Przewlekła niewydolność nerek (pnn)

Przewlekła niewydolność nerek (pnn)

Przewlekła
niewydolność nerek

Jest to stan, w przebiegu którego, na

skutek wrodzonych lub nabytych chorób
układu moczowego dochodzi do trwałego
i postępującego zmniejszenia liczby
czynnych nefronów co uniemożliwia
utrzymanie homeostazy ustrojowej

Pnn rozpoznajemy, gdy przesączanie

Pnn rozpoznajemy, gdy przesączanie

kłębuszkowe (GFR) obniży się poniżej 80-70

kłębuszkowe (GFR) obniży się poniżej 80-70

ml/min/1,73m

ml/min/1,73m

2

2

Przewlekła niewydolność nerek

• Teoria

Brickera

Brickera

– teoria nienaruszonego

nefronu. W nieuszkodzonych nefronach
dochodzi do zwiększonego przesączania
kłebuszkowego i stanu hiperfiltracji

•

Brenner

Brenner

– hiperfiltracja odpowiada za postęp

przewlekłej niewydolności nerek

•

Remuzzi

Remuzzi

– związek między hiperfiltracją,

białkomoczem i rozwojem nieswoistych zmian
zapalnych w tkance śródmiąższowej

• Hipoteza

„trade-off”

„trade-off”

– przehandlowania czegoś

za coś, tłumaczy objawy w przewlekłej
niewydolności nerek





Przesączanie kłębuszkowe w

Przesączanie kłębuszkowe w

pojedynczych nefronach

pojedynczych nefronach

(hiperfiltracja)

(hiperfiltracja)





przesączanie

przesączanie

białka

białka





Resorpcja białka przez

Resorpcja białka przez

komórki cewek bliższych

komórki cewek bliższych

Toksyczny wpływ

Toksyczny wpływ

białka na tkankę

białka na tkankę

śródmiąższową

śródmiąższową

Włóknienie i

Włóknienie i

niedokrwienie

niedokrwienie

kłębuszków prowadzące

kłębuszków prowadzące

do utraty kolejnych

do utraty kolejnych

nefronów

nefronów

Przewlekła niewydolność nerek

-

patomorfologia

Pierwszy objaw to kompensacyjny przerost
kłębuszków.
W fazie przewlekłej niewydolności nerek –
przewlekłe zapalenie tkanki śródmiąższowej z
naciekami limfo-monocytarnymi, zanik cewek.
Różnie nasilone włóknienie. Częste szkliwienie
kłębuszków

Stopień zaawansowania niewydolności nerek i

Stopień zaawansowania niewydolności nerek i

rokowanie zależą przede wszystkim od zmian w

rokowanie zależą przede wszystkim od zmian w

śródmiąższu, niezależnie od choroby

śródmiąższu, niezależnie od choroby

podstawowej.

podstawowej.

Na postęp pnn wpływa:

Na postęp pnn wpływa:



Wiek zachorowania/czas trwania

Wiek zachorowania/czas trwania

choroby

choroby



Charakter choroby podstawowej

Charakter choroby podstawowej



!! Białkomocz !!

!! Białkomocz !!



Nadciśnienie tętnicze

Nadciśnienie tętnicze



Zaburzenia gospodarki lipidowej

Zaburzenia gospodarki lipidowej



Dieta z dużą zawartością białek

Dieta z dużą zawartością białek

(fosforanów

(fosforanów

)

)

 

Przyczyna

Pacjenci z

PNN

Pacjenci z

SNN

(dializowani)

%

%

Hipodysplazja
z wadą układu moczowego
bez wady układu moczowego

 

43,6
13,9

 

27,1
12,5

Pęcherz neurogenny

3,7

3,0

Przewlekłe kłębuszkowe zapalenia
nerek*

6,9

15,3

Zespół hemolityczno-mocznicowy

3,6

3,4

Torbielowatość nerek

5,0

3,4

Nefronoftyza

3,4

8,0

Zespół Alporta

1,5

3,4

Martwica kory (okołoporodowa)

