Żywienie kliniczne

Definicja



Przewlekła

niewydolność nerek

jest to zespół kliniczny

powstający w przebiegu

procesów prowadzących

do upośledzenia

czynności wydalniczej,

wewnątrzwydzielniczej i

homeostatycznej nerek.



Zespół ten ma charakter

długotrwały,

postępujący i

nieodwracalny.

Kilka słów na temat roli nerek

Jest ściśle związana z

wytwarzaniem moczu

i

podlega na

wydalaniu

nadmiaru wody i elektrolitów,

usuwania

toksyn oraz

regeneracji

wodorowęglanów, które w

całości przechodzą do moczu pierwotnego. Zdrowy człowiek

usuwa w ciągu doby

1 – 3 l wody,

a wraz z nią elektrolity

( jony K i Na ).



Następstwem upośledzenia tej funkcji nerek jest :

+ przewodnienie organizmu
+ hipernatremia
+ hiperkaliemia
+ zatrzymanie w organizmie substancji toksycznych tj.

mocznik, kwas moczowy, jony siarczanowe i fosforanowe,

białko beta2 – mikroglobulina ( prowadzi do amyloidozy, która

może towarzyszyć niewydolności nerek ).

1. Czynność zewnątrzwydzielnicza

2. Utrzymanie równowagi kwasowo - zasadowej

Nerki biorą czynny udział w

utrzymaniu

tej

równowagi w organizmie oraz w

usuwaniu

nadmiaru

jonów wodoru, powstałych w trakcie przemian

metabolicznych.

Wodorowęglany

we krwi zapobiegają

wystąpieniu

kwasicy metabolicznej

( obniżeniu pH

krwi < 7,4 ). W całości przechodzą z krwi do moczu

pierwotnego, następnie są odtwarzane w komórkach

kanalików nerkowych. Nadmiar jonów wodorowych

wydalany jest przez nerki w postaci

soli

fosforanowych i amonowych.

W niewydolności nerek oba te procesy są

zaburzone, co powoduje rozwój kwasicy metabolicznej.

3. Czynność wewnątrzwydzielnicza

Wytwarzanie reniny

Renina – angiotensyna I – angiotensyna II – aldosteron

( zwiększa retencję sodu w nerkach, a więc objętość krwi

krążącej ). W niewydolności nerek stężenie reniny jest znacznie

zwiększone.

Wytwarzanie erytropoetyny

Jest to hormon pobudzający szpik do wytwarzania erytrocytów.

Stężenie erytropoetyny w niewydolności nerek znacząco się

zmniejsza, czego skutkiem jest niedokrwistość

Wytwarzanie aktywnej formy witaminy D

3

Aktywna forma witaminy D

3

pobudza wchłanianie Ca w przewodzie

pokarmowym, a zatem zmniejszenie się jej stężenia w

niewydolności nerek powoduje zmniejszenie się stężenia Ca w

surowicy. Jest to sygnał dla gruczołów przytarczycznych do

wydzielenia parathormonu, który zwiększa stężenie Ca w surowicy

przez uwalnianie go z kości. W niewydolności nerek występuje

zatem tzw. wtórna nadczynność gruczołów przytarczycznych.

4. Czynność metaboliczna

Należy tu

degradacja

hormonów peptydowych

, w tym

insuliny. Około 20 % insuliny

przepływającej przez nerki przechodzi do

moczu pierwotnego.

Ilość ta zmniejsza się w

niewydolności nerek, co powoduje

zmniejszenie się zapotrzebowania na

insulinę u chorych na cukrzycę.

Przyczyny



Kłębuszkowe zapalenie nerek

Kłębuszkowe zapalenie nerek

: jest ono 1/3 wszystkich

chorych ze schyłkową niewydolnością nerek.



Śródmiąższowe zapalenie nerek

Śródmiąższowe zapalenie nerek

: może być pierwotne

lub wtórne ( indukowane przez NSAID lub w wyniku

przewlekłego stosowania furosemidu ).



