Przewlekła niewydolność żył kończyn dolnych
Chronic venous insufficiency
Wojciech Noszczyk
Słowa kluczowe : leczenie chirurgiczne - leczenie zachowawcze - niewydolność żylna - żylaki

Summary
Chronic venous insufficiency is present in about 45% of the adult population aged over 40 years. The disease can be caused by damage to the venous valves leading to blood regurgitation or by mechanical obstruction. The most common clinical manifestation of chronic venous insufficiency are varices. The most advanced stage of the disease is characterized by ulcerations in the ankle region. Prevention consists in lower extremity elevation or muscle pump activation. Treatment includes the same elements as prevention together with leg bandaging and pharmacotherapy. Small varices can be treated conservatively or by obliteration. Large varices should be treated surgically. Calf ulcerations are managed with moisture-absorbing compresses. Limb compression and administration of phlebotropic drugs are also beneficial.
Słowa kluczowe: niewydolność żylna, żylaki, leczenie zachowawcze, leczenie chirurgiczne
Keywords: venous insufficiency, varices, conservative management, surgical treatment.

Prof. dr hab. med. Wojciech Noszczyk
I Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej
II Wydział Lekarski AM w Warszawie
Kierownik: prof. dr hab. med. Wiesław Stryga

Przewlekła niewydolność żylna - PNŻ (ang. chronic venous insufficiency - CVI) to zespół zmian patologicznych, stopniowo powstających w następstwie zaburzenia odpływu krwi z kończyny dolnej. Przyczyną choroby może być uszkodzenie zastawek żylnych prowadzące do cofania się krwi (refluks) lub przeszkoda utrudniająca odpływ krwi. Choroba może być również następstwem innych czynników zaburzających prawidłowy odpływ krwi, takich jak nieprawidłowa czynność pompy mięśniowej, ograniczenie ruchomości stawu lub nieprawidłowa budowa tkanki łącznej (1). Najczęstszą postacią kliniczną przewlekłej niewydolności żylnej są żylaki kończyn dolnych. W najbardziej zaawansowanych stadiach choroby nadciśnienie żylne na obwodzie kończyny objawia się stwardnieniem oraz zapaleniem skóry i tkanki podskórnej, czego następstwem może być owrzodzenie podudzia.
Przewlekła niewydolność żył kończyn dolnych występuje często w ogólnej populacji krajów zachodnich. W USA objawy PNŻ stwierdza się u 26-68% kobiet i 13-57% mężczyzn. We Francji na podstawie badania klinicznego rozpoznano PNŻ u 62% kobiet i 22% mężczyzn, jednak chorobę umiarkowanie i silnie zaawansowaną stwierdzono odpowiednio u 12 i 6% badanych (2,3,4). Wyniki badań epidemiologicznych przeprowadzonych w Polsce są zbliżone. W USA koszty leczenia przewlekłej niewydolności żylnej sięgają miliarda dolarów rocznie. Na każdego chorego wydaje się w ciągu jego życia 40 tys. dolarów. Niezdolność do pracy dodatkowo zwiększa koszty. Absencja z powodu owrzodzeń goleni wynosi około 2 milionów dni roboczych rocznie (5). W krajach Europy Zachodniej koszty leczenia chorób żył wahają się w granicach 2-3% całkowitych wydatków na służbę zdrowia.

