Przewlekła niewydolność
nerek

Zespół chorobowy polegający na

przewlekłym, postępującym i

nieodwracalnym szkliwieniu kłębków i

włóknieniu miąższu, ze zmniejsze-niem

liczby czynnych kłębków. Prowadzi do

upośledzenia funkcji homeostatycznej

[wole-mia, gosp. RKZ i H

2

O-elektrolitowa],

wewnątrzwydzielniczej [EPO, VitD

3

inn.],

wydalniczej [produkty przemiany materii

gł. białkowej i purynowej].

PNN

-

etiologia

PNN – etiologia [1990-94]

Choroba podstawowa

ANZDATA

EDTA

USRDS

KZN

34.5

11.4

13.5

Cukrzyca

18.2

16.6

36.3

Nadciśnienie tętnicze

9.7

11.6

30

Nefropatie zaporowe

9.4

13.2

3.8

ADPKD

8.7

8.7

2.9

Nefropatie toksyczne

9.8

3.4

0.7

Nowotwory

1.2

3.2

1.6

Nieznana

6.5

29.2

9.2

Polska



Dializowani – 8424 [218/1mln]



Przeszczep – 94/1mln



Etiologia:

- KZN – 34.45%
- DM – 15.83%
- IN – 15.57%
- ADPKD – 9.28%
- NT – 7.29%

PNN

- fazy



utajona - Cl

cr

> 50%

izostenuria, klinicznie i biochemicznie b.z.



wyrównana - Cl

cr

25 - 50%

wielomocz wyrównawczy, niewielkie objawy

kliniczne, niewielki wzrost Cr w surowicy



niewyrównana - Cl

cr

< 25%

wyraźne objawy kliniczne i biochemiczne



mocznica - postać pełnoobjawowa,

zejściowa

Klirens kreatyniny

Cl

kr

=V

m

[ml] x C

krm

[mmol/l] /

C

krsus

[mmol/l] x 1440

K – 85 – 125ml/min
M – 100 – 150ml/min

GFR <45ml/min



pogorszenie samopoczucia



nieco gorsza tolerancja wysiłku

GFR < 30ml/min



Niedokrwistość



Kwasica metaboliczna



Zaburzenia gospodarki Ca – PO

4

GFR < 15ml/min



Nudności



Wymioty



Inne objawy ze strony p.pok.

GFR < 10ml/min



Obrzęki



Zastoinowa niewydolność krążenia



polineuropatia

GFR < 5ml/min

Pełno-objawowy zespół

mocznicy

Kreatynina

Powstaje z fosforanu kreatyniny w

mięśniach poprzecznie
prążkowanych ze stałą szybkością:



15-25mg/kg mc M



10-20mg/kg mc K

Kreatynina

Wydalana głównie na drodze filtracji

bez reabsorpcji z niewielkim

udziałem wydzielania cewkowego.

Z tego powodu C

kr

nie jest dobrym

wskaźnikiem niewydolności nerek,

gdyż przy spadku GFR rośnie

wydzielanie cewkowe. Tylko seryjne

pomiary C

kr

nadają się do

monitorowania funkcji nerek.

Kreatynina

Czynniki wpływające na C

kr

;



zawartość mięsa w diecie



leki-inhibitory cewkowego wydalania

kreatyniny - cymetydyna, trimetoprim ( o

50 umol/l)



interferencje w pomiarze

kalorymetrycznym (ketony!)



zmniejszona masa mięśniowa (kobiety,

dzieci)

Mocznik

Mniej użyteczny w monitorowaniu

funkcji nerek, gdyż jego synteza nie
jest stała i 40-50% filtrowanego
mocznika jest reabsorbowane w
cewkach bliższych.

Mocznik

Czynniki powodujące  mocznika:



dieta bogato białkowa



uszkodzenia tkanek



sterydy



krwawienia do p.pok.

Inne toksyny mocznicowe



Kw. Guanidynobursztynowy



Metyloguanidyna



Poch. Fenolowe



Poliaminy



Aminy katecholowe



Średnie cząsteczki (Inh. Epo,

glukoneogenezy, glikolizy, fagocytozy)





2

mikroglobulina



PTH

PNN

- objawy

Ogólne:



osłabienie, zmęczenie,
niedożywienie,



hipotermia,



zmiany ilościowe diurezy,



zaburzenia nawodnienia

PNN

- objawy

Skórne:



suchość



bladość



świąd, zadrapania, przeczosy



wybroczyny



szron mocznicowy

PNN

- objawy

Przewód pokarmowy:



 apetytu, nudności, wymioty



zapach mocznicowy



bóle brzucha



krwawienia



ileus



zapalenie trzustki

PNN

- objawy

Psychiczne:



depresja



psychozy



niepokój



demencja

PNN

- objawy

Neurologiczne:



bóle głowy



zaburzenia snu



drżenie metaboliczne, trzepotanie
metaboliczne



neuropatie obwodowe [parestezje, z. niespo-
kojnych nóg, kurcze mięśniowe, upośledzenie
słuchu, osłabienie odruchów ścięgnistych]

