aureus

szczepy wrażliwe na metycylinę (MSSA)



kloksacylina

i.v. 2

–3 g 4 × dz.



klindamycyna

i.v. 300

–600 mg 2–4 × dz.

(maks. 4,8 g/d)



penicyliny z inhibitorem β-laktamazy



cefazolina

i.v. 1

–2 g 3 × dz



cefuroksym

i.v. 0,75

–1,5 g 3 × dz.

szczepy oporne na

metycylinę (MRSA)



wankomycyna

i.v. 15

–20 mg/kg mc. (maks. 2

g) 2

–3 × dz.



linezolid

p.o. lub i.v. 600 mg 2

× dz.



teikoplanina

w 1. dniu 3

–6 mg/kg co 12 h,

następnie 6 mg /kg co 24 h

±

ryfampicyna

600 mg 1

× dz. lub 2 × dz. p.o.



klindamycyna

(przy potwierdzonej

wrażliwości)



bakterie beztlenowe



amoksycylina z klawulanianem

i.v. 1,2 g

3

× dz.



penicylina G i.v. 3

–5 mln j. 4 × dz.

+

metronidazol

i.v.500 mg 4

× dz.



klindamycyna

i.v. 600 mg 3

× dz.



Klebsiella pneumoniae i inne Gram-ujemne

pałeczki jelitowe (E. coli, Proteus spp.)



cefuroksym

i.v. 1,5 g 3

× dz.



cefotaksym

i.v. 1

–2 g 3 × dz.



ceftriakson

i.v. 2 g 1

× dz.



cyprofloksacyna

i.v. 400 mg 2

× dz.



meropenem

i.v. 1 g 3

× dz.



β-laktamy z inhibitorem β-laktamazy– dołączenie

aminoglikozydu u osób w ciężkim stanie lub z

zaburzeniami odporności



Pseudomonas aeruginosa



ceftazydym

i.v. 2 g 3

× dz.

+ aminoglikozyd



cyprofloksacyna

i.v. 400 mg 2

× dz.

lub

piperacylina

i.v. 4 g 3

× dz.+

aminoglikozyd



Legionella pneumophila



fluorochinolony:

lewofloksacyna

i.v. lub p.o. 500 mg 1

–2 × dz.

cyprofloksacyna

i.v. 400 mg 2

× dz.

lub p.o. 500 mg 2

× dz.

ofloksacyna

p.o. 400 mg 2

× dz.

moksyfloksacyna

p.o. 400 mg 1

× dz.



doksycyklina

p.o. lub i.v.,

dawka początkowa 200 mg, następnie 100 mg
1

× dz. (2 × dz. w cięższych zakażeniach)

Wynik leczenia antybiotykami oceń po 48–72 h.



ustąpienie gorączki



zmniejszenie leukocytozy



poprawa ogólnego stanu chorego

potwierdzają skuteczność leczenia.

W razie braku poprawy powtórz badania

mikrobiologiczne.

przypadek kliniczny



78-

letni mężczyzna, palący papierosy (ok. 50 paczkolat), został przywieziony

przez żonę do izby przyjęć z powodu utrzymującej się od 3 dni wysokiej gorączki
(do 39,5

°C), kaszlu z wykrztuszaniem ropnej plwociny i bólu w prawej połowie

klatki piersiowej. Około 2 tygodni wcześniej lekarz rodzinny rozpoznał

prawostronne zapalenie płuc (gorączka, kaszel z wykrztuszaniem ropnej plwociny,
ogniskowe zmiany w

badaniu osłuchowym płuc) i zastosował doksycyklinę.

Poważne zakażenie układu oddechowego wymagające antybiotykoterapii

występowało u pacjenta co najmniej raz w roku od kilku lat. Chory przed

kilkunastu laty przebył niedokrwienny udar mózgu, po którym pozostał niedowład

połowiczy lewostronny; od tego zdarzenia większość czasu spędza, leżąc w łóżku

lub siedząc w fotelu. Żona podała, że chory czasami krztusił się pokarmem
w trakcie jedzenia.



W badaniu przedmiotowym stwierdzono przyspieszenie oddychania do 26/min,

osłabienie drżenia głosowego, stłumienie odgłosu opukowego i ściszenie szmeru

pęcherzykowego nad podstawą płuca prawego oraz dość liczne trzeszczenia nad

tym płucem powyżej granicy stłumienia. W badaniach laboratoryjnych

stwierdzono: niewielką leukocytozę (9,16 × 109/l [norma 4,23–9,07]) z neutrofilią

71%, liczbę erytrocytów 3,94 × 1012/l (norma 4,63–6,08), hematokryt 33% (norma
40

–51), stężenie hemoglobiny 10,7 g/dl (norma 13,7–17,5), stężenie białka C-

reaktywnego 256 mg/l (norma <10), OB 97 mm po 1 godzinie (norma <10).



Podobnie jak w

innych zapaleniach płuc konieczność natychmiastowego

rozpoczęcia leczenia stawia wymóg empirycznego wyboru antybiotyku.



U

chorych na zachłystowe zapalenie płuc nabyte w warunkach domowych

i

leczonych na zwykłym oddziale szpitalnym antybiotykoterapia empiryczna

powinna uwzględniać oprócz flory beztlenowej takie patogeny jak S.
pneumoniae, S. aureus i H. influenzae.



Według aktualnych wytycznych zaleca się stosowanie jednej z następujących

opcji:

1) antybiotyk β-laktamowy z inhibitorem β-laktamazy doustnie lub

dożylnie; 2) klindamycyna; 3) cefalosporyna dożylnie z metronidazolem
doustnie; 4) moksyfloksacyna.



Natomiast w

przypadku zachłystowego zapalenia płuc, do którego doszło

w szpitalu lub w

domu opieki, dominującymi patogenami są bakterie Gram-

ujemne (Pseudomonas aeruginosa, Enterobacteriaceae) oraz Staphylococcus
aureus

. Według obecnych zaleceń w empirycznej antybiotykoterapii

zachłystowego zapalenia płuc u chorych leczonych na oddziałach intensywnej
terapii

lub przyjętych z domów opieki należy zastosować cefalosporynę III lub

IV generacji w

połączeniu z klindamycyną lub metronidazolem.

Dziękuję za uwagę.

http://antybiotyki.edu.pl/