Etiopatogeneza

Podstawową przyczyną zaburzeń odpływu krwi jest refluks żylny. Polega on na okresowym cofaniu się krwi w następstwie niewydolności zastawek żylnych.
Wydolne zastawki żył kończyn dolnych uniemożliwiają cofanie się słupa krwi w żyłach powierzchownych i głębokich w pozycji stojącej. Niewydolność zastawek prowadzi do zastoju i nadciśnienia krwi w żyłach oraz wyzwolenia całego łańcucha zmian patologicznych w mikrokrążeniu, będących przyczyną istotnych objawów klinicznych takich jak obrzęk, zmiany troficzne i owrzodzenia goleni.
Przewlekła niewydolność żylna może mieć przyczynę wrodzoną, pierwotną lub wtórną. Wrodzona niewydolność żylna występuje w postaci braku żył (aplazja), ich niedorozwoju (hipoplazja) lub nieprawidłowego rozwoju (angiodysplazja). W praktyce klinicznej wrodzona niewydolność żylna najczęściej występuje pod postacią zespołu Klippela i Trenaunaya, który charakteryzuje się triadą objawów: naczyniaki skórne, wrodzone żylaki i przerost kończyny. W zespole tym żyły odcinkowo pozbawione są zastawek. W rzadziej spotykanym zespole Parkesa i Webera poza wymienioną triadą objawów występują dodatkowo przetoki tętniczo-żylne.
Pierwotna niewydolność żylna charakteryzuje się nieznanym czynnikiem etiologicznym. Znane są jednak czynniki ryzyka jej występowania, do których zalicza się skłonność dziedziczną, zaburzenia hormonalne, długotrwałe przebywanie w pozycji stojącej czy ekspozycja na ciepło. Czynniki te wpływają na utratę elastyczności ściany żyły i jej rozszerzenie, co prowadzi do niedomykalności zastawek. Inną przyczyną niedomykalności może być gromadzenie się na zastawkach granulocytów, które migrują przez śródbłonek i ulegają aktywacji, wzbudzając procesy zapalne, doprowadzające do uszkodzenia płatków zastawek (6,7).
Wtórna niedomykalność żylna jest następstwem znanego czynnika chorobotwórczego, którym zwykle jest zakrzepica żył głębokich (żylna choroba zakrzepowo-zatorowa), rzadziej uraz lub zwiększone ciśnienie w jamie brzusznej.

Klasyfikacja

Zgodnie z międzynarodową klasyfikacją CEAP (C - klinika, E - etiologia, A - anatomia, P - patofizjologia) rozróżnia się następujące postacie kliniczne przewlekłej niewydolności żylnej:

• niewidoczne i niewyczuwalne objawy choroby (Klasa 0)

• teleangiektazje, żyły siatkowe (Klasa 1)

• żylaki (Klasa 2)

• obrzęk bez zmian skórnych (Klasa 3)

• zmiany skórne (przebarwienie, wyprysk, stwardnienie) (Klasa 4)

• zagojone owrzodzenie (Klasa 5)

• czynne owrzodzenie (Klasa 6)

Klasy 4-6 określane bywają jako "zespół pozakrzepowy". Określenie to należy zachować wyłącznie dla chorych z udokumentowaną zakrzepicą żył głębokich i zmianami pozakrzepowymi w badaniach obrazowych żył.
W celu ujednolicenia oceny zmian występujących w przewlekłej niewydolności żylnej opracowano skalę objawów klinicznych.

• Ból (0 - brak; 1 - umiarkowany, nie wymagający środków przeciwbólowych; 2 - ciężki, wymagający środków przeciwbólowych)

• Obrzęk (0 - brak; 1 - umiarkowany; 2 - ciężki)

• Chromanie żylne (0 - brak; 1 - umiarkowane; 2 - ciężkie)

• Pigmentacja (0 - brak; 1 - umiarkowana; 2 - rozległa)

• Owrzodzenie (rozmiar) (0 - brak; 1 - poniżej 2cm; 2 - powyżej 2 cm)

• Owrzodzenia (trwanie) (0 - brak; 1 - poniżej 3 miesięcy; 2 - powyżej 3 miesięcy) (8,9,10)

Objawy. Przebieg kliniczny

Pierwszymi objawami choroby mogą być "pajączki" (teleangiektazje) pojawiające się na udach. Często chorzy skarżą się na uczucie dyskomfortu i ciężkości kończyn narastające w miarę upływu dnia. Czasami w tym okresie choroby stwierdza się niewielkie obrzęki, umiejscowione na grzbiecie stopy. Z biegiem czasu dołączają się kurcze mięśni występujące przeważnie nocą i bóle kończyn dolnych. Wreszcie pojawia się uczucie rozpierania "wypełnienia" kończyny w chwili przyjęcia pozycji stojącej połączone z bólem utrudniającym chodzenie. Odpoczynek z uniesionymi kończynami zmniejsza te dolegliwości. Kolejnym objawem bywa pojawienie się żylaków i/lub wyraźnych obrzęków, umiejscowionych w okolicy kostek. Obrzęk początkowo miękki, ciastowaty, ustępujący po nocnym wypoczynku czasami sięga aż do kolan. Z czasem utrwala się i nasila, staje się twardy nie ustępuje nawet po długotrwałym uniesieniu kończyny. Z biegiem czasu w okolicy getrowej, tj. w okolicy kostek, pojawią się zmiany skórne w postaci przebarwień, wyprysków i tłuszczowatego stwardnienia skóry (lipodermatosclerosis). Skóra i tkanka podskórna kurczą się, obejmując mięśnie i ścięgna okrężnymi twardymi obręczami, sięgającymi niekiedy do 1/3 goleni usztywniającymi staw skokowy. Później, w następstwie nawet niewielkiego zadrapania, uderzenia lub nawet ukąszenia przez komara w okolicy kostek, zwłaszcza przyśrodkowej, pojawia się owrzodzenie.