PNN

- objawy

Oczne:



zaburzenia widzenia



wytrzeszcz



z. czerwonych oczu



oczopląs

PNN

- objawy

Układ krążenia:



nadciśnienie tętnicze



niewydolność serca



kardiomiopatia



zapalenie osierdzia



zaburzenia rytmu

PNN

- objawy

Układ oddechowy:



płuco mocznicowe



zapalenie opłucnej

PNN

- objawy

Hematologiczne:



niedokrwistość



limfocytopenia



skaza krwotoczna

PNN

- objawy

Układ ruchu:



osteodystrofia



bóle kostne i stawowe



osłabienie i zanik mięśni

PNN

- objawy

Narządy płciowe:



 libido



impotencja



zaburzenia miesiączkowania



niepłodność

PNN

– zaburzenia endokrynologiczne



stężenia:

-

PTH

-

insuliny

-

glukagonu

-

prolaktyny i somatotropiny
[zaburz.reg.pdwzg.]

-

reniny i aldosteronu

PNN

– zaburzenia endokrynologiczne



stężenia:

-

erytropoetyny

-

hormonów płciowych

-

tyroksyny

Niedokrwistość

Etiologia:



Niedostat. synteza EPO [GFR<30ml/min –
C

cr

– 2mg%]



Niedobór żelaza [przewlekła utrata krwi –
częste analizy, krwawienia z p.pok.
(subkliniczne), krwawienia z dostępu
naczyniowego, przewlekłe stany
zapalne,zaburzenia wchłaniania,
niedożywienie]

Niedokrwistość

Etiologia:



Toksyczne działanie glinu



Skrócony czas przeżycia RBC



Niedobór kw. foliowego



Nadczynność przytarczyc

Niedokrwistość

Następstwa:



Wzrost objętości minutowej serca



Przerost mięśnia sercowego



Ch.n.s. i niewydolność serca



Pogorszenie pamięci i sprawności

myślenia



Zaburzenia miesiączkowania



Zaburzenia immunologiczne

Niedokrwistość

Etiologia:



Niedobór żelaza [przewlekła utrata krwi –
częste analizy, krwawienia z p.pok.
(subkliniczne), krwawienia z dostępu
naczyniowego, przewlekłe stany
zapalne,zaburzenia wchłaniania,
niedożywienie]



Niedostat. synteza EPO [GFR<30ml/min –
C

cr

– 2mg%]

Niedokrwistość

Etiologia:



Toksyczne działanie glinu



Skrócony czas przeżycia RBC



Niedobór kw. foliowego



Nadczynność przytarczyc

Niedokrwistość

1 HD=utrata 20 ml krwi

1 rok HD=3000ml krwi

Niedokrwistość

Następstwa:



Wzrost objętości minutowej serca



Przerost mięśnia sercowego



Ch.n.s. i niewydolność serca



Pogorszenie pamięci i sprawności

myślenia



Zaburzenia miesiączkowania



Zaburzenia immunologiczne

Niedokrwistość

Kryteria:
Kobiety przed menopauzą

HGB<11g/dl [HCT<0.33]

Mężczyźni i kobiety po menopauzie

HGB<12g/dl [HCT<0.37]

Niedokrwistość

Inne badania:



RBC – 3.5-5.2[K] i 3.9-5.7[M]mln/L



Fe 12 – 27 µmol/dl



TIBC 45 - 75 µmol/l



Ferrytyna 15 – 300 µg/l

Niedokrwistość

Cel leczenia:



HGB 11 – 12g/dl



HCT 0.33 – 0.36

Suplementacja żelaza

Doustna 200 mg elementarnego

żelaza w 2 – 3 dawkach/d

Hemofer prol. – 1tabl a

320mg=105mg Fe el.

Sorbifer Durules – 1tabl a

380mg=105mg Fe e.

Suplementacja żelaza

Dożylna – preferowana w HD
Najczęściej dextran lub glukonian

żelaza

50 – 100mg/tyg przez 10 tygodni

Suplementacja żelaza iv

Działania uboczne:



Spadki RR



Aktywowanie zakażeń

rozłóż dawkę na 3 x w tyg.!