Zakażenia

Zakażenia

: głownie spowodowane przeszkodą w

drogach odpływu moczu lub refluksem pęcherzowo –

moczowodowym.



Przeszkoda w drogach moczowych

Przeszkoda w drogach moczowych

( przerost gruczołu

krokowego, kamica dróg moczowych)



Choroby wrodzone

Choroby wrodzone

: najczęściej zwyrodnienie

torbielowate nerek i choroba Alporta



Szpiczak mnogi, guzkowe zapalenie naczyń

Szpiczak mnogi, guzkowe zapalenie naczyń



Wielotorbielowate zwyrodnienie nerek

Wielotorbielowate zwyrodnienie nerek

Przewlekła niewydolność nerek może rozwinąć się w przebiegu wielu

chorób pierwotnie toczących się w nerkach

Przewlekła niewydolność nerek może się również rozwinąć przy

czynnikach wtórnie niszczących nerki takich jak :



Cukrzyca typu I jak i II



Nadciśnienie tętnicze



Leki np. stosowanie NSAID z powodów
uporczywych bólów lub z przyzwyczajenia.

Objawy



Przewlekła niewydolność nerek przez wiele
lat może toczyć się

skrycie

nie wywołując

żadnych objawów a u niektórych pacjentów
może zostać rozpoznana

przypadkowo

w

trakcie badań wykonanych z innych przyczyn.



Objawy przewlekłej niewydolności nerek

nasilają w miarę postępu choroby,

a ze

względu na obecność różnych objawów
związanych z pogorszeniem funkcji nerek
wyodrębnia się okresy choroby. Określają one

stopień niewydolności nerek.

1. Utajona niewydolność

nerek

To okres, gdy funkcjonuje

ponad 50%

miąższu

nerek. W tym okresie nie występują objawy kliniczne

przewlekłej niewydolności nerek, mogą natomiast być

obecne różne objawy choroby podstawowej.



Wskaźniki biochemiczne czynności nerek :

#

ciężar moczu jest mniejszy ( poniżej 1,010g/ml ).

#

GFR wynosi 80 – 40 ml/min/1,73 m2 powierzchni ciała

Współczynnik przesączania kłębuszkowego

– ilość osocza przefiltrowana w

jednostce czasu przez kłębuszki nerkowe do moczu pierwotnego . Współczynnik GFR

pozwala na ocenę stopnia wydolności nerek.



Występujące zaburzenia zdolności

zagęszczania

moczu

mogą przejawiać się

wydalaniem

większej objętości

moczu i koniecznością oddawania moczu w nocy

(

nykturia

).

2. Wyrównana niewydolność

nerek

To okres, w którym funkcjonuje

od 25 do

50%

miąższu nerek. W okresie tym stopniowo

rozwijają się zaburzenia gospodarki wodnej

organizmu objawiające się :



wzmożeniem pragnienia,



zwiększeniem objętości wydalanego moczu,



nykturią,



pojawia się nadciśnienie tętnicze i niedokrwistość ( u części chorych ).



Wskaźniki biochemiczne czynności nerek :

#

mocznik, kwas moczowy i kreatynina zaczynają przekraczać normę,

# stopniowo wzrasta poziom fosforanów
# obniża się poziom wapnia we krwi.
# klirens kreatyniny wynosi 25-50 ml/min

3. Niewyrównana niewydolność

nerek

To okres w którym ilość czynnego miąższu nerek spadnie

poniżej 25%.

W tym okresie stopniowo rozwijają się wyraźne

objawy kliniczne i zaburzenia biochemiczne.

Chorzy czują się:



osłabieni



zmęczeni



niezdolni do długotrwałego wysiłku czy koncentracji uwagi.

Występują :



zaburzenia pamięci i snu,



drażliwość,



utrata łaknienia,



nudności i wymioty



wzmożone pragnienie,



spadek masy ciała lub jej wzrost z pojawieniem się obrzęków,



suchość i świąd skóry.



pojawiają się zaburzenia widzenia,



bóle kostno-stawowe,



obniżony popęd płciowy, impotencja,



zaburzenia miesiączkowania, niepłodność,



skłonności do zakażeń, niedokrwistość, nadciśnienie tętnicze.