Rozpoznanie

Zbierając wywiad, należy dowiedzieć się, czy chory przechodził zakrzepicę żylną, miewa obrzęki, bóle kończyn dolnych i czy miał owrzodzenia na podudziach. Zawsze obowiązuje badanie chorego w pozycji leżącej i stojącej. Należy zwracać uwagę na obecność żylaków, obrzęków, zmian troficznych, zapalnych, tłuszczowego stwardnienia skóry i owrzodzeń. Czasami podczas badania dotykiem kończyny można wyczuć ubytki w powięzi znajdujące się w miejscach niewydolnych żył przeszywających. Zawsze należy wykonać próby sprawności zastawek żylnych (Trendelenburga, Perthesa). Badając układ żylny, trzeba pamiętać o sprawdzeniu tętna na tętnicach udowych, podkolanowych, piszczelowych tylnych i grzbietowych stopy.
Rozpoznanie należy potwierdzić badaniem ultradźwiękowym. Przepływomierz, którego działanie oparte jest na zjawisku Dopplera, ma zastosowanie w ocenie drożności żył układu powierzchownego, we wstępnej ocenie układu głębokiego oraz refluksu żylnego. Stosując próbę Valsalvy, można uwidocznić stopień refluksu w poszczególnych zastawkach. Olbrzymią rolę w rozpoznawaniu chorób żył odgrywa ultrasonografia z podwójnym obrazowaniem. Badanie to uwidacznia żyły i umożliwia określenie kierunku przepływu krwi. Jeśli wynik badania ultrasonograficznego budzi wątpliwości, należy wykonać flebografię klasyczną lub w technice rezonansu magnetycznego.

Zapobieganie

Podstawą zapobiegania i leczenia zachowawczego wszystkich postaci przewlekłej niewydolności żylnej jest ułatwienie odpływu krwi z chorej kończyny.
Zarówno w pierwotnym, jak i we wtórnym zapobieganiu i leczeniu przewlekłej niewydolności zaleca się:

• prowadzenie aktywnego trybu życia. Wskazane są ćwiczenia gimnastyczne, spacery (czas spaceru trzeba uzależnić od ewentualnego wystąpienia dolegliwości), jazda rowerem, brodzenie w wodzie, pływanie, wykonywanie natrysków z chłodnej wody od stóp w kierunku pachwin

• unoszenie kończyn dolnych. W nocy stopy powinny znajdować się wyżej niż serce, najłatwiej uzyskać tę pozycję unosząc część łóżka, na której spoczywają stopy (pochyłe ustawienie łóżka). W ciągu dnia należy wielokrotnie kłaść się z wysoko uniesionymi kończynami dolnymi, lekko zgiętymi w stawach kolanowych i biodrowych

• utrzymanie należnej masy ciała

• noszenie butów na obcasie nie większym niż 3-4 cm

Należy unikać:

• długotrwałego lub zbędnego stania. W czasie stania należy chodzić w miejscu i stawać na palcach, unosić kolana

• długotrwałego siedzenia w pozycji nieruchomej, zwłaszcza z „nogą założoną na nogę”. W czasie siedzenia należy jak najczęściej zginać i prostować stopy, wstawać i wykonywać choć kilkanaście kroków lub „maszerować w miejscu”, układać chorą kończynę na stołeczku, krześle lub biurku

• sportów wzmagających pracę tłoczni brzusznej (podnoszenie ciężarów, wioślarstwo)

• zaparć, gorących kąpieli, ciasnych ubiorów

Leczenie stopniowanym uciskiem

Leczenie stopniowanym uciskiem (kompresjoterapia) jest skutecznym sposobem terapii zaawansowanych postaci przewlekłej niewydolności żylnej, a więc żylaków i owrzodzeń goleni.
Ucisk kończyny stopniowo zmniejszający się w kierunku pachwiny powoduje:

• zwiększenie przepływu krwi w żyłach

• zmniejszenie średnicy żył i tym samym zbliżenie się płatków zastawek, co poprawia ich funkcje (zmniejszenie cofania się krwi)