4,1

3,0

Cystynoza

1,8

3,4

Idiopatyczne śródmiąższowe zapalenie
nerek

2,0

3,4

Nieznane

3,3

4,3

Przyczyny PNN i SNN u dzieci wg. danych włoskich ItalKid. Dane dotyczą 1197

Przyczyny PNN i SNN u dzieci wg. danych włoskich ItalKid. Dane dotyczą 1197

pacjentów

pacjentów

Stadia przewlekłej

niewydolności nerek

130

120

110

100

90

80

70

60

50

40

30

20

15

10

0

Stage I

Kidney damage with

normal or  GFR

Stage II

Kidney damage

with

mild GFR

Stage III

Moderate

GFR

Stage IV

Severe

GFR

Stage V

Kidney

failure

National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2002; 39(2 Suppl 1):S1–S266

Glomerular filtration rate (mL/min/1.73m

2

)

Stadia rozwoju pnn

Stadia rozwoju pnn



Przewlekła choroba nerek

Przewlekła choroba nerek

– podwyższony lub

– podwyższony lub

prawidłowy GFR

prawidłowy GFR



Utajona pnn

Utajona pnn

– GFR < 80 ml/min/1,73 m

– GFR < 80 ml/min/1,73 m

2

2

- bez

- bez

objawów klinicznych. W stanach ciężkiego

objawów klinicznych. W stanach ciężkiego

stresu metabolicznego mogą pojawiać się

stresu metabolicznego mogą pojawiać się

objawy

objawy



Wyrównana pnn

Wyrównana pnn

– GFR 30 – 70 ml/min/1,73

– GFR 30 – 70 ml/min/1,73

m

m

2

2

. Objawy niewielkie. Nasilenie objawów w

. Objawy niewielkie. Nasilenie objawów w

przypadku stresu metabolicznego

przypadku stresu metabolicznego



Niewyrównana pnn

Niewyrównana pnn

– GFR 15-30 ml/min/1,73

– GFR 15-30 ml/min/1,73

m

m

2

2

. Objawy kliniczne wyraźne, ale chory może

. Objawy kliniczne wyraźne, ale chory może

być jeszcze leczony zachowawczo

być jeszcze leczony zachowawczo



Schyłkowa niewydolność nerek

Schyłkowa niewydolność nerek

– GFR < 15

– GFR < 15

ml/min/1,73 m

ml/min/1,73 m

2

2

. Życie chorego jest niemożliwe

. Życie chorego jest niemożliwe

bez leczenia nerkozastępczego

bez leczenia nerkozastępczego

Toksyny mocznicowe

Toksyny mocznicowe

Substancje, których nadmiar w ustroju

Substancje, których nadmiar w ustroju

pojawiający się w wyniku trwania pnn ma

pojawiający się w wyniku trwania pnn ma

związek z występowaniem objawów

związek z występowaniem objawów

klinicznych mocznicy.

klinicznych mocznicy.

Powstają w wyniku:

Powstają w wyniku:



upośledzonego wydalania przez nerki

upośledzonego wydalania przez nerki



zwiększonego wytwarzania

zwiększonego wytwarzania



przenikania przez ściany przewodu

przenikania przez ściany przewodu

pokarmowego (endotoksyny)

pokarmowego (endotoksyny)

Toksyny mocznicowe

Toksyny mocznicowe

•

Mocznik, kreatynina, kwas moczowy

Mocznik, kreatynina, kwas moczowy

•

Kwas guanidynobursztynowy, metyloguanina

Kwas guanidynobursztynowy, metyloguanina

•

Aminokwasy – siarczan indoksylu. Pochodzi z

Aminokwasy – siarczan indoksylu. Pochodzi z

tryptofanu z diety i jest wchłaniany w przewodzie

tryptofanu z diety i jest wchłaniany w przewodzie

pokarmowym. Normalnie wydalany przez nerki, w

pokarmowym. Normalnie wydalany przez nerki, w

pnn gromadzi się i uszkadza cewki bliższe, stymuluje

pnn gromadzi się i uszkadza cewki bliższe, stymuluje

TGF-

TGF-





1. Zahamowanie wchłaniania siarczanu

1. Zahamowanie wchłaniania siarczanu

indoksylu (kremezin) zwalnia postęp pnn (

indoksylu (kremezin) zwalnia postęp pnn (

dane

dane

doświadczalne

doświadczalne

)