3. Niewyrównana niewydolność

nerek

c.d

W tym okresie wskaźniki biochemiczne

czynności nerek znacznie przekraczają normę :



klirens kreatyniny spada poniżej 25 ml/min,



istnieją duże zaburzenia gospodarki wapniowo-
fosforanowej,



wyraźne zwiększenie stężenia mocznika, kwasu
moczowego



kwasica metaboliczna



niedokrwistość.

4. Mocznica

( schyłkowa niewydolność

nerek )

To ostatni etap niewyrównanej niewydolności nerek, w którym

funkcjonujące

kilka procent miąższu nerek.



Wskaźniki biochemiczne czynności nerek :

# GFR wynosi poniżej 10 ml/min/1,73m2 powierzchni ciała.

Objawy :



oddech amoniakalny



drżenie mięśni



osłabienie



świąd skóry



bóle głowy



wymioty



biegunka



niedokrwistość



nadciśnienie



zaburzenia rytmu serca



zapalenie płuc



mogą wystąpić krwawienia z przewodu pokarmowego



osteoporoza ( wynik niedoboru Ca )



pogłębia się senność



pacjent zapada w śpiączkę mocznicową – zagrożenie życia

Badania diagnostyczne



Podstawowymi badaniami dla

rozpoznania

przewlekłej niewydolności nerek oraz

stadium

jej zaawansowania są:



próba zagęszczania moczu



określenie wielkości filtracji kłębkowej



badania laboratoryjne krwi i moczu



Dla określenia

przyczyny

przewlekłej

niewydolności nerek należy wykonać:



ultrasonografię (USG) układu moczowego



biopsję nerek

Próba zagęszczenia moczu

Badanie nazywane jest również: SUCHA PRÓBA

TEORETYCZNE I TECHNICZNE PODSTAWY BADANIA:

Podstawą oceny zdolności zagęszczania moczu jest znane zjawisko

oddawania przez ludzi małych ilości znacznie zagęszczonego

moczu w stanach ograniczonej podaży płynów (odwodnienie).

CZEMU SŁUŻY BADANIE?

Badanie zdolności zagęszczania
moczu ma na celu określenie
stopnia wydolności cewek
nerkowych. Utrata tych zdolności
przez nerki może być jednym z
pierwszych objawów niewydolności
nerek.

WSKAZANIA DO
WYKONANIA BADANIA :

• Podejrzenie wczesnej fazy
niewydolności nerek

• Choroby cewkowo-
śródmiąższowe nerek.

Klirens kreatyniny



Klirens kreatyniny

to zdolność nerek do oczyszczania krwi z kreatyniny



Znając stężenie kreatyniny we krwi i w moczu oraz objętość wydalonego
moczu można wyliczyć ile krwi oczyszczają nerki z kreatyniny w określonej
jednostce czasu.



Wynik zwykle podaje się w

ml/min

i upraszczając można przyjąć, że

odpowiada on procentowi czynnego miąższu nerek.



Stąd też wynik np. 50 ml/min mówi, że czynne jest ok. 50% miąższu
nerek. Klirens kreatyniny jest bardzo wygodnym parametrem w

rozpoznawaniu i monitorowaniu niewydolności nerek.

CZEMU SŁUŻY BADANIE?

Badanie służy określeniu podstawowej czynności nerek, jaką

stanowi

filtracja kłębkowa

. Powtarzając badanie co pewien

czas, uzyskuje się w ten sposób informacje o

dynamice postępu

niewydolności nerek

. Określenie filtracji kłębkowej może także

służyć badaniu wpływu stosowanych metod terapeutycznych lub
leków na funkcję nerek. Należy zaznaczyć, że zmniejszenie tego
parametru jest jedną z pierwszych

wskazówek ukazujących

upośledzenie funkcji nerek.

Mocznik

Mocznik jest

związkiem powstającym w

trakcie metabolizmu białek,

wydalanym z organizmu przez

nerki

Przy ich upośledzonej

funkcji stężenie mocznika w

surowicy wzrasta.