• poprawę stanu mikrokrążenia

• wzrost drenażu chłonki

• zmniejszenie obrzęku

• zmiękczenie tłuszczowatego stwardnienia skóry

Wskazaniem do leczenia stopniowanym uciskiem jest 2-6 klasa kliniczna przewlekłej niewydolności żylnej wg klasyfikacji CEAP. Przeciwwskazaniem natomiast jest niedokrwienie kończyny i stany zapalne skóry.
Do leczenia stopniowanym uciskiem stosowane są opaski (bandaże) oraz pończochy i rajstopy elastyczne. Obecnie na rynku są dostępne podkolanówki, pończochy oraz rajstopy (dla kobiet, ciążowe, dla mężczyzn i na jedną kończynę). Zaletą pończoch elastycznych jest łatwość stosowania oraz możliwość utrzymania stałego ucisku. Są produkowane w różnych rozmiarach zarówno standardowych, jak i na miarę. Rozmiar pończochy dobiera się na podstawie dokładnego pomiaru kończyny na różnych poziomach. Pomiar powinien być wykonywany w pozycji stojącej, bezpośrednio po całonocnym odpoczynku z uniesionymi kończynami dolnymi. Wybór odpowiedniego ucisku zależy od objawów zgłaszanych przez chorego, umiejscowienia zmian i stopnia zaawansowania niewydolności żył (11,12). Poszczególne grupy ucisku określają wartość ciśnienia maksymalnego wywieranego przez pończochy na poziomie kostek.

Zaleca się następujące klasy ucisku:

• I (< 25 mm Hg) - w profilaktyce i w początkowych okresach przewlekłej niewydolności żylnej

• II (25 - 35 mm Hg) - u chorych z żylakami i zmianami skórnymi, po skleroterapii, u kobiet w ciąży

• III (35 - 45 mm Hg) - w zaawansowanych okresach przewlekłej niewydolności żylnej (4,5 i niekiedy 6 grupa klasyfikacji CEAP)

• IV (> 45 mm Hg) - w obrzękach chłonnych

Pończochy elastyczne powinny być zakładane rano, w łóżku przed opuszczeniem kończyn dolnych. Nie wszyscy chorzy tolerują noszenie uciskowych pończoch elastycznych. Zwykle najtrudniejsze są pierwsze dni. Dlatego początkowo chory powinien zakładać je na tak długo, jak długo potrafi znosić związany z nimi dyskomfort. Z każdym dniem okres tolerancji bywa dłuższy i stopniowo niemal wszyscy chorzy przyzwyczajają się do pończoch. Inną metodą przyzwyczajenia się jest zakładanie początkowo pończoch o mniejszym ucisku. Gdy już się chory do nich przyzwyczai, można polecić pończochy o większym ucisku.
Pończochy elastyczne należy nosić regularnie zgodnie z zaleceniami producenta. Każda zmiana rozmiarów chorej kończyny, np. spowodowana ustąpieniem obrzęków lub odkształcenie się pończoch, wymaga ich wymiany. Pończochy elastyczne trzeba nosić podczas chodzenia, stania i siedzenia i zdejmować przed udaniem się na spoczynek.
Opaskę należy zakładać rano, przed opuszczeniem nóg z łóżka, na nie obrzękniętą jeszcze kończynę, najlepiej po wykonaniu "jazdy na rowerze". Jeśli opaska w ciągu dnia obluzuje się, trzeba ją przewinąć. Jednak chory często zapomina o tym i wiele godzin spędza bez odpowiedniego uciśnięcia chorej kończyny (13,14,15,16). Dlatego m.in. korzystniejsze jest stosowanie pończoch elastycznych.
Należy pamiętać, że wyniki leczenia stopniowanym uciskiem zależą w bardzo dużym stopniu od lekarza, który powinien nauczyć chorego zakładania opasek lub pończoch elastycznych i od chorego, który powinien ściśle przestrzegać zaleceń lekarza.