)

•

Polipeptydy, poliaminy, kwasy organiczne

Polipeptydy, poliaminy, kwasy organiczne

•

Hormony: PTH, STH, insulina, renina

Hormony: PTH, STH, insulina, renina

•

Beta-2 mikroglobulina

Beta-2 mikroglobulina

•

Elektrolity: Na, K, P, Mg

Elektrolity: Na, K, P, Mg

•

Woda

Woda

Objawy pnn

Objawy pnn

•

Poliuria, nykturia

Poliuria, nykturia

•

Zaburzenia zagęszczania moczu

Zaburzenia zagęszczania moczu

•

Kwasica metaboliczna

Kwasica metaboliczna

•

Niedobór wzrostu

Niedobór wzrostu

•

Niedożywienie

Niedożywienie

•

Retencja produktów przemiany azotowej

Retencja produktów przemiany azotowej

•

Zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej

Zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej

•

Zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej

Zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej

•

Niedokrwistość

Niedokrwistość

•

Nadciśnienie tętnicze

Nadciśnienie tętnicze

•

Zaburzenia układu sercowo-naczyniowego

Zaburzenia układu sercowo-naczyniowego

•

Zapalenie błon śluzowych

Zapalenie błon śluzowych

•

Polineuropatia, zaburzenia czynności OUN

Polineuropatia, zaburzenia czynności OUN

•

Hiperinsulinizm, skaza krwotoczna, zaburzenia

Hiperinsulinizm, skaza krwotoczna, zaburzenia

odporności

odporności

Układ krwiotwórczy/krzepnięcia

Układ krwiotwórczy/krzepnięcia

Niedokrwistość

Niedokrwistość

•

Niedobór względny erytropoetyny

Niedobór względny erytropoetyny

•

Zaburzenia wchłaniania Fe

Zaburzenia wchłaniania Fe

•

Obniżona zdolność wiązania Fe

Obniżona zdolność wiązania Fe

•

Niedobór kwasu foliowego, wit B

Niedobór kwasu foliowego, wit B

•

Straty krwi

Straty krwi

•

Krwawienia mocznicowe : m.in. zaburzona

Krwawienia mocznicowe : m.in. zaburzona

funkcja płytek

funkcja płytek

Układ krążenia

Układ krążenia



Kardiomiopatia mocznicowa

Kardiomiopatia mocznicowa



Zaburzenia kurczliwości mięśnia serca

Zaburzenia kurczliwości mięśnia serca



Zaburzenia rytmu

Zaburzenia rytmu



Zapalenie osierdzia

Zapalenie osierdzia



Nadciśnienie tętnicze

Nadciśnienie tętnicze



Niewydolność krążenia

Niewydolność krążenia



Wcześniejszy rozwój miażdżycy

Wcześniejszy rozwój miażdżycy

Badania

Badania

Ocena nasilenia zaburzeń:

Ocena nasilenia zaburzeń:

Mocz badanie ogólne (c.wł, białkomocz, zmiany

Mocz badanie ogólne (c.wł, białkomocz, zmiany

w osadzie)

w osadzie)

Bilans płynów – zależnie od stopnia

Bilans płynów – zależnie od stopnia

niewydolności, co 3 -1 mies.

niewydolności, co 3 -1 mies.

Ocena ciśnienia tętniczego – RR około 50 centyla

Ocena ciśnienia tętniczego – RR około 50 centyla

dla płci i wieku

dla płci i wieku

Jonogram, gazometria

Jonogram, gazometria

Niedokrwistość- morfologia, gospodarka Fe-

Niedokrwistość- morfologia, gospodarka Fe-

poziom Fe, TiBC, wyliczenie WWT- wskaźnika

poziom Fe, TiBC, wyliczenie WWT- wskaźnika

wysycenia transferyny (powinien być ok. 35%)

wysycenia transferyny (powinien być ok. 35%)