U pacjentów z

niewydolnością nerek jego

wysokie stężenie jest m.in.

odpowiedzialne za pojawienie się

nudności, wymiotów, bólu głowy

oraz wzmożonego pragnienia.

Poziom mocznika

zależy od diety i metabolizmu

białka w organizmie - wszelkie

stany nasilające metabolizm

białek lub też zbyt duża ilość

spożywanego białka mogą

wywoływać wzrost jego stężenia

Określenie stężenia albumin

w moczu

Albuminuria

jest najwcześniejszym z

dotychczas stosowanych wskaźników uszkodzenia nerek.

Może by ona wykrywana

testem paskowym

(np. Micral

II Dipstick Test, Roche), który
zmianą zabarwienia paska
zanurzonego na minutę w
porannej porcji moczu informuje
o przekroczeniu

20 mg/dl

stężenia albumin. Uważa się, że
2 dodatnie spośród 3
niezależnie wykonanych testów
upoważniaj z całą pewnością do
stwierdzenia albuminurii.



Badania mikroskopowe

(obecność wałeczków ) i

mikrobiologiczne moczu

(w celu wykluczenia

zakażenia )



W celu wykluczenia cukrzycy
konieczne jest oznaczenie glikemii.



Morfologia krwi

Wraz z postępem niewydolności nerek u pacjentów pojawia

się niedokrwistość. Ma ona złożone podłoże, między innymi

jest również związana z "zatruciem" organizmu przez tzw.

toksyny mocznicowe oraz ze zmniejszeniem produkcji

erytropoetyny (hormonu, który pobudza produkcję krwinek

przez szpik kostny) przez niewydolne nerki. Część objawów

przewlekłej niewydolności nerek jest powodowana lub

nasilana przez niedokrwistość. Stąd wskazane jest

systematyczne badanie morfologii krwi, aby w odpowiednim

momencie móc wkroczyć z leczeniem.



Oznaczenie stężenia

elektrolitów, HCO

3

i pCO

2

w

osoczu

Jest pomocne przy ocenie

niewydolności nerek i stopnia zaawansowania
kwasicy metabolicznej.

-

Stężenia Ca

mogą być małe jako następstwo

hiperfosfatemii i / lub nabytej oporności na wit. D
-

Fosfatemia

jest podwyższona

-

Urykemia

( nadmierna ilość kwasu moczowego

lub moczanów w surowicy krwi ) jest duża

Badania obrazowe

Przy użyciu

zdjęcia

przeglądowego jamy

brzusznej

możliwa jest

ocena wielkości nerek,

zaś badaniem USG

można wykluczyć

przeszkody w drogach

moczowych.

USG ułatwia

odróżnić przewlekłą

niewydolność nerek od

ostrej. W ostrej nie ma

ubytku miąższu nerek.

W badaniu

RTG

kości klatki

piersiowej i rąk

można

stwierdzić objawy

wtórnej nadczynności

przytarczyc.

.

Biopsja nerki

Biopsja jest to badanie, w którym pobiera się materiał

biologiczny z chorobowo zmienionych tkanek. Wykonuje się ją u chorych

z podejrzeniem choroby nerek w celu:

postawienia rozpoznania, oceny

zaawansowania lub postaci choroby, określenia sposobu leczenia

. Ponadto

rozpoznanie właściwej choroby nerek ma znaczenie dla doboru

optymalnego leczenia immunosupresyjnego, czyli zapobiegającego

odrzuceniu przeszczepionego narządu przez organizm biorcy.

Wskazania do biopsji nerki:

•

ostra niewydolności nerek,

• przewlekła niewydolności
nerek

,

•

krwinkomocz

(zawartość

krwinek czerwonych w moczu
przekracza 100 tyś./ml)

•

białkomocz

(dobowa utrata

białka z moczem
przekraczająca 2g/dobę)

•

zespół nerczycowy

(zespół

objawów chorobowych
spowodowanych nadmierną
utratą białka z moczem)

•

pogorszenie czynności nerki

przeszczepionej

Rokowanie

W

przewlekłej niewydolności nerek

musi być bardzo

ostrożne. Powinno uwzględniać nie tylko rodzaj i aktywność

istniejącej patologii nerkowej oraz stan czynnościowy innych

narządów.