Leczenie farmakologiczne

Leki flebotropowe, flebotoniczne, wenoprotekcyjne zmniejszają przepuszczalność ścian naczyń, wzmacniają tonus żylny, polepszają krążenie w naczyniach włosowatych, działają  przeciwzapalnie, ułatwiają drenaż chłonki. Dzięki temu zmniejszają obrzęki, uczucie ciężkości i zmęczenia kończyn, pieczenie, świąd i nocne kurcze. Wiele z tych leków zawiera naturalne bioflawonoidy otrzymywane z owoców cytrusowych lub wyciągi z kasztanowca.
Działanie przeciwobrzękowe i zmniejszające typowe objawy chorób żył wywierane przez diosminę, szczególnie w postaci zmikronizowanej, zostało potwierdzone licznymi badaniami klinicznymi. Najczęściej zalecane preparaty to: Detralex, Endotelon, Otreks, Rutinoscorbin, Troxerutin, Venastat, Venoruton. Leki te, przez zmniejszenie dolegliwości związanych z przewlekłą niewydolnością żylną, poprawiają jakość życia chorych. Najbardziej skuteczne są w leczeniu wczesnych okresów choroby i u chorych z obrzękami pochodzenia żylnego. Trzeba pamiętać, że leki flebotropowe łagodzą objawy choroby, nie mogą jednak zastąpić innych metod leczenia przewlekłej niewydolności żylnej.
Oprócz wyżej wymienionych preparatów w zaawansowanych postaciach przewlekłej niewydolności żylnej stosowane bywają również niesteroidowe leki przeciwzapalne oraz pentoksyfilina, która poprawia zaopatrzenie tkanek w tlen i sulodeksyd (Vessel Due F).
Poniżej przestawione zostaną najczęstsze postacie przewlekłej niewydolności żył, a mianowicie teleangiektazje i żyły siatkowe, żylaki i owrzodzenia podudzi. Warto pamiętać, że w leczeniu wszystkich omawianych postaci PNŻ obowiązują przedstawione powyżej zasady zapobiegania i leczenia zachowawczego.

Teleangiektazje. Żyły siatkowe

Teleangiektazjami (pajączkami, miotełkami) nazywamy grupy nienormalnie poszerzonych (0,1-3,0 mm) włośniczek, żyłek i tętniczek, umiejscowionych w warstwie podbrodawkowatej skóry. Mają zabarwienie sine, brunatne lub jasnoczerwone (rycina 1). Mogą występować pojedynczo lub w skupiskach przypominających gałęzie sosny nadmorskiej (17). Występują u około 50% populacji po 40 r.ż., znacznie częściej u kobiet niż u mężczyzn. Niekorzystnie wpływają na komfort psychiczny, zwłaszcza młodych kobiet, co staje się problemem nie tylko kosmetycznym, ale również medycznym. Czasami są źródłem bólu, zwłaszcza wówczas, gdy są umiejscowione w okolicach dołów podkolanowych. U blisko 50% osób zgłaszających się z powodu pajączków stwierdza się różny stopień zaawansowania przewlekłej niewydolności żylnej.

Rycina 1. Teleangiektazje (1 Klasa wg CEAP)

Teleangiektazji nie należy mylić z żyłami siatkowymi, które mają barwę jasnoniebieską, średnicę w granicach 3,0-6,0 mm i są umiejscowione w głębokiej warstwie skóry.
W leczeniu teleangiektazji stosuje się obliterację laserową i farmakologiczną oraz wyjątkowo, dla najmniejszych pajączków, elektrokoagulację.
Wszystkie te metody mają te same wady i nie zawsze "pajączki" znikają całkowicie, przeważnie jedynie bledną i zmniejszają się. Często wkrótce pojawiają się nowe, jak nie w tym, to w innym miejscu kończyny.