EKG, ECHO serca

EKG, ECHO serca

Przewlekła niewydolność nerek

Przewlekła niewydolność nerek

 1  hydroksylazy



1,25(OH)

2

D

3

retencja
fosforanów

oporność

kości na

PTH

Ca

2+

nadczynność
przytarczyc

 VDR

 CaSR

Układ kostny

Układ kostny

Rozwój osteodystrofii mocznicowej

Rozwój osteodystrofii mocznicowej



Retencja fosforanów

Retencja fosforanów



Zaburzenia metabolizmu witaminy D3

Zaburzenia metabolizmu witaminy D3



Wzrost wydzielania PTH

Wzrost wydzielania PTH



Zmniejszenie wrażliwości tkanek na PTH

Zmniejszenie wrażliwości tkanek na PTH



Retencja glinu w tkankach

Retencja glinu w tkankach



Kwasica metaboliczna

Kwasica metaboliczna

Osteodystrofia nerkowa

z wysokim obrotem

kostnym

z niskim obrotem

kostnym

postać mieszana

osteodystrofii
(nadczynność

przytarczyc +

osteomalacja)

nadczynność
przytarczyc

•ciężka (osteitis
fibrosa)

•umiarkowana

•osteomalacja
•adynamiczna
choroba kości

Objawy osteodystrofii nerkowej

Objawy osteodystrofii nerkowej



Bóle kostne

Bóle kostne



Złamania

Złamania



Zwapnienia okołostawowe

Zwapnienia okołostawowe



Deformacje kości

Deformacje kości



Obwodowa miopatia

Obwodowa miopatia



Złuszczenia przynasad głów kości udowych

Złuszczenia przynasad głów kości udowych



Opóźnienie wzrastania

Opóźnienie wzrastania

Diagnostyka zaburzeń gospodarki

wapniowo-fosforanowej

Badania obrazowe

•Badania RTG
•Badania gęstości kości

Badania biochemiczne

•Jonogram, PTH,

metabolity witaminy D

•Biochemiczne parametry przemiany kostnej

Biopsja kości – tylko w trudnych
przypadkach klinicznych

Leczenie zachowawcze pnn

Leczenie zachowawcze pnn



Wyrównanie zaburzeń metabolicznych

Wyrównanie zaburzeń metabolicznych



Zwolnienie postępu pnn

Zwolnienie postępu pnn



Przygotowanie do leczenia nerkozastępczego

Przygotowanie do leczenia nerkozastępczego

Leczenie renoprotekcyjne – zwolnienie postępu

Leczenie renoprotekcyjne – zwolnienie postępu

niewydolności nerek

niewydolności nerek

Lekami z wyboru są leki blokujące układ RAA tj.

Lekami z wyboru są leki blokujące układ RAA tj.

inhibitory konwertazy angiotensyny i blokery AT-1

inhibitory konwertazy angiotensyny i blokery AT-1

Leczenie ma na celu:

Leczenie ma na celu:

•

zmniejszenie białkomoczu poprzez zmniejszenie

zmniejszenie białkomoczu poprzez zmniejszenie

hiperfiltracji

hiperfiltracji

•

obniżenie ciśnienia tętniczego

obniżenie ciśnienia tętniczego

Do leczenia renoprotekcyjnego można też zaliczyć

Do leczenia renoprotekcyjnego można też zaliczyć

stosowanie odpowiedniej diety i ewentualnie

stosowanie odpowiedniej diety i ewentualnie

stosowanie ketoanalogów czyli aminokwasów

stosowanie ketoanalogów czyli aminokwasów

pozbawionych grup aminowych

pozbawionych grup aminowych

Kwasicę metaboliczną wyrównujemy całkowicie

Kwasicę metaboliczną wyrównujemy całkowicie

do poziomu HCO3 – 22 mmol/l, niepełna korekcja

do poziomu HCO3 – 22 mmol/l, niepełna korekcja

(do HCO3 - 18 mmol/l) tylko gdy niewyrównana

(do HCO3 - 18 mmol/l) tylko gdy niewyrównana

hipokalcemia

hipokalcemia

Zmodyfikowana receptura na mieszankę

Zmodyfikowana receptura na mieszankę

Shohla:

Shohla:

Acidi citrici

Acidi citrici

19,6

19,6

Natrii citrici

Natrii citrici

28,0

28,0

Aquae dest. ad 200,0

Aquae dest. ad 200,0

M.f. solutio

M.f. solutio

Dajemy kilka dawek na dobę, dawka

Dajemy kilka dawek na dobę, dawka

dobierana indywidualnie, max 50 ml/m

dobierana indywidualnie, max 50 ml/m

2

2

powierzchni ciała

powierzchni ciała

Leczenie osteodystrofii nerkowej

Stosowanie leków wiążących fosforany w
przewodzie pokarmowym

Stosowanie aktywnych metabolitów witaminy
D

Zapobiegania kwasicy metabolicznej

Dawki leków dobieramy indywidualnie, tak by
utrzymać:



stężenie PTH w granicach 50-150 pg/ml w

PNN; 150-250 pg/ml w SNN



stężenie Ca między 9,2-9,6 mg/dL



stężenie P między 2,5-5,5 mg/dL



Ca x P mniej niż 55 mg

2

/dL

2

Preparaty wiążące fosforany w przewodzie

pokarmowym

UWAGA!!

UWAGA!!

Wszystkie preparaty muszą być podawane z

Wszystkie preparaty muszą być podawane z

jedzeniem. Podawane między posiłkami nie

jedzeniem. Podawane między posiłkami nie

zmniejszają stężenia P, a preparaty zawierające Ca

zmniejszają stężenia P, a preparaty zawierające Ca

powodują hiperkalcemię

powodują hiperkalcemię

Węglan wapnia

Octan wapnia

Przy dłuższym podawaniu, szczególnie u pacjentów,

którzy zakończyli wzrastanie powodują

hiperkalcemię

Nowe preparaty

Chlorowodorek sevelameru (RenaGel) –

zatwierdzony przez FDA

Inne: węglan lantanu, cytrynian sodowo-żelazowy

Metabolity witaminy D

Metabolit Vit D

Metabolit Vit D

Okres

Okres

półtrwania

półtrwania

Vit D

Vit D

3

3

- cholekalciferol

- cholekalciferol

tygodnie -

tygodnie -

miesiąc

miesiąc

Vit D

Vit D

2

2

– ergokalciferol

– ergokalciferol

tygodnie -

tygodnie -

miesiąc

miesiąc

25-OH-D - kalcifediol

25-OH-D - kalcifediol

14-16 dni

14-16 dni

Dihydrotachysterol

Dihydrotachysterol

tygodnie

tygodnie

1

1





(OH)-D - alfakalcidol

(OH)-D - alfakalcidol

24 godziny

24 godziny

1,25 (OH)

1,25 (OH)

2

2

D

D

3

3

- kalcitriol

- kalcitriol

4 – 6 godzin

4 – 6 godzin

Wybór preparatu

Preparaty o długim okresie półtrwania u
pacjentów z prawidłową lub nieznacznie
zaburzoną funkcją nerek, szczególnie jeśli
niesubordynowani i bez epizodów hiperkalcemii

W przewlekłej niewydolności nerek alfakalcidol
lub kalcitriol

U małych dzieci chętniej stosowane preparaty w
postaci

roztworu

Obecnie w postaci roztworów do dyspozycji
są:

Vit D

3

,

dichydrotachysterol (A.T. 10 f-my Bayer,

Tachystin f-my Ankerpharm),

kalcifediol (Devisol-25 f-my Instytut
Farmaceutyczny),

alfakalcidol (tylko firmy Leo)

Alfakalcidol w postaci kapsułek a 0,25 g i

1,0 g
Kalcitriol (Rocartrol)

Nowe metabolity witaminy D

Działają mniej hiperkalcemizująco

(wiążą się słabiej z białkami wiążącymi

- DBP, silniej z receptorem - VDR, mają

zmienione powinowactwo do różnych

elementów odpowiadających wit.D -

VDREs)

•22-oxacalcitriol (OCT)
•Paricalcitol
•Doxercalciferol

Kalcimimetyki

Związki, które stymulują receptor CaSR

podobnie do Ca.