Przebieg choroby zależy bowiem również od dodatkowych

czynników ( zaburzenie gospodarki wodno – elektrolitowej i

kwasowo – zasadowej, niewydolność krążenia, nadciśnienie

tętnicze, zakażenia i inne stany zwiększające katabolizm ),

które w istotnym stopniu pogarszają czynność nerek i tym

samym rokowanie.

Rokowanie w

przewlekłej wyrównanej niewydolności nerek

musi być bardzo ostrożne, natomiast w mocznicy

pełnoobjawowej jest zawsze poważne. Dotyczy to szczególnie

chorych, którym nie można zaoferować długotrwałej

dializoterapii.

Rokowanie

w przewlekłej niewydolności nerek

jest zawsze

poważne. Niemniej, gdy pacjent wcześnie znajdzie się pod

opieką specjalistycznej poradni nefrologicznej, stosuje się do

zaleceń lekarskich i dietetycznych oraz prowadzi odpowiedni

tryb życia, to okres leczenia zachowawczej i dializoterapi

może trwać wiele lat.

Leczenie

Leczenie przewlekłej niewydolności

nerek zależy od stopnia jej zaawansowania.
Przy mniejszym uszkodzeniu nerek stosuje
się odpowiednio dobrane leczenie
zachowawcze

dietetyczno-

farmakologiczne,

natomiast mocznica

wymaga zastosowania tzw.

leczenia

nerkozastępczego.

Celem leczenia jest zapobiegnie dalszemu spadkowi

czynności nerek oraz prewencja i leczenie

powikłań niewydolności nerek

Leczenie zachowawcze

zapobiega dalszemu

postępowi choroby oraz zmniejsza dolegliwości. Rodzaj leczenia jest uzależniony od

pierwotnej przyczyny przewlekłej niewydolności nerek oraz występowania chorób

towarzyszących

.



Leczenie dietetyczne :

płyny

–

uzupełniamy w początkowej przewlekłej niewydolności nerek, a

ograniczamy przy zaawansowanej niewydolności nerek, prowadzenie bilansu

wodnego

sól kuchenna

-

ograniczenie spożycia sodu

potas

- zarówno zbyt duże jak też zbyt małe stężenie potasu we krwi może wywoływać

niebezpieczne zaburzenia pracy serca i mięśni, a ponieważ potas wydala się przede

wszystkim z moczem, zmniejszenie wydalania moczu w późniejszych okresach

przewlekłej niewydolności nerek może powodować zagrażający życiu wzrost potasu

we krwi.

wapń i fosfor

- ograniczenie spożycia fosforu oraz uzupełnianie niedoborów wapnia są

podstawą wyrównywania zaburzeń tych jonów. We wczesnym okresie przewlekłej

niewydolności nerek nerki tracą zdolność do usuwania fosforu z organizmu i zwiększa

się jego stężenie we krwi. Dochodzi do zaburzenia równowagi gospodarki wapniowo-

fosforanowej a wysoki poziom fosforanów jest przyczyną uporczywego świądu.

Oprócz właściwej diety zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej koryguje się

odpowiednimi lekami.

białko -

dieta uboga w białko zmniejsza nasilenie objawów a także spowalnia

niszczenie miąższu nerek.

Leczenie zachowawcze c.d



Leczenie farmakologiczne obejmuje:

1)

kontrolę nadciśnienia tętniczego

(dobra kontrola ciśnienia

tętniczego może zwolnić tempo narastania dysfunkcji nerek i zapobiec

powikłaniom sercowo – naczyniowym

)

2)

leczenie zakażeń i innych chorób współistniejących

3)

leczenie zaburzeń gospodarki wapniowo-fosforanowej:

stosowane są preparaty wapnia, stosowanie związków

wiążące fosforany w surowicy zapobiegające

wchłanianiu ich do krwi oraz preparaty witaminy D

ułatwiające wchłanianie i wykorzystanie wapnia w

organizmie.