Żylaki

Żylaki są najczęstszą postacią kliniczną przewlekłej niewydolności żylnej. W krajach uprzemysłowionych występują u 20-50% całej populacji. Zachorowalność wynosi 7,6% na rok w przypadku kobiet i 2% w przypadku mężczyzn. Częstość występowania żylaków zwiększa się wraz z wiekiem badanych.
Najczęściej wymieniane przyczyny powstawania żylaków to: osłabienie ściany żylnej, niewydolność zastawek żył, nadmierne ciśnienie hydrostatyczne w żyłach kończyn dolnych.
Do czynników zwiększających ryzyko rozwoju żylaków zalicza się: dziedziczność, otyłość, ciąże, styl życia, przede wszystkim długotrwała praca w pozycji stojącej lub siedzącej. Inne czynniki ryzyka związane ze sposobem życia to: brak wysiłku fizycznego, noszenie obcisłej bielizny, ubogoresztkowa dieta będąca przyczyną zaparć, palenie tytoniu, stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych.
Żylaki można leczyć operacyjnie, wstrzyknięciami leków powodującymi ich zarastanie (skleroterapia) lub zachowawczo. Wybór metody zależy przede wszystkim od rozległości żylaków oraz stanu zdrowia chorego.
Leczenie zachowawcze jest identyczne jak w innych postaciach przewlekłej niewydolności żylnej.
Leczenie obliteracyjne (skleroterapia) polega na wstrzyknięciu do światła żylaka środka chemicznego, który uszkadzając śródbłonek, prowadzi do reakcji zapalnej i zarośnięcia naczynia. Wskazaniem do skleroterapii są przede wszystkim żylaki nawrotowe, krwawiące i umiejscowione wokół owrzodzenia.
Przeciwwskazania to: uczulenie na środek obliterujący, choroby układowe, zakrzepica żył głębokich, rozległe zakażenia bakteryjne skóry, krytyczne niedokrwienie kończyny. Najczęstszym powikłaniem skleroterapii jest odczyn alergiczny na środek zastosowany do obliteracji. Wyniki leczenia są dobre lub nawet bardzo dobre, jeśli zabieg wykonano zgodnie ze wskazaniami.
Wskazaniami do operacji żylaków są żylaki objawowe, nawracające zapalenia żylaków, krwotoki z żylaków, owrzodzenia podudzi spowodowane niewydolnością żył powierzchownych, żylaki nawrotowe, powiększanie się żylaków u leczonych zachowawczo, żylaki powodujące poważny defekt kosmetyczny.
Przeciwwskazaniem do operacji żylaków są: niedokrwienie kończyny, niedrożność żył głębokich uda, skaza krwotoczna, obrzęk chłonny. Ciąża stanowi również przeciwwskazanie do operacji. Operację można wykonać po około 6 miesiącach od porodu. Do tego czasu wskazane jest postępowanie zachowawcze ze szczególnym uwzględnieniem profilaktyki zakrzepowo-zatorowej. Wiek chorego nie stanowi przeciwwskazania do operacji, należy jednak pamiętać, że u osób w podeszłym wieku istnieje większa możliwość powikłań spowodowanych współistniejącymi chorobami.
Opracowano wiele metod operacji żylaków. Najnowocześniejsze za swój cel stawiają nie tylko usunięcie żylaków, ale również zlikwidowanie cofania się krwi w żyłach kończyny, czyli refluksu, który jest odpowiedzialny za powstawanie żylaków.
Najczęściej stosowana (nie tylko w Polsce) metoda operacji polega na usunięciu żyły odpiszczelowej i żylaków oraz przecięciu niewydolnych żył przeszywających. Jest to stripping żyły odpiszczelowej, czyli metoda Babcocka. Operacja polega na odsłonięciu w pachwinie końcowego odcinka żyły odpiszczelowej i podwiązaniu jej w miejscu, w którym uchodzi ona do żyły udowej. Następnie odszukuje się w okolicy kostki przyśrodkowej początkowy odcinek żyły odpiszczelowej i do jej wnętrza wprowadza się sondę (cienki drut zakończony główką, tzw. oliwka), którą przeprowadza się przez światło żyły aż do miejsca wcześniej podwiązanego. Po przecięciu obu końców żyły i przywiązaniu ich do sondy, usuwa się sondę wraz z całą żyłą. Później, przez małe, kilkumilimetrowe nacięcia wycina się kolejno pętle żylaków i przecina żyły przeszywające z uszkodzonymi zastawkami.
Nie zawsze konieczne jest usuwanie całej żyły odpiszczelowej. Jeśli jej zastawki w okolicy kolana są prawidłowe i nie przepuszczają wstecznie krwi, chirurg usuwa tylko odcinek udowy żyły wraz z nieszczelnymi zastawkami.
Od kilkunastu lat stosuje się też usuwanie żylaków metodą zamrażania (kriochirurgia). Operacja różni się od klasycznej operacji Babcocka tym, że zamiast zwykłej sondy stosuje się taką, której końcówkę (oliwkę) można ochłodzić. Po obniżeniu temperatury do - 80°C, gdy warstwa wewnętrzna żyły "przyklei" się do oliwki, sondę usuwa się wraz z żyłą. Po zamrożeniu przez cięcia na udzie i podudziu usuwa się poszczególne żylaki. Można również zamrozić całą żyłę odpiszczelową bez usuwania, bowiem w następstwie zamrożenia dochodzi do obkurczenia się i uszkodzenia jej warstwy wewnętrznej, a to prowadzi do zarastania żyły.
Zarośniecie niewydolnej żyły odpiszczelowej można również spowodować, stosując koagulację, czyli wysoką temperaturę wytwarzaną przez rozgrzaną końcówkę specjalnej elektrody wprowadzonej do żyły lub promieniami lasera (18,19,20). Te rodzaje operacji znajdują się obecnie w fazie prób klinicznych.
Ponieważ leczenie chirurgiczne żylaków nie usuwa przyczyny choroby, tylko jej następstwa, nawet po prawidłowo wykonanej operacji mogą ponownie pojawiać się żylaki na skutek niewydolności tych żył powierzchownych i przeszywających, które w czasie operacji były prawidłowe.
Nawroty żylaków występują u około 20% operowanych.