Hamują sekrecję PTH, nie powodując

hiperkalcemii

Leczenie

Leczenie



Leczenie hipotensyjne: inhibitory konwertazy

Leczenie hipotensyjne: inhibitory konwertazy

angiotensyny, beta-blokery, blokery kanałów

angiotensyny, beta-blokery, blokery kanałów

wapniowych, diuretyki petlowe, jeśli dochodzi

wapniowych, diuretyki petlowe, jeśli dochodzi

do retencji sodu i wody

do retencji sodu i wody



Wyrównywanie zaburzeń jonowych

Wyrównywanie zaburzeń jonowych



Wyrównywanie kwasicy metabolicznej –

Wyrównywanie kwasicy metabolicznej –

NaHCO

NaHCO

3

3

lub mieszanka Sholla

lub mieszanka Sholla



Niedokrwistość – preparaty Fe, witaminy B

Niedokrwistość – preparaty Fe, witaminy B

comp, kwas foliowy ok.1 mg/dobę, likwidowanie

comp, kwas foliowy ok.1 mg/dobę, likwidowanie

krwawień utajonych, ognisk stanu zapalnego. W

krwawień utajonych, ognisk stanu zapalnego. W

razie braku efektu włączenie erytropoetyny

razie braku efektu włączenie erytropoetyny



Zaburzenia gospodarki wapniowo-

Zaburzenia gospodarki wapniowo-

fosforanowej- dieta z ograniczeniem

fosforanowej- dieta z ograniczeniem

fosforanów, leki wiążące fosforany w przewodzie

fosforanów, leki wiążące fosforany w przewodzie

pokarmowym, aktywne metabolity witaminy D

pokarmowym, aktywne metabolity witaminy D



W razie zaburzeń wzrastania – leczenie

W razie zaburzeń wzrastania – leczenie

hormonem wzrostu

hormonem wzrostu

Wskazania do rozpoczęcia

Wskazania do rozpoczęcia

dializoterapii

dializoterapii

Kliniczne

Kliniczne







RR oporne na

RR oporne na

leczenie

leczenie

•

Obrzęki oporne na

Obrzęki oporne na

leczenie

leczenie

•

Zapalenie osierdzia

Zapalenie osierdzia

•

Świąd mocznicowy

Świąd mocznicowy

•

Neuropatia

Neuropatia

mocznicowa

mocznicowa

•

Zahamowanie wzrostu

Zahamowanie wzrostu

•

Niedożywienie

Niedożywienie

•

Zaburzenia oporne na

Zaburzenia oporne na

leczenie zachowawcze

leczenie zachowawcze

Biochemiczne

•

GFR 10-15

GFR 10-15

ml/min/1,73 m

ml/min/1,73 m

2

2







mocznika > 150

mocznika > 150

mg/dL, mimo

mg/dL, mimo

leczenia

leczenia

dietetycznego

dietetycznego

•

Hiperkaliemia,

Hiperkaliemia,

hiponatremia,

hiponatremia,

kwasica

kwasica

metaboliczna oporne

metaboliczna oporne

na leczenie

na leczenie

zachowawcze

zachowawcze

Dostęp naczyniowy do hemodializ u

dzieci

•

Przetoki tętniczo-żylne

Przetoki tętniczo-żylne

zewnętrzne

zewnętrzne

1973

1973

– przetoka

– przetoka

Scribnera

Scribnera

•

Przetoki tętniczo-żylne

Przetoki tętniczo-żylne

wewnętrzne

wewnętrzne

1966

1966

- Przetoka

- Przetoka

Cimino-Bresci

Cimino-Bresci

1990

1990

- przetoka z podskórnym

- przetoka z podskórnym

przemieszczeniem żyły

przemieszczeniem żyły

odłokciowej

odłokciowej

•

Cewniki do HD

Cewniki do HD

1991-

1991-

jedno i dwuświatłowe, czasowe

jedno i dwuświatłowe, czasowe

1992

1992

- cewniki typu

- cewniki typu

Perm-Cath

Perm-Cath

– do

– do

długiego stosowania

długiego stosowania