Erytropoetyna

Erotropoetyna

1906 – hemopoetyna [P.Carnot,

C.deFlandre]

1953 – erytropoetyna [A.Erslev]
1957 – epo nerki
1985 – rHuEpo [AMGec corp.]

Erytropoetyna alfa

Dawka poczatkowa – 75 u/kg/tyg

 Dawki o 50% jeśli HCT<2% 2-4tyg

 Dawki o 25% jeśli HCT>8%/mc lub

HCT docelowy

Erytropoetyna

Oporność na rHuEpo
Niemożliwość uzyskania docelowego

poziomu HGB mimo podawania Epo w
dawce

300 IU/kg mc/tyg=20.000 IU/tyg

Nieadekwatna odpowiedź
na EOP



Niedobór żelaza



Zakażenia [gruźlica, SLE]



Przewlekła utrata krwi



Niedożywienie



Niedobór kw. foliowego / vit. B

12



Hemoliza



Zaawansowana nadczynność przytarczyc



Szpiczak i inne neo



Nieadekwatna dializa

Epo – objawy uboczne



Bolesność iniekcji



Zakrzepica dostępu naczyniowego



Zawał serca, udar niedokrwienny



Zakrzepica naczyń graftu



Nadciśnienie tętnicze



Progresja PNN



Napady drgawkowe

Osteodystrofia nerkowa



Wtórna nadczynność przytarczyc –

osteodystrofia wysokiego obrotu



 vit. D

3

– osteomalacja



Zatrucie solami glinu – osteodystrofia

glinowa



Osteopatia 

2

mikroglobulinowa



Osteopatia wysokiego obrotu

(adynamiczna) [Ca dializat]



Postacie mieszane

Osteoporoza - osteomalacja

WHO – T

score

1 – 2.5 SD – osteopenia
< 2.5 SD - osteoporoza

osteoporoza osteomalacja

Ilość kości



N

% składników mineralnych

N



Osteoporoza typ I

[pomenopauzalna]

Deficyt estrogenów resorpcji kości

[Ca]

PTH 1.25(OH)

2

D

3

wchłaniania jelitowego Ca masy

kostnej



K:M=6:1



Po 50rż



Głównie kości beleczkowe



Kręgi i dystalne cz.k.prom.



Mały wpływ podaży wapnia

Osteoporoza typ II

[starcza]

akt. 1hydroksylazy

1,25(OH)

2

D

3

jelitowego

wchłaniania Ca

PTH

resorpcji kości



masy kostnej



K:M=2:1



Po 60rż



Kość beleczkowa i korowa



Kręgi i szyjka k.udowej



Znaczny wpływ podaży wapnia

PNN

- postępowanie

Utajona:
- kontrola RR [ACEI, -blokery,Ca-

blokery, metylodopa]

- unikanie sytuacji pogarszajacych

funkcje nerek [odwodnienie,
krwawienie, infekcje, leki (w tym
nefrotoksyczne)]

- dieta bez ograniczeń

PNN

- postępowanie

Wyrównana:
- j.w.+
- podaż płynów większa o ok. 700ml

od diurezy

- korekcja zaburzeń gospodarki

wapniowo-fosforanowej

PNN

- postępowanie

Niewyrównana:
- białko 0.6 - 0.8g/d
- diureza > 2 – 2.5l/d, 700ml > podaż
- diuretyki pętlowe
- monitorowanie i korekcja gosp. Na,

K

PNN

- postępowanie

Niewyrównana - fosforany
- ograniczenie fosforanów w diecie
- zmniejszenie wchłaniania: Calcium

carb. 3-12g/g

PNN

- postępowanie

Niewyrównana - wapń
- dieta o dużej zawartości wapnia
- Calcium carb. 3 12g/d
- Alhacalcidol 0.25 - 1.0g/d [po

korekcji poziomu fosforanów]

PNN

- postępowanie

Niewyrównana:



korekcja RR



korekcja niedokrwistości (Epo)



unikanie czynników pogarszających
funkcję nerek

Dieta – kreatynina < 4mg%



Białko – 1g/kg/d



Fosforany - <1.2g/d



Wapń - <1g/d



35 kcal/kg/d

Dieta – kreatynina 4 – 8 mg
%



Białko – 0.6g/kg/d



Fosforany – 0.8 – 1.0g/d



Wapń - < 1g/d



Na – 5 – 6g/d



35 kcal/d



Vit. D

3

Dieta – kreatynina > 8mg%



Białko – 0.4g/d



Fosforany – 0.6 – 0.8g/d



Wapń – 1.5g/d



Na – 5 – 6g/d



35kcal/d



Vit. D

3