Owrzodzenie podudzia

Owrzodzenie podudzia jest najpoważniejszym powikłaniem przewlekłej niewydolności żylnej. Początek jest podstępny. W następstwie zwiększających się systematycznie zmian troficznych powstaje strefa martwicza. Ubytek w skórze powstaje na skutek niewielkiego urazu tej okolicy lub samoistnie, bez ewidentnej przyczyny. Najczęstszym umiejscowieniem owrzodzenia jest okolica kostki przyśrodkowej, rzadziej bocznej. W okolicy kostek skóra staje się cienka i błyszcząca. Nasilają się zmiany troficzne, stopniowo powiększające się, miejscami pokryte pęcherzykami sączącymi surowiczy płyn. Zanika tkanka podskórna. Tuż ponad kostką łydka staje się twarda jak drewno i cienka, powyżej zaś jest obrzęknięta. Podudzie przypomina odwróconą butelkę szampana (rycina 2). Najmniejsze nawet otarcie lub skaleczenie podudzia nie goi się. Powstaje owrzodzenie, początkowo małe i płytkie, później coraz większe, o dnie nierównym, szarym brudnym (rycina 3 i 4).

Rycina 2. Obrzęk i zmiany troficzne w przewlekłej niewydolności żylnej (4 Klasa wg CEAP)

Rycina 3. Owrzodzenie podudzi (6 Klasa wg CEAP)

Rycina 4. Żylaki. Nad kostką przyśrodkową wygojone owrzodzenie (5 Klasa wg CEAP)

Podobne owrzodzenia mogą powstać tuż nad kostką zewnętrzną. Owrzodzenia mogą się łączyć obejmując pierścieniem cały obwód podudzia powyżej kostek.
Należy pamiętać, że zakażenie bakteriami jest powikłaniem owrzodzenia, a nie jego przyczyną. Żeby wyleczyć owrzodzenie trzeba więc zlikwidować przyczynę, czyli chorobę żył.
Przystępując do leczenia owrzodzeń podudzia, podobnie jak i do każdej innej postaci przewlekłej niewydolności żylnej, trzeba pamiętać, że przyczyną choroby jest zaleganie krwi i nadciśnienie w żyłach kończyny. Dlatego podstawą leczenia jest ułatwienie odpływu krwi z chorej kończyny.
W leczeniu owrzodzeń podudzia stosuje się omówione wyżej metody postępowania stosowane w terapii przewlekłej niewydolności żylnej (stopniowany ucisk, leki flebotropowe i inne) oraz leczenie miejscowe i chirurgiczne.
Leczenie miejscowe polega na mechanicznym i (lub) enzymatycznym oczyszczeniu ziarniny, co stwarza warunki do naskórkowania z brzegów rany i od jej dna z przetrwałych wysepek naskórka. Zalecane są opatrunki ułatwiające wchłanianie się wydzieliny (wyciągi z wodorostów morskich, hydrokoloidy, hydrożele i związki polisacharydowe) (21). Mimo, że wpływ bakteryjnego zakażenia na przebieg gojenia owrzodzenia jest wątpliwy, miejscowe stosowanie celowanych antybiotyków bywa wskazane przy znacznym ropieniu. Nowe technologie polecane w gojeniu ran, takie jak stosowanie czynników wzrostu czy substytutów skóry, mają na celu dostarczenie owrzodzeniu aktywnego bodźca gojenia. Na ranę nakłada się różne ekwiwalenty ludzkiej skóry, zawierające warstwę żywych keratocytów i warstwę skóry dostarczającą czynnika wzrostu i cytokin.
Po oczyszczeniu owrzodzeń i uzyskaniu czystej ziarniny zalecane bywają siatkowe przeszczepy skóry niepełnej grubości. Stosowane również bywa wycięcie owrzodzenia wraz z powięzią i przeszczepienie skóry.
Wskazania do operacji żył przeszywających i głębokich należy rozważać u chorych zakwalifikowanych do 4-6 klasy przewlekłej niewydolności żylnej. Stosowane są dwie następujące metody leczenia operacyjnego owrzodzeń podudzi:

• pokrycie oczyszczonego owrzodzenia własnopochodnym siatkowym przeszczepem skóry. Metoda ta stosowana łącznie z postępowaniem zachowawczym przynosi dobre wyniki

• podpowięziowe otwarte (metoda Lintona) lub endoskopowe podwiązanie i przecięcie żył przeszywających oraz usunięcie niewydolnych żył powierzchownych wraz z żylakami. Operacja ma na celu zlikwidowanie patologicznych przepływów krwi między układem żył głębokich i powierzchownych. Wyniki operacji są korzystne u około 70% chorych.