4)

leczenie niedokrwistości za pomocą hormonu

erytropoetyny

(podawanie erytropoetyny można zwiększyć stężenie

hemoglobiny i zmniejszyć objawy spowodowane niedokrwistością, choć w razie

nieodpowiedniego dawkowania może być ona przyczyną wzrostu ciśnienia

tętniczego i wystąpienia drgawek

)

Ważne jest również

unikanie leków

działających toksycznie na nerki

(nefrotoksycznych),

które mogą pogorszyć

upośledzone funkcjonowanie nerek.

Leczenie nerkozastępcze



W ostatnim etapie rozwoju przewlekłej niewydolności nerek, kiedy

funkcja czynnego miąższu nerek nie zabezpiecza funkcjonowania

organizmu konieczne jest zastąpienie czynności niewydolnych

nerek.

Uzyskuje się to poprzez
zastosowanie

dializoterapii

czyli zastępowania czynności
ludzkich nerek przy pomocy
aparatury:

Hemodializa

to metoda

polegająca na oczyszczeniu
krwi pacjenta z
nagromadzonych produktów
przemiany materii przy
użyciu aparatu do
hemodializy (sztuczna
nerka).

Dializa otrzewnowa

to metoda

polegająca na oczyszczeniu krwi
pacjenta z nagromadzonych produktów
przemiany materii z wykorzystaniem
wyściółki jamy otrzewnej pełniącej
funkcję półprzepuszczalnej błony

Wskazania do rozpoczęcia

terapii nerkozastępczej :



Hiperkaliemia

>6,5 mmol/l



Znaczna kwasica

–

stężenie HCO3 <15 mmol/l



Objawy

neuropatii

obwodowej



Zapalenie osierdzia



Zaburzenia ośrodkowego
układu nerwowego



Kliniczny obraz

ciężkiego

zatrucia mocznicowego

niepodatnego na leczenie
zachowawcze

Przeszczep nerki



Przeszczepienie nerki jest kolejną metodą

leczenia schyłkowej

niewydolności nerek

. Nerka pobrana od innego człowieka

(dawcy) zostaje wszczepiona choremu ze schyłkową

niewydolnością nerek po odpowiednim dobraniu na podstawie

wyników

typowania antygenów zgodności tkankowej

pomiędzy

biorcą i dawcą. Podłącza się do dużych naczyń krwionośnych

jamy brzusznej (bardzo często jako trzecią) w okolicę prawego lub

lewego talerza biodrowego. Podejmując funkcję w obcym

organizmie może na wiele lat uchronić biorcę przez koniecznością

dializ. Jedna nerka wystarczy do prawidłowego funkcjonowania

organizmu. Nerka ta może zostać pobrana od spokrewnionego

dawcy żyjącego (tzw. przeszczep rodzinny) lub od obcego dawcy,

u którego stwierdzono nieodwracalne uszkodzenie mózgu (śmierć

mózgu).



Utrzymanie funkcjonowania przeszczepionej nerki jest możliwe

poprzez stałę przyjmowanie

leków immunosupresyjnych

, które

nie pozwalają na odrzucenie przeszczpu.

Bibliografia



Czaplicki Maciej Urologia : podręcznik dla studentów

medycyny

Warszawa : Wydaw. Lekarskie PZWL



CHOROBY wewnętrzne / red. Franciszek Kokot. - Wyd. 7

uzup. Wydawnictwo PZWL



Gastroenterologia / Zbigniew Knapik

Wrocław : Urban & Partner, 2000.



Choroby wewnętrzne / John Axford. - Wyd. 1 Wrocław :

Urban & Partner



Dietetyka – żywienie zdrowego i chorego człowieka

H. Ciborowska, A. Rudnicka, Warszawa wyd. PZWL



Internet : http://mediweb.pl/diseases/wyswietl_d.php?

id=78



Dziękuję za uwagę !!!

Przygotowała :

Barbara Pieczka

Grupa C2