Piśmiennictwo:

1. Włoskie Towarzystwo Flebologiczne. Zalecenia diagnostyczne i lecznicze w chorobach żył i naczyń chłonnych. Wydawnictwo Naukowe Blackhorse, Warszawa 2002.

2. Lacroix P., Aboyans V., Preux P. M. i wsp.: Epidemiology of venous insufficiency in a occupational population. Int. Angiol. 2003, 22: 172-76.

3. Carpentier P.H., Maricq H.R., Biro C. i wsp.: Prevalence, risk factors, and clinical patterns of chronic venous disorders of lower limbs: a population-based study in France. J. Vasc. Surg. 2004, 4: 650-9.

4. Callejas J.M., Manasanch J.: ETIC Group. Epidemiology of chronic venous insufficiency of the lower limbs in the primary care setting. Int. Angiol. 2004, 2: 154-63.

5. Weingarten M.S.: State - of - the - art treatment of chronic venous disease. Clin. Infect. Dis. 2001, 15: 949-54.

6. Takase S., Pascarella L., Lerond L. i wsp.:  Venous hypertension, inflammation and valve remodeling. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2004.

7. Sayer G.L., Smith P.D.: Immunocytochemical characterisation of the inflammatory cell infiltrate of varicose veins. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2004, 5: 479-83.

8. Porter J.M., Moneta G.: and An International Consensus Committee on Chronic Venous Disease. Reporting standards in venous disease: An update. J. Vasc. Surg. 1995, 21: 635.

9. Rutheford R.B., Padeberg F.T. Jr, Comerota A.J.: Venous severity scoring: An adjunct to venous outcome assessment. J. Vasc. Surg. 2000, 6: 1307-12.

10. Kakkos S.K., Rivera M.A., Matsagas M.I. i wsp.: Validation of the new venous severity scoring system in varicose vein surgery. J. Vasc. Surg. 2003, 2: 224-8.

11. Norgren L., Austrel C., Nilsson L.: The effect of graduated elastic compression stockings on femoral blood flow velocity during late pregnancy. Vasa 1995, 24: 282-285.

12. Vin F.: Conference Internationale de consensus sur la compression. Phlebologie 2003, 4: 315-367.

13. Einarsson E.: Compression bandages. Phlebology 1995, 95: 19-22.

14. Thomas S.: Bandages and bandaging. The science behind the art. Cure Science Practice 1990, 8: 56-60.

15. Danielson L., Madsen M. S., Henriksen I.: Subbandage pressure mesurements compering a long stretch with a short stretch compression bandage. Acta Derm. Venerol. Suppl. 1998, 201-204

16. Vin F.: Conference Internationale de consensus sur la compression. Phlebologie 2003,  4: 315-67.

17. Ramelet A.A., Monti M.: Flebologia. Via Medica, Gdańsk 2003: 313-19.

18. Rautio T.T., Perala J.M., Wiik H.A.T.: Endovenous obliteration with radiofrequency heating for greater saphenous vein insufficien: a feasibility study. J. Vasc. Inter. Radiol. 2002, 13: 569-75.

19. Fassiadis N., Kianiford B., Holdstock J. M. i wsp.: A novel approach to the treatment of recurrent varicosis veins. Int. Angiol. 2002, 21: 275-76.

20. Chang C.J., Chua J.J.: Endovenous laser photocoagulation for varicose veins. Laser Surg. Med. 2002, 31: 257-62.

21. Mackiewicz Z.: Przewlekła niewydolność żył głębokich kończyn dolnych. Owrzodzenie goleni. (w:) Chirurgia tętnic i żył obwodowych. (red.) W. Noszczyk. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1998: 644-60.

Autor: Wojciech Noszczyk
Data: 2006-01-29
Źródło: "TERAPIA" NR 12 (173), GRUDZIEŃ 